Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da

B GIO DC & O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ VN CNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp
có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp
can thiệp qua da

LUN N TIN S Y HC

H NI 2017


B GIO DC & O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

Lấ VN CNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị Bệnh nhân tăng huyết áp
có HẹP Động mạch thận Bằng phương pháp
can thiệp qua da

Chuyờn ngnh: Ni tim mch
Mó s: 62.72.01.41
LUN N TIN S Y HC

HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Phm Mnh Hựng
2. PGS.TS. V in Biờn

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Bộ môn Tim mạch, Phòng Sau đại học, Ban giám đốc Bệnh Viện Trung
ương quân đội 108 - Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 đã tạo
điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng, Phó Viện trưởng Viện Tim mạch – Bệnh
viện Bạch Mai trực tiếp hướng dẫn, luôn tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập, nghiên cứu và công tác.
- PGS.TS. Vũ Điện Biên, chủ nhiệm bộ môn Tim Mạch - Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108 đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy dỗ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án.
- PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch, Phó
Giám đốc - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện cho tôi học tập
và luôn đưa ra những góp ý bổ ích trong quá trình hoàn thành nghiên cứu.
- PSG.TS. Lê Văn Trường, Viện trưởng Viện Tim mạch – Bệnh viện
Trung ương Quân đội 108, luôn tạo điều kiện và có nhiều ý kiến quí báu trong
quá trình hoàn thành nghiên cứu.
- PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang, Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y
Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện các kỹ thuật can thiệp Tim mạch

và có nhiều ý kiến đóng góp giúp tôi hoàn thành nghiên cứu.
- TS. Phạm Thái Giang, các giảng viên Bộ môn Tim mạch, Phòng Sau
đại học Viện Nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã giúp đỡ tôi trong
học tập, công tác, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
- Ban lãnh đạo Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch mai, tập thể y bác sỹ
phòng Siêu âm, các phòng điều trị, phòng can thiệp, phòng kế hoạch tổng hợp
đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Lãnh đạo Sở Y tế, Bệnh viện Đa khoa tỉnh, Khoa Hồi sức tích cực và
các khoa phòng - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo điều kiện tối đa
cho tôi trong suốt quá trình công tác và học tập.
- Các thầy cô giáo các cấp học, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn những hy sinh, công lao của gia
đình đã nuôi tôi khôn lớn, tạo mọi điều kiện giúp tôi trưởng thành. Tôi xin
cảm ơn vợ - các con, anh em và những người thân trong gia đình đã luôn ở
bên cạnh động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi.
Hà Nội, ngày 01 tháng 07 năm 2017

Lê Văn Cường


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất cứ công trình nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời
cam đoan của mình.

Tác giả luận án

Lê Văn Cường

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 3
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận................. 3
1.1.1. Dịch tễ hẹp động mạch thận................................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận .................................................................... 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận ....................... 5
1.2. Chẩn đoán hẹp động mạch thận........................................................11
1.2.1. Lâm sàng ...................................................................................11
1.2.2. Cận lâm sàng ..............................................................................12
1.3. Điều trị hẹp động mạch thận............................................................21
1.3.1. Điều trị nội khoa .........................................................................21
1.3.2. Phẫu thuật ..................................................................................23
1.3.3. Can thiệp động mạch thận qua da ..................................................25
1.4. Nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị hẹp động mạch thận....28
1.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới ....................................................28
1.4.2. Một số nghiên cứu ở Việt Nam ....................................................33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........35
2.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .....................................................35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................35
2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................36
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ..................................................................36
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................36
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu .....................................................38

2.2.5. Kỹ thuật khống chế sai số.............................................................55
2.2.6. Xử lý số liệu ...............................................................................55
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.....................................................................56
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................58
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..............................................58
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc ......................................................................58
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử của bệnh nhân ................................................61
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu................................62
3.2.1 Triệu chứng lâm sàng ...................................................................62
3.2.2. Cận lâm sàng ..............................................................................67
3.3. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da..........................................72
3.3.1. Các thông số liên quan đến kỹ thuật can thiệp .................................72
3.3.2. Kết quả sớm sau can thiệp ............................................................76
3.3.3. Kết quả theo dõi dọc theo thời gian................................................78
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...................................................................92
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..............................................92
4.1.1. Đặc điểm về nhân trắc..................................................................92
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử .....................................................................93
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu............95
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................95
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................99
4.3. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da........................................ 102
4.3.1. Về kỹ thuật can thiệp động mạch thận .......................................... 102
4.3.2. Kết quả sớm sau can thiệp động mạch thận ................................... 105
4.3.3. Kết quả theo dõi dọc sau can thiệp động mạch thận........................ 109
KẾT LUẬN...................................................................................... 127
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................. 127
1.1. Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 127

1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 127
2. Kết quả can thiệp động mạch thận qua da .......................................... 128
2.1. Tỷ lệ thành công và các biến chứng sớm ......................................... 128
2.2. Theo dõi sau can thiệp 6 tháng....................................................... 128
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 129
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Thuốc hạ huyết áp được tính theo liều cơ sở. .............................40
Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam .............52
Bảng 3.1. Tỷ lệ giới của nhóm nghiên cứu...............................................58
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu ......................................59
Bảng 3.3. Phân nhóm tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu.........................59
Bảng 3.4. Chỉ số khối cơ thể của nhóm nghiên cứu...................................60
Bảng 3.5. Tiền sử của nhóm nghiên cứu..................................................61
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu ..........................62
Bảng 3.7. Đặc điểm huyết động của nhóm nghiên cứu ..............................63
Bảng 3.8. Đặc điểm về chỉ số huyết áp trước can thiệp ..............................64
Bảng 3.9. Đặc điểm tuổi phát hiện tăng huyết áp ......................................64
Bảng 3.10. Đặc điểm thời gian tăng huyết áp ...........................................65
Bảng 3.11. Đặc điểm huốc hạ huyết áp của nhóm nghiên cứu....................66
Bảng 3.12. Các xét nghiệm cơ bản của nhóm nghiên cứu...........................67
+

Bảng 3.13. Tỷ lệ hạ nồng độ K máu của nhóm nghiên cứu .......................68

Bảng 3.14. Các thông số trên siêu âm Doppler động mạch thận..................69
Bảng 3.15. Đặc điểm tổn thương động mạch thận trên DSA.......................71
Bảng 3.16. Các thông số dây dẫn, bóng và stent .......................................74
Bảng 3.17. Các kỹ thuật can thiệp động mạch thận ...................................75
Bảng 3.18. Số lượng thuốc cản quang sử dụng trong can thiệp ...................76
Bảng 3.19. Tỷ lệ thành công về giải phẫu và thủ thuật...............................76
Bảng 3.20. Các biến chứng sớm sau can thiệp ..........................................77
Bảng 3.21. Thay đổi chỉ số huyết áp và số thuốc hạ huyết áp sau can thiệp ..79
Bảng 3.22. Thay đổi huyết áp theo mức độ huyết áp trước can thiệp ...........80
Bảng 3.23. Liên quan giữa tuổi, giới và tỷ lệ cải thiện huyết áp ..................82


Bảng 3.24. Liên quan giữa các thông số huyết áp trước can thiệp và tỷ lệ cải
thiện huyết áp ......................................................................................82
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa bên hẹp ĐMT, ĐTĐ và protein niệu với tỷ lệ
cải thiện huyết áp .................................................................................83
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT, chỉ số RRI với
tỷ lệ cải thiện huyết áp ..........................................................................84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với tỷ lệ cải thiện
huyết áp ..............................................................................................84
Bảng 3.28. Sự thay đổi chỉ số creatinin sau can thiệp ................................85
Bảng 3.29. Tỷ lệ thay đổi creatinin sau 6 tháng ........................................85
Bảng 3.30. Liên quan giữa tuổi và giới với thay đổi nồng độ creatinin máu..86
Bảng 3.31. Liên quan giữa ĐTĐ, protein niệu và bên hẹp động mạch thận với
thay đổi nồng độ creatinin máu ..............................................................86
Bảng 3.32. Liên quan giữa nồng độ creatinin máu, MLCT .........................87
và chỉ số RRI với thay đổi nồng độ creatinin máu .....................................87
Bảng 3.33. Liên quan giữa chỉ số huyết áp...............................................88
với thay đổi nồng độ creatinin máu .........................................................88
Bảng 3.34. Liên quan giữa nồng độ NT – ProBNP máu với thay đổi nồng độ

creatinin máu.......................................................................................88
Bảng 3.35. Các yếu tố liên quan tới tái hẹp stent động mạch thận ...............90
Bảng 4.1. Tái hẹp stent động mạch thận/siêu âm Doppler của các tác giả... 122


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa.................................. 4
Hình 1.2. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ.............................. 5
Hình 1.3. Hình ảnh xạ hình thận.. ...........................................................13
Hình 1.4. Hình ảnh động mạch thận phải và trái trên siêu âm Doppler ........14
Hình 1.5. Đo tốc độ đỉnh trên siêu âm Doppler động mạch thận ..............16
Hình 1.6. Hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy động mạch thận.. ..........................17
Hình 1.7. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ trên phim cộng
hưởng từ. ............................................................................................18
Hình 1.8. Hình ảnh hẹp động mạch thận do xơ vữa trên CHT.. ...................19
Hình 1.9. Chụp không chọn lọc động mạch thận trước và sau đặt stent. .......20
Hình 1.10. Góc xuất phát của động mạch thận..........................................20
Hình 1.11. Phẫu thuật bóc mảng xơ vữa động mạch thận...........................24
Hình 1.12. Bắc cầu động mạch thận từ đoạn động mạch chủ nhân tạo .........25
Hình 1.13. Đặt stent động mạch thận với dụng cụ bảo vệ huyết khối. ..........27
Hình 2.1. Máy DSA và phòng can thiệp mạch..........................................37
Hình 2.2. Dụng cụ sử dụng trong chụp và can thiệp động mạch thận. ..........38
Hình 2.3. Đường vào động mạch đùi và động mạch cánh tay .....................43
Hình 2.4. Góc chụp động mạch thận thường qui nghiêng trái 20 độ.............44
Hình 2.5. Đánh giá mức độ hẹp động mạch thận.......................................45
Hình 2.6. Chọn ống thông can thiệp phù hợp với độ cong động mạch chủ....45
Hình 2.7. Can thiệp hẹp động mạch thận phải bằng “No - touch technique”. 46
Hình 2.8. Can thiệp động mạch thận bằng “Telescoping technique”. ...........47
Hình 2.9. Can thiệp động mạch thận bằng “Kissing balloon technique”. ......48

Hình 2.10. Kỹ thuật can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi .......50
Hình 3.1. Hình ảnh siêu âm Doppler động mạch thận trái. .........................69
Hình 3.2. Hình ảnh hẹp nặng, đồng tâm tại lỗ vào động mạch thận trái. .......70


Hình 3.3. Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch quay....73
Hình 3.4. Chụp và can thiệp động mạch thận qua đường động mạch đùi......75
Hình 3.5. Đặt stent động mạch thận phải thành công. ................................77


DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận . ............ 6
Biểu đồ 1.1. Thay đổi huyết áp tâm thu mô hình THA 2K – 1C ................... 7
Sơ đồ 1.2. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên ........................ 8
Sơ đồ 1.3. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên ......................... 9
Biểu đồ 1.2. Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C. .....10
Sơ đồ 1.4. Qui trình chẩn đoán hẹp động mạch thận..................................21
Sơ đồ 1.5. Qui trình điều trị THA do hẹp động mạch thận ............................23
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu.......................................................57
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ giới ..........................................................................58
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và tuổi ......................60
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ tiếng thổi động mạch thận ...........................................63
+

Biểu đồ 3.4. Nồng độ K máu của nhóm nghiên cứu .................................68
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ thận teo trên siêu âm...................................................70
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đường vào động mạch ................................................72
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ “cải thiện huyết áp” sau 6 tháng ...................................81
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ tái hẹp trong stent sau 6 tháng trên siêu âm Doppler .......89

Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng can thiệp động mạch thận ...............91


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

1. Tiếng Việt
CHT

:

Cộng hưởng từ

CLVT

:

Cắt lớp vi tính

ĐMT

:

Động mạch thận

ĐMV

:

Động mạch vành

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTr

:

Huyết áp tâm trương

MLCT

:

Mức lọc cầu thận

NMCT

:

Nhồi máu cơ tim

RLLM

:

Rối loạn lipid máu

THA

:

Tăng huyết áp

:

American Heart Association

2. Tiếng Anh
AHA

(Hội Tim mạch Hoa Kỳ)
BMI

:

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

DSA

:

Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch số hóa xóa nền)

RRI

:

Renal Resistance Index
(Chỉ số sức cản động mạch thận)


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp được chia thành nhóm nguyên phát và thứ phát. Tăng
huyết áp nguyên phát chiếm 90-95% các trường hợp và các yếu tố liên quan
nó vẫn chưa được biết. Tăng huyết áp thứ phát hiếm gặp hơn, chiếm 5-10%
các trường hợp. Trong đó, hẹp động mạch thận là một trong những nguyên
nhân thường gặp nhất.
Hẹp động mạch thận được định nghĩa dựa vào tỷ lệ phần trăm đường
kính đoạn động mạch thận hẹp nhất so với đường kính đoạn động mạch thận
tham chiếu. Theo Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ, được coi là hẹp động mạch
thận khi tỷ lệ này ≥ 50% và hẹp có ý nghĩa khi tỷ lệ ≥ 70% [85]. Tăng huyết
áp do hẹp động mạch thận chỉ chiếm khoảng 2% ở nhóm bệnh nhân nguy
cơ tim mạch thấp nhưng chiếm tới 40% ở nhóm nguy cơ tim mạch cao và
là nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong [84]. Khoảng 90% trường hợp hẹp
động mạch thận là do nguyên nhân xơ vữa [84]. Mức độ hẹp động mạch
thận tăng nhanh nếu bệnh nhân có hẹp động mạch thận được phát hiện
trước đó. Nghiên cứu của Zierler, RE cho thấy, sau 3 năm có 7% trường

hợp hẹp < 60% đường kính động mạch thận sẽ tắc hoàn toàn, trong khi rất
hiếm gặp ở những trư ờng hợp động mạch thận bình thường [150]. Hậu quả
lâm sàng của hẹp động mạch thận bao gồm khó khăn trong kiểm soát huyết
áp, suy thận tiến triển hoặc các bất thường liên quan đến tim [84], [126].
Có ba phương pháp điều trị hẹp động mạch thận: nội khoa, ngoại khoa và
can thiệp nội mạch. Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị nền cho tất cả
bệnh nhân hẹp động mạch thận [78]. Tuy nhiên, các biến chứng do thuốc có
thể gặp như tăng K+ máu [17], hoặc suy thận cấp [91], [132], nhất là khi có
hẹp nặng động mạch thận hai bên. Phương pháp phẫu thuật hiện nay ít được
chỉ định do sự phát triển của phương pháp can thiệp qua da [63]. Những bệnh
nhân hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ, nong bằng bóng là biện pháp
điều trị cho kết quả tốt [54], [61]. Đối với những trường hợp hẹp động mạch


2

thận có triệu chứng do xơ vữa, đặt stent là sự chọn hợp lý nhất [87]. Đặt stent
động mạch thận tốt hơn so với nong bóng đơn thuần, đặc biệt với tổn thương
hẹp lỗ vào [61]. Trước đây, stent động mạch thận được thiết kế trên hệ thống
dây dẫn đường có đường kính lớn hơn (0,035 inch) và thiết diện thành stent
dày hơn. Hiện nay, stent động mạch thận có thành mỏng hơn, được đưa qua
hệ thống dây dẫn 0,014 inch giúp giảm các biến chứng cũng như tăng tỷ lệ
thành công của phương pháp can thiệp động mạch thận qua da [146].
Ở Việt Nam, một số trung tâm can thiệp lớn ở các bệnh viện như Bệnh
viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 …
đã tiến hành can thiệp động mạch thận khoảng từ năm 2006. Một số tác giả đã
báo cáo kết quả bước đầu [11], [13]. Tuy nhiên, còn nhiều sự không thống
nhất về hiệu quả của phương pháp này trong kiểm soát huyết áp cũng như các
biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có
hẹp động mạch thận bằng phương pháp can thiệp qua da” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương
về hình thái học động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động
mạch thận được chỉ định can thiệp qua da.
2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch thận qua da ở bệnh nhân tăng
huyết áp có hẹp động mạch thận trong 6 tháng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THA do hẹp động mạch thận
1.1.1. Dịch tễ hẹp động mạch thận
Hẹp động mạch thận (ĐMT) do xơ vữa (hẹp ≥ 50% đường kính lòng
mạch) là một bệnh tương đối phổ biến, do mảng xơ vữa xuất phát từ động
mạch chủ kéo dài vào lỗ ĐMT [138]. Ở bệnh nhân tăng huyết áp (THA), hẹp
ĐMT chiếm khoảng 3% đến 5% [8], [14]. Tỷ lệ hẹp ĐMT chiếm 49% ở
người có huyết áp bình thường và 77% trường hợp THA trên 50 tuổi trên giải
phẫu tử thi [30].
Tuổi là một yếu tố dự đoán khả năng hẹp ĐMT [29]. Nghiên cứu của
Coen, G ở 269 bệnh nhân THA và/hoặc suy thận (không do bệnh nhu mô
thận), tỷ lệ hẹp ≥ 50% đường kính ĐMT ở các nhóm tuổi 50-59, 60-69, ≥ 70
tuổi lần lượt là 11%, 18% và 23% [32]. Nghiên cứu của Tanemoto, M và cộng
sự ở 546 bệnh nhân T HA Nhật Bản nhận thấy tuổi trung bình của bệnh nhân
hẹp ĐMT cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không hẹp (67,7 ± 10,8
so với 60,2 ± 10,8, p < 0,001) [125].
Hẹp ĐMT thư ờng gặp ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, như bệnh
nhân T HA khó kiểm soát, bệnh nhân hẹp động mạch vành hoặc bệnh động

mạch ngoại biên [29]. Trong nghiên cứu của Davis, RP ở 434 bệnh nhân
trưởng thành T HA nhận thấy có 32% số trường hợp có hẹp đáng kể ĐMT
và hầu hết là những trường hợp khó kiểm soát huyết áp [37]. Rihal CS
nhận thấy 37,1% bệnh nhân hẹp ĐMT có hẹp ≥ 50% đường kính động
mạch vành (ĐMV) [99]. Trong khi đó, hẹp ĐMT chiếm 59% bệnh nhân có
bệnh động mạch ngoại biên [63].
Ở Việt Nam, trường hợp hẹp ĐMT đầu tiên được phát hiện năm 1963
[3]. Năm 1977, Đặng Văn Ấn báo cáo 6 trường hợp T HA do hẹp ĐMT bằng
phương pháp chụp ĐMT chọn lọc trên máy X quang chụp hàng loạt [3]. Về tỷ


4

lệ hẹp ĐMT, theo Hà Văn Ngạc, chiếm 4,7% trường hợp THA điều trị tại
Bệnh viện Bạch Mai [3].
1.1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận
Xơ vữa là nguyên nhân của trên 90% trường hợp hẹp ĐMT ở người
trưởng thành [30], [50]. Tổn thương xơ vữa gây hẹp ĐMT có thể xảy ra ở một
bên hoặc cả hai bên [87]. Khi lòng động mạch bị hẹp sẽ làm giảm tưới máu
tới thận dẫn đến phản ứng tăng tiết renin gây T HA và THA lại thúc đẩy xơ
vữa tạo thành vòng xoắn bệnh lý đẩy nhanh người bệnh đến các biến chứng
nguy hiểm [94]. Do vậy, hẹp ĐMT do xơ vữa thường gặp ở người cao tuổi
kèm các bệnh lý nền như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh ĐMV và mạch máu
ngoại biên.

Hình 1.1. Hẹp lỗ vào động mạch thận trái do xơ vữa [33]
Loạn sản xơ cơ chiếm khoảng 10% các trường hợp hẹp ĐMT [30], [54].
Tổn thương ĐMT trong trường hợp này thường ở đoạn thân, rốn thận, và các
nhánh tận của ĐMT và cũng có thể hẹp một hoặc hai bên. Nữ giới chiếm tỷ lệ
cao hơn nam và thường gặp ở người trẻ tuổi. Dựa vào tổn thương mô bệnh

5

học, loạn sản xơ cơ ĐMT được phân chia thành loạn sản nội mạc, trung mạc
và ngoại mạc [54]. Trong đó, nhóm trung mạc lại được chia thành các dưới
nhóm: loạn sản trung mạc (medial fibroplasia) thường gặp nhất trên lâm sàng
(chiếm trên 85%) với hình ảnh đặc trưng là “chuỗi tràng hạt”, loạn sản nội
mạc và ngoại mạc hiếm gặp hơn.

Hình 1.2. Hình ảnh hẹp động mạch thận do loạn sản xơ cơ. Chuỗi “tràng hạt” do
loạn sản xơ cơ lớp trung mạc (hình trên trái) [124]
Nguyên nhân hẹp ĐMT hiếm gặp như bệnh Takayashu, do xơ hoá sau
phúc mạc hoặc do bóc tách nội mạc từ động mạch chủ lan vào ĐMT [1], [63].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp trong hẹp động mạch thận
1.1.3.1. Mô hình thực nghiệm gây tăng huyết áp do hẹp động mạch thận
Nghiên cứu về cơ chế THA do hẹp ĐMT được Goldblatt và cs tiến hành
thực nghiệm kẹp một bên hoặc hai bên ĐMT từ những năm 1930 [86]. Có 3
cách khác nhau gây THA thực nghiệm bằng kẹp ĐMT với c lip, bao gồm các
mô hình 2K – 1C (2 thận – 1 clip), 1K – 1C (1 thận – 1 clip) và 2K – 2C (2
thận – 2 clip) [112]. Trong mô hình thực nghiệm 2K – 1C, giảm áp lực tưới
máu thận bằng kẹp clip ở một bên, còn thận đối bên bình thường. Thực
nghiệm 1 K – 1C, cặp clip ở ĐMT một bên, thận đối bên cắt bỏ. Đối với mô
hình 2K – 2C, kẹp clip cả hai ĐMT. Qua những mô hình này, THA pha sớm


6

(2 – 4 tuần) và pha muộn (9 tuần) được nghiên cứu và đưa ra các giả thiết về
cơ chế THA do hẹp ĐMT ở người (sơ đồ 1.1). Tuy nhiên, cơ chế THA ở

người khi có hay không có hẹp ĐMT phức tạp hơn bao gồm: hoạt hóa hệ thần
kinh giao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch do oxygen, bất thường đàn hồi lớp nội
mạc, tổn thương trong nhu mô thận do THA hoặc do thiếu máu thận [62].
Nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân hẹp ĐMT mà có THA không
do thiếu máu thận, có bằng chứng mức độ hoạt hóa renin giống với nhóm
THA không có hẹp ĐMT và có tỷ lệ thấp cải thiện HA sau tái tưới máu ĐMT
[127]. Có thể giải thích những bệnh nhân này có hẹp ĐM thận nhưng không
gây thiếu máu thận hoặc kèm THA tiên phát hoặc THA do bệnh nhu mô thận.
2 – 4 tuần

3 – 5 tuần

P ha I

P ha II

P ha III

(pha sớm)

(pha trung gian)

(pha muộn)

P hụ thuộc renin

Renin

Thể tích
huyết tương

P hụ thuộc thể tích

Reni n
Angiote nsin
Aldosteron

Renin

Thể tích
huyết tương

Renin
Angiotensin
Aldosteron

Tăng huyết áp
Sơ đồ 1.1. Các cơ chế khác nhau của THA do hẹp động mạch thận [149].
THA theo mô hình 2K – 1C được chia làm 3 giai đoạn: pha I (pha sớm) sau 2
– 4 tuần; pha II (pha trung gian), xuất hiện 5 – 9 tuần và pha III (pha muộn)
xuất hiện THA sau kẹp động mạch thận từ tuần thứ 9. Pha I và II có đặc điểm
THA phụ thuộc renin và có tăng nồng độ renin máu. Pha III là THA phụ
thuộc thể tích, nồng độ renin máu trở về bình thường, THA vẫn tiếp diễn do
tăng thể tích máu do vai trò của hệ renin – angiotensin – aldosterone tại chỗ.


HATT (mmHg)

7

Ban đầu

Thời gian (tuần)

Biểu đồ 1.1. Thay đổi huyết áp tâm thu với mô hình THA 2K – 1C [112]
Mô hình 2K – 1C (hẹp ĐMT một bên) trên thỏ được thực hiện bởi một
clip bằng bạc với kích thước khác nhau cặp ĐMT ở một bên và không đụng
chạm vào ĐMT đối bên. Biểu đồ 1.1 mô tả sự thay đổi huyết áp trong thời
gian 16 tuần tiến hành thực nghiệm. HATT tăng dần trong 10 tuần đầu sau đó
giảm nhẹ ở các tuần tiếp theo. Tuy nhiên, mức độ THA phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như kích thước và loại clip, vị trí kẹp ĐMT, tỷ lệ Na+/K+ trong thức ăn
và nước uống … Trong hẹp ĐMT một bên này, renin tiết ra từ thận có hẹp
động mạch sẽ kích thích bài tiết aldosterone từ tuyến thượng thận [127].
Aldosterone sẽ gây giữ muối và nước. Mặt khác, thận bên đối diện sẽ đáp ứng
với tăng thể tích huyết tương (lợi tiểu áp lực) bằng cách tăng bài tiết renin và
do đó sẽ gây ra vòng xoáy THA phụ thuộc angiotensin.


8

Giảm tưới máu thận

Tăng hệ renin-angiotensin
Tăng renin

Tăng tưới máu thận

Giảm hệ renin-angiotensin

Tăng bài tiết Na+ (lợi tiểu

áp lực)

Tăng angiotensin
Tăng aldosterone

THA phụ thuộc angiotensin II

Sơ đồ 1.2. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận một bên [127]
Trong mô hình 1K – 1C hoặc 2K – 2C (hẹp ĐMT hai bên), thận đối bên
được phẫu thuật cắt bỏ. THA thường nặng hơn trong trường hợp thận đối bên
được cắt bỏ 4 tuần trước khi cặp ĐMT bằng clip [112]. Hơn nữa, T HA trong
mô hình này cũng xảy ra nhanh hơn so với mô hình 2K – 1C. Trong những
trường hợp hẹp này, cơ chế ban đầu tương tự như hẹp một bên. Khi ĐMT đối
bên cũng bị hẹp, sẽ không có hiện tượng lợi niệu áp lực, sự quá tải thể tích sẽ
dẫn tới giảm bài tiết renin và do đó gây THA phụ thuộc thể tích [127]. Cơ chế
THA phụ thuộc thể tích có thể chuyển thành phụ thuộc angiotensin do giảm
thể tích. Điều trị lợi tiểu tích cực có thể gây giảm thể tích nhưng vẫn duy trì
tiết renin (THA kháng lợi tiểu).


9

Hẹp hai bên

Hẹp ĐMT duy nhất

Giảm tưới máu thận

Tăng hệ renin-angiotensin, Tăng renin

Rối loạn bài tiết muối nước

Tăng angiotensin, Tăng aldosterone
Ức chế renin-angiotensin
Quá tải thể tích
Angiotensin II thấp
hoặc bình thường

THA

Sơ đồ 1.3. Cơ chế THA trong hẹp động mạch thận hai bên [127]
1.1.3.2. Vai trò của hệ renin – angiotensin - aldosteron
Hẹp ĐMT dẫn đến giảm dòng máu tới thận bên bị hẹp làm cho áp lực
trong các tiểu động mạch đến của cầu thận bị giảm, kích thích các tế bào cạnh
cầu thận tăng sản xuất renin làm tăng renin lưu hành trong máu [29], [49],
[127]. Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen (là một protein của huyết
thanh có nguồn gốc từ gan) thành angiotensin I. Dưới tác dụng của men
chuyển (converting enzyme) có trong mao mạch phổi, angiotensin I chuyển
thành angiotensin II có rất nhiều tác dụng gây THA [127]:
 Trên mạch máu: co các tiểu động mạch sát mao mạch.
 Kích thích lớp cầu của lớp vỏ thượng thận tiết aldosteron.
 Kích thích trực tiếp lên ống thận làm tăng tái hấp thu Na+.
 Kích thích vùng nền não thất IV (postrema) là vùng có những tế bào
rất nhậy cảm với tác dụng của angiotensin II, do đó làm tăng trương lực mạch
máu và tăng sức cản ngoại vi dẫn đến THA.
 Kích thích các cúc tận cùng thần kinh giao cảm tăng tiết noradrenalin.


10

 Làm giảm sự tái nhập noradrenalin trở lại các cúc tận cùng.
 Làm tăng tính nhạy cảm của noradrenalin đối với mạch máu.

Renin máu
(ng A/ml/h)

HATT (mmHg)

1.1.3.3. Phẫu thuật cắt thận trong kiểm soát huyết áp

Ban đầu

Renin máu
(ng A/ml/h)

HATT (mmHg)

THA pha muộn

Ban đ ầu
THA pha muộn

Biểu đồ 1.2. Thay đổi HATT và nồng độ renin máu ở mô hình 2K – 1C [112].
HATT (hình tròn) và nồng độ renin máu (hình tam giác) ở thời điểm ban đầu,
pha muộn mô hình THA 2K – 1C và các thời điểm 1 ngày (N – 1), 15 ngày (N
– 15) và 30 ngày (N – 30) sau khi bỏ cặp động mạch thận (hình A) và phẫu
thuật cắt thận có hẹp động mạch thận (hình B).
Phẫu thuật cắt thận có ĐMT hẹp trong các pha cấp và mãn của mô hình
thực nghiệm 2K – 1C cũng được tiến hành nhằm xác định cơ chế THA trong
hẹp ĐMT [112]. Biểu đồ 1.2 cho thấy nồng độ renin máu tăng cao trong

trường hợp THA mãn tính và giảm tới mức dưới bình thường (bỏ cặp clip
ĐMT) hoặc ở mức rất thấp (cắt thận có hẹp ĐMT) ở thời điểm sau 24 giờ.
Tiếp theo, nồng độ renin trở về bình thường sau 30 ngày. Tuy nhiên, chỉ có
giảm nồng độ renin không thể cắt nghĩa việc giảm huyết áp sau khi bỏ cặp
clip ĐMT. Giảm sức cản mạch máu ngoại biên được cho là yếu tố góp phần
giảm huyết áp trong trường hợp này. Trong đó angiotensin II đóng vai trò
quan trọng.


11

1.1.3.4. Vai trò của peptid lợi niệu nhĩ ( ANP - Atrial Natriuretic Peptid)
Peptid lợi niệu nhĩ đóng vai trò quan trọng trong điều hòa huyết áp thông
qua các cơ chế sau: (1) ức chế co thắt tế bào cơ trơn mạch máu gây ra bởi
hoạt động của angiotensin II và norepinephrine; (2) gây lợi tiểu và tăng bài
tiết Na+ qua nước tiểu; (3) giảm cung lượng tim; (4) giảm lượng dịch trong
mạch máu do tăng dịch gian bào; (5) ức chế bài tiết aldosterone và renin cũng
như tăng bài tiết prostaglandin qua nước tiểu và (6) điều chỉnh hoạt động của
hệ thần kinh giao cảm. Đây lý do các tác giả đánh giá tác dụng của ANP trong
THA thứ phát cũng như định lượng nồng độ ANP trong nghiên cứu thực
nghiệm trên động vật. Nồng độ ANP máu tăng trong mô hình thực nghiệm 2 –
thận – 1 clip (2K – 1C) trong pha THA sớm. Cơ chế tăng ANP có thể liên
quan đến tăng sức căng thành tâm nhĩ. Sử dụng ANP có thể gây hạ huyết áp ở
thỏ thực nghiệm mô hình 2K – 1C do giảm sức cản mạch máu ngoại biên và
cung lượng tim. Ngoài ra, sử dụng ANP gây giảm huyết áp do tác dụng giảm
nồng độ renin máu.
1.2. Chẩn đoán hẹp động mạch thận
1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng ít có giá trị trong chẩn đoán hẹp ĐMT [63], [82].
THA là triệu chứng thường gặp nhất của hẹp ĐMT. Đặc điểm của T HA bao

gồm: xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản xơ cơ) hoặc bắt đầu ở tuổi >55 (xơ
vữa), kháng trị, tiến triển hoặc ác tính, những biểu hiện tim mạch thường xảy
ra trong bệnh cảnh THA ác tính [63]. Một biến chứng khác của hẹp ĐMT là
phù phổi thoáng qua mà không do hội chứng mạch vành cấp, bệnh van tim,
đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường.
Tổn thương do thiếu máu thận có thể biểu hiện tăng creatinine máu trong
vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể, đây
là dấu hiệu chỉ điểm của hẹp ĐMT hai bên [18]. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc


12

hiệu của dấu hiệu này thấp. Suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận,
khác biệt lớn kích thước giữa hai thận cũng có thể gặp ở hẹp ĐMT.
Tiếng thổi tâm thu ở vùng ĐMT không đặc hiệu [46]. Tiếng thổi hai thì
có giá trị hơn trong chẩn đoán hẹp ĐMT [55]. Không thể loại trừ chẩn đoán
hẹp ĐMT ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi này [79], [127].
Ngoài ra, một số triệu chứng của các bệnh lý mạch máu khác có thể gặp
trong hẹp ĐMT như bệnh động mạch ngoại biên, phình tách động mạch chủ
bụng hoặc bệnh 3 thân ĐMV.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Đo nồng độ renin huyết tương
Bệnh mạch máu thận kích hoạt nhiều hệ thống gây T HA, đặc biệt
nhất hệ renin-angiotens in-aldosterone. Những hormone này gây nhiều tác
dụng lên thận và mạch máu [91]. Thí nghiệm sử dụng mô hình 2 thận – 1
clip của Goldblatt đã tạo nguyên mẫu T HA phụ thuộc angiotens in [94].
Rất nhiều phư ơng pháp đánh giá nồng độ của các hormon này trong
huyết tương đã đư ợc đề xuất để xác định sự thay đổi huyết động trong
bệnh mạch máu thận và đư a ra hướng dẫn nhữn g đối tượng s ẽ có lợi bằng
phương pháp tái thông mạch máu thận. Tuy nhiên, trong những năm gần

đây, các phương pháp này không đư ợc sử dụng nhiều do qui trình phức
tạp, độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối thấp và sự ra đời của các phư ơng
pháp chẩn đoán không xâm lấn có độ chính xác cao hơn [9], [36].
1.2.2.2. Xạ hình thận với captopril
Tác dụng của captopril trong hẹp ĐMT được Majd và cs mô tả năm 1983
[45]. Các tác giải này đã phát hiện không thấy hình ảnh phóng xạ ở bệnh nhân
THA được điều trị bằng thuốc captopril. Ngược lại, khi cắt captopril, hình ảnh
phóng xạ hấp thụ trên Tc-99m DTPA thấy ở cả hai thận.