Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
-------------

PHẠM THÁI HẠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP
VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ
TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
-------------

PHẠM THÁI HẠ

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CẮT LỚP
VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng
2. PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Quân y, phòng sau
đại học HVQY, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Trung tâm phẫu
thuật hậu môn trực tràng, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện hữu nghị Việt
Đức đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
Tôi xin bày lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng,
PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng, những người thầy trực tiếp tận tâm hướng dẫn,
tạo điều kiện và cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian
nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học, các Thầy (Cô) trong Hội
đồng chấm luận án cấp cơ sở, cấp trường đã đóng góp những ý kiến quý báu
để tôi hoàn thiện luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ đã động viên, giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Giải phẫu
bệnh bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện

luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã
động viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và công tác.
Hà Nội ngày 6 tháng 6 năm 2020

Phạm Thái Hạ


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thái Hạ, nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành
Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Xuân hùng và PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2020
Học viên

Phạm Thái Hạ


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN..................................3

1.1.1. Giải phẫu..................................................................3
1.1.2. Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn.........................8
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ TRỰC
TRÀNG..........................................................................................................9

1.2.1. Lâm sàng.................................................................9
1.2.2. Cận lâm sàng...........................................................9
*Nguồn: Kijima S. và cs. (2014) [33]..................................................................18
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TRỰC
TRÀNG........................................................................................................18

1.3.1. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng........................18
1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng.................19
*Nguồn: AJCC, 2010 [52]...................................................................................21
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC TRÀNG, TIỂU
KHUNG........................................................................................................22

1.4.1. Vị trí và cấu tạo trực tràng.....................................22


1.4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính liên quan giải phẫu

định khu vùng tiểu khung.........................................22
1.5. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG..............................28

1.5.1. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng....28
1.5.2. Phẫu thuật tạm thời...............................................29
1.5.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.......29
1.6. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC
TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM.............................................30

1.6.1. Trên thế giới...........................................................30
1.6.2. Ở Việt Nam............................................................35
CHƯƠNG 2....................................................................................................39
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU......................................................................39

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.............................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................39
2.2.2. Các biến số nghiên cứu..........................................40
b. Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................42
2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi..................................51
2.2.4. Xử lý số liệu...........................................................56
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu...............................................57
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................58
CHƯƠNG 3....................................................................................................59
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................59
Qua nghiên cứu 118 BN được chẩn đoán ung thư trực tràng, được chụp
cắt lớp vi tính đa dãy trước mổ và PTNS điều trị triệt căn UTTT chúng

tôi thấy kết quả như sau:..............................................................................59


3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC
TRÀNG........................................................................................................59

3.1.1. Tuổi và giới.............................................................59
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư.............................59
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................60
3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng............61
3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA CHỤP CẮT
LỚP VI TÍNH ĐA DÃY...............................................................................66

3.2.1. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt
lớp vi tính đa dãy.......................................................66
3.2.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp cắt lớp vi
tính đa dãy................................................................68
3.2.3. Kết quả chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi
tính............................................................................70
3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG
THƯ TRỰC TRÀNG....................................................................................73

3.3.1. Phương pháp phẫu thuật.......................................73
3.3.2. Thời gian phẫu thuật..............................................75
3.4. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TRỰC TRÀNG..........................................................................75

3.4.1. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.......75
3.4.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật..................................76
3.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ TRỰC TRÀNG..........................................................................77

3.5.1. Di chứng rối loạn chức năng tình dục, tái phát và tử
vong sau phẫu thuật.................................................78
3.5.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không
bệnh..........................................................................79
3.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm....81


CHƯƠNG 4..................................................................................................101
BÀN LUẬN..................................................................................................101
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................101

4.1.1. Tuổi......................................................................101
4.1.2. Giới.......................................................................101
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...........................102
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TRỰC
TRÀNG......................................................................................................102

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư trực tràng.........102
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư trực tràng. .104
4.2.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng.........106
4.3. GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG........................................................................107

4.3.1. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán
mức độ xâm lấn.......................................................107
4.3.2. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán
di căn hạch..............................................................109
4.3.3. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán

di căn tạng..............................................................111
4.3.4. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn
đoán giai đoạn.........................................................111
4.4. KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC
TRÀNG.......................................................................................................112

4.4.1. Phương pháp phẫu thuật.....................................112
4.4.2. Thời gian phẫu thuật............................................113
4.4.3. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật..115
4.4.4. Thời gian phục hồi chức năng tiểu tiện, tiêu hoá sau
phẫu thuật...............................................................120
4.4.5. Số ngày nằm điều trị...........................................122


4.5. DI CHỨNG, TÁI PHÁT VÀ THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU
THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG.........................123

4.5.1. Di chứng rối loạn tình dục....................................123
4.5.2. Tỷ lệ tái phát........................................................125
4.5.3. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không
bệnh........................................................................127
4.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN SỐNG THÊM SAU PHẪU
THUẬT NỘI SOI.......................................................................................128

KẾT LUẬN..................................................................................................135
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ............................................1
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................2
PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
BN
BQ
CHT
CLVT
ĐM
ESMO
GPB
HM
HMNT
HT
HXT
MM
MN
MTTT
MXL
ÔHM
PET/CT
PM
PT
PTNS
SANTT
TK
TM
TT
UICC
UTTT
XT

: American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)
: Bệnh nhân
: Bàng quang
: Cộng hưởng từ
: Cắt lớp vi tính
: Động mạch
: European Society for Mediccal oncology(Hiệp hội ung thư Châu âu)
: Giải phẫu bệnh
: Hậu môn
: Hậu môn nhân tạo
: Hóa trị
: Hóa xạ trị
: Mổ mở
: Miệng nối
: Mạc treo trực tràng
: Mức xâm lấn
: Ống hậu môn
: Positron Emission Tomography - PET
: Phúc mạc
: Phẫu thuật
: Phẫu thuật nội soi
: Siêu âm nội trực tràng
: Thần kinh
: Tĩnh mạch
: Trực tràng
: Union for International Cancer Control (Hiệp hội ung thư Quốc tế)
: Ung thư trực tràng
: Xạ trị

DANH MỤC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân giai đoạn theo Thoeni trên cắt lớp vi tính:.......................15
Bảng 1.2. Ưu điểm và hạn chế của CLVT với các kỹ thuật chẩn đoán hình
ảnh trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư trực tràng.............................17
Bảng 1.3. So sánh giai đoạn bệnh theo TNM, theo Dukes và Astler –
Coller..............................................................................................................21
b. Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................42
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới........................................................59
Bảng 3.2. Phân bố địa dư..............................................................................59
Bảng 3.3. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư..................................60
Bảng 3.4. Đặc điểm thăm trực tràng và nội soi trực tràng........................60
Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương trong phẫu thuật......................................61
Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư trực tràng.........................62
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn hạch trên GPB của ung thư trực tràng..........62
Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh. . .63
Bảng 3.9. Các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật......................65
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua...........66
chụp cắt lớp vi tính........................................................................................66
Bảng 3.11. Đối chiếu các giai đoạn T của ung thư trực tràng....................66
qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh................................................66
Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán mức xâm lấn T của cắt lớp vi tính đa dãy
với GBP..........................................................................................................67

Bảng 3.13. Đánh giá di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp cắt lớp
vi tính đa dãy..................................................................................................68
Bảng 3.14. Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng.........69
qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh...................................69


Bảng 3.15. Giá trị chẩn đoán giai đoạn N của cắt lớp vi tính đa dãy.......70
Bảng 3.16. Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng trên cắt lớp vi tính đa
dãy...................................................................................................................70
Bảng 3.17. Đối chiếu giai đoạn ung thư trực tràng....................................71
qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh( n=118).....................71
Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng......................71
theo AJCC của cắt lớp vi tính đa dãy (n=118)............................................71
.........................................................................................................................71
Bảng 3.19. Phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.73
Bảng 3.20. Giới hạn cắt u trong phẫu thuật nội soi....................................73
điều trị ung thư trực tràng..........................................................................73
Bảng 3.21. Vét hạch và làm miệng nối trong phẫu thuật nội soi...............74
điều trị ung thư trực tràng...........................................................................74
Bảng 3.22. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng.......75
Bảng 3.23. Biến chứng sau mổ......................................................................76
Bảng 3.24. Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng....................................................76
Bảng 3.25. Thời gian có nhu động ruột trở lại sau mổ...............................76
Bảng 3.26. Thời gian nằm viện sau mổ........................................................77
Bảng 3.27. Di chứng rối loạn tình dục sau phẫu thuật nội soi...................78
Bảng 3.28. Tỷ lệ tái phát, tử vong sau phẫu thuật......................................78
ở các bệnh nhân ung thư trực tràng............................................................78
Bảng 3.29. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực
tràng................................................................................................................79
Bảng 3.30. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân....................80

ung thư trực tràng........................................................................................80
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân...........................81
ung thư trực tràng theo tuổi.........................................................................81
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân....................82
ung thư trực tràng theo tuổi.........................................................................82
Bảng 3.33.Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân............................83


ung thư trực tràng theo giới........................................................................83
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư trực
tràng theo giới................................................................................................84
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực
tràng theo nồng độ CEA...............................................................................85
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân....................86
theo nồng độ CEA..........................................................................................86
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm toàn bộ của theo mức độ biệt hóa..........87
Bảng 3.38. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa.........88
Bảng 3.39. Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật. 89
Bảng 3.40. Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu
thuật................................................................................................................90
Bảng 3.41. Thời gian sống thêm toàn bộ theo điều trị bổ trợ....................91
Bảng 3.42. Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ trợ
.........................................................................................................................92
Bảng 3.43. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn của khối u
.........................................................................................................................93
Bảng 3.44. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn.........94
Bảng 3.45. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di căn hạch...........95
Bảng 3.46. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch....96
Bảng 3.47. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh...................97
Bảng 3.48. Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh............98

Bảng 3.49. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng...................................99
đến thời gian sống thêm toàn bộ..................................................................99
Bảng 3.50. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống
thêm không bệnh.........................................................................................100
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân ung thư trực tràng so với một số nghiên
cứu.................................................................................................................101
Bảng 4.2. Giới tính của bệnh nhân ung thư trực tràng so với.................102
một số nghiên cứu........................................................................................102


Bảng 4.3. Thời gian biểu hiện bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng 103
so với một số nghiên cứu.............................................................................103
Bảng 4.4. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán mức độ
xâm lấn của ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu......................108
Bảng 4.5. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn hạch
của ung thư trực tràng so với một số nghiên cứu.....................................110
Bảng 4.6. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng so với
.......................................................................................................................114
một số nghiên cứu.......................................................................................114
Bảng 4.7. Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật nội soi.....118
so với một số nghiên cứu.............................................................................118
Bảng 4.8. Một số yếu tố nguy cơ gây rò miệng nối trong phẫu thuật nội
soi trực tràng................................................................................................119
Bảng 4.9. Thời gian phục hồi chức năng tiêu hóa so với một số nghiên cứu
.......................................................................................................................122
Bảng 4.10. Thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật nội soi so với
một số nghiên cứu........................................................................................122
Bảng 4.11. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của bệnh nhân ung thư trực tràng so với
một số nghiên cứu........................................................................................126
Bảng 4.12. Thời gian sống thêm toàn bộ so với một số nghiên cứu........128

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
b. Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................42
Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực
trang................................................................................................................80
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân..................81
ung thư trực tràng........................................................................................81
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực
tràng theo tuổi................................................................................................82
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân..................83
ung thư trực tràng theo tuổi.........................................................................83
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư trực
tràng theo giới................................................................................................84
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung thư
trực tràng theo giới........................................................................................85
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân theo nồng độ
CEA.................................................................................................................86
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân..................87
theo nồng độ CEA.........................................................................................87
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ biệt hóa...............88
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ biệt hóa.....89
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ theo phương pháp phẫu thuật
.........................................................................................................................90
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm không bệnh theo phương pháp phẫu
thuật................................................................................................................91
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống toàn bộ theo điều trị bổ trợ..........................92

Biểu đồ 3.14. Thời gian sống không bệnh theo phương pháp điều trị bổ
trợ....................................................................................................................93
Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ xâm lấn.............94


Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ xâm lấn.....95
Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm toàn bộ theo mức độ di căn hạch.......96
Biểu đồ 3.18. Thời gian sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch
.........................................................................................................................97
Biểu đồ 3.19. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh...............98
Biểu đồ 3.20. Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh........99


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên quan 4
Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng (nhìn từ sau).......................5
Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng.....................................................................6
Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết trực tràng....................................................7
Hình 1.5. Minh họa các giai đoạn T của ung thư trực tràng theo.............14
hệ thống TMN [46]........................................................................................14
Hình 1.6. Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nam giới..............................24
Hình 1.7. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nam giới..........24
Hình 1.8. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nam giới..........25
Hình 1.9. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 trên ở nam giới...........25

Hình 1.10. Lớp cắt ngang qua ống hậu môn ở nữ giới...............................26
Hình 1.11. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 dưới ở nữ giới...........27
Hình 1.12. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 giữa ở nữ giới...........27
Hình 1.13. Lớp cắt ngang qua trực tràng đoạn 1/3 trên ở nữ giới............28
Hình 2.1. Máy chụp CLVT 64 dãy BV Việt Đức.........................................42
b. Chuẩn bị bệnh nhân.....................................................42
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ...............................................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là bệnh
phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển [1], [2], [3]. Theo tổ chức
y tế thế giới (2003) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 572100 người
mắc ung thư đại trực tràng (trong đó ung thư trực tràng chiếm nhiều nhất).Ung
thư trực tràng đứng hàng thứ 5 ở Việt Nam sau ung thư phế quản, dạ dày, gan,
vú nữ. Ghi nhận mỗi năm hội ung thư Hà Nội (2002) gần 15000 ca mắc mới,
tỷ lệ 13,1/100000 dân và khoảng 7000 ca tử vong.
Trực tràng là đoạn thấp của ống tiêu hóa nằm trong tiểu khung. Khối u
trực tràng trong quá trình phát sinh, phát triển có khả năng xâm lấn sang các
tạng khác và cấu trúc giải phẫu lân cận (mạch, thần kinh, cơ quan tiết niệu,
sinh dục). Để đạt được hiệu quả cao trong điều trị, chụp cắt lớp vi tính, chụp
cộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh và mức xâm lấn tạng, di
căn hạch trong ung thư trực tràng. CLVT đa dãy đầu dò ra đời năm 1998,
nhất là với CLVT 64 dãy ra đời năm 2005 đã cải thiện chất lượng chẩn
đoán nhờ khả năng cắt xoắn ốc, bóng đạt tới 0.35s/vòng quay…có thể đạt
tới tạo ảnh với lớp cắt 0.625-1mm, tạo ảnh ở các bình diện, cho phép đánh
giá một cách chi tiết hình ảnh khối u qua các giai đoạn với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao. Đinh Văn Trực (2011) thấy CLVT 64 dãy đánh giá mức xâm

lấn tổ chức xung quanh của UTTT với độ nhạy 85,9%, độ đặc hiệu đạt
77,5%. Theo Vũ Văn Tân (2012), chẩn đoán CLVT giai đoạn T1, T2 có độ
nhạy 69%, độ đặc hiệu 93,65%; giai đoạn T3 độ nhạy 88,46% độ đặc hiệu
73%; giai đoạn T4 độ nhạy 81,18, độ đặc hiệu 95,5%. Chụp CLVT đa dãy
đầu dò vẫn có giá trị trong chẩn đoán ung thư trực tràng, nhất là chẩn đoán
di căn xa như phổi, ngực, hạch, gan, phúc mạc và các tạng khác, cũng như
tính phổ biến trong các cơ sở y tế địa phương, dễ thực hiện, thời gian chụp


2

nhanh. Nhờ vậy chiến lược điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân
được xây dựng hoàn thiện và chính xác hơn, hiệu quả điều trị cao hơn [4],
[5], [6],
Ngày nay điều trị UTTT là điều trị đa mô thức, phẫu thuật đóng vai
trò quan trọng, các phương pháp điều trị khác như xạ trị, hóa trị, miễn dịch
có vai trò bổ trợ. Nguyên tắc điều trị bổ trợ là điều trị bao gồm cả hóa và xạ
trị. Phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng là đích đến của tất cả
các phẫu thuật viên trong điều trị ung thư nói chung và ung thư trực tràng
nói riêng. Phẫu thuật triệt căn có thể thực hiện bằng mổ mở kinh điển hay
phẫu thuật nội soi [7], [8], [9].
Phẫu thuật nội soi đại trực tràng được Jacobs bắt đầu năm 1991, đến
nay phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đã khẳng định tính ưu việt: vết mổ
nhỏ tránh được đường mở bụng dài, trường mổ rộng, thuận lợi khi tiến hành
cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vì phương tiện nội soi giúp phẫu thuật viên
quan sát rõ hơn cấu trúc giải phẫu mạch máu vùng tiểu khung, bảo tồn thần
kinh tiết niệu sinh dục, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ của
bệnh nhân ung thư trực tràng. Bệnh nhân đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanh
hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và thẩm mỹ hơn so với mổ mở. Về
phương diện ung thư học, phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét

hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ là tương đương
[10], [11], [12].
Để góp phần hoàn thiện phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh ung
thư trực tràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán
ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư
trực tràng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRỰC TRÀNG - HẬU MÔN
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Hình thể và liên quan
* Hình thể
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa. tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn (HM), ống HM là phần thấp nhất của trực tràng. Trực tràng dài
12-15cm, chia làm hai đoạn. Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, dài 1012cm, nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống HM dài 2-3cm nằm trong
đáy chậu [13], [14].
Các nhà giải phẫu học căn cứ vào hình thể, ống HM được giới hạn ở
phía ngoài là lỗ HM và phía trong là đường lược. Như vậy, ống HM ngắn chỉ
1,0- 1,5cm. Ống HM của các nhà PT dài 3cm.
* Liên quan
Bóng trực tràng được phủ phúc mạc (PM) một phần ở trên, đoạn dưới
không có PM phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi
quặt lên trên. Ở nam giới, PM phủ mặt sau bàng quang (BQ), ở nữ giới phủ

mặt sau tử cung tạo nên túi cùng Douglase. Ở chỗ quặt này, hai lá PM trước
và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvillers [13], [14].
- Liên quan mặt trước: gồm phần có phúc mạc và phần dưới phúc mạc
- Liên quan mặt sau: Trực tràng liên quan đến xương cùng và xương
cụt, các thành phần trước xương.
- Liên quan mặt bên: Ở hai bên có hai cánh trực tràng đó là hai động
mạch (ĐM) trực tràng giữa, nằm trong tổ chức xơ mỡ. Cắt bỏ hai cánh này là
một thì quan trọng trong PT cắt cụt trực tràng.


4

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang: trực tràng với các thành phần liên quan
* Nguồn: Frank H. Netter (2009) [13]

1.1.1.2. Hệ thống cấp máu cho đại trực tràng
Sự phân bố mạch máu vùng trực tràng rất phong phú. Ba bó mạch trực
tràng trên, giữa và dưới cho các nhánh bên nối với nhau tạo thành vòng nối
quanh bóng trực tràng và HM [13], [14].
* Động mạch trực tràng gồm có
- ĐM trực tràng trên
- ĐM trực tràng giữa
- ĐM trực tràng dưới
- ĐM cùng giữa


5

Hình 1.2. Động mạch cấp máu cho trực tràng (nhìn từ sau)
* Nguồn: Frank H. Netter (2009) [13]

* TM trực tràng: Máu của vùng HM khi trở về đổ vào hai nơi:
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng
HM không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược. Vùng trên
đường lược có các TM nằm dưới niêm mạc, có đám rối TM trĩ trong. Máu từ
đám rối TM trĩ trong được dẫn về TM trực tràng trên. TM này dẫn máu về
TM mạc treo tràng dưới. Vùng dưới đường lược có các TM nằm dưới da, có
đám rối TM trĩ ngoại. Máu sẽ được dẫn về TM trực tràng dưới rồi đổ về TM
chậu trong. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks.
- TM quanh khối cơ: Có TM trực tràng trên và TM trực tràng giữa.


6

Hình 1.3. Tĩnh mạch trực tràng
* Nguồn: Frank H. Netter (2009) [13]

1.1.1.3. Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm
hạch mạc treo tràng dưới. Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu
về theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới hoặc về mạng lưới dọc theo hệ ĐM
trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc, cuối cùng đổ về các hạch dọc
theo ĐM chủ bụng [13], [14].


7

Bạch huyết từ vùng HM phía trên đường lược thường được dẫn lưu về
các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về
các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược bạch huyết thường chảy

thẳng về các hạch bẹn nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên
và dưới.

Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết trực tràng
* Nguồn: Frank H. Netter (2009) [13]

1.1.1.4. Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh (TK) đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ
máy trực tràng - HM [13], [14].
- TK vận động cơ tròn ngoài HM và cơ nâng HM là dây TK hậu môn,
TK cơ tròn bé và TK cơ tròn sau, là các nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ
yếu từ đôi dây TK cùng 3 và cùng 4.


8

- Chi phối TK cơ tròn trong
- TK cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy của bóng trực tràng gồm
phân đặc, nước hoặc hơi. Người ta xác định được các thụ cảm của bóng trực
tràng nằm ở phần sàn chậu hông, trong cơ nâng HM. Vì vậy, khi cắt hết bóng
trực tràng với ống HM, việc giữ phân vẫn được đảm bảo.
1.1.1.5. Cấu tạo thành trực tràng
Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành trực tràng gồm 4
lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc [13], [14].
1.1.1.6. Hệ cơ vùng ống hậu môn
Ống HM có hai cơ vòng là cơ thắt trong HM và cơ thắt ngoài HM,
ngoài ra có một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Các cơ vùng HM có tác dụng nâng
và thắt ống HM, tức là có vai trò trong sự tự chủ của vùng HM trực tràng.
Gồm các cơ:
- Cơ thắt trong

- Cơ thắt ngoài
- Cơ dọc kết hợp của thành ruột
- Cơ mu trực tràng: được tạo bởi các thớ cơ phần nông và phần sâu của
cơ thắt ngoài HM và một phần của cơ thắt trong HM, hay còn gọi là vòng
nhẫn HM trực tràng. Vòng cơ này có thể sờ thấy, khi vòng này bị cắt đứt hoàn
toàn gây nên tình trạng đại tiện không tự chủ. Chính vì vậy cần phải bảo tồn
tối đa trong khi PT.
1.1.2. Sinh lý bộ máy trực tràng hậu môn
Hậu môn trực tràng là phần tận cùng của ống tiêu hóa. Hai chức năng
của vùng này là sinh lý tự chủ và sinh lý đại tiện.
* Sự tự chủ: Chức năng bình thường của HM trực tràng là kiểm soát sự tháo
phân và hơi. Những yếu tố cấu trúc có ảnh hưởng đến chức năng tự chủ: 1)
trực tràng; 2) cơ thắt trong và cơ thắt ngoài HM; 3) hoành chậu bao gồm các
thành phần của cơ mu - trực tràng; 4) sự toàn vẹn của hệ thống TK chi phối
các thành phần trên.
* Sự tháo phân (hay đại tiện): khi đủ khối lượng phân di chuyển vào trực
tràng sẽ thúc đẩy sự tháo phân.