Luận án tiến sĩ y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Hà Nội 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ MINH DŨNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU TIÊU HÓA
Ở BỆNH NHI SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Nguyễn Duy Thắng
2. PGS.TS. Nguyễn Quang Duật

Hà Nội 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ một công
trình nào khác.
Tác giả luận án

Lê Minh Dũng


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌ

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1.Tổng quan về chảy máu tiêu hóa.................................................................3
1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá...............................................................3

1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em.................................................9
1.2.Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi.........................................25
1.2.1. Đặc điểm của vi rút Dengue..............................................................25
1.2.2. Đặc điểm sốt xuất huyết Dengue trên bệnh nhi................................25
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh sốt xuất huyết Dengue và chảy máu tiêu hoá
trong sốt Dengue...............................................................................27
1.2.4. Liên quan giữa týp vi rút Dengue và tình trạng chảy máu tiêu hóa
...........................................................................................................30
1.2.5. Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue.....................................................32
1.3.Tình hình nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue trên thế giới và Việt Nam............................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............36
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................36
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu........................................................................36
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.....................................................37


2.1.3. Quy trình lựa chọn đối tượng nghiên cứu.........................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...................................................39
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu...........................................................................39
2.3. Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu........................................................43
2.3.1. Khám lâm sàng..................................................................................43
2.3.2. Chỉ tiêu cận lâm sàng........................................................................46
2.4. Cách thu thập và xử lý số liệu..................................................................51
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................52
2.6. Hạn chế của nghiên cứu...........................................................................52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá.........55

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có chảy máu tiêu hoá.............................55
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá.........................56
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm có chảy máu tiêu hoá..................60
3.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue........................64
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả định týp vi rút của
đối tượng nghiên cứu.........................................................................64
3.2.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm chung với týp vi rút ở đối
tượng nghiên cứu...............................................................................76
3.2.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với týp vi rút ở đối
tượng nghiên cứu...............................................................................77
3.2.4. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng với týp vi rút ở
đối tượng nghiên cứu.........................................................................80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................83


4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt
xuất huyết Dengue....................................................................................83
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ở nhóm có chảy máu tiêu hoá........................83
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm có chảy máu tiêu hoá............................84
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu...............................92
4.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue........................99
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi sốt xuất huyết
Dengue..............................................................................................99
4.2.2. Mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue.........107
KẾT LUẬN...................................................................................................115
KIẾN NGHỊ...................................................................................................117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN..............................................................................118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
ALT
APTT

Phần viết đầy đủ
Alanine aminotransferase (SGPT)
Activated Partial Thromboplastin Time

AST
CMTH
CMTHD
CMTHT
DSS

Thời gian Thromboplastin hoạt hóa từng phần
Aspartate Transaminase (SGOT)
Chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hóa dưới
Chảy máu tiêu hóa trên
Dengue Shock Syndrome

EGD

(Hội chứng sốc Dengue)

Esophagogastroduodenoscopy

H2
PPI

(Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng)
Histamin 2
Proton pump inhibitor

RLTK
RT-PCR

(Thuốc ức chế bơm proton)
Rối loạn thần kinh
Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction

SD
SXH
SXHD
TDMP
WHO

(Phản ứng tổng hợp chuỗi phiên mã ngược)
Standard Deviation – Độ lệch chuẩn
Sốt xuất huyết
Sốt xuất huyết Dengue
Tràn dịch màng phổi
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bản

Tên bảng

Trang

g
1.1.

Thang Điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá

1.2.

cao
Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá

5
6

1.3.

trên lâm sàng
Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu do chảy

7

máu tiêu hoá trên lâm sàng
1.4.

Thang điểm Rockall đánh giá nguy cơ xuất huyết cao

8

1.5.

Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa trên ở trẻ em theo nhóm tuổi

18

1.6.

và thứ tự tần suất mắc
Nguyên nhân chảy máu tiêu hóa dưới ở trẻ em theo nhóm

19

2.1.
2.2.
2.3.
3.1.
3.2.
3.3.

tuổi và thứ tự tần suất mắc
Giá trị Hematocrit bình thường theo độ tuổi của bệnh nhi
Trình tự gen của các primer oligonucleotide tổng hợp
Hỗn hợp phản ứng RT-PCR 1 bước và chương trình chạy
Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hoá theo nhóm tuổi

Phân bố nhóm có chảy máu tiêu hoá theo giới tính
Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện của nhóm có

47
50
51
55
55
56

3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
3.9.
3.10.
3.11.
3.12.
3.13.
3.14.

chảy máu tiêu hoá
Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa
Đặc điểm triệu chứng cơ năng khi vào viện
Đặc điểm triệu chứng thực thể khi vào viện
Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa
Đặc điểm tình trạng sốc
Đặc điểm xét nghiệm huyết học và đông máu khi vào viện
Giá trị haematocrit trung bình tại các thời điểm

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Đặc điểm số ngày mắc bệnh trước khi vào viện
Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo nhóm nghiên cứu khi vào

56
57
58
59
59
60
62
64
65
65
66

viện
3.15. Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm nghiên cứu khi vào

67


Bản

Tên bảng

g

viện

3.16. Đặc điểm xuất huyết ngoài cơ quan tiêu hóa theo nhóm

Trang
68

3.17.
3.18.
3.19.
3.20.
3.21.
3.22.
3.23.

nghiên cứu
Đặc điểm mạch theo nhóm nghiên cứu
Đặc điểm tình trạng sốc ở đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm về số ngày của bệnh khi vào sốc
Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi vào viện
Đặc điểm rối loạn đông máu theo nhóm nghiên cứu
Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa
Phân tích hồi quy đa biến đánh giá yếu tố liên quan tới tình

68
69
69
70
73
74
75

3.24.
3.25.
3.26.
3.27.
3.28.

trạng chảy máu tiêu hóa
Mối liên quan giữa giới tính với týp vi rút Dengue
Mối liên quan giữa tuổi với týp vi rút Dengue
Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với týp vi rút
Mối liên quan giữa các triệu chứng thực thể với týp vi rút
Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết ngoài tiêu hóa khi

76
77
77
78
79

vào viện với týp vi rút
3.29. Mối liên quan giữa mức độ sốt và tình trạng CMTH với týp

79

vi rút
3.30. Mối liên quan giữa một số chỉ số huyết học với týp vi rút

80

theo từng nhóm nghiên cứu

3.31. Mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với týp vi rút

81

theo từng nhóm nghiên cứu
3.32. Mối liên quan giữa chỉ số đông máu với týp vi rút theo từng

82

nhóm nghiên cứu


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất ở nhóm có
61
3.2.
3.3.

chảy máu tiêu hoá
Đặc điểm về nồng độ Hematocrit lúc xuất huyết
So sánh giá trị hematocrit ở bệnh nhi CMTH tại các thời

62
63

3.4.

3.5.
3.6.

điểm
Thay đổi enzyme gan
Đặc điểm về nồng độ Hematocrit cao nhất
Thay đổi enzyme gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

63
71
72


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
1.1.
1.2.
1.3.
2.1.

Tên hình
Trang
Sơ đồ chẩn đoán và xử trí chảy máu tiêu hóa trên ở trẻ
24
Các giai đoạn của sốt xuất huyết Dengue (WHO- 2009)
27
Thuyết Halstead
28
Máy xét nghiệm huyết học tự động CELL – DYN 140
40

2.2.

(Abbott, Hoa Kỳ)
Máy phân tích đông máu tự động CA1500 (Sysmex, Nhật

41

2.3.

Bản)
Máy luân nhiệt Mastercycler- pro S (Eppendorf – Đức) sử

42

3.1.

dụng trong chạy RT-PCR định týp virus
Kết quả điện di sản phẩm RT-PCR định týp virus Dengue

74


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh nhiệt đới thường gây thành
dịch lớn do chưa có vaccine và chưa khống chế được vector truyền bệnh.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ người trên thế giới có nguy cơ
nhiễm vi rút Dengue [1] với khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm [2],
trong số đó 50 – 100 triệu ca có triệu chứng rõ ràng [3]. Mặc dù không có con

số chính thức về tỷ lệ mắc SXHD ở trẻ em, nhưng theo ước tính, phần lớn đối
tượng (khoảng 95%) là trẻ em dưới 15 tuổi [4]. Đặc biệt, tại Việt Nam, dịch
SXHD năm nào cũng xảy ra và có xu hướng quanh năm, trở thành gánh nặng
y tế và được công nhận là nguyên nhân chính gây tử vong trong nhóm những
bệnh truyền nhiễm phổ biến nhất. Mặc dù không có con số chính thức về tỷ lệ
mắc SXHD ở trẻ em, nhưng theo báo cáo của Văn phòng khu vực Tây Thái
Bình Dương, Tổ chức y tế Thế giới năm 2011 cho biết, khoảng 90% số ca tử
vong do sốt xuất huyết (SXH) là ở nhóm tuổi dưới 15 [5].
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXHD ở trẻ em rất đa
dạng, có thể không có triệu chứng hoặc nhiều triệu chứng, gây khó khăn trong
chẩn đoán [6]. Xuất huyết nói chung và chảy máu tiêu hóa nói riêng là triệu
chứng thường gặp ở bệnh nhân SXHD có các dấu hiệu cảnh báo và có sốc.
Đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ tử vong ở giai đoạn xuất huyết hoặc sốc và
thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh. Có một tỷ lệ nhất định
những bệnh nhân SXHD do nhiễm vi rút Dengue có chảy máu tiêu hóa. Các
biểu hiện chảy máu tiêu hoá thường xảy ra vào ngày thứ 4 của bệnh. Đây là
biến chứng nguy hiểm, có thể gây tử vong do mất máu, sốc ... Các nghiên cứu
cho thấy chảy máu tiêu hóa là một chỉ số tiên lượng xấu ở bệnh nhân mắc
SXHD. Sam S.S. và cộng sự lưu ý rằng 56% trường hợp SXHD tử vong do
chảy máu tiêu hoá [7]; một nghiên cứu khác của Tomashek K.M. và cộng sự
đã chỉ ra rằng 45,5% bệnh nhân SXHD tử vong có chảy máu tiêu hoá [8]. Khi


2
mắc SXHD, tỷ lệ bệnh nhi có chảy máu tiêu hoá cao hơn so với người lớn,
dao động từ 14,8 – 45,1%. Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy ra ở
những trẻ bị sốc nặng hoặc kéo dài, cũng là những bệnh nhân có bằng chứng
suy đa cơ quan [9].
Chảy máu tiêu hóa trên bệnh nhi SXHD có những đặc điểm riêng. Tại
Việt Nam, chưa ghi nhận nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi SXHD. Để
góp phần nâng cao hiệu quả của việc chẩn đoán phát hiện sớm, tiên lượng
điều trị và có biện pháp can thiệp kịp thời những trường hợp bệnh nhi SXHD
có chảy máu tiêu hóa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “ Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt
xuất huyết Dengue” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hóa
ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến
12/2015.
2. Khảo sát mối liên quan giữa chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng và týp vi rút ở bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue tại bệnh
viện Nhi Đồng 1 từ 12/2014 đến 12/2015.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về chảy máu tiêu hóa

1.1.1. Đặc điểm chảy máu tiêu hoá
Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một trong những trường hợp cấp cứu
thường gặp nhất ở đường tiêu hoá. Trong hơn hai thập kỉ qua, mặc dù có những
bước phát triển nhất định trong cách tiếp cận, điều trị và quản lý bệnh nhân
CMTH, bao gồm dự phòng chảy máu do loét đường tiêu hoá, tối ưu hoá việc
sử dụng phương pháp nội soi và thuốc ức chế bơm proton liều cao, vẫn có một
tỷ lệ đáng kể mắc cũng như tử vong do CMTH.
1.1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá
CMTH cấp tính là nguyên nhân chính khiến nhập viện tại Mỹ, ước tính

khoảng 300.000 bệnh nhân hàng năm. Chảy máu tiêu hóa trên (CMTHT) có tỷ
lệ mới mắc hàng năm từ 40-150 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong là 6%
-10%; so với chảy máu tiêu hóa dưới (CMTHD), tỷ lệ mới mắc hàng năm từ 20
-27 trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong 4% -10% [10], [11]. CMTH cấp tính
phổ biến ở nam giới hơn nữ giới và tỷ lệ lưu hành tăng lên theo tuổi.
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây CMTH
cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày - tá tràng, chiếm 50 %
trường hợp CMTH [12] trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày.
Nghiên cứu của Palmer K. (2015) tại Anh, tần số CMTH nhập viện hàng năm
trong khoảng 50 -190/100.000 dân mỗi năm và 30- 35% là do loét dạ dày tá
tràng [13].
Tỷ lệ tử vong do CMTH chiếm khoảng 10% các ca tử vong nói chung.
Theo Barkun A. và cộng sự, trong nghiên cứu hệ thống đánh giá các khuyến
nghị quản lý dựa trên bằng chứng để giải quyết các vấn đề liên quan tới
CMTH trên lâm sàng, việc hồi sức ban đầu phù hợp cho từng bệnh nhân cần


4
được tiếp cận theo hướng đa yếu tố nhằm phân tầng nguy cơ lâm sàng và xác
định việc chẩn đoán sớm thông qua nội soi tiêu hóa [14].
Theo nghiên cứu Huchchannavar S. và cộng sự năm 2017, trong số
những bệnh nhân liên tục nhập viện với lý do CMTH được đánh giá thông
qua vị trí/ mức độ xuất huyết, xuất huyết từ đại tràng chiếm 1/3 số trường hợp
trong khi xuất huyết từ những vị trí cao hơn chiếm 2/3 số trường hợp [15].
Theo các nghiên cứu ở người lớn, thống kê nguyên nhân gây chảy máu
tiêu hóa trên ở Việt Nam cho thấy hay gặp nhất là chảy máu do loét dạ dày tá tràng trong đó tỷ lệ loét tá tràng cao hơn loét dạ dày. Theo Đào Văn Long,
CMTH do loét dạ dày tá tràng chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp CMTHT
[16].
1.1.1.2. Các định nghĩa
Chảy máu đường tiêu hóa là tình trạng máu chảy ra khỏi lòng mạch

của đường tiêu hoá vào trong lòng ống tiêu hóa, đường đi kéo dài từ thực
quản đến hậu môn.
Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà người ta phân loại:
CMTHT và CMTHD trong đó CMTHT thường gặp hơn.
CMTHT bao gồm xuất huyết từ thực quản đến góc Treitz, tại phần uốn
cong của tá tràng [17].
CMTHD được định nghĩa là chảy máu bắt nguồn từ góc Treitz trở
xuống bao gồm hỗng tràng, ruột non, đại tràng và hậu môn [18].
Trong những năm gần đây, CMTHT đã được được xác định lại là chảy
máu phía trên bóng Vater trong giới hạn đánh giá của nội soi trên; CMTHD
được chia nhỏ thành CMTH trung bình từ bóng Vater đến đoạn cuối hồi tràng
và CMTH thấp hơn đến từ đại tràng [19].


5
1.1.1.3. Thang điểm đánh giá mức độ mất máu do chảy máu tiêu hoá trên
lâm sàng
Thang điểm Glasgow-Blatchford
Bảng 1.1. Thang điểm Glasgow-Blatchford trong chảy máu tiêu hoá cao
Thông số lúc nhập viện

Thông số
6,5 -<8,0
8,0 -<10,0
10,0 - <25,0
1. Ure máu (mmol/l)
≥25
12,0 - <13,0
10,0 - <12,0
Nam

giới
2. Hemoglobin
<10,0
10,0 - <12,0
(g/L)
Nữ giới
<10,0
100 – 109
90 – 99
3. Huyết áp tâm thu (mmHg)
<90
Mạch ≥100/phút
Có đại tiện phân đen
Có ngất xỉu
Có bệnh lý gan
4. Các chỉ số khác
Có suy tim
*Nguồn: Blatchford O. và cộng sự (2000) [20]

Điểm
2
3
4
6
1
3
6
1
6
1

2
3
1
1
2
2
2

Điểm số bằng "0" nếu có tất cả các yếu tố sau đây:
1. Hemoglobin >12,9 g/dL (nam) hoặc >11,9 g/dL (nữ)
2. Huyết áp tâm thu >109 mm Hg
3. Mạch <100/phút
4. BUN (Blood urea nitrogen) <18,2 mg/dL
5. Không tiêu phân đen hoặc ngất xỉu
6. Không có bệnh lý tim mạch hay gan trong tiền sử hoặc vào thời điểm hiện tại


6
Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy
cơ chảy máu tái phát càng lớn. Điểm số từ 6 trở lên đi kèm với tăng trên
50% nguy cơ: cần thiết phải can thiệp.
Thang điểm T-Score
Bảng 1.2. Thang điểm T-Score đánh giá mức độ chảy máu tiêu hoá
trên lâm sàng
Các biểu hiện
lâm sàng
Tổng trạng
Mạch (nhịp/phút)
HA tâm thu
(mmHg)

Hemoglobin

1
Yếu
>110

Điểm số
2
Vừa
90 – 110

3
Tốt
<90

<90

90 – 110

>110

<8

9 – 10

>10

(g/dL)

*Nguồn: Tammaro và cộng sự (2008) [21]

Thang điểm T- Score được xếp thành ba mức độ dựa vào tổng số điểm
được đánh giá của các chỉ số lâm sàng:
T1: Mức độ nặng (nguy cơ cao) ≤6 điểm.
T2: Mức độ vừa (nguy cơ trung bình) 7- 9 điểm.
T3: Mức độ nhẹ (nguy cơ thấp) ≥10 điểm.
Một thang điểm đánh giá mức độ XH đơn giản trên lâm sàng trước
khi nội soi, thang điểm T- Score dựa vào bốn chỉ số tổng trạng, mạch, huyết
áp tâm thu, hemoglobin để tính ra tổng số điểm từ đó xác định được độ
nặng, vừa, nhẹ của bệnh để có thể quyết định tiến hành nội soi cấp cứu hay
nội soi trì hoãn [21].
Thang điểm Smetannikov
Bảng 1.3. Thang điểm Smetannikov đánh giá mức độ mất máu


7
do chảy máu tiêu hoá trên lâm sàng
Phân loại

Nặng
Vừa
Chỉ tiêu
Mạch quay (lần/phút)
>120
100 – 110
Huyết áp tâm thu (mmHg)
<80
80 – 100
Hồng cầu (T/lít)
<2
2-3

Huyết sắc tố (gam/lít)
<60
60 – 90
Hematocrit (lít/lít)
<0,2
0,2 – 0,3
*Nguồn: Smetannikov và cộng sự (1996) [22]

Nhẹ
<100
>100
>3
>90
>0,3


8
Thang điểm Rockall
Bảng 1.4. Thang điểm Rockall đánh giá nguy cơ chảy máu cao
Điểm
Thông số

0

1

2

1. Tuổi
2. Huyết áp tâm

< 60

60-79

>=80

>100

>100

<=100

< 100

>= 100

thu (mmHg)
3. Mạch (l/p)

4. Bệnh kết hợp

Không

Mallory-

5. Chẩn đoán
5. Dấu hiệu chảy
máu

Weiss
không hoặc
Forrest IIc,

3

Suy tim, thiếu máu

Suy thận,

cục bộ cơ tim, bệnh

suy gan, ung

quan trọng

thư di căn

Các chẩn Ung thư đường tiêu
đoán khác

hoá trên
CMTHT, Forrest Ia,

Ib, IIa, IIb
III
*Nguồn: Rockall T.A. và cộng sự (1996) [23]

Ý nghĩa
Tổng điểm được tính bằng phép cộng đơn giản. Số điểm thấp hơn 3 có tiên

lượng tốt nhưng nếu tổng điểm lớn hơn 8 thì có tỉ lệ tử vong cao.
- Nguy cơ chảy máu tái phát: + 0 điểm: 5%
+ > 8 điểm: > 40%
- Nguy cơ tử vong:

+ 0-2 điểm: <1%
+ ≥ 8 điểm: 41%

1.1.2. Đặc điểm chảy máu tiêu hóa ở trẻ em
CMTH ở trẻ sơ sinh và trẻ em là một trong những tình trạng cấp cứu
thường gặp nhất trong nhi khoa. Hầu hết các nguyên nhân tự giới hạn và lành


9
tính. Có tới 80% đến 85% CMTH tự dừng chảy máu, trước khi sử dụng can
thiệp về y khoa nhưng một số có khả năng nghiêm trọng ảnh hưởng tới cân
bằng huyết động đòi hỏi phải hồi sức và can thiệp tích cực [24].
1.1.2.1. Đặc điểm dịch tễ học chảy máu tiêu hoá trên bệnh nhi
Trên thế giới
CMTH là cấp cứu về tiêu hóa phổ biến ở trẻ em. Tỷ lệ hiện mắc CMTH
hoá ở trẻ em không được ước tính rõ ràng. Nguồn chảy máu trong CMTH ở
trẻ em được xác định chủ yếu đến từ đường tiêu hoá trên.
Có đến 95% trường hợp CMTHT trên ở trẻ em liên quan đến tổn
thương niêm mạc đường tiêu hoá và giãn tĩnh mạch thực quản. Khác với
CMTHT, nhiều trường hợp CMTHD tự cầm máu [24].
Bằng cách sử dụng hệ thống cơ sở dữ liệu nội soi về nhi khoa kết hợp
với phương pháp nghiên cứu về các kết quả lâm sàng, Bancroft và cộng sự đã
xác định được nôn ra máu chỉ chiếm khoảng 5% (327 trong số 6.337) bệnh
nhân có các chỉ định cho nội soi dạ dày, tá tràng ở trẻ em [25].
Theo Bensouda L.G. và cộng sự, nghiên cứu dựa trên dân số nước Pháp

ước tính CMTHT xảy ra ở 1 đến 2 trẻ trên 10000 trẻ em mỗi năm (77% trong
số đó yêu cầu phải nhập viện) và việc tiếp xúc với thuốc chống viêm không
steroid (NSAID) đóng vai trò trong 36% các ca bệnh này [26].
Tại Việt Nam
Ở trẻ em, nhập viện tại các khoa điều trị tích cực do nguyên nhân
CMTHT khá phổ biến. Tuy nhiên, trong nhóm bệnh nhân nặng này, CMTHT
đe dọa đến tính mạng xảy ra chiếm tỷ lệ không đáng kể ở trẻ em.
Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ tử vong cao là do chưa xác
định được đúng nguyên nhân gây CMTHT để có hướng xử trí kịp thời.
Trong những năm gần đây, sự xuất hiện của nội soi tiêu hoá ống mềm
đã giúp chẩn đoán chính xác được nguyên nhân gây tổn thương và cũng làm


10
giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật, phải truyền máu. Do đó đã làm
giảm rất nhiều những tai biến do phẫu thuật và truyền máu.
1.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chảy máu tiêu hoá trên bệnh
nhi sốt xuất huyết Dengue
Ngoài triệu chứng cơ năng của bệnh SXHD, thường có các dấu hiệu
sau chỉ điểm có chảy máu tiêu hóa:
a. Tiền triệu
Thường có các triệu chứng báo trước, đặc biệt ở trẻ lớn như: Đau
thượng vị hoặc ở các điểm khác của ổ bụng, có thể có rối loạn tiêu hoá, hoặc
không đau bụng.
Cảm giác cồn cào, nóng bỏng, mệt lả sau uống các thuốc hạ sốt - giảm
đau - chống viêm hay các thuốc khác.
Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức, hoặc không có một lý do gì tự nhiên
thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng buồn nôn, có thể ngất [27].
b. Lâm sàng
Nôn ra máu: Máu thường lẫn với thức ăn và dịch vị. Số lượng và màu

sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất chảy máu và thời gian
máu lưu giữ trong dạ dày. Có thể nôn đột ngột ra máu đỏ tươi, thường là do
các tổn thương gây chảy máu nhanh. Chất nôn có thể như màu cà phê, thành
cục... do tác động của axit dạ dày lên máu, thường là chảy máu từ từ và bắt
nguồn ở một tổn thương gây chảy máu lành tính hơn [25]. Đặt sonde dạ dày
có máu đỏ tươi hoặc máu nâu đen là một triệu chứng gợi ý quan trọng [28].
Đại tiện ra máu: Thường phân có màu đen như hắc ín hoặc bã cà phê,
phân nát, bóng và có mùi thối khắm. Màu đen sẫm thường là do hetamin, sản
phẩm oxy hóa của hemoglobin sản sinh ra bởi sự lên men của vi khuẩn đường
ruột. Đại tiện ra máu đen cũng có thể do những lượng máu tương đối nhỏ
khoảng từ 50 - 100ml trong dạ dày tá tràng. Đại tiện máu đen có thể kéo dài 3
- 5 ngày và do đó, không thể chẩn đoán là xuất huyết vẫn đang diễn ra, số


11
lượng và hình thái phụ thuộc vào mức độ chảy máu và thời gian lưu giữ trong
ruột. Nói chung, hầu hết CMTH ở trẻ em là lành tính và tự ngừng mà không
cần phải can thiệp [25].
Đánh giá ban đầu về lâm sàng: thực hiện đánh giá nhanh về tình trạng
bệnh nhân, cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu sinh tồn của trẻ và mức độ ý
thức, sau đó hỏi kỹ tiền sử của trẻ bị CMTH [25].
Nếu xuất huyết tiến triển nặng, thực hiện hồi sức cấp cứu trước khi
chẩn đoán xác định vị trí CMTH. CMTH nặng có biểu hiện như sau:
Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng máu
mất. Nếu chảy máu cấp nặng đặc biệt là khi có sốc thì mạch nhanh, có thể
không bắt được.
Huyết áp hạ đặc biệt là trong khi huyết áp thấp và kẹt là một dấu hiệu
phản ảnh xuất huyết nặng. So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn, nhưng
khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể, nên sẽ rơi vào
choáng nhanh và nguy hiểm.

Nếu huyết áp và mạch của bệnh nhân nằm trong giới hạn bình thường,
việc để bệnh nhân ngồi hoặc đứng dậy đột ngột có thể dẫn đến tình trạng tụt
huyết áp tư thế đứng (huyết áp giảm trên 10 mmHg và mạch tăng trên 15 lần).
Thay đổi tư thế ảnh hưởng tới huyết áp và mạch như trên định hướng mất 10
đến 20% thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp ngay cả khi bệnh nhân được bất động
định hướng tới mất trên 20% thể tích tuần hoàn. Huyết áp tâm thu giảm xuống
dưới 100mmHg hoặc mạch nhanh trên 100 lần/phút cho thấy đã mất một khối
lượng tuần hoàn đáng kể, đòi hỏi phải bù khối lượng tuần hoàn khẩn cấp [29].
Màu sắc da: Chỉ phản ánh khi chảy máu nặng, da nhợt nhạt.
Vã mồ hôi và tay chân lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng
do co mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch.
Dấu hiệu thiếu máu não: thường xuất hiện chậm (tình trạng ngất hoặc
nặng hơn là hôn mê).


12
Lượng nước tiểu: Khó theo dõi vì cần đặt ống thông tiểu và phản ánh gián
tiếp sự tưới máu qua thận nên chỉ xảy ra khi chảy máu nặng.
Sốc: khi lượng máu mất khoảng 20%, bệnh nhân có biểu hiện da xanh,
nôn nao, vã mồ hôi, khát nước. Khi lượng máu mất > 40%, bệnh nhân có biểu
hiện sốc. Biểu hiện toàn thân đầu tiên của sốc mà thầy thuốc có thể cảm nhận
được khi mới tiếp xúc với bệnh nhân là: Tình trạng mệt lả, lú lẫn, thờ ơ với
ngoại cảnh, vã mồ hôi, da lạnh ẩm. Triệu chứng kèm theo là mạch nhanh,
huyết áp tụt. Sốc trong giai đoạn đầu của chảy máu cảnh báo về nguy cơ chảy
máu tái phát.
Cần áp dụng ngay liệu pháp để điều chỉnh chính xác sốc giảm thể tích
và thiếu máu bao gồm cả bù dịch nhanh và hồi phục máu. Nếu bệnh nhân vẫn
không ổn định sau khi được truyền máu 75 - 85ml/kg hoặc nhiều hơn, cần đề
cập việc phẫu thuật cấp cứu thăm dò. Trong bất kỳ trường hợp chảy máu tiêu
hoá trên bệnh nhân mất máu nặng nào, bắt buộc hội chẩn ngoại khoa [25].

Các nguyên nhân chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày - tá
tràng xâm nhập vào động mạch hoặc các vết rách niêm mạc vào hệ mạch
trong hội chứng Mallory - Weiss cần xem xét nghiêm túc trong chảy máu tiêu
hóa trên ở trẻ em [28]. Chú ý tình trạng mất thể tích dịch ở trẻ, lưu ý giảm thể
tích máu quá mức có thể làm xấu đi tình trạng CMTH do giãn tĩnh mạch thực
quản. Khi trẻ ổn định về mặt huyết động, việc đánh giá thêm các triệu chứng
khác được thực hiện có kiểm soát [30].
Hút dịch dạ dày là một thủ thuật đơn giản và có giá trị chẩn đoán
CMTHT. Dịch hút có máu cho thấy còn tồn tại tình trạng chảy máu, thường là ở
dạ dày hoặc thực quản, nhưng chưa loại trừ từ tá tràng và đường mật [25].
Phương pháp rửa nước muối sinh lí với nước đá không còn được
khuyến cáo. Nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp này không hiệu quả
trong việc làm chậm quá trình CMTH ở động vật và có nguy cơ gây hạ thân
nhiệt, rối loạn điện giải ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.


13
Sau khi đánh giá nhanh về các dấu hiệu chức năng sống, việc khám xét
lâm sàng kỹ lưỡng và một số xét nghiệm ban đầu có thể đưa ra dấu hiệu của
bệnh, gợi ý nguyên nhân CMTHT. Các triệu chứng ngoài da có thể định
hướng với thương tổn trên đường tiêu hoá. Ví dụ: sao mạch, u mạch hình
mạng nhện và vàng da có thể là biểu hiện rối loạn chức năng gan. Các triệu
chứng ngoài da khác như u mạch máu và dãn mao mạch có thể là thương tổn
ở dạ dày - tá tràng. Ban xuất huyết thể hiện rõ trên da có thể là ban xuất huyết
Schonlein - Henoch. Khi khám lâm sàng phát hiện gan lách to có thể là triệu
chứng của bệnh xơ gan [25].
c. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu, số lượng tiểu cầu và hồng cầu
lưới, hemoglobin, hematocrite.

- Thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin, Fibrinogen.
- Nhóm máu và phản ứng chéo.
- Các xét nghiệm bổ sung để đánh giá chức năng gan: Enzym alanine
amino transferase (AST), aspartate amino transferase (ALT), protein và albumin.
- Chức năng thận như ure máu và creatinin máu cũng cần thiết.
Sự tăng bất thường enzym gan và giảm albumin hoặc tăng protein có
thể chỉ điểm bệnh gan mạn tính gây chảy máu tiêu hóa trên. Hay các enzym
thận bất thường hay albumin thấp hay protein tăng có thể là một biểu hiện của
bệnh thận mạn tính. Urê máu tăng có thể là một biểu hiện của CMTH vì có
thể là kết quả của việc hấp thu sản phẩm giáng hóa máu của ruột và giảm thể
tích máu lưu thông.
X- quang và siêu âm
Nhìn chung, X-quang có vai trò hạn chế trong việc chẩn đoán CMTH.
Một phim chụp X-quang bụng không chuẩn bị giúp phát hiện các dị vật bỏ
quên, thủng ruột (hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành) và tắc ruột (hình ảnh mức


14
nước - mức hơi) v.v... Chụp barit ít có giá trị do không phát hiện các tổn
thương bề mặt niêm mạc và làm mờ niêm mạc trong khi nội soi. Chẩn đoán
siêu âm vùng bụng rất có giá trị trong việc đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa
hoặc phát hiện các mạch lớn bất thường [28]. Siêu âm Doppler có thể chẩn
đoán bệnh xơ gan và dòng máu tĩnh mạch cửa [25].
Chụp X-quang mạch máu
Trong trường hợp CMTHT nặng, chụp X-quang mạch máu có thể thay
thế cho nội soi trong việc chẩn đoán và xử trí. Nguyên tắc: chảy máu phải ít
nhất 0.5ml/phút thì mới phát hiện được bằng chụp X-quang mạch máu [31].
Chảy máu đường mật là một dấu hiệu không phổ biến nhưng thích hợp cho
việc chụp X-quang mạch máu hơn là nội soi tiêu hoá [28]. Chụp X-quang
mạch cũng cung cấp một cách tiếp cận cho điều trị bệnh ví dụ như bơm chất

liệu đặc biệt gây tắc mạch ở các mạch máu đang chảy còn gọi là nút mạch
[32], [33]. Tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong
được đề xuất thay thế cho điều trị phẫu thuật trên một số trẻ bị chảy máu do
giãn tĩnh mạch trong đường tiêu hoá. Còn hạn chế trong nghiên cứu về chụp
X-quang mạch máu với trẻ em, nhưng phương pháp này vẫn cho thấy có
nhiều triển vọng [28], [34].
Chụp đồng vị phóng xạ
Kỹ thuật đánh dấu chất phóng xạ rồi chụp rất hiệu quả trong chẩn đoán
xuất huyết không rõ nguyên nhân ở ruột non. Tuy nhiên, trong CMTHT nội
soi lại có giá trị hơn trong chẩn đoán nguyên nhân [25].
Nội soi tiêu hoá
 Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng
Các tác giả nhận thấy tiến trình nội soi không ảnh hưởng đến bệnh cảnh
CMTHT ở các bệnh nhân nhiễm SXH Dengue, không bị xuất huyết tái phát
hoặc bệnh cảnh Dengue nặng thêm sau khi làm nội soi cho tới ngày ra viện.