Luận án tiến sĩ Y học: Đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn thứ nhất và thứ hai người việt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
CHÂN RĂNG VÀ ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH HỮU THỤC HIỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CHÂN RĂNG VÀ
ỐNG TỦY RĂNG CỐI LỚN
THỨ NHẤT VÀ THỨ HAI NGƢỜI VIỆT
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 62720601
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. HOÀNG TỬ HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019


i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án

Huỳnh Hữu Thục Hiền


ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ................................................................................................................ i
Mục lục ......................................................................................................................... ii
Danh mục bảng ............................................................................................................ vi
Danh mục biểu đồ ........................................................................................................ viii
Danh mục hình ............................................................................................................. ix
Danh mục từ viết tắt ..................................................................................................... xii

Đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt ...................................................................................... xiii
Định nghĩa làm việc ..................................................................................................... xv
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ...................................................................................... 3
1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy .......................................................... 3
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy ............................. 3
1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy .................................................................... 3
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy ......................................................... 4
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy ................................................................................... 6
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy ........................................................ 6
1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng ............................ 7
1.1.3. Sự thay đổi của hốc tủy trong quá trình tích tuổi ......................................... 14
1.1.4. Một số yếu tố liên quan đến hình thái chân răng và ống tủy ........................ 16
1.1.4.1. Giới tính .................................................................................................. 16
1.1.4.2. Vị trí ........................................................................................................ 17
1.1.4.3. Chủng tộc ................................................................................................ 17
1.2. Các phƣơng pháp nghiên cứu hình thái hốc tủy ........................................... 18
1.2.1. Nghiên cứu trên răng đã nhổ ........................................................................ 18
1.2.1.1. Quan sát trực tiếp .................................................................................... 18
1.2.1.2. Tái tạo bản sao hốc tủy ........................................................................... 19
1.2.1.3. Nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng .................................................. 19


iii

1.2.1.4. Khảo sát hốc tủy bằng X quang thường quy .......................................... 20
1.2.1.5. Khảo sát hốc tủy bằng cắt lớp điện toán ............................................... 21
1.2.2. Nghiên cứu răng trên cung hàm .................................................................. 24
1.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng và báo cáo ca lâm sàng ..................................... 24
1.2.2.2. Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sẵn có ...................... 25

1.2.2.3. Nghiên cứu trên thi thể và sọ ............................................................... 25
1.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn ...................................... 26
1.3.1. Răng cối lớn hàm trên ................................................................................ 26
1.3.1.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm trên ............................................................. 26
1.3.1.2. Răng cối lớn thứ hai hàm trên .............................................................. 27
1.3.2. Răng cối lớn hàm dưới ................................................................................. 29
1.3.2.1. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới ........................................................... 30
1.3.2.2. Răng cối lớn thứ hai hàm dưới.............................................................. 31
Tóm tắt tổng quan....................................................................................................... 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 34
2.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 34
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 34
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 35
2.1.2.1. Khảo sát conebeam CT ......................................................................... 35
2.1.2.2. Thực hiện và khảo sát tiêu bản răng trong suốt .................................... 38
2.1.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 39
2.1.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 39
2.1.3.2. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 42
2.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 43
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 43
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 44
2.2.2.1. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 45
2.2.2.2. Tiến trình nghiên cứu ............................................................................ 45
2.2.3. Thu thập và xử lý số liệu ........................................................................... 45
2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 45


iv

2.2.3.2. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 49

2.3. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ......................................................................... 50
2.4. Kiểm soát sai lệch ............................................................................................. 51
2.5. Vấn đề y đức ..................................................................................................... 52
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................................ 53
3.1. Nghiên cứu thứ nhất ......................................................................................... 53
3.1.1. Mô tả chi tiết mẫu nghiên cứu ...................................................................... 53
3.1.2. Hình thái ống tủy các răng cối lớn ............................................................... 54
3.1.2.1. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm trên .............................................. 55
3.1.2.2. Hình thái ống tủy răng cối lớn hàm dưới ............................................. 58
3.1.3. Mức độ tương đồng giữa 2 phương pháp nghiên cứu hình thái ống tủy ...... 62
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ nhất.......................................................................... 63
3.2. Nghiên cứu thứ hai ........................................................................................... 65
3.2.1. Mô tả mẫu nghiên cứu .................................................................................. 65
3.2.2. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm trên ....................... 66
3.2.2.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 66
3.2.2.2. Răng cối lớn thứ hai ............................................................................. 68
3.2.2.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên ............................... 72
3.2.3. Hình thái chân răng và ống tủy nhóm răng cối lớn hàm dưới ...................... 74
3.2.3.1. Răng cối lớn thứ nhất ........................................................................... 74
3.2.3.2. Răng cối lớn thứ hai .............................................................................. 78
3.2.3.3. So sánh răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm dưới ............................. 81
3.2.4. Tính đối xứng và những bất thường hình thái chân răng, ống tủy ở các
răng cối lớn ............................................................................................................. 83
3.2.4.1. Tính đối xứng hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn ........ 83
3.2.4.2. Hiện tượng các chân răng dính nhau ở các răng cối lớn ...................... 84
3.2.4.3. Các chân răng dư phía ngoài và phía trong .......................................... 86
3.2.4.4. Các dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ......................................... 87
Tóm tắt kết quả nghiên cứu thứ hai ............................................................................ 89
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................... 92

v

4.1. Về hai phương pháp khảo sát hình thái hốc tủy trong nghiên cứu ..................... 92
4.2. Về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn người Việt.......................... 98
4.2.1. Răng cối lớn hàm trên ................................................................................. 98
4.2.2. Răng cối lớn hàm dưới ................................................................................ 102
4.2.3. Một số đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy răng cối lớn người Việt .. 104
4.2.4. Ảnh hưởng của tuổi, giới, vị trí đến hình thái chân răng và ống tủy .......... 109
4.2.4.1. Tuổi ....................................................................................................... 109
4.2.4.2. Giới tính ................................................................................................ 112
4.2.4.3. Vị trí ...................................................................................................... 112
4.3. Những lưu ý khi điều trị nội nha các răng cối lớn ............................................. 113
4.4. Sử dụng conebeam CT trong nội nha ................................................................. 123
4.5. Ý nghĩa và ứng dụng của đề tài .......................................................................... 125
4.6. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 126
KẾT LUẬN .................................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................ 131
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ...................... 132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh, ĐHYD TPHCM
2. Chấp thuận của Khoa Răng Hàm Mặt, ĐHYD TPHCM
3. Hình ảnh tiêu bản răng trong suốt
4. Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thứ 2
5. Quy trình khảo sát hốc tủy bằng conebeam CT
6. Mẫu phiếu ghi nhận hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn


vi

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo số lượng chân răng

28

trong một số nghiên cứu răng trên cung hàm
Bảng 1.2

Phân bố răng cối lớn II hàm dưới theo số lượng chân răng

32

trong một số nghiên cứu
Bảng 2.1

Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm trên

46

Bảng 3.1

Đặc điểm chân răng trong mẫu nghiên cứu thứ nhất

53

Bảng 3.2

Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm trên ghi nhận theo 2

55

phương pháp
Bảng 3.3

Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm trên theo phân loại Vertucci

56

ghi nhận theo 2 phương pháp
Bảng 3.4

Số lượng ống tủy răng cối lớn hàm dưới ghi nhận theo 2

58

phương pháp
Bảng 3.5

Hình thể ống tủy răng cối lớn hàm dưới theo phân loại

60

Vertucci ghi nhận theo 2 phương pháp
Bảng 3.6

Hình thể ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới theo phân

61

loại Fan (2004) tại các mức chân răng theo 2 phương pháp
Bảng 3.7

Phân bố các răng trong mẫu nghiên cứu thứ 2 theo vị trí, giới

65

tính và tuổi
Bảng 3.8

Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài

67

thứ 2 theo giới và vị trí
Bảng 3.9

Tần suất và tỉ lệ răng cối lớn hàm trên có ống tủy gần ngoài

67

thứ 2 theo tuổi
Bảng 3.10

Tần suất và tỉ lệ các biến thể chân răng cối lớn II hàm trên

70

theo giới tính và vị trí
Bảng 3.11

Số lượng và tỉ lệ phần trăm răng cối lớn hàm dưới có 3 chân

75

Bảng 3.12

Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có ≥ 2 ống

76

tủy theo giới và vị trí
Bảng 3.13

Số lượng và tỉ lệ chân gần răng cối lớn hàm dưới có 2 ống tủy

76


vii

theo tuổi
Bảng 3.14

Số lượng và tỉ lệ răng cối lớn II hàm dưới có chân răng và ống

79

tủy hình C
Bảng 3.15

Hình thể ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới tại các mức

81

khác nhau
Bảng 3.16

Tần suất và tỉ lệ phần trăm người có răng cối lớn đối xứng về

83

số lượng chân răng và ống tủy, hình thái ống tủy
Bảng 3.17

Mối liên quan giữa hiện tượng các răng cối lớn II hàm trên và

85

hàm dưới có chân răng dính nhau
Bảng 4.1

Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần

100

ngoài trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ

Bảng 4.2

Phân bố các răng cối lớn hàm trên theo hình thái ống tủy gần

101

ngoài trong các nghiên cứu dữ liệu conebeam CT
Bảng 4.3

Tỉ lệ và đặc điểm chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong

106

các nghiên cứu
Bảng 4.4

Tỉ lệ chân răng và ống tủy hình C ở răng cối lớn II hàm dưới

108

trong các nghiên cứu trên răng đã nhổ
Bảng 4.5

Tỉ lệ ống tủy hình C răng cối lớn II hàm dưới trong các nghiên

108

cứu răng trên cung hàm
Bảng 4.6

So sánh theo giới tính, vị trí và tuổi các đặc điểm số lượng,
hình thái chân răng và ống tủy ở các răng cối lớn

111


viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1

Phân bố mẫu nghiên cứu thứ 2 theo nhóm tuổi và giới tính

65

Biểu đồ 3.2

Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy từng

66

chân
Biểu đồ 3.3

Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo số lượng ống tủy gần

66

ngoài ở các nhóm tuổi

Biểu đồ 3.4

Phân bố răng cối lớn I hàm trên theo hình thể ống tủy gần

67

ngoài
Biểu đồ 3.5

Phân bố răng cối lớn II hàm trên theo hình thể ống tủy gần

71

ngoài
Biểu đồ 3.6

Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy gần

73

ngoài
Biểu đồ 3.7

Phân bố răng cối lớn hàm trên theo số lượng ống tủy xa ngoài

73

Biểu đồ 3.8

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo số lượng ống tủy gần ở

76

các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.9

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy gần

76

Biểu đồ 3.10

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới theo hình thể ống tủy xa ở

77

nhóm có 2 chân và nhóm có 3 chân
Biểu đồ 3.11

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo số lượng

77

ống tủy xa ở các nhóm tuổi
Biểu đồ 3.12

Phân bố răng cối lớn I hàm dưới có 2 chân theo hình thể ống

78

tủy xa ở nam và nữ
Biểu đồ 3.13

Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy

82

gần
Biểu đồ 3.14

Phân bố răng cối lớn I và II hàm dưới theo số lượng ống tủy
xa

82


ix

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1

Các thành phần của hốc tủy

3

Hình 1.2

Hình dạng, số lượng ống tủy trong mối liên quan với hình dạng

4

chân răng trong thiết diện cắt ngang chân răng
Hình 1.3

Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn

5

Hình 1.4

Phân loại eo nối theo Hsu và Kim (1997)

8

Hình 1.5

Phân loại ống tủy hình C theo Melton (1991)

12

Hình 1.6

Phân biệt ống tủy hình C loại II và loại III theo Fan (2004) nhờ

12

góc α và β
Hình 1.7

Các kiểu biểu hiện trên phim thông thường của răng cối lớn II

13

hàm dưới có ống tủy hình C theo Fan (2004)
Hình 1.8

Phân loại ống tủy hình C theo Gao (2006)

13

Hình 1.9

Các kiểu sàn tủy ở răng cối lớn II hàm dưới có ống tủy hình C

14

theo Min (2006)
Hình 1.10

Các giai đoạn phát triển hình thái ống tủy theo Peiris (2008)

15

Hình 1.11

Các dạng hình thái chân răng và ống tủy có thể gặp ở răng cối

29

lớn II hàm trên theo Zhang (2011)
Hình 2.1

Các răng được chuẩn bị để chụp conebeam CT

35

Hình 2.2

Máy chụp conebeam CT Galileos

36

Hình 2.3

Khảo sát CBCT trên ba mặt phẳng của răng

37

Hình 2.4

Khảo sát ống tủy chân răng theo phương pháp CBCT

37

Hình 2.5

Phân loại hình thái ống tủy theo Vertucci (1984)

41

Hình 2.6

Phân loại ống tủy hình C theo Fan (2004)

42

Hình 2.7

Thông nối giữa các ống tủy trên tiêu bản răng trong suốt

42

Hình 2.8

Giao diện phầm mềm Gelileos Viewer

44

Hình 2.9

Các kiểu chân răng dính nhau ở răng cối lớn II hàm dưới

48

Hình 2.10

Phân loại chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới theo Song

48

(2010)
Hình 2.11

Phân loại ống tủy hình C ở răng cối lớn hàm trên dựa vào vị trí

49


x

các ống tủy thông nối của Martins (2016)
Hình 2.12

Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ nhất

50

Hình 2.13

Tóm tắt tiến trình nghiên cứu thứ hai

51

Hình 3.1

Hình ảnh CBCT chân răng minh họa các dạng ống tủy theo phân

54

loại Vertucci
Hình 3.2

Hình ảnh chân răng trong suốt minh họa các dạng ống tủy theo

57

phân loại Vertucci
Hình 3.3

Một số hình ảnh minh họa sự tương đồng của hai phương pháp

63

khảo sát hình thái ống tủy
Hình 3.4

Các dạng chân răng có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên

69

Hình 3.5

Các dạng thông nối ống tủy có thể gặp ở răng cối lớn II hàm trên

71

Hình 3.6

Dạng chân răng cối lớn hàm trên thường gặp nhất

73

Hình 3.7

Chân dư phía trong răng cối lớn I hàm dưới trong 3 mặt phẳng

74

Hình 3.8

Trường hợp có hai răng cối lớn I hàm dưới có chân xa trong

74

Hình 3.9

Chân xa trong răng cối lớn I hàm dưới trong chiều ngoài trong

75

Hình 3.10

Hai trường hợp vừa có chân răng hình C và chân xa trong ở răng

79

cối lớn II hàm dưới
Hình 3.11

Dạng chân răng cối lớn hàm dưới thường gặp nhất

82

Hình 3.12

Một trường hợp có răng cối lớn II hàm trên và dưới hai bên

86

đều có các chân răng dính nhau, và có hình dạng chân răng và
ống tủy đối xứng nhau
Hình 3.13

Chân dư phía ngoài giữa hai chân ngoài ở một răng cối lớn II

86

hàm trên
Hình 3.14

Một răng cối lớn I hàm dưới bên phải có chân dư phía trong

87

Hình 3.15

Một số dạng ống tủy ngoài phân loại Vertucci ở các răng cối

88

lớn người Việt
Hình 3.16

Phân loại hình thái ống tủy 3TH

88

Hình 4.1

Khác biệt khi ghi nhận hình thái ống tủy do mực thấm vào

94

vách ngà giữa 2 ống tủy gần nhau


xi

Hình 4.2

Phương pháp nhuộm màu-làm trong không phản ánh được sự

95

phức tạp của ống tủy hình C
Hình 4.3

Hình ảnh conebeam CT không thể hiện rõ các ống tủy phụ

97

thông nối giữa hai ống tủy chính so với tiêu bản răng trong
suốt
Hình 4.4

Một số biến thể số lượng, hình thái chân răng cối lớn hàm

99

trên
Hình 4.5

Một răng cối lớn II hàm dưới có chân răng hình C

104

Hình 4.6

Trường hợp có hai đặc điểm Mongoloid ở răng cối lớn hàm

107

dưới
Hình 4.7

Vị trí các lỗ ống tủy gần ngoài ở răng cối lớn hàm trên

115

Hình 4.8

Hình dạng lỗ mở tủy ở răng cối lớn hàm dưới: thông thường và

118

khi có thêm ống tủy xa trong
Hình 4.9

Vị trí mỏng nhất của thành ngà chân răng ở răng có ống tủy
hình C

121


xii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
I: thứ nhất
II: thứ hai
CBCT: conebeam computed tomography
CT: computed tomography
D: dimension
ĐHYD: Đại học Y dược
FOV: field of view
G: gần
HD: hàm dưới
HT: hàm trên
µCT: Micro computed tomography
MRI: Magnetic Resonance Imaging

NMLT: nhuộm màu làm trong
N: ngoài
OCT: Optical Coherence Tomography – OCT
OT: ống tủy
R: răng
RCL: răng cối lớn
RHM: răng hàm mặt
SCT: spiral computed tomography
T: trong
TPHCM: thành phố Hồ Chí Minh
X: xa


xiii

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Accessory canal, lateral canal

Ống tủy phụ, ống tủy bên

Anthropology

Nhân học

Apical radiograph

Phim quanh chóp

Bitewing radiograph

Phim cắn cánh

Buccal

Phía ngoài, phía hành lang

Canal merging

Sự thông nối ống tủy

Clearing technique

Kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm
trong răng

Computed tomography

Cắt lớp điện toán

Conebeam computed tomography

Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

Contrast medium

Chất tương phản

Conventional

Thường quy

C-shaped canal

Ống tủy hình C

C-shaped root

Chân răng hình C

Detector

Đầu dò

Digital radiography:

X quang kỹ thuật số

Distal

Xa

Endodontic

Nội nha

Field developmental theory

Thuyết trường

Field of view (FOV)

Vùng quan sát (vùng trông thấy)

Fused roots

Chân răng dính nhau

Isthmus

Eo nối

Kappa

Hệ số Kappa

Lingual

Phía trong, phía lưỡi

Magnetic Resonance Imaging

Hình ảnh cộng hưởng từ

Mandibular

Hàm dưới

Maxillary

Hàm trên


xiv

Merged canal

Ống tủy thông nối

Mesial

Gần

Micro computed tomography

Vi cắt lớp điện toán

Middle mesial canal

Ống tủy gần giữa

Molar

Răng cối lớn

Mongoloid

Đại chủng Á

Morphogenesis

Phát sinh hình thái

Optical Coherence Tomography

Cắt lớp quang học

Percent agreement

Phần trăm nhất trí

Primary dentin

Ngà nguyên phát

Radix entomolaris

Chân dư phía trong

Radix paramolaris

Chân dư phía ngoài

Replica

Bản sao

Root canal

Ống tủy

Root fusion

Hiện tượng chân răng dính nhau

Root

Chân răng

Second dentin

Ngà thứ phát

Section

Thiết đồ

Slicing window

Cửa sổ lát cắt

Spiral computed tomography

Cắt lớp điện toán xoắn ốc

Strength of agreement

Mức độ đồng thuận

Three dimensions

Ba chiều

Transparent tooth model, transparent tooth

Tiêu bản răng trong suốt

Voxel

Điểm khối


xv

ĐỊNH NGHĨA LÀM VIỆC
Chân răng: là phần răng được xê măng bao phủ. Khi khảo sát hình ảnh
conebeam CT, chân răng là phần răng không còn men che phủ.
Chân răng dính nhau: trên một răng nhiều chân, các chân răng được xem là
dính nhau khi tỉ số giữa khoảng cách từ đường nối men xê măng đến điểm thấp
nhất của chỗ chia chân và khoảng cách từ đường nối men xê măng đến chóp nhỏ
hơn 70%. Chân răng có thể dính nhau ở phần ba chóp, phần ba giữa hoặc phần
ba cổ (phần thân chung chân răng kéo dài trên một phần ba chiều dài chân răng
toàn bộ).
Dƣ chân răng là hiện tượng răng có số lượng chân răng nhiều hơn bình thường.
Chân răng dư có thể nằm về phía ngoài (radix paramolaris/RP) hoặc phía trong
(radix entomolaris/RE). Đối với răng cối lớn hàm dưới, chân răng dư thường ở vị
trí phía trong chân xa, còn được gọi là chân xa trong.

Ống tủy: là phần hốc tủy ở chân răng.
Ống tủy hình C: khi hình thể của ống tủy trên mặt phẳng ngang chân răng có
hình dải cong như chữ C.
Ba mặt phẳng trực giao: khi khảo sát giải phẫu của một đối tượng (trong
nghiên cứu này là răng hoặc chân răng):
 Mặt phẳng đứng dọc là mặt phẳng đứng theo chiều gần xa
 Mặt phẳng đứng ngang là mặt phẳng đứng theo chiều ngoài trong
 Mặt phẳng ngang là mặt phẳng thẳng góc với trục răng



: theo Zhang và cộng sự (J Endod 2014; 40(6): 871-875) [199]


MỞ ĐẦU
Lịch sử Nội nha hiện đại được cho là bắt đầu từ năm 1809, khi E. Hudson thực
hiện trám bít ống tủy với những lá vàng [50]. Để phục vụ việc điều trị tủy, hình thái
hốc tủy đã được nghiên cứu ngày càng sâu. Từ những mô tả đầu tiên về hốc tủy của
V. Carabelli (1842) đến bản sao hốc tủy của G. Preiswerck (1901) khi làm ăn mòn
toàn bộ mô cứng, hiểu biết về hốc tủy đã đạt được bước tiến quan trọng. Từ năm
1915, kỹ thuật nhuộm màu hốc tủy và làm trong răng ra đời [184], đã làm thay đổi
sâu sắc nhận thức về hình thái ống tủy, như một hệ thống chứ không đơn giản chỉ là
những ống trong chân răng. Cho đến những năm 2000, phương pháp này vẫn được
coi là chuẩn vàng trong khảo sát hình thái ống tủy [123],[127],[182].
Trong điều trị nội nha, hệ thống ống tủy phải được phát hiện, làm sạch và trám
bít theo cả ba chiều. Như vậy, hiểu biết đặc điểm chung và đặc trưng riêng của hệ
thống ống tủy từng răng là yếu tố quan trọng, quyết định thành công của nội nha.
Các răng cối lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ
kích thước dọc của tầng dưới mặt. Các răng cối lớn hàm trên và dưới đều có nhiều
chân răng và hệ thống ống tủy phức tạp hơn, trong khi nhu cầu điều trị nội nha các

răng này lại cao hơn so với các răng khác [38]. Giải phẫu ống tủy có thể thay đổi
không chỉ giữa các nhóm răng khác nhau mà còn giữa các răng trong cùng một
nhóm. Hơn nữa, số lượng ống tủy của một chân răng thay đổi, có thể có nhiều hơn
một ống tủy. Ở các răng nói chung và các răng cối lớn nói riêng, giải phẫu chân
răng và giải phẫu ống tủy thường được nghiên cứu đồng thời [80],[87],[180],[185].
Những đặc trưng về hình thái răng có tính di truyền, ít ảnh hưởng bởi điều kiện
sống. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy có khuynh hướng khác biệt về số
lượng, hình dạng của chân răng và hệ thống ống tủy giữa các chủng tộc
[82],[133],[140]. Do đó, nghiên cứu hình thái chân răng và hốc tủy không những
phục vụ cho điều trị nội nha mà còn có ý nghĩa quan trọng trong nhân học răng.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới về đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy các răng
cối lớn thực hiện trên những nhóm cư dân khác nhau đã cho thấy các răng cối lớn
có nhiều biến thể hình thái chân răng và ống tủy [17],[78],[111],[151],[159],[198],
[201].
1


Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu một vài đặc điểm hình thái ống tủy
răng cối lớn như Nguyễn Tấn Hưng (2007), Phạm Thị Thu Hiền (2008) khảo sát
chân gần ngoài răng cối lớn thứ nhất (I) hàm trên [3],[7], Lê Thị Hường (2009)
khảo sát ống tủy hình C ở răng cối lớn thứ hai (II) hàm dưới [8]. Tuy nhiên, hiện
chưa có nghiên cứu toàn diện về hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn
người Việt.
Trong khoảng một thập niên gần đây, cone beam CT được ứng dụng rộng rãi
trong Nha khoa nên kho dữ liệu conebeam CT đủ dồi dào để cung cấp cỡ mẫu đủ
lớn cho một khảo sát toàn diện về ống tủy các răng cối lớn. Conebeam CT cung cấp
hình ảnh 3 chiều của răng với độ phân giải không gian tốt trong tất cả các mặt
phẳng, đã được chứng minh là một phương pháp đáng tin cậy, có độ chính xác cao
trong nghiên cứu hình thái ống tủy [34],[56],[116],[123].
Nghiên cứu được trình bày trong luận án này nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm

hình thái chân răng và ống tủy các răng cối lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên và hàm
dưới ở người Việt. Nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Xác định mức độ tương đồng và so sánh giữa hai phương pháp khảo sát bằng
conebeam CT và nhuộm màu hốc tủy - làm trong răng trong ghi nhận hình
thái ống tủy các răng cối lớn đã nhổ.
2. Mô tả những đặc điểm hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn thứ
nhất, thứ hai hàm trên và hàm dưới.
3. Xác định những đặc trưng hình thái chân răng và ống tủy ở răng cối lớn
người Việt và tổng quát hóa một số quy luật về hình thái chân răng và ống
tủy các răng cối lớn theo nhóm tuổi, giới tính và vị trí.

2


CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Hốc tủy và những thay đổi của hốc tủy
1.1.1. Một số khái niệm và định nghĩa về chân răng và hốc tủy
1.1.1.1. Các thành phần của hốc tủy
Hốc tủy răng là một khoang do ngà tạo thành chứa mô tủy. Chức năng chính của
tủy là tạo thành mô cứng; nguyên bào ngà là các tế bào tủy tương tác với biểu mô
men để khởi phát sự hình thành men trong giai đoạn sớm của sự hình thành răng và
có vai trò hình thành ngà trong suốt đời sống của răng. Sau khi răng hình thành, tủy
còn có chức năng ghi nhận cảm giác và phòng vệ. Hình dạng bên ngoài của hốc tủy
tương tự như đường viền ngoài của răng. Tuy nhiên những yếu tố như thay đổi sinh
lý theo tuổi, bệnh lý và khớp cắn có thể làm thay đổi hình dạng hốc tủy thông qua
sự tạo thành ngà thứ cấp [5],[169].

Hình 1.1: Các thành phần của hốc tủy.
“Nguồn: Vertucci, 2005”[182].
Hốc tủy được chia thành hai phần: buồng tủy ở thân răng và ống tủy ở chân răng. Ở

nhóm răng cối lớn, tổng kết y văn cho thấy ít tài liệu về giải phẫu buồng tủy. Một số
nghiên cứu chủ yếu khảo sát giải phẫu sàn tủy tìm tương quan giữa các lỗ ống tủy
như Rankow (2004), Krasner và Rankow (2004)… hoặc xác định khoảng cách giữa
các điểm mốc buồng tủy như Deutsch (2004), Azim (2014)… Kết quả các nghiên
cứu về buồng tủy khẳng định đường nối men–xê măng là điểm mốc đáng tin cậy để
xác định vị trí buồng tủy [9],[27],[55],[105].
3


Một ống tủy bắt đầu từ lỗ ống tủy có dạng phễu và kết thúc ở lỗ chóp. Trong
nhiều trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng, tuy nhiên một chân răng
có thiết diện hình bầu dục thường có hơn một ống tủy (hình 1.2). Hệ thống ống tủy
rất phức tạp, các ống tủy có thể phân nhánh, tách ra và hợp lại. Pineda và Kuttler
(1972) đã nhận thấy hầu hết ống tủy đều cong trong cả 2 hướng ngoài trong và gần
xa, và lỗ chóp thường lệch một bên so với chóp chân răng [138].

Hình 1.2: Hình dạng và số lượng ống tủy (hình dưới) trong mối liên quan với hình
dạng chân răng (trên) trong thiết diện cắt ngang chân răng. “Nguồn: Walton,
Vertucci, 2002” [186].
1.1.1.2. Một số phân loại hình thái ống tủy:
- Phân loại theo Weine (1969) có 4 loại: loại I có một ống tủy, loại II có hai ống tủy
nhập lại thành một đi ra qua một lỗ chóp, loại III có 2 ống tủy riêng biệt, loại IV có
một ống tủy tách thành hai đi ra qua hai lỗ chóp [193]. Phân loại của Weine đơn
giản nên được sử dụng trong một số nghiên cứu hình thái ống tủy, thường là các
nghiên cứu lâm sàng.
Phân loại theo Vertucci. Sau loạt nghiên cứu hình thái ống tủy thực hiện trên 2.400
răng các loại, Vertucci (1984) đã đưa ra một phân loại hình thái ống tủy gồm 8 loại
như sau: loại 1: một ống tủy từ buồng tủy đến chóp; loại 2: hai ống tủy rời khỏi
buồng tủy rồi hợp lại thành một, ra ngoài qua một lỗ chóp; loại 3: một ống tủy rời
khỏi buồng tủy, chia thành hai sau đó hợp lại thành 1 để ra ngoài qua một lỗ chóp;

loại 4: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy đến chóp; loại 5: một ống tủy tách ra
thành hai ở khoảng gần chóp; loại 6: hai ống tủy riêng biệt nhập lại thành một, sau
đó lại tách ra thành hai ở khoảng gần chóp; loại 7: một ống tủy tách ra thành hai ống
tủy riêng biệt, sau đó nhập lại thành một, sau cùng lại tách ra thành hai ở khoảng
gần chóp; loại 8: ba ống tủy riêng biệt [181]. Phân loại của Vertucci được sử dụng
4


trong hầu hết các nghiên cứu hình thái hốc tủy vì tính đơn giản và tổng quát của nó,
và được sử dụng trong nghiên cứu này.

Hình 1.3: Các phân loại hình thái ống tủy đã được giới thiệu trong y văn.
- Các phân loại bổ sung cho phân loại Vertucci. Một số nghiên cứu sau đó phát hiện
những biến thể hình thái ống tủy khác nên đã đưa ra một số phân loại bổ sung thêm
cho phân loại Vertucci. Các loại bổ sung này ít gặp hơn so với 8 loại của phân loại
Vertucci, do đó thường được ghi nhận theo số lượng ống tủy từ sàn tủy đến chóp
5


như 1-3 là lúc đầu có 1 ống tủy, sau đó tách thành 3. Kartal và Yanikogle (1992) đã
bổ sung thêm 2 phân loại là 2-3-1 và 1-2-3, Gulabivala (2001) đã bổ sung thêm một
số phân loại khác như 3-1, 3-2, 2-3, 2-1-2-1, 4-2, có 4 ống tủy, 5-4, Sert (2004) bổ
sung thêm các phân loại 1-3, 1-2-3-2, 1-2-3-4, 2-3-1, 1-2-1-3, 4-2, 3-2, 2-3, 1-3-1,
3-1, 2-1-2-1, 4 ống tủy, 4-1, 5-4, 3-4 [80],[153],[183].
- Phân loại Briseno-Marroquin. Trong những nghiên cứu hình thái ống tủy ở các
loại răng khác nhau, luôn có những trường hợp có đặc điểm giải phẫu phức tạp nằm
ngoài các phân loại trên. Do đó, Briseno-Marroquin và cộng sự (2015) đã đề xuất
một hệ thống mã hóa hình thái ống tủy gồm 4 chữ số như sau: 3 số đầu là số ống tủy
ở các phần ba chân răng theo thứ tự từ cổ răng đến chóp, số sau cùng (phía trước có
gạch chéo) là số lỗ chóp [37]. Phân loại này đã được áp dụng trong một số nghiên

cứu khảo sát hốc tủy bằng μCT gần đây.
1.1.2. Sự hình thành hốc tủy
1.1.2.1. Sự hình thành chân răng và hốc tủy
Sự hình thành các mầm răng cối lớn diễn ra trong khoảng tuần thứ 15 sau thụ
tinh (răng cối lớn I) đến lúc 5 tuổi (răng cối lớn III). Mầm các răng cối lớn I bắt đầu
tạo ngà ở khoảng tuần 32-38, và mầm các răng cối lớn II bắt đầu tạo ngà lúc 2-3
tuổi [5],[121].
Tủy răng có nguồn gốc từ tế bào ngoại trung mô của nhú răng, được xác định
khi các tế bào này trưởng thành và ngà hình thành. Sự biệt hóa nguyên bào ngà từ tế
bào ngoại trung mô qua quá trình tương tác giữa các tế bào và truyền tín hiệu phân
tử gián tiếp qua màng đáy và chất nền ngoại bào. Sự hình thành ngà của nguyên bào
ngà báo hiệu sự chuyển đổi nhú răng thành tủy răng. Sự hình thành ngà bắt đầu ở
những vùng trung tâm đầu tiên của sự phát triển mô cứng răng (bờ cắn và đỉnh
múi). Ngay sau khi ngà hình thành, sự hình thành và khoáng hóa men răng cũng bắt
đầu. Hình dạng của thân răng được xác định theo mẫu tăng sinh của các tế bào biểu
mô men lớp trong. Khi bắt đầu hình thành thân răng, các yếu tố thần kinh và mạch
máu bắt đầu di chuyển vào tủy [5],[121],[169].
Khi cơ quan men của một răng tới kích thước cuối cùng, biểu mô men lớp ngoài
và lớp trong gặp nhau, hình thành vành cổ được định vị ở đường nối men – xê măng
tương lai. Sự tăng trưởng tăng sinh tiếp tục, tạo ra một bao kéo dài ở dưới mức vành
6


cổ. Phần kéo dài chỉ gồm 2 lớp tế bào biểu mô men, gọi là bao biểu mô chân răng
Hertwig. Dải hình ống của bao biểu mô chân răng có thể được coi là khuôn cho
chân răng - quyết định kích thước, độ dài, hình thể và số lượng chân răng. Bao biểu
mô phát triển giữa túi răng và nhú răng bao bọc phần đáy của nhú răng; vành đai
của bao (bờ tự do) tăng sinh, gấp khoảng 45° về phía trong để tạo thành hoành biểu
mô, thành lập biên giới phía chóp răng của nhú răng và tạo thành lỗ chóp sau này.
Bao biểu mô chân răng Hertwig và hoành biểu mô được phủ cả hai phía bởi màng

đáy. Các tế bào biểu mô lớp trong của màng ngày càng gần với tế bào nhú răng và
hướng cho các tế bào lớp ngoài của nhú răng biệt hóa hình thành nguyên bào ngà,
tạo thành ngà chân răng. Khi lớp đầu tiên của khuôn ngà khoáng hóa, các tế bào bao
biểu mô chân răng tách ra khỏi ngà chân răng. Các tế bào tách từ bao biểu mô di cư
khỏi mặt chân răng, đi sâu vào vùng túi răng. Các tế bào trung mô và ngoại trung
mô của túi răng di chuyển theo hướng ngược lại, để tiếp xúc với chân răng, biệt hóa
thành nguyên bào xê măng, tạo thành xê măng chân răng [169].
Ở răng nhiều chân có phần thân chung chân răng, là vùng nền chân răng từ
đường nối men – xê măng đến nơi chia tách các chân răng. Sự chia tách diễn ra
trong quá trình tăng trưởng của bao biểu mô chân răng. Ở vùng màng ngăn phát
triển những lá biểu mô kết dính với nhau, chia màng ngăn biểu mô thành 2 hay 3 lỗ,
sau đó bao biểu mô chân răng tiếp tục phát triển thành 2 hay 3 nhánh ống để hướng
dẫn thành lập các chân răng. Trong giai đoạn hình thành chân răng, đường kính của
ống tủy ở phần chóp là lớn nhất, tạo thành một lỗ mở dạng phễu. Khi ngà chân răng
hình thành nhiều hơn ống tủy trở nên hẹp dần, phần chóp thu hẹp đi cho đến khi
chân răng hình thành hoàn toàn thì phần chóp thắt lại tạo thành lỗ chóp [5].
1.1.2.2. Một số thay đổi trong quá trình hình thành chân răng
a. Các ống tủy phụ. Nếu bao biểu mô chân răng mất tính liên tục trước khi ngà
chân răng vùng đó hình thành, sẽ không có sự biệt hóa nguyên bào ngà dẫn đến
không có ngà chân răng. Kết quả là hình thành một ống tủy phụ nối hốc tủy với
vùng quanh răng. Ống tủy phụ có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của chân răng
nhưng thường gặp ở phần ba chóp, tạo thành delta chóp và ở vùng chẽ của răng
nhiều chân do khiếm khuyết trong quá trình kết dính các lá biểu mô. Ngoài ra, có
7


giả thuyết cho rằng ống tủy phụ hình thành do những mạch máu nha chu mắc kẹt
vào bao biểu mô chân răng Hertwig trong khi khoáng hóa chân răng [5].
Ống tủy phụ nối từ tủy đến mô nha chu theo hướng ngang, dọc hoặc bên; kích
thước có thể bằng ống tủy chính hoặc nhỏ hơn; có thể là một ống tủy cũng có thể

phân nhánh. Ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp
tuần hoàn dồi dào đủ để tạo nên một vòng tuần hoàn bên cho tủy răng.
b. Eo nối giữa các ống tủy trong cùng một chân răng. Trong sự phát triển của
từng chân răng ở răng nhiều chân, nếu lá biểu mô dính lại hoàn toàn sẽ hình thành
một chân răng với một ống tủy. Còn khi lá biểu mô của một chân răng không thể
dính hoàn toàn, chỉ dính một phần thì hình thành hai ống tủy với một eo nối ở giữa.
Lá biểu mô không dính lại dẫn đến hình thành một ống tủy lớn dạng dải và có thể
có một eo nối suốt chân răng [88].

Hình 1.4: Phân loại eo nối theo Hsu và Kim.
“Nguồn: Hsu, Kim (1997)” [88].
Eo nối (isthmus) là một phần nối hẹp, dạng dải, chứa mô tủy giữa hai ống tủy
[194]. Đặc điểm giải phẫu này còn được gọi là dải nối (corridor) theo Green 1973,
thông nối bên (lateral interconnection) theo Pineda 1973, hoặc là phần nối ngang
(transverse anastamosis) theo Vertucci 1984. Hsu và Kim (1997) đã phân thành 5
loại eo nối: loại I, hoàn toàn không có thông nối giữa 2 hay 3 ống tủy trong cùng
một chân răng; loại II, chân răng có 2 ống tủy có thông nối nhìn thấy được giữa 2
ống tủy chính; loại III, khác loại II ở chỗ có 1 ống tủy giữa 2 ống tủy chính; loại IV,
có sự kéo dài từ ống tủy chính đến vùng eo thắt; loại V, có chỗ nối thật sự hay một
hành lang giữa 2 ống tủy [88].
8