Luận án tiến sĩ y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN MINH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC
Ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN
2. GS.TS. VÕ THÀNH NHÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh

Trần Minh Hải


ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Mục lục ....................................................................................................................... ii
Danh mục các chữ viết tắt ...........................................................................................v
Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh ................................................................. vi
Danh mục các bảng .................................................................................................. vii
Danh mục các biểu đồ ............................................................................................... ix
Danh mục các hình ......................................................................................................x
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................3
1.1. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ ..................................3
1.2. Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC .............11
1.3. Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC .............................................13
1.4. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức .........21
1.5. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức
trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ ...................................................................21
1.6. Biến chứng phẫu thuật ....................................................................................23
1.7. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................28
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................32
2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................32
2.3. Thời gian – Địa điểm nghiên cứu ...................................................................32

2.4. Cỡ mẫu ...........................................................................................................33


iii

2.5. Xác định các biến số nghiên cứu ....................................................................33
2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ......................................................................41
2.7. Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU..........46
2.8. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................55
2.9. Vai trò của người nghiên cứu .........................................................................56
2.10. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ....................................................................56
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................58
3.1. Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu.............................................................60
3.2. Đặc điểm tiền căn bệnh lý ..............................................................................61
3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh ...........................................62
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...............................................63
3.5. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................66
3.6. Đặc điểm hậu phẫu .........................................................................................68
3.7. Biến chứng hậu phẫu ......................................................................................70
3.8. Kết quả của nghiên cứu ..................................................................................72
3.9. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật trên BN có yếu tố nguy cơ ........................79
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN ........................................................................................84
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .....................85
4.2. Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua
đường mổ NTXU ...................................................................................................99
4.3. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU
trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ....................................................................... 116
4.4. Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng của nghiên cứu ........................... 120
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 123

iv

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: EuroSCORE
PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC


v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CNHH

Chức năng hô hấp

Chụp CLĐT

Chụp cắt lớp điện toán

cs

Cộng sự

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐMC

Động mạch chủ

Đường mổ NTXU

Đường mổ nửa trên xương ức

Đường mổ TPXU

Đường mổ toàn phần xương ức

EF

Ejection function

INR

International normalized ratio

Khoang liên sườn

KLS

LVDd

Left ventricular dimention diastolic

LVDs

Left ventricular dimention systolic

MMNB

Mạch máu ngoại biên

NKQ

Nội khí quản

PAPs

Pressure artery pulmonary systolic

sv

So với

TM

Tĩnh mạch

Tràn dịch MNT

Tràn dịch màng ngoài tim

TC

Triệu chứng

TH

Trường hợp

VNTMNT

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng


vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH
Thuật ngữ

Ý nghĩa

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính

Ejection Function

Phân suất tống máu

Intra-Aortic Ballon Pump

Bóng đối sung nội mạch

Intensive Care Unit

Đơn vị hồi sức tích cực

International Normalized Ratio

Chỉ số quốc tế hóa đông máu

Left Ventricular Dimention diastolic

Đường kính tâm trương thất trái

Left Ventricular Dimention systolic

Đường kính tâm thu thất trái

New York Heart Association

Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội
Tim mạch Hoa Kỳ

Presure Artery Pulmonary systolic

Áp lực động mạch phổi

Transcatheter Aortic Valve Implantation

Thay van động mạch chủ qua da

(TAVI)


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU ............................20
Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có
yếu tố nguy cơ ...........................................................................................................22
Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad ................................................28
Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang ........................................28
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu ........................60
Bảng 3.2: Tiền căn nhóm nghiên cứu .......................................................................61
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh ........................................................62
Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ......................................................63
Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang .............................................................64
Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành .......................................................64
Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu ............................................................................65
Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật .................................................................................66
Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần ......................67
Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên.............67

Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu .................................................................................68
Bảng 3.12: Đặc điểm mất máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn
thuần ..........................................................................................................................69
Bảng 3.13: Đặc điểm mất máu và truyền máu của nhóm kèm thay ĐMC ngực
lên ..............................................................................................................................69
Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp ...........................................................70
Bảng 3.15: Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với
biến chứng chung ......................................................................................................71
Bảng 3.16: Kết quả sớm của nghiên cứu ..................................................................72
Bảng 3.17: Các TH tử vong trong nghiên cứu ..........................................................73


viii

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN > 60 tuổi ..............................................79
Bảng 3.19: Kết quả phẫu thuật trên BN có chỉ số EuroSCORE > 3 .........................80
Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN suy thận trước mổ ................................81
Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN có thay ĐMC lên .................................82
Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình .............................................................................86
Bảng 4.2: Tiền căn bệnh lý .......................................................................................88
Bảng 4.3: Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ theo Attia ......................... 104
Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức của các nghiên cứu. .......................................... 107
Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu. ....................................... 107
Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước và sau mổ theo Santana .............................. 113
Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu ........................................................... 113


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo từng năm .........................................................60
Biểu đồ 3.2: Phân tích mối tương quan đa biến giữa các yếu tố với biến chứng
chung sau phẫu thuật. ................................................................................................71
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống còn theo biểu đồ Kaplan – Meier. .......................................74
Biểu đồ 3.4: So sánh LVDd chung trước và sau mổ 6 tháng. ...................................75
Biểu đồ 3.5: So sánh LVDd giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng. ........................75
Biểu đồ 3.6: So sánh LVDs chung trước và sau mổ 6 tháng. ...................................76
Biểu đồ 3.7: So sánh LVDs giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng. .........................77
Biểu đồ 3.8: So sánh EF chung trước và sau mổ 6 tháng. ........................................77
Biểu đồ 3.9: So sánh EF giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng. ..............................78


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ...............................................................3
Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ ........................................................................4
Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC ....................................................................5
Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC ...................................................................6
Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền...................................6
Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh .................................7
Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực ..............................................8
Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van .......................................................................9
Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van ................................................................10
Hình 1.10: Phân độ Carpentier-Loulmet ...................................................................12
Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức ..............................................................13
Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức ........................................................14
Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức ...........................................................14

Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải .................................................................15
Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da ...............................................16
Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức .................................................................17
Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN ...........................................20
Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm............................................27
Hình 2.1: Thang điểm đau theo nét mặt ....................................................................39
Hình 2.2: Dụng cụ cưa xương ức. .............................................................................47
Hình 2.3: Đường mổ NTXU dạng chữ J ...................................................................48
Hình 2.4: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU............49
Hình 2.5: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van ..................................................50
Hình 2.6: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ .....................50
Hình 2.7: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU .....................51


xi

Hình 2.8: Sẹo mổ đường mổ TPXU ..........................................................................54
Hình 2.9: Sẹo mổ đường mổ NTXU .........................................................................54
Hình 4.1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van
ĐMC. .........................................................................................................................90
Hình 4.2: Tử vong ở nhóm NYHA III - IV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
NYHA I – II. .............................................................................................................91
Hình 4.3: Chỉ số tích lũy của phẫu thuật thay van ĐMC dựa vào phân suất tống
máu và mức độ hẹp van.............................................................................................95
Hình 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể theo Brown. ............................. 102
Hình 4.5: Thời gian kẹp động mạch chủ theo Brown. ........................................... 103
Hình 4.6: Biểu đồ Kaplan Meier về tử vong chung giữa nhóm bệnh nhân ≥ 80
tuổi và < 80 tuổi ..................................................................................................... 110
Hình 4.7: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ lệ sống còn chung và tỉ lệ mổ lại. ........... 111
Hình 4.8: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ mổ lại giữa nhóm > 75 tuổi và

< 75 tuổi. ................................................................................................................ 112


1

MỞ ĐẦU
Bất thường van động mạch chủ về cấu trúc và chức năng gây hẹp và hở van
ĐMC là biểu hiện thường gặp của các bệnh lý van tim. Hẹp van ĐMC xuất hiện tần
suất từ 2-9% trong dân số trên 65 tuổi [38]. Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo
cáo cho thấy hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất chiếm 33,9%
và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật
van tim. Dịch tễ học của hẹp van ĐMC là thoái hóa van calci hóa ở phần lớn các
bệnh nhân (81,9%), hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh van
ĐMC là 5,6% và tổn thương hở van ĐMC sau viêm nội tâm mạch nhiễm trùng là
1,3%. Trong các bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật, 54,3% là bệnh nhân lớn
tuổi > 70 tuổi, 80% bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn > 60% và 85% bệnh
nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) [38].
Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất
bệnh van ĐMC. Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960
qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [67]. Đây cũng là phẫu thuật
kinh điển trong điều trị bệnh lý van ĐMC. Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ,
tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006
[27].
Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật xâm lấn tối
thiểu được tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ định nghĩa là: “Tất cả các phƣơng
pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xƣơng ức hoặc không cần hỗ trợ máy tim
phổi nhân tạo” [45]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC được thực hiện
đầu tiên vào năm 1996 tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực hiện [31].
Cho đến ngày nay, đường mổ NTXU là đường mổ được áp dụng khá phổ biến trên
thế giới cho phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu. Mặc dù có 1 số hạn chế về

mặt kỹ thuật như: khó quan sát bề mặt tim do phẫu trường hạn hẹp, khó áp dụng
rộng rãi trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại… nhưng các nghiên cứu gần đây cho


2

thấy đường mổ nửa trên xương ức có tỉ lệ tử vong tương đương hay thấp hơn so với
đường mổ kinh điển [19], [96]. Ngoài ra bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ nửa
trên xương ức ít mất máu sau mổ, có thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóng
phục hồi và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao hơn [55], [91].
Tại Việt Nam, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu cũng được triển khai từ năm
2014 tại các trung tâm tim mạch trong cả nước. Các báo cáo về thay van 2 lá qua
đường mở ngực nhỏ bên phải hay qua nội soi lồng ngực, vá lỗ thông liên nhĩ qua
nội soi lồng ngực hay thay van ĐMC qua da đã được công bố trong các hội nghị và
tạp chí chuyên ngành. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cũng đã áp dụng phẫu
thuật tim xâm lấn tối thiểu để điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có phẫu
thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU. Vì vậy, đứng trước thực tế này, chúng
tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động
mạch chủ qua đƣờng mổ nửa trên xƣơng ức”, với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua
đường mổ nửa trên xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức.
2. Đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa
trên xương ức trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân > 60 tuổi,
EuroScore > 3, suy thận hoặc kèm thay ĐMC ngực đoạn lên.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ
1.1.1. Giải phẫu gốc động mạch chủ
Gốc động mạch chủ: là phần kết nối giữa đường ra thất trái và ĐMC lên.
Được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang Valsalva
và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ,
thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành,
nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có
sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá [84].
Van 3 lá

Sau
Van 2 lá

Bên
phải

Bên
trái

Van ĐMC

Van ĐMP
Trƣớc

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ
“Nguồn: Robert HA, 2007” [84]
Các lá van ĐMC được đính trực tiếp vào thành cơ thất trái. Phía sau mỗi lá
van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang - túi cùng giữa đáy các lá van và
thành ĐMC - được gọi là xoang Valsalva. Gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi
xuất phát của 2 động mạch vành, còn xoang thứ 3 là xoang không vành. Chỗ bám

của các lá van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động


4

mạch chủ. Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi
xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang. Phần đầu xa nơi bám của các lá van chịu áp
lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái.

Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ
“Nguồn: Robert HA, 2007” [84]
Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng để hỗ
trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá van không
nằm trong cùng mặt phẳng. Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng van
ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van [84].
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ
1.1.2.1. Giải phẫu van động mạch chủ bình thường
Gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫu
với lỗ động mạch vành. Lá vành phải nằm phía trước phải, lá vành trái nằm trước, lá
không vành nằm phía sau phải. Động mạch vành phải, trái xuất phát từ hai xoang
vành phải và trái của ĐMC. Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạch
vành đến phần gốc của lá van tương ứng: 12,6 ± 2,61 mm (lá vành trái) và 13,2 ±
2,64 mm (lá vành phải) [21], [84].
Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách liên
thất. Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius. Vùng
ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC không có một


5

vòng van riêng biệt [62]. Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ
động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC. Thêm vào đó, khi mở van có sự
tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang
Valsalva (dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng
xoang Valsalva có tác dụng làm đóng van).

Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11]
Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen và
glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: lớp phía ĐMC (lớp xơ mỏng); lớp
giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất. Một lớp mỏng tế bào nội mô phủ toàn bộ lá
van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch.
1.1.2.2. Liên quan của gốc ĐMC và các lá van
Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình tam
giác ở đường ra thất trái. Tam giác giữa hai xoang Valsalva vành, liên quan với mặt
sau của phễu động mạch phổi và mặt trước của ĐMC. Tam giác giữa xoang không
vành và xoang vành phải liên quan với phần màng của vách liên thất, đỉnh của nó
tiếp tục với phần vách nhĩ thất của đường ra thất trái, bắt đầu từ bên phải của xoang
ngang màng tim, chạy thẳng ở phía trên của mào trên thất phải. Tam giác giữa
xoang động mạch vành trái và xoang không vành tạo thành một phần liên tục ĐMC
- van hai lá.
Ở phía sau, từ chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái, mảng xơ dưới
ĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục 2 lá - ĐMC. Bên phải của mép, lá không vành


6

được gắn trên các túi cùng sâu của đường ra thất trái, từ chỗ thấp nhất đi lên đến
chỗ mép nối với lá vành phải, liên quan trực tiếp với phần vách liên nhĩ có chứa nút
nhĩ thất. Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn

truyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất. Bó trái của hệ dẫn truyền đi vào tâm
thất trái phía sau đường ra thất trái, tới vách màng và ngay sát phía dưới góc giữa lá
vành phải và lá không vành, liên quan mật thiết với tam giác giữa 2 lá van này, đặc
biệt phần trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cần
thận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [11].

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11]

Bó phải

Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền
“Nguồn: Frank JR., 2008” [41]


7

Lá vành phải sau đó chạy xuống ngang bó xơ trung tâm trước khi xuống tới
chỗ nối với lá vành trái. Từ mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống các lá
van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái, một phần nhỏ của vùng này
trong tim là vách của đường ra thất trái thực sự. Phần bên ngoài của lá vành trái đi
xuống dưới, trở thành một phần của ĐMC mà không liên quan đến buồng tim.

Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh
“Nguồn: Frank JR., 2008” [41]
1.1.2.3. Liên quan gốc và ĐMC lên trong khoang lồng ngực
Gốc ĐMC và ĐMC ngực lên nằm về trước khoang lồng ngực ngay phía sau
xương ức, cách mặt sau xương ức bởi 1 lớp mô tuyến ức lỏng lẻo. Thông thường
van động mạch chủ nằm ngang mức khoang liên sườn II – III, hơi lệch trái và gần
song song với van động mạch phổi. Tuy nhiên, một số trường hợp kèm phình ĐMC

lên, van động mạch chủ có thể bị đẩy xuống ngang mức khoang liên sườn III – IV.


8

Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực
“Nguồn: Benjamin DM., 2011” [21]
Khi tiếp cận gốc ĐMC và ĐMC lên, phần mở ngực từ hõm ức đến khoang
liên sườn III hoặc IV hoặc tiếp cận từ ngực phải khoang liên sườn II hoặc III có thể
bộc lộ được toàn bộ gốc và động mạch chủ lên, 1 phần bán quai lên của quai động
mạch chủ, từ đó có thể thực hiện được các phẫu thuật thay hoặc sửa van ĐMC, thay
động mạch chủ lên – bán quai gần [11], [21].
1.1.3. Các bất thƣờng bệnh lý van động mạch chủ
1.1.3.1. Bệnh van động mạch chủ do thấp
Đây là nguyên nhân thường gặp ở nước ta, chiếm 14 – 35%, gây tình trạng
hẹp hay hở van ĐMC. Van ĐMC bị viêm, dẫn đến dầy lá van, sợi hoá, vôi hoá, co
rút mép van. Trong thấp tim, ít khi có tổn thương van ĐMC đơn thuần, thường kèm
theo hẹp hở van 2 lá [2], [4], [10], [15].
1.1.3.2. Bất thường giải phẫu van động mạch chủ
Van động mạch chủ 1 lá van: dị tật bẩm sinh hiếm gặp. Bệnh gây hẹp hoặc
hở van động mạch chủ và là tác nhân làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng. Bệnh thường kèm theo tổn thương thành trong động mạch chủ gây dãn, phình
hay bóc tách động mạch chủ ngực.
Van động mạch chủ 2 lá van: chiếm khoảng 1-2% dân số, thường gặp ở
nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ 2/1 [34], [88].


9

Giải phẫu học van ĐMC 2 lá van gồm: 1 lá van nhỏ và 1 lá van lớn hơn

(thường do 2 lá van dính vào nhau tạo thành 1 “gờ” nằm chính giữa lá van). Thông
thường, lá van lớn do lá vành phải và lá vành trái dính vào nhau chiếm khoảng 3/4
số trường hợp và 2 lỗ động mạch vành xuất phát từ đây ngăn cách nhau bởi “gờ”
van.
Thân chung động mạch vành trái thường ngắn và động mạch vành trái
thường chiếm ưu thế hơn so với động mạch vành phải.

Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van
“Nguồn: Hans HS., 2007” [48]
Phân loại van ĐMC 2 lá van giúp tiên đoán tiến triển lâm sàng của bệnh lý.
Thông thường, dính lá vành phải vào lá không vành gây hẹp và hở van động mạch
chủ nhanh hơn dính lá vành phải vào lá vành trái. Sự lắng đọng calci và xơ hóa van
ĐMC ngày càng tăng theo lứa tuổi. Vì vậy, đa số bệnh nhân cần phải phẫu thuật
điều trị van ĐMC 2 lá van nhằm tránh các biến chứng lên tim và động mạch chủ
ngực lên.
Các tổn thương tim mạch đi kèm: đa số chỉ là tổn thương đơn thuần tại van
ĐMC, nhưng một số trường hợp kèm các khiếm khuyết bẩm sinh tại tim, mạch
máu.


10

* Van ĐMC 4 lá van: Balington mô tả lần đầu tiên vào năm 1862, được coi
là một trong những nguyên nhân gây hở van ĐMC [68], [99].

Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van
“Nguồn: Man-Jong Baek., 2005” [68]
1.1.3.3. Tổn thương van ĐMC đi kèm trong bệnh lý tim bẩm sinh
Tổn thƣơng hẹp eo động mạch chủ:
Van động mạch chủ 2 lá van xuất hiện trong 25 – 75% các trường hợp tổn

thương hẹp eo động mạch chủ phức tạp. Thường là tổn thương dính lá vành phải
vào lá vành trái. Hẹp eo động mạch chủ cần can thiệp phẫu thuật sớm, van động
mạch chủ 2 lá van sẽ được theo dõi và can thiệp vào thời điểm thích hợp khi có chỉ
định.
Hội chứng Turner:
Hội chứng Turner là biểu hiện của khiếm khuyết một phần hay toàn bộ một
nhiễm sắc thể X. Dị tật bẩm sinh hệ tim mạch chiếm 75% số trường hợp và van
động mạch chủ 2 lá van chiếm 30%. Các dị tật khác đi kèm: bất thường tĩnh mạch
phổi đổ về, hẹp eo ĐMC và giả hẹp eo ĐMC hay tĩnh mạch chủ trên bên trái, dãn
gốc ĐMC.
Tổn thƣơng van ĐMC trong dị dạng bẩm sinh khác:
+ Thông liên thất – Hội chứng Laubry – Pezzi.
+ Phình xoang Valsalva.
+ Hội chứng Marfan.


11

1.1.3.4. Tổn thương van ĐMC do nhiễm trùng
Tổn thương thứ phát thường do vi trùng tấn công lên van ĐMC hay gốc
ĐMC. Một số ít gặp có thể do lao hay giang mai...
Vi trùng thường gặp Strepcoccus và S. aureus chiếm tỉ lệ > 2/3 số trường
hợp, thường xảy ra ở nam > nữ. Tổn thương gây rách lá van, abces gốc ĐMC gây
hở van ĐMC cấp hay mạn tính. Nhiễm trùng thường sau các tổn thương có trước
trên tim như bệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh hay tiền căn tiêm chích ma tuý...
Đa số các trường hợp cần can thiệp ngoại khoa và điều trị kháng sinh dài ngày [2],
[15].
1.1.3.5. Các tổn thương van ĐMC khác
- Thoái hóa vôi van ĐMC ở người lớn tuổi.
- Chấn thương ngực kín.

- Phình bóc tách ĐMC cấp hay mạn tính.
1.2. Xu hƣớng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC
Từ những năm đầu của thập niên 1990, xu hướng can thiệp tim mạch theo
hướng ít xâm lấn ngày càng phát triển trên toàn thế giới. Số lượng bệnh nhân phẫu
thuật tim ít xâm lấn ngày càng gia tăng bao gồm phẫu thuật thay van ĐMC qua
đường mổ NTXU hay đường ngực phải, phẫu thuật van 2 lá qua nội soi lồng ngực
hỗ trợ. Phát triển hơn nữa là phẫu thuật Robot Da Vinci hay can thiệp qua da
(TAVI), đã mang lại nhiều thành công và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Trong
điều trị bệnh lý van ĐMC, can thiệp qua da (TAVI) ngày nay được lựa chọn ngày
càng nhiều do dân số bệnh lý van ĐMC ở các nước phát triển lớn tuổi kèm theo nhu
cầu thực tế của bệnh nhân mong muốn trải qua cuộc phẫu thuật với “ít xâm lấn”
nhất. Tại Đức, thống kê 2012, tỉ lệ này chiếm khoảng 35,5% với hơn 6.479 trường
hợp [30].
Phân độ phẫu thuật tim ít xâm lấn Carpentier-Loulmet [30]:
Mức I: Nhìn trực tiếp vào phẫu trường
Đường mổ nhỏ 6 -10 cm


12

Mức II: Có nội soi hỗ trợ
Đường mổ nhỏ 4 - 6 cm
Mức III: Phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi hoặc Robot hỗ trợ
Đường mổ rất nhỏ 1,2 - 4 cm
Mức IV: Phẫu thuật qua cánh tay Robot
Đường mổ rất nhỏ < 1,2 cm

Hình 1.10: Phân độ Carpentier-Loulmet
“Nguồn: Casula RP., 2012” [30]
Tuy nhiên, cùng với sự phát triển đó cũng đòi hỏi công tác đào tạo phẫu

thuật viên, kỹ thuật viên, gây mê, hồi sức… rất kỹ càng, thời gian đào tạo lâu dài và
tốn kém nhiều kinh phí. Hơn nữa, các trang thiết bị cũng rất đắt tiền (phòng mổ
Hybrid) mà không phải bất kỳ trung tâm nào cũng có thể trang bị được.
Trong phẫu thuật ít xâm lấn van ĐMC, đường mổ NTXU là đường mổ được
nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng. Đây là đường mổ nhìn trực tiếp vào phẫu
trường, vừa đảm bảo được tính “ít xâm lấn” trong phẫu thuật, vừa có thể áp dụng
được ở các trung tâm tim mạch mà kinh phí hạn hẹp mua các trang thiết bị đắt tiền.
Các phẫu thuật viên có thể dùng chính các trang thiết bị thông thường trong mổ
kinh điển để thực hiện. Các thao tác phẫu thuật cũng tương tự như phẫu thuật kinh
điển, chỉ khác là thao tác trong phẫu trường hẹp hơn, do vậy công tác đào tạo cũng
đơn giản và ít tốn thời gian hơn. Chi phí điều trị không tăng thêm, vì vậy tất cả các
bệnh nhân đều có thể tiếp cận được với kỹ thuật này nếu không có các chống chỉ
định, phù hợp với các nước đang phát triển như nước ta với đa số bệnh nhân còn
khó khăn về kinh tế, điều kiện chăm sóc y tế còn hạn chế.


13

1.3. Các đƣờng tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC [30], [57]
1.3.1. Đƣờng mổ kinh điển toàn phần xƣơng ức
Đây là đường mổ tiêu chuẩn áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ tim trên
toàn thế giới, thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim.
Cưa toàn phần
xương ức

Dùng dụng cụ
banh xương ức

Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức
“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Đường mổ kéo dài khoảng 15 – 20 cm, bắt đầu từ ngay trên hõm ức đến
mõm ức, xương ức được cưa làm đôi và dùng dụng cụ banh rộng bộc lộ toàn bộ mặt
trước tim và động mạch chủ lên – quai.
Ƣu điểm:
- Tiếp cận được toàn bộ gốc ĐMC và ĐMC lên.
- Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng, bảo vệ cơ tim tốt.
- Có thể thực hiện được các phẫu thuật khác đi kèm.
Khuyết điểm:
- Không xâm lấn tối thiểu, thẩm mỹ thấp.
- Ảnh hưởng hô hấp nhất là bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ cao.
- Nguy cơ chảy máu, đau nhiều sau mổ.
- Nguy cơ nhiễm trùng xương ức và trung thất, mất vững lồng ngực.
1.3.2. Đƣờng mổ dọc cạnh phải xƣơng ức
Đây là đường mổ được thực hiện đầu tiên vào năm 1996. Đường mổ dọc
cạnh phải xương ức 10 cm, cắt ngang các sụn sườn 2, 3 và 4 để tiếp cận van ĐMC.
Tuy nhiên vì cần cắt nhiều sụn sườn nên hiện nay ít được áp dụng.