Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong vòng 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối cơ học

GI

CV Đ
T

T

ỜNG Đ I

Đ

NG I N C
NN
TI

S I

T
C

VI T P

ĐI

T

T

CT
T TN

ƠNG

T C Đ NG M C
NG GIỜ Đ
M C
I CƠ

L

N I

N N TI N S

àN i

Nă

T

L N
NG T

PV IL

C

C

T

N
C
T


GI

CV Đ
T

T

ỜNG Đ I

Đ

NG I N C
NN
TI

S I

T
C

VI T P

ĐI

T

T

CT

ƠNG

T C Đ NG M C

TT N

NG GIỜ Đ
M C

T

I CƠ
Chuy n ngành

i

M
L

N I

L N

T

NG T
PV IL

c

ố

N N TI N S

C

Người hướng dẫn khoa học:
. PGS.TS. Nguyễn Văn Chi
. PGS.TS. Vũ Đăng Lưu

àN i

Nă

C
T

C

c cấ c u à chống

N


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, bên cạnh sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi
cũng nhận được sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn
thành công trình này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ
lời cảm ơn tới:
an gi

-

c a

hi

khoa a

ường

i học

nh nghi n c
an gi

-

i n
ch
ới

n

n i

o i

ho n h nh

c

ng

hoa h n kinh

ai

o i

i

cc

ki n h n

c

c c

ch

hoa

ki n h n

i cho

i ong

ai

hoa

a inh

i cho

hoa

i ong

c

ng

học

nh i n

nh nghi n c

n n

ng k nh ọng

i

n

c

i in ch n h nh c

n PGS.TS.

Nguyễn Văn Chi, PGS.TS. Vũ Đăng Lưu nh ng người h
gi

ng i n hướng dẫn
nh học

ới

-

o

h c hi n

ng k nh ọng

i

n

ọi i

ki n h n

c

o i

ki n

n nh

i cho

i ong

n n
c

i in ch n h nh c

Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn
cc

n

n n

nh i n

ang

ho n h nh
-

i học

gi

c c h

i ong

n PGS.TS.
c

n

i

nh h c hi n

n

n
in

c

n ọng c
h n i n

hi n

n nn

nc c h
c

c

c nh ng
c

n con ường nghi n c

ki n g

ong
ki n

i

ng ch
c ng

c ac c h

khoa học a n

c

n n c c h
gi

i ho n

i học cho

i


Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
o n h c n

-

i

nh n i n hoa

ki n h n

i

c

ng i n

nh i n

i ong

ch

ai

o ọi

nh h c hi n

n n

n
-

c

c
o i

k

h

ki n h n

i n

ng

i n

i cho

i ong

ang

nh i n

nh h c hi n

ch

ai

n nn

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

c

nh nh n i

ho n h nh
-

c

cho

ic

i

ki n học

n n

Người h n ong gia
ong

i hoa
nh

nh h c hi n

n

ng nghi

ng i n kh ch

n nn

N i ng

h ng

Đào Việt Phương

n

i


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là

o

i

hư ng nghiên c u sinh khóa 34

N i, chuyên ngành H i s c c p c u và ch ng

c

in ca

ường

i học Y Hà

oan:

n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dưới s hướng dẫn
c a Th y PGS.TS. Nguy n

n hi và Th

ng ư .

2. Công trình này không trùng l p với b t k nghiên c

n o kh c

ư c công b t i Vi t Nam.
3. Các s li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác,
trung th c

kh ch

an

ư c xác nh n và ch p thu n c a c

n i

nghiên c u.
Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi

ước pháp lu t v nh ng cam k t này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 11 năm 2019
Người vi ca

o i

oan

hư ng


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ADC
ASPECTS

H s khu ch tán bi u ki n
hang i m ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)

CBF

Lư

ư ng ưới máu não

CBS

Ch s huy t kh i (Clot burden score)

CBV

Th

ch ưới máu não

Chọc m ch

i

CHT

C ng hư ng t

CLVT

C t lớp vi tính

CT

C t lớp vi tính

CTA

Ch p c t lớp vi tính m ch máu

CTP

Ch p c t lớ

DWI

Chu i xung khu ch tán

i nh ưới máu

ng m ch
FDA

T ch c Qu n lý Thu c và Th c ph m Hoa K

ICA

ng m ch c nh trong

MRA

Ch p c ng hư ng t m ch máu não

MRP

C ng hư ng t

mRS

ưới máu

hang i m Rankin s a

i

MTT

Mean-transit-time (thời gian thu c ư ch

NIHSS

Thang i

t qu c a vi n qu c gia Hoa K (National Institutes of Health

Stroke Scale)
OR

T su t chênh

Penumbra

ng ng

PW

Chu i

PW/DW

B

n trung bình)

c

ng anh

i tranh sáng

ng ưới máu

ư ng

ng ưới máu/khu ch tán


rtPA

Thu c ho hoá plasminogen tái t h p

Tmax

Time to maximum (Thời gian

THK

Tiêu huy t kh i

TTH

Tái thông

TTP

Time-to-peak (Thời gian n ng

XHCD

Xu t huy t chuy n d ng

t n ng

thu c

t i a

nh)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Sinh lý b nh và hình nh học sọ não ...................................................... 4
1.1.1. Sinh lý b nh .................................................................................... 4
1.1.2. Hình nh học sọ não........................................................................ 6
1.2.

c hư ng h

i h ng

1.2.1. Tiêu s i huy

ch não ................................................... 19

ường nh

ch ................................................... 19

1.2.2. Can thi p m ch .............................................................................. 24
1.3. Các nghiên c u v can thi p n i m ch ................................................. 31
1.3.1. Các nghiên c u v can thi p n i m ch
1.3.2. Các nghiên c u tiêu s i huy

ường

Vi t Nam ..................... 31
ng m ch và/ ho c l y

huy t kh i với d ng c th h th nh t........................................... 32
1.3.3. Các nghiên c u k t h p gi a tiêu s i huy
huy t kh i ường
1.3.4. Các nghiên c

nh

ch với l y

ng m ch b ng d ng c th h th hai. ........... 36
i u tr “B c c u” tiêu s i huy

nh

ch li u

th p (0,6 mg/kg) ph i h p với can thi p n i m ch ......................... 40
1.3.5.

i m c a i u tr k t h p tiêu s i huy

nh

ch với can

thi p n i m ch ................................................................................. 43
1.3.6.

i m c a i u tr k t h p tiêu s i huy

nh

ch với can

thi p n i m ch trong th c hành lâm sàng ....................................... 45
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 48
2.1.

M NGHIÊN C U .................................................................. 48

2.2.

NG NGHIÊN C U .............................................................. 48

2.2.1. Tiêu chu n chọn b nh nhân .......................................................... 48
2.2.2. Tiêu chu n lo i tr b nh nhân ...................................................... 48
2.3.

N

2.3.1. hư ng h

N

N

U ........................................................ 50

nghi n c u .............................................................. 50

2.3.2. C mẫu c a nghiên c u ................................................................ 51


2.3.3. hư ng i n nghiên c u ................................................................ 52
2.3.4.

c ước ti n hành nghiên c u..................................................... 53

2.3.5. X trí các bi n ch ng i n

an

n i u tr ................................. 61

2.3.6. K t thúc nghiên c u ...................................................................... 62
2.4.

N

2.4.1. Tiêu chu n

2.4.2. i
2.4.3.

ch
nh gi

C TIÊU ......................................... 63
nh gi k t qu

nh gi

i u tr ............................................. 63

t s bi n ch ng ............................................ 64

i n các y u t

nh hư ng k t c c lâm sàng và quy trình

i u tr ............................................................................................ 66
2.5. CÁC BI N S CHÍNH C A NGHIÊN C U..................................... 67
2.5.1. Tính hi u qu ................................................................................ 67
2.5.2. Tính an toàn................................................................................... 67
2.5.3. Các thông s khi nh p vi n: .......................................................... 68
2.6.
2.7

N

LÝ S LI U NGHIÊN C U ........................... 69

C TRONG NGHIÊN C U ................................................... 69

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 74
3.1.

M CHUNG ............................................................................ 74

3.1.1. Tu i ............................................................................................... 74
3.1.2. Giới tính ........................................................................................ 75
3.1.3. Ti n s b nh nhân ......................................................................... 75
3.1.4. D u hi u lâm sàng kh i phát ........................................................ 76
3.1.5.

i m NIHSS và Glasgow khi nh p vi n. ..................................... 76

3.1.6.

c i m huy t áp ........................................................................ 77

3.1.7.

c i m c n lâm sàng ................................................................. 78

3.1.8.

nh gi

3.1.9.

nh gi

ng m ch t n hư ng .......................................... 80
ng

n hư ng nh i

a hang i m ASPECTS 80

nh

ng tu n hoàn bàng h ....................................... 81

3.1.10.

nh gi

3.1.11.

c i m siêu âm tim.................................................................. 82

3.1.12.

c i m siêu âm m ch c nh ...................................................... 82


3.1.13.

c i

i n tim b nh nhân. .................................................... 83

3.1.14. Phân lo i TOAST ........................................................................ 83
3.2.

N

T QU VÀ M T S BI N CH NG C

K T H P TIÊU S I HUY
HUY T KH

N

U TR

CH V I CAN THI P L Y

C.......................................................................... 84

3.2.1. K t c c lâm sàng h i ph c t t ngày th 90 .................................. 84
3.2.2.K t c c lâm sàng theo phân b hang i m mRS t i thời i m 90 ngày ... 85
3.2.3. ha
3.2.4.

i i m NIHSS................................................................... 86

nh gi ha

i i gi c h o hang i m Glasgow ................... 87

3.2.5. hang i m Barthel thời i m 90 ngày ........................................ 88
3.2.6. T l tái thông sau can thi p theo b ng i m TICI ....................... 89
3.2.7. S l n l y huy t kh i .................................................................... 89
3.2.8. T l tái thông m ch

ngh a ....................................................... 90

3.2.9. T l suy gi m th n kinh sớm........................................................ 90
3.2.10. T l b nh nhân xu t huy t chuy n d ng .................................... 91
3.2.11. T l xu t huy t chuy n d ng có tri u ch ng .............................. 92
3.2.12. T l t n hư ng h n c p sau can thi p ...................................... 92
3.2.13. T l viêm ph i ............................................................................ 93
3.2.14. Các bi n ch ng khác ................................................................... 94
3.3. CÁC Y U T
N
3.3.1.

N

NG K T C C LÂM SÀNG VÀ QUY

U TR .................................................................................. 95
nh gi c c

c thời gian tiêu s i huy t.................................... 95

3.3.2. Di n bi n thời gian can thi p m ch .............................................. 96
3.3.3.

nh gi c c kho ng thời gian i u tr ......................................... 97

3.3.4. Phân lo i k t c c

ng h o i m NIHSS khi nh p vi n ....... 98

3.3.5.

i i m NIHSS tới k t c c lâm sàng ......... 98

nh hư ng c a ha

3.3.6. Phân lo i k t c c lâm sàng theo t l

ng nh .............................. 99

3.3.7. Phân lo i k t c c lâm sàng theo phân lo i TOAST ...................... 99
3.3.8.

nh hư ng c a tu i tới k t c c lâm sàng ................................... 100


3.3.9.

nh hư ng c a thời gian can thi p tới k t c c lâm sàng............ 100

3.3.10. nh hư ng thời gian nh p vi n – tái thông tới k t c c lâm sàng ... 101
3.3.11. nh hư ng c a hang i m ASPECTS tới k t c c lâm sàng ......... 102
3.3.12. nh hư ng c a ường máu tới k t c c lâm sàng ..................... 102
3.3.13. nh hư ng c a bi n ch ng xu t huy t tới k t c c lâm sàng .... 103
3.3.14. Các y u t

nh hư ng tới k t c c lâm sàng .............................. 104

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 106
4.1.

c i m chung b nh nhân ................................................................. 106

4.1.1. Tu i và giới ................................................................................. 106
4.1.2. Ti n s b nh nhân ....................................................................... 108
4.1.3. D u hi u lâm sàng khi kh i phát ................................................ 109
4.1.4.

i

N

i m Glasgow khi nh p vi n ........................... 110

4.1.5. Huy t áp khi nh p vi n ............................................................... 112
4.1.6. K t qu t bào máu ngo i i

ng

c

n ...................... 113

4.1.7.

c i m ch s sinh hoá máu .................................................... 114

4.1.8.

nh gi

4.1.9.

nh gi hang i m ASPECTS ................................................. 116

trí t c m ch não ....................................................... 115

4.1.10.

nh gi

n hoàn bàng h ...................................................... 118

4.1.11.

ng nh .................................................................................... 118

4.1.12. Siêu âm tim và m ch c nh ........................................................ 119
4.1.13. Phân lo i TOAST ...................................................................... 119
4.2. K t qu và m t s bi n ch ng c a i u tr k t h p tiêu s i huy
m ch với l y huy t kh i c học ường
4.2.1.

nh

ng m ch .............................. 120

nh gi k t c c lâm sàng t t t i thời i m 90 ngày.................. 120

4.2.2. K t c c lâm sàng phân b

h o hang i m Rankin t i thời

i m 90 ngày. ............................................................................... 123
4.2.3. ha

i i m NIHSS sau 24 giờ ............................................... 125

4.2.4. ha

i i m Glasgow sau 24 giờ ............................................ 126

4.2.5. hang i m Barthel t i thời i m 90 ngày ................................. 127


4.2.6.

nh gi

c

tái thông m ch n o h o hang i m TICI ..... 127

4.2.7. S l n l y huy t kh i .................................................................. 129
4.2.8. T l tái thông m ch

ngh a ..................................................... 130

4.2.9. T l suy gi m th n kinh sớm...................................................... 131
4.2.10 T l xu t huy t chuy n d ng và xu t huy t chuy n d ng có
tri u ch ng ................................................................................... 131
4.2.11. Các bi n ch ng khác trong nghiên c u ..................................... 133
4.3. Các y u t

nh hư ng k t c c

ng

nh i u tr trong

nghiên c u ............................................................................................. 135
4.3.1.

nh gi

nh i

4.3.2.

nh gi

nh can hi p m ch ............................................. 138

4.3.3.

nh gi c c kho ng thời gian trong nghiên c u ....................... 140

4.3.4.

nh gi k t c c

4.3.5.

nh hư ng ha

i huy t................................................ 135

ng h o i m NIHSS khi nh p vi n...... 140
i i m NIHSS tới k t c c lâm sàng ............. 141

4.3.6.

nh gi k t c c lâm sàng theo phân lo i TOAST .................... 142

4.3.7.

nh hư ng c a tu i tới k t c c lâm sàng ................................... 142

4.3.8.

nh hư ng thời gian can thi p tới k t c c lâm sàng .................. 144

4.3.9.

nh hư ng thời gian nh p vi n – tái thông, kh i phát – tái thông

tới k t c c lâm sàng ...................................................................... 144
4.3.10. nh hư ng ASPECTS tới k t c c lâm sàng ............................. 145
4.3.11. nh hư ng c a ường máu tới k t c c lâm sàng ..................... 146
4.3.12. nh hư ng c a bi n ch ng xu t huy t tới k t c c lâm sàng .... 148
KẾT LUẬN .................................................................................................. 152
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 155
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 156
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
B ng

nh gi

n hoàn bàng h ........................................................... 56

B ng 2.2. Các bi n s nghiên c u ................................................................... 68
B ng

c i m tu i b nh nhân nghiên c u ............................................. 74

B ng

c i m ti n s b nh nhân ........................................................... 75

B ng 3.3. D u hi u lâm sàng khi kh i phát .................................................... 76
B ng

i m NIHSS và Glasgow khi nh p vi n ........................................ 76

B ng

c i m huy t áp .......................................................................... 77

B ng 3.6. Công th c

ng

c

n .............................................. 78

B ng 3.7. Các ch s sinh hoá máu ................................................................. 79
B ng 3.8. hang i m ASPECTS ................................................................... 81
B ng 3.9. Tu n hoàn bàng h .......................................................................... 81
B ng

c i m siêu âm tim ................................................................... 82

B ng

c i m siêu âm m ch c nh ....................................................... 82

B ng

c i

i n

................................................................... 83

B ng 3.13. K t qu h i ph c th n kinh ........................................................... 84
B ng 3.14. Di n bi n i m NIHSS trong 24 giờ ............................................ 86
B ng 3.15. Di n bi n i m tri giác ................................................................. 87
B ng

i m Barthel thời i m 90 ngày .................................................. 88

B ng 3.17. T l tái thông m ch

ngh a ....................................................... 90

B ng 3.18. T l suy gi m th n kinh .............................................................. 90
B ng 3.19. T l b nh nhân xu t huy t chuy n d ng ...................................... 91
B ng 3.20. Các bi n ch ng khác ..................................................................... 94
B ng 3.21. Di n bi n thời gian s d ng tiêu s i huy t ................................... 95
B ng 3.22. Di n bi n thời gian can thi p m ch .............................................. 96
B ng 3.23. Các kho ng thời gian can thi p .................................................... 97
B ng 3.24. Phân lo i mRS 0-

ng

h o i m NIHSS - nh p vi n ....... 98


B ng

ha

i i m NIHSS nh hư ng tới k t c c lâm sàng ............... 98

B ng 3.26. Phân lo i mRS 0 - 2 theo b nh

ng nh ....................................... 99

B ng 3.27. mRS 90 ngày theo TOAST ........................................................... 99
B ng 3.28. nh hư ng c a tu i tới k t c c lâm sàng ................................... 100
B ng 3.29. Thời gian can thi p nh hư ng k t c c lâm sàng ....................... 100
B ng 3.30. Thời gian nh p vi n – tái thông với k t c c lâm sàng ................ 101
B ng 3.31. nh hư ng i m ASPECTS với k t c c lâm sàng ..................... 102
B ng

ường máu nh hư ng tới k t c c lâm sàng .............................. 102

B ng 3.33. Bi n ch ng xu t huy t nh hư ng k t c c lâm sàng .................. 103
B ng 3.34. Các y u t

nh hư ng k t c c lâm sàng c a b nh nhân ............. 104


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bi

3.1. Phân lo i theo giới ...................................................................... 75

Bi

3.2. V

Bi

3.3. Phân lo i TOAST ....................................................................... 83

Bi

3.4. T l h i ph c lâm sàng t t t i thời i m 90 ngày ...................... 84

Bi

3.5. Phân b

Bi

3.6. M c

Bi

3.7. S l n l y huy t kh i .................................................................. 89

Bi

3.8. T l xu t huy t chuy n d ng...................................................... 92

Bi

3.9. T l t n hư ng h n c p sau can thi p ...................................... 92

Bi

3.10. T l viêm ph i.......................................................................... 93

ng m ch b t c ............................................................... 80

i m Rankin s a

i. .................................................... 85

tái thông m ch h o hang i m TICI ........................... 89


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sinh lý b nh

t qu thi u máu não ................................................. 4

Hình 1.2. Vùng n a t i ..................................................................................... 6
Hình 1.3. D u hi

ng

trọng t nhi n

Hình 1.4. Nh i máu não c p

ng m ch não gi a trái ................ 9

b nh nhân nam 37 tu i................................... 10

Hình 1.5. Nh i máu não t i c p

b nh nhân nam 73 tu i ............................. 10

Hình 1.6. Hình nh CHT c a b nh nhân 34 tu i ............................................ 12
nh

i m ch s huy t kh i ............................................................... 15

Hình 1.8. B nh nh n

t qu giờ th 3,5, li t n a người trái, NIHSS 13 ...... 18

Hình 2.1. Phân chia các vùng h o hang i m ASPECTS............................. 54
Hình 2.2. Hình nh c t lớp nhi u pha ............................................................. 55
Hình 2.3. Phân lo i các th ch y máu trên c t lớp vi tính ............................. 65
4,8,9,11,17,54,65,71,73,75,81,84,90,91,92,97,98
1-3,5-7,10,12-16,18-53,55-64,66-70,72,74,76-80,82-83,85-89,93-96,99158,180-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hi n na
b nh tim m ch

t qu não là nguyên nhân gây t
ng hư

ng

ong

ng hàng th ba sau

n nh n hường g p nh t gây tàn t t t i các

nước phát tri n [1]. Do v y, gánh n ng c a b nh
r t lớn

ong

l i cho gia

nh

h i

t qu thi u máu não chi m 60% - 80%.

Tái thông m ch sau nh i máu não c

i n

an

n c i thi n k t c c lâm

ng c ng như gi m t l t vong. M t phân tích g p t 53 nghiên c

nh n

2000 b nh nhân cho th y m i liên quan ch t ch gi a t l tái thông m ch não và
s c i thi n k t c c lâm sàng sau ba tháng so với nhóm không có tái thông m ch
(t su t chênh OR 4,43, kho ng tin c y 95% CI 3,32 - 5,91) [2].
i u tr tiêu s i huy

ường nh

ch trong thời gian 4,5 giờ

chu n với b nh nhân nh i máu não c p, làm gi m t l t
m c

i u tr

ong c ng như gi m

tàn t t. B nh nhân nh i máu não do t c các m ch lớn thu c tu n hoàn

n o ước thì m c d

ư c i u tr tiêu s i huy

nh

ch hay không, vẫn có

tới 60 – 80% b nh nhân t vong ho c mang di ch ng th n kinh n ng n [3].

H n ch chính c a i u tr tiêu s i huy

ường nh

m ch th p, t l tái thông m ch não sau tiêu s i huy
x px

ong

ch ch
c

ng

ng m ch não gi a o n M2 42%. M t

h n ch khác c a i u tr tiêu s i huy

ường nh

ch là c a s

i u tr

n

i u tr

giờ).

Can thi p n i m ch
nh i máu não. Các nghiên c

ư c s d ng trong nhi

n cu i n

a

u ch ra r ng t l tái thông m ch não c a

can thi p n i m ch cao h n i u tr tiêu s i huy
ho

ường nh

i h ng ới t c m ch c nh nh h n

m ch não gi a o n M1 30%, t c
ng n (nh h n

ch là t l tái thông

n

nhiên có nhóm ch ng k t h p gi a tiêu s i huy

ường nh

ch [4].

t lo t các nghiên c u ngẫu
ường nh

ch và can


Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn:
o n h c n

-

i

nh n i n hoa

ki n h n

i

c

ng i n

nh i n

i ong

ch

ai

o ọi

nh h c hi n

n n

n
-

c

c
o i

k

h

ki n h n

i n

ng

i n

i cho

i ong

ang

nh i n

nh h c hi n

ch

ai

n nn

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
-

c

nh nh n i

ho n h nh
-

c

cho

ic

i

ki n học

n n

Người h n ong gia
ong

i hoa
nh

nh h c hi n

n

ng nghi

ng i n kh ch

n nn
N i ng

h ng

Đào Việt Phương

n

i

2

thi p n i m ch ư c công b bao g m các th nghi m MR CLEAN [5],
ESCAPE [3], SWIFT PRIME [6], EXTEND IA [7], REVASCAT [8]
ra k t c c c i thi n lâm sàng
m ch và can thi p n i m ch
g m c tiêu s i huy

n h n, bao

ch các b nh nhân nh i máu não do t c các

ước là can thi p n i m ch

a như o i ai

ường nh

i u khác bi t ch y u c a các nghiên c u này so với các

dùng thu c ường nh
th h

cao h n o ới i u tr n i khoa

ường nh

m ch máu lớn [9], [3]

nghiên c

nhóm k t h p gi a tiêu s i huy

u ch

ch

n ư c th c hi n sớm ngay sau khi

i u tr k t h p), các d ng c can thi p n i m ch

Stent, Trevo Stent và l a chọn b nh nhân can thi p với

các tiêu chí ch t ch h n M c dù can thi p n i m ch l y huy t kh i c học
cho th y hi u qu tái thông khi t c m ch lớn nhanh, nhưng ẫn còn nh ng
thách th c

a như

di chuy n c c huy t kh i nh tới các nhánh xa,

huy t kh i hình thành trên n n h

a nh

c c nước Châu Á. Chính vì

th hi u qu c a k t h p can thi p n i m ch với tiêu s i huy
m ch giúp t i ư ho hi u qu

i u tr vẫn luôn là câu h i ư c

ường nh
t ra và

ư c nghiên c u hi n nay.
Hi n t i

c c nước phư ng

ch y u th c hi n i u tr tiêu s i

huy t li u 0,9 mg/kg k t h p với l y huy t kh i.
B nh vi n B ch Mai b
200

nn

Vi

i u tr tiêu s i huy

Na

c bi t t i

ường nh

ch n

h can hi p n i m ch với Stent Solitaire [10]. Vi c s

d ng thu c tiêu huy t kh i li u

g kg

h nh hường quy t i khoa

C p c u, b nh vi n B ch Mai, với b nh nhân nh i máu não do t c các m ch
lớn tu n ho n n o ước ư c i u tr k t h p tiêu s i huy t li u 0,6 mg/kg
với can thi p n i m ch. M

kh c

ước

k thu

i u tr k t h p này

hường ch th c hi n khi i u tr thu c tiêu s i huy t ường nh
b i do

ch th t

làm ch m tr quá trình tái thông m ch não, nên vi c k t h p v a

i u tr tiêu s i huy

nh

ch v a can thi p n i m ch s giúp tái thông


3

m ch nhanh h n

hi u qu h n. Vì v y, chúng tôi ti n hành nghiên c u

“Nghiên cứu điều trị tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong
vòng 6 giờ đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết
khối cơ học” nh m hai m c tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả và một số biến chứng của điều trị đột quỵ nhồi máu
não cấp do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn não trước trong 6 giờ
đầu bằng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết
khối cơ học đường động mạch.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và quy trình
điều trị được áp dụng trong nghiên cứu.


4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý bệnh và hình ảnh học nhồi máu não cấp
1.1.1. Sinh lý bệnh

Hình 1.1. Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não [11]
ng m ch não b t c s làm gi

m ch

ưới

nh

n o

ng

chi h i. Vùng lõi nh i máu là vùng có gi m tr m trọng ưới máu

não (CBF

h

ng

n hư ng kh ng h i ph c. Vùng

n a t i có CBF 10 - 20 ml/ 100 g/ phút là vùng có th h i ph c khi ư c tái
ưới máu thích h p. Tu n hoàn bàng h
ao

anh

ng ng

c

ng c gi

phút), là vùng không có nguy c

ng ai

d

ng ng

c

ưới máu nh (CBF > 20 ml/ 100 g/

ho i t [11].

Vùng tranh tối tranh sáng (vùng nửa tối)
Ph n lớn các bi n c thi u máu não c c b là do t c ngh n
nguyên nhân do huy t kh i. S gi n o n
kéo dài s dẫn

ng m ch

t ng t dòng máu, n u n ng và

n nh i máu não.

Trong nhi u th k
trong vài phút, s ch t c a t

a n o ư c cho là ch dung n p với s thi u máu
o n o ư c xem là không h i ph c. Tuy nhiên


5

m t lo t các kh o sát vào nh ng n

ch ng minh r ng ch có m t

ph n nhu mô não b phá h y nhanh chóng và không có kh n ng h c h i sau
s thi u máu c c b . Và có m t vùng bao quanh vẫn có kh n ng
trong m t vài giờ. Khái ni

n

ư c

c

ng ư c

n với tên gọi là “vùng

tranh t i tranh sáng” (penumbra) [12], [13]. S b o t n ư c d ng
khu v c này trong m t kho ng thời gian ch c ch n có th c
bào có th c u s ng ư c” và làm gi m m c
Vùng tranh t i tranh sáng

ư c các “t

các khi m khuy t th n kinh.
kh

c não nh n dòng

máu não theo vùng (rCBF) n m gi a hai giá tr tới h n

u tiên, giá tr tới

h n cao h n i n
d ng

n o

an

ư c

n

nh ngh a

n li t các t bào th n kinh; các khu v c não nh n

ng dưới 18 - 20 ml/100 g/phút s không còn ch c n ng

hai, giá tr tới h n th

h n i n

an

h

n t bào b ch t; các khu v c não nh n

dưới 8 - 10 ml/100 g/phút s không s ng, và khu v c này s tr thành lõi c a
nh i máu. Các t bào th n kinh

vùng n a t i là vùng có th c u s ng ư c

m c d c ch c a hi n ư ng n
c a ch t t bào

c n chưa ư c bi t. Ti n trình thời gian

vùng lõi là nhanh chóng, trái l i các t bào

tranh sáng có th s ng k o d i
Không lâu sau mô t

n vài giờ [12], [13].
u tiên v vùng tranh t i tranh sáng người ta

nh n th y r ng, các t bào không th s ng
tranh t i tranh sáng i n

an

i

i

o

ng

ng

n hai thông s khác nhau: dòng máu và thời

gian. Th c nghi m trên kh cho th y các t bào
g/phút s s ng ư c trong vài giờ nhưng
th s ng ư c 2 giờ [12]

vùng tranh t i

m t vùng nh n 20 ml/100

bào nh n 12 ml/100 g/phút ch có

i u này cho th y là tr i qua thời gian, vùng “lõi”

c a nh i máu s lớn d n, cu i cùng là c vùng tranh t i tranh sáng. Chính vì
v y trên lâm sàng mới ưa a kh i ni m “thời gian là não”. Nói cách khác, có
m t s gia

ng

l não b m

s ng sót c a t bào th n kinh.

d ng

dưới ngư ng tới h n

i với s


6

Tùy theo t ng b nh nhân, vùng tranh t i tranh sáng có th
nh mu n tới 16 giờ sau kh i h

c n

t qu n o nhưng

c c ường h p

khác thì không còn th y vùng tranh t i tranh sáng sau 5 giờ.
nh n kh ng ư c i u tr
g n như

nh ng b nh

i ưới máu k ch hước cu i cùng c a

ng với k ch hước c a “vùng tranh t i tranh sáng

r ng lõi nh i

o a

g p vào c vùng n a t i.

i u này g i ý r ng i u tr

nh i máu

i u này g i ý

nh ng b nh nhân mà

ư c tái thông m ch, vùng nh i máu cu i cùng nh h n ch
lõi nh i

ư c xác

i ưới máu

k ch hước c a
ng n ng a s lan

r ng c a lõi nh i máu [14].
ho

nr tg n

kh i ni m tranh t i tranh sáng t i

n gi n ch

g m hai vùng, m t vùng lõi và m t vùng bao quanh bên ngoài (hình 1.2).
Vùng n a t i

Lõi

nh i

Hình 1.2. Vùng tranh tối tranh sáng [15]
1.1.2. Hình ảnh học nhồi máu não cấp
Cùng với c c

c i m lâm sàng và thời gian kh i phát thì vai trò c a

hình nh học sọ n o ong

t qu thi u máu não do t c các m ch lớn là:

− Lo i tr ch y máu não.
−

c

nh vùng lõi t n hư ng

−

c

nh

−

nh gi

ng ng

c

ng m ch b t c và h th ng tu n hoàn bàng h .


7


8

1.1.2.1. Loại trừ chảy máu não
Trong th c hành lâm sàng, khi m t b nh nhân nghi ngờ b
vào vi n người th y thu c khó phân bi

ư c gi a

t qu não

t qu thi u máu não

c c b c p với ch y máu não. Ch p c t lớp vi tính sọ não là m t trong nh ng
k thu t hình nh ư c s d ng nhi u nh

ong giai o n c p c a

não. K thu t này có th cho phép ch n o n
sọ, ch

c

nh ư c ch y máu trong

dưới nh n. Tuy nhiên, vẫn chưa ho n o n h n i

ch

n o ang h

h

ư c gi a

ong giai o n bán c p sau 1 - 2 tu n với nh i

máu não, ho c ch y máu trong
máu não c

t qu

nh i máu với ch y máu não. Hình nh ch y

nh hường có m

60 -

n

Hounsfield (HU) trên ch p

c t lớp vi tính.
Với c ng hư ng t , trong khi T1, T2 là các chu i xung nh
hi n các ch y máu bán c p ho c m n nh nhưng
hi n các ch

n o

i kém nh y trong phát

ong giai o n t i c p (trong 6 giờ

chu i xung T2* là chu i xung r t nh

phát

u). Trái l i,

phát hi n ch y máu não trong

giai o n t i c p [16].

1.1.2.2. Xác định lõi nhồi máu não
Vùng lõi nh i máu là vùng t n hư ng do hi u máu não không h i
ph c ( ư

ư ng ưới máu não < 10 -

n o

ước

g

u tiên quan trọng cho các quy

vùng thi u máu não ( ư

h

c

nh vùng nh i

nh i u tr ti p theo. Khi

ư ng ưới máu não < 10 - 12 ml/ 100 g/ phút) và

c n ki t v n ng ư ng nước s

i

o

bào gây phù t

o

a

c

h

nhìn th y vùng nh i máu là vùng gi m t trọng trên phim ch p CLVT [11].
a. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Ch p CLVT không thu c
n oc

i

nh y 40 - 60% trong 3 giờ

dư ng nh

ang
i n

phát hi n d u hi u thi u máu
c hi u, giá tr ch n o n

nh n ư t là 85%, 96% và 27% [11]. Thời gian sớm nh

phát hi n vùng gi m t trọng do thi u máu trên ch p CLVT là 45 phút [17].