ĐIỀU TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH lớn TUẦN HOÀN não TRƯỚC TRONG VÒNG 6 GIỜ đầu BẰNG THUỐC TIÊU sợi HUYẾT TĨNH MẠCH kết hợp với lấy HUYẾT KHỐI cơ học

1

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế lâu dài cho bệnh
nhân. Đột quỵ thiếu máu não là do giảm đột ngột dòng máu cung cấp cho nhu
mô não. Đột quỵ thiếu máu chiếm tỉ lệ trên 80% đột quỵ chung. Theo ước tính
mỗi phút nhu mô não không được tái tông sẽ mất 1,8 triệu neuron [1]. Vì lí do
trên, hình ảnh học cần được thực hiện nhanh và hiệu quả.
Khoảng 25 - 35% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não là do tắc động mạch
lớn. Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch lớn thường có lâm sàng
nặng nề và tiên lượng xấu khi không được điều trị sớm, trong đó can thiệp nội
mạch là một phương án điều trị được lựa chọn trong tình huống này. Lựa chọn
phương án điều trị bệnh nhân dựa vào đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
đóng vai trò quan trọng [2]. Hình ảnh học sọ não là phương pháp hiệu quả,
cần thiết để đánh giá bệnh nhân cũng như đưa ra các quyết định điều trị phù
hợp.
Song song với sự phát triển của kĩ thuật, các kĩ thuật hình ảnh thần kinh
mới giúp đánh giá chính xác vùng lõi nhồi máu, sự lan rộng của vùng nguy cơ,
đánh giá vị trí mạch tắc cũng như tuần hoàn bàng hệ qua đó giúp lựa chọn bệnh
nhân phù hợp cho điều trị can thiệp nội mạch. Cùng với hoặc thay thế cho các
tiêu chuẩn lâm sàng, hình ảnh học sọ não cũng giúp lựa chọn những bệnh nhân
có lợi từ điều trị tái tưới máu hoặc loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ hoặc
không có lợi ích khi điều trị tái tưới máu [3], [4], [5]. Tuy nhiên, mặc dù CLVT
mạch não hoặc cộng hưởng từ mạch não có thể xác định vị trí động mạch bị tắc
nhưng với CLVT tưới máu và CHT tưới máu để xác định vùng nguy cơ còn
nhiều tranh cãi. Vùng nguy cơ là vùng có thể hồi phục khi được tái tưới máu
thích hợp, vì vậy các kĩ thuật hình ảnh xác định vùng nguy cơ cũng như vùng lõi
nhồi máu giúp lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu.


2

Hình 1. Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não
Động mạch não bị tắc sẽ làm giảm tưới máu nhu mô não mà động mạch
đó chi phối. Vùng lõi nhồi máu là vùng có giảm trầm trọng tưới máu não
(CBF ≤ 10 ml/ 100 phút), đây là vùng tổn thương không hồi phục. Vùng nguy
cơ (vùng tranh tối tranh sáng) có CBF 10 - 20 ml/ 100 g/ phút là vùng có thể
hồi phục khi được tái tưới máu thích hợp. Tuần hoàn bàng hệ đóng vai trò duy
trì vùng nguy cơ. Bao quanh vùng nguy cơ là vùng có giảm tưới máu nhẹ
(CBF > 20 ml/ 100 g/ phút), là vùng không có nguy cơ bị hoại tử [6].
Cùng với các đặc điểm lâm sàng và thời gian khởi phát thì vai trò của
hình ảnh học sọ não trong đột quỵ thiếu máu não do tắc các mạch lớn là:
− Loại trừ xuất huyết não.
− Xác định vùng lõi tổn thương.
− Xác định vùng nguy cơ.
− Đánh giá động mạch bị tắc và hệ thống tuần hoàn bàng hệ.


3

II. VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1. Loại trừ xuất huyết não
Trong thực hành lâm sàng, khi một bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ não
vào nhập viện, người thầy thuốc khó phân biệt được giữa đột quỵ thiếu máu
não cục bộ cấp với chảy máu não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong
những kỹ thuật hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong giai đoạn cấp của đột
quỵ não. Kỹ thuật này có thể cho phép chẩn đoán xác định được chảy máu
trong sọ, chảy máu dưới nhện. Tuy nhiên, vẫn chưa hoàn toàn phân biệt được
giữa chảy máu não đang hấp thu trong giai đoạn bán cấp sau 1 - 2 tuần với
nhồi máu não, hoặc chảy máu trong ổ nhồi máu với chảy máu não. Hình ảnh
chảy máu não cấp tính thường có mật độ 60 - 90 HU trên cắt lớp vi tính.

Với cộng hưởng từ, trong khi T1, T2 là các chuỗi xung nhạy để phát
hiện các chảy máu bán cấp hoặc mạn tính nhưng lại kém nhạy trong phát
hiện các chảy máu não trong giai đoạn tối cấp (trong 6 giờ đầu). Trái lại,
chuỗi xung T2* là chuỗi xung rất nhạy để phát hiện chảy máu não trong
giai đoạn tối cấp [7].
2. Xác định lõi nhồi máu
Vùng lõi nhồi máu là vùng tổn thương do thiếu máu não không hồi phục
(CBF < 10-12 ml/ 100 g/ phút). Xác định vùng nhồi máu não là bước đầu tiên
quan trọng cho các quyết định điều trị tiếp theo. Khi vùng thiếu máu não
(CBF < 10 - 12 ml/ 100 g/ phút) và cạn kiệt về nặng lượng, nước sẽ đi vào tế
bào gây phù tế bào. Sau đó có thể nhìn thấy vùng nhồi máu là vùng giảm tỉ
trọng trên phim CLVT [6]. Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỉ trọng trên
phim CLVT giảm 2,6 HU [8].


4

2.1. Vai trò của cắt lớp vi tính
Chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cho phép loại trừ chảy máu
não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [9], [10]. Ưu điểm của
CLVT không tiêm thuốc đối quang là có thể thực hiện nhanh chóng và loại trừ
chảy máu. Tuy nhiên chụp CLVT không tiêm thuốc đối quang cũng có một số
nhược điểm như không biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích
vùng thiếu máu đặc biệt là giai đoạn sớm, không đánh giá được tình trạng
mạch máu, không đánh giá được vùng nguy cơ và đây là phương pháp sử
dụng tia X.
CLVT không thuốc đốiđối quang để phát hiện dấu hiệu thiếu máu não có
độ nhạy 40 - 60% trong 3 giờ đầu tiên, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương
tính, âm tính lần lượt là 85%, 96% và 27% [6]. Thời gian sớm nhất để phát
hiện vùng giảm tỉ trọng do thiếu máu trên CLVT là 45 phút [11].

a. Dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm

Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là
tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não.
 Tăng tỉ trọng tự nhiên trong mạch máu

Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [12] như dấu hiệu “tăng
đậm” (hyperdense sign) và “điểm chấm” (dot sign) là do huyết khối mới
hình thành trong lòng mạch. Dấu hiệu này có ý nghĩa là chỉ điểm có tắc
động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùng cấp máu động
mạch đó. Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 của
động mạch não giữa (hình 2), trong khi dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết
khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa, tuy nhiên độ nhạy
chỉ đạt khoảng 40 - 50% và cũng có một số nhầm lẫn với nốt vôi hóa thành
mạch [13], [14].


5

Hình 2. Dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái [15].
 Giảm tỉ trọng nhu mô não

Khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọng giảm 2,6 HU [8], sau 4 giờ
nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước. Trong 3 giờ đầu đột quỵ, độ nhạy của
CLVT là 40 - 60%, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính và âm tính lần
lượt là 85%, 96% và 27%. Thời gian sớm nhất có thể phát hiện giảm tỉ trọng
trên CLVT là 45 phút [11]. Tuy nhiên, khi thấy được giảm tỷ trọng trên CLVT
đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử không hồi phục. Các biểu hiện sớm của
giảm tỷ trọng nhu mô não gồm:
-

Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu, do nhân bèo
được cấp máu bởi động mạch bèo - vân tách ra từ động mạch não giữa, đây là
những nhánh tận và không có vòng nối. Khi bị tắc động mạch não giữa thì
nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.


6

Hình 3. Nhồi máu não cấp ở bệệnh nhân nam 37 tuổi, giảm tỷ trọng và xóa
bờ nhân bèo trái (mũi tên) [16].
-

Dấu hiệu dải băng thùy đảo (insular ribbon sign): giảm tỷ trọng và xóa các
rãnh của thùy đảo. Vì vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa não
trước - não giữa và não giữa - não sau, nên khi tắc động mạch não giữa thì
vùng này có ít tuần hoàn bàng hệ hơn cả và biểu hiện hoại tử sớm hơn so với
các vùng khác.

Hình 4. Nhồi máu não tối cấp ở bệnhbệnh nhân nam 73 tuổi, độtột qụy 2,5
giờ. Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa ruy ban thùy đảo phải (mũi tên đen),
giảm tỷ trọng và xóa bờ phần sau nhân bèo phải [15].


7

-

Mất phân biệt chất xám và chất trắng: khi nhu mô não bị thiếu máu gây nên
hiện tượng phù nề, dẫn đến làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn ở chất

xám do nhu cầu oxy ở đó lớn hơn, gây nên xóa ranh giới chất xám - chất
trắng. Dấu hiệu này thường không quan sát thấy trong vòng 3 giờ kể từ khi
xuất hiện triệu chứng đầu tiên.

-

Xoá các rãnh cuộn não: khi bị nhồi máu gây phù nề xóa các rãnh cuộn não.

Hình 5. Nhồi máu não cấp thái dươnuơng trái, xóa các rãnh cuộn não thùy
đảo và thái dương dương trái, mất phân biệt chất xám và chất trắng vùng
tổn thươngthương (mũi tên) [15].
Sự hiện diện của các dấu hiệu sớm trên chụp CLVT sọ não có liên quan
đến tiên lượng xấu. Sự hiện diện của vùng nhu mô giảm đậm độ vượt quá 1/3
vùng chi phối của động mạch não giữa được xem là chống chỉ định tương đối
của điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Điều này chủ yếu dựa trên
kết quả nghiên cứu ECASS I [11] vốn cho thấy có tăng nguy cơ chuyển
dạng chảy máu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân có các
dấu hiệu nhồi máu sớm ở trên 1/3 diện chi phối của động mạch não giữa.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu NINDS [17], người ta lại không thấy được mối
liên quan giữa các thay đổi sớm trên CLVT với việc gia tăng nguy cơ chảy


8

máu ở những bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết. Tương tự như vậy,
dấu hiệu “tăng đậm” của động mạch não giữa được xem là yếu tố liên quan
đến tiên lượng kết quả xấu khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
b. Thang điểm ASPECT và ý nghĩa

Hình 6. Phâhân chia các vùng theo thang điểm ASPECT: I: thùy đảo, IC:

bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi. Các vùng vỏ não từ M1- M6.
Thang điểm ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT Score), được
đưa ra năm 2000, là phương tiện đơn giản và hiệu quả để đánh giá vùng thiếu
máu trên CLVT để xác định những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não có kết
quả hồi phục lâm sàng kém kể cả đã được điều trị tiêu huyết khối [18]. Theo
đó thang điểm ASPECT được tính từ 2 lát cắt chuẩn trên CT: một lát cắt đi
qua đồi thị và hạch nền, một lát cắt ngay phía trên hạch nền.
Thang điểm chia diện cấp máu động mạch não giữa thành 10 vùng [19]:
3 vùng dưới vỏ bao gồm: nhân bèo, nhân đuôi, bao trong; 7 vùng vỏ não theo
chi phối động mạch não giữa, trong đó 4 vùng ngang mức với hạch nền bao


9

gồm thùy đảo, các vùng vỏ não M1, M2, M3 tương ứng với các nhánh trước,
giữa và sau của động mạch não giữa, các vùng M4, M5, M6 tương ứng các
nhánh trên nhưng ở tầng ngay trên hạch nền. Theo thang điểm này, điểm
ASPECT tối đa là 10 điểm khi không có vùng nào tổn thương, mỗi vùng tổn
thương sẽ bị trừ đi 1 điểm. Khi tổn thương > 3 vùng (ASPECT <7), tương
ứng diện tổn thương > 1/3 động mạch não giữa.
Vai trò của thang điểm ASPECT
Nghiên cứu ban đầu về thang điểm ASPECT gồm 156 bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não do tổn thương tuần hoàn não trước điều trị tiêu sợi huyết khối
rtPA tĩnh mạch được đánh giá thang điểm ASPECT bằng CLVT không thuốc
đối quang trước điều trị [18]. Kết quả thu được từ nghiên cứu bao gồm:
thang điểm ASPECT tỉ lệ nghịch với mức độ đột quỵ; điểm ASPECT ≤ 7 liên
quan tới tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật tại thời điểm 3 tháng; điểm ASPECT dự
đoán tỉ lệ hồi phục thần kinh tốt và xuất huyết nội sọ có triệu chứng, độ nhạy,
độ đặc hiệu trong tiên lượng hồi phục thần kinh tốt là 0,78 và 0,96, trong xuất
huyết nội sọ có triệu chứng lần lượt là 0,9 và 0,61.

Trong một nghiên cứu trên 100 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp,
khả năng phát hiện thay đổi sớm bởi thang điểm ASPECT là tương đương
giữa CLVT không thuốc đối quang và xung khuếch tán trên cộng hưởng từ
(DWI) [20].
Trong nghiên cứu PROACT-II [21], đánh giá hiệu quả điều trị tiêu sợi
huyết khối đường động mạch ở bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch
não giữa được đánh giá điểm ASPECTS thời điểm ban đầu và thời điểm 24
giờ. Với kết cục hồi phục thần kinh tốt, nhóm bệnh nhân điểm ASPECT > 7
có RR 3,2 (95% CI 1,2 – 9,1), trong khi nhóm bệnh nhân có điểm ASPECT ≤
7 có RR 1,0 (95% CI 0,6 - 1,9).


10

Tuy nhiên, các dữ liệu gợi ý rằng điểm ASPECT trên cắt lớp vi tính
không tiêm thuốc không chỉ ra bệnh nhân nào có lợi ích từ điều trị tiêu sợi
huyết khối. Trong nghiên cứu CASE [22], 1135 bệnh nhân được điều trị
tiêu sợi huyết khối cho thấy cứ giảm 1 điểm ASPECT liên quan giảm tỉ lệ hồi
phục thần kinh tốt (OR 0,81, 95% CI 0,75 - 0,87). Tuy nhiên, điểm ASPECT
không dự báo tỉ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng ở nhóm bệnh nhân tiêu sợi
huyết khối trong cửa sổ 3 giờ đầu.
Dữ liệu trong nghiên cứu NINDS và ECASS II cho thấy không có mối
liên quan giữa điểm ASPECT và hiệu quả điều trị tiêu sợi huyết khối [17],
[23]. Cũng theo nghiên cứu NINDS, các dấu hiệu thiếu máu não sớm
không liên quan với tăng tỉ lệ biến chứng sau điều trị tiêu sợi huyết khối.
Một điều quan trọng cần chú ý, điểm ASPECT không được áp dụng
trong nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu thân não hay các nhồi máu não không
thuộc phạm vi chi phối của động mạch não giữa.
2.2.Vai trò của cộng hưởng từ trong xác định lõi nhồi máu
a. Các chuỗi xung thường quy T1W, T2W

Giai đoạn tối cấp (< 6 giờ), các chuỗi xung thường quy như T1W và
T2W thường không được áp dụng do mang lại ít thông tin, độ nhạy rất thấp.
Trên T1W thường không quan sát thấy tổn thương. Trên T2W, có thể quan sát
thấy động mạch tắc, mất tín hiệu dòng chảy bình thường (trống tín hiệu), hình
ảnh này có thể quan sát rõ hơn trên FLAIR vì chuỗi xung này xóa tín hiệu của
dịch não tủy. Trên FLAIR, mạch tắc biểu hiện tăng tín hiệu. Đối với tổn
thương nhu mô não, trong giai đoạn tối cấp, độ nhạy của các chuỗi xung
thường quy thấp, đối với T2W là 18% và FLAIR là 29%. Các tổn thương nhồi
máu khi quan sát thấy trên các chuỗi xung thường quy là tổn thương không
hồi phục [24].


11

b. Chuỗi xung FLAIR

Đây là chuỗi xung T2, xóa dịch não tủy. Chuỗi xung FLAIR có ý nghĩa
phát hiện các tổn thương khác như chảy máu (cả nhu mô cũng như trong
khoang màng não), viêm não, xơ hóa mảng (MS)... giúp phân biệt chẩn đoán.
Trên FLAIR, dịch não tủy bị xóa tín hiệu nên có màu đen, như vậy nếu có
chảy máu màng não, tăng tín hiệu, sẽ dễ dàng nhận ra. Đối với nhồi máu não
tối cấp (< 6 giờ), tín hiệu vùng nhồi máu trên FLAIR đa số bình thường hoặc
tăng tín hiệu rất nhẹ, đây cũng là một dấu hiệu chỉ điểm trong những trường
hợp đột qụy không rõ thời gian khởi phát, có thể giúp đánh giá giai đoạn. Đối
với các bệnh nhân không rõ khởi phát mà tăng tín hiệu trên DWI trong khi đó
tín hiệu trên FLAIR bình thường hoặc kín đáo (“mismatch DWI-FLAIR”)
thường là đột quỵ trước 6 giờ [24].
Độ nhạy của chuỗi xung này trong phát hiện nhồi máu não không cao,
khoảng 29% trong vòng 6 giờ và khoảng 90% trong vòng 24 giờ [25]. Một

nghiên cứu khác trên 177 bệnh nhân cho thấy, tỷ lệ âm tính trong vòng 4,5
giờ đầu là 46% [25]. Khi vùng nhồi máu quan sát thấy tăng tín hiệu trên
T2W và FLAIR đồng nghĩa với nhu mô não đã hoại tử, không còn khả
năng hồi phục.
Chuỗi xung FLAIR còn cho phép phát hiện huyết khối trong lòng mạch,
biểu hiện tăng tín hiệu trong lòng mạch tắc [26]. Theo một nghiên cứu, 65%
quan sát thấy tăng tín hiệu trong lòng mạch tắc trên FLAIR [27].
c. Chuỗi xung T2*

Chuỗi xung T2* phối hợp với xung FLAIR cho phép loại trừ chảy máu
não. Hình ảnh nhồi máu tối cấp thường không quan sát thấy trên chuỗi xung
này. Có thể quan sát thấy hình ảnh huyết khối trong lòng mạch tắc, giảm tín


12

hiệu dạng dải trong lòng mạch (hình 7). Theo một nghiên cứu trên 30 bệnh
nhân có tắc động mạch não giữa thì có tới 82% quan sát thấy giảm tín hiệu
trên T2* trong lòng mạch, cao hơn CLVT (54%) [28]. Đây cũng là một yếu
tố tiên lượng tái thông sớm khi điều trị bằng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
Theo nghiên cứu của Kimura và cộng sự [29], trong số 48 bệnh nhân có tắc
M1 động mạch não giữa, trong số này có 13 bệnh nhân có hình ảnh giảm tín
hiệu động mạch não giữa trên T2*, 35 bệnh nhân không có hình ảnh này, tỷ lệ
tái thông sau 30 phút ở nhóm có dấu hiệu giảm tín hiệu trên T2* là 0/13, trong
khi đó tái thông đối với nhóm còn lại là 20/35 (57,1%), sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p = 0,0002).

A

B

Hình 7. Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái trên CLVT (A), giảm
tín hiệu mạnh trên T2* (B) do huyết khối động mạch não giữa trái [28].
d. Khả năng phát hiện nhồi máu não trên DWI

Cộng hưởng từ là phương pháp có độ nhạy rất cao, cao hơn hẳn CLVT
trong chẩn đoán xác định nhồi máu não [30]. Với chuỗi xung khuyếch tán
(Diffusion) và bản đồ ADC cho phép phát hiện được > 90% trong 1 giờ đầu,


13

nói chung có thể phát hiện được vùng nhồi máu ngay từ những phút đầu tiên,
CHT có thể cho phép phát hiện tổn thương sau 11 phút và có thể chắc chắn
sau 30 phút [31]. Chỉ âm tính giả khi tổn thương quá nhỏ và thường ở hố sau.
Người ta còn gọi xung khuyếch tán là xung “nhồi máu” vì khả năng phát hiện
vùng nhồi máu cao và thể hiện một cách rõ ràng mà không cần phải là bác sỹ
chuyên khoa mới có thể đọc được.
Nguyên lý của chuỗi xung khuyếch tán (DWI): Đánh giá sự khuyếch tán
của các phân tử nước trong khoảng gian bào. Trong điều kiện bình thường
nước phân bố trong và ngoài tế bào cân bằng nhau và sự khuyếch tán của các
phân tử nước dễ dàng trong khoảng gian bào. Khi tế bào não bị thiếu oxy làm
bơm Na/K ngừng hoạt động dẫn tới tái phân bố nước, nước ngoài tế bào đi
vào trong tế bào gây nên phù nề nhiễm độc tế bào và giảm các khoảng gian
bào gây hạn chế khuyếch tán.
Tín hiệu vùng nhồi máu thay đổi theo thời gian, đối với nhồi máu não
cấp tính sẽ tăng tín hiệu trên Diffusion và giảm tín hiệu trên bản đồ ADC.
Vùng nhồi máu cấp tính là vùng khuếch tán hạn chế (tăng tín hiệu) trên
DWI, tăng mạnh nhất sau 2 ngày và giảm dần tới đồng tín hiệu sau 2 tháng.
Còn trên ADC, vùng nhồi máu giảm tín hiệu và giảm mạnh nhất sau 2 ngày,
sau đó tín hiệu tăng dần tới đồng tín hiệu sau 10 ngày. Như vậy dựa vào tín

hiệu trên các chuỗi xung này có thể sơ bộ xác định được giai đoạn nhồi máu.
Hệ số khuyếch tán ADC thấp (< 550x10-6) có tiên lượng nhồi máu cao hơn.


14

Hình 8. Hình ảnh CHT của bệnh nhân 34 tuổi tại thời điểm 3 giờ sau khi
khởi phát triệu chứng. Tổn thương làm tăng tín hiệu trên CHT khuếch tán
ở bán cầu não bên trái và giảm tín hiệu trên bản đồ định lượng hệ số
khuếch tán biểu kiến (ADC), trong khi chưa ghi nhận được thay đổi trên
các xung FLAIR và T2. (Nguồn Gonzalez. G., năm 2007)
DWI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, độ nhạy khoảng 88 - 100%, độ đặc
hiệu 86 - 100%, có thể âm tính giả, thường là những tổn thương nhỏ thân não,
dương tính giả khi những tổn thương tăng tín hiệu trên T2W, sẽ tăng giả trên
DWI (T2 shine through), nên phải đánh giá trên bản đồ ADC (nhồi máu cấp
giảm tín hiệu trên ADC). Hình tăng tín hiệu trên DWI có thể gặp trong các
trường hợp khác như viêm não Herpes, áp xe, động kinh, giảm đường máu...
Diện tích vùng nhồi máu được đo trên chuỗi xung khuyếch tán, do phần
thay đổi tín hiệu rõ ràng nên việc đo thể tích được thực hiện dễ dàng và
chính xác.
Theo nhiều nghiên cứu thì khi quan sát thấy trên xung khuyếch tán đồng
nghĩa nhu mô não đã hoại tử, không có khả năng hồi phục [30], [32].
Theo Albert JYoo . và cộng sự [32], tiên lượng lâm sàng cũng phụ thuộc
vào thể tích vùng nhồi máu, có sự khác biệt về tiên lượng giữa nhóm bệnh
nhânan có thể tích nhồi máu < 70 và > 70 cm 3. Theo tác giả này thì với những


15

bệnh nhân có thể tích nhồi máu > 70 cm 3 thường do tắc các mạch lớn như

động mạch cảnh trong, đoạn M1 của động mạch não giữa, dù có được điều trị
tái thông sớm thì tiên lượng lâm sàng vẫn nặng nề, còn đối với nhóm có thể
tích dưới 70 cm3 nếu được điều trị tái thông sớm, tiên lượng tốt là 64%
(Rankin ≤ 2 sau 3 tháng). Theo Schaefer P. W. và cộng sự [33], thể tích nhồi
máu > 100 cm3 (tương đương khoảng 1/3 vùng cấp máu của động mạch não
giữa), đây cũng là mốc khuyến cáo cho việc lựa chọn bệnh nhân điều trị tiêu
sợi huyết. Theo đó các BN có vùng nhồi máu rộng > 100 cm3 là chống chỉ
định của tiêu sợi huyết. Một nghiên cứu khác của Kruetzelmann, nếu thể tích
lõi nhồi máu < 16 cm3 thường có tiên lượng lâm sàng tốt trong khi đó nhóm
có thể tích trước điều trị > 36 cm3 thường có tiên lượng kém hơn [34]. Biến
chứng chảy máu trong nhồi máu cao hơn ở nhóm nhồi máu não diện rộng
[32], [33]. Tiên lượng tốt hơn ở những bệnh nhân có vùng nhồi máu thực sự
((vùng lõi) nhỏ và vùng bất tương xứng Pw/ Dw rộng [33], [35].
Thang điểm ASPECTS cũng được áp dụng cho CHT và cách tính thang
điểm giống trên CLVT [36]. Trên hình ảnh CHT DW, việc quan sát thấy tổn
thương rõ ràng hơn do vậy đánh giá diện tổn thương chính xác hơn.
3. Đánh giá vùng nguy cơ (vùng tranh tối tranh sáng)
Vùng tranh tối tranh sáng [37], hay còn gọi là vùng nguy cơ có sự
giảm đáng kể tưới máu não (CBF 12 - 20 ml/ 100 g/ phút), các tế bào
thần kinh dưới dạng không hoạt động và gây ra các triệu chứng thần
kinh khu trú. Quá trình tổn thương chức năng này sẽ được hồihổi phục
nếu được tái tưới máu kịp thời. Vùng tranh tối tranh sáng là một vùng
biến động [38], để phân biệt vùng lõi nhồi máu với vùng nguy cơ và
vùng giảm tưới máu xung quanh đòi hỏi phải chụp cắt lớp vi tính tưới
máu hoặc cộng hưởng từ tưới máu. Cả 2 kĩ thuật này đều đánh giá sự


16

thay đổi động học nồng độ thuốc đối quang theo thời gian và dựng

hình bản đồ tưới máu. Có thể chia ra bản đồ theo thời gian như Time
to maximum (Tmax), time-to-peak (TTP) và mean-transit-time (MTT)
hay bản đồ thể tích tưới máu não (CBV) hoặc bản đồ lưu lượng tưới
máu não (CBF).
3.1. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu
CLVT tưới máu não nhằm đánh giá vị trí nhồi máu não, tìm kiếm vùng
nguy cơ nhồi máu dựa trên các bản đồ tưới máu [39], [40].
Nguyên lý: Phương pháp này tiêm nhanh (khoảng 4 – 6 ml/giây) một
lượng thuốc đối quang khoảng 40 ml và ghi hình liên tục trong vòng khoảng
40 giây qua một vùng nhu mô não. Đây là phương pháp ghi hình động theo
thời gian. Sự thay đổi động học tỷ lệ với nồng độ thuốc đối quang. Sự khác
biệt về động học các vùng khác nhau cho thấy sự khác biệt về tưới máu. Tất
cả được ghi hình và có thể biểu diễn thành đường cong tỷ trọng hay đậm độ
thuốc. Các thông số CBF, CBV, MTT (CBF = CBV/MTT) được mã hóa thành
các bản đồ màu sắc qua đó ta có thể so sánh tưới máu các vùng khác nhau. Độ
chính xác của PW chẩn đoán nhồi máu não cấp từ 75,7 - 86% [15].
Hình ảnh nhồi máu não trên CLVT tưới máu (perfusion CT): Vùng
mô não bị nhồi máu (vùng lõi - core) có CBV < 2 ml/ 100 g não và CBF <
30% so với bên đối diện [41]. Vùng mô não có nguy cơ nhồi máu (vùng
tranh tối tranh sáng - penumbra) có CBV > 2 ml/ 100 g não và MTT > 145%
so với bên đối diện.


17

Hình 9. Bệnh nhân đột quỵ giờ thứ 3,5, liệt nửa người T, NIHSS 13
Hình a vùng giảm tỉ trọng của phần trước động mạch não giữa, hình b trên phim CLVT mạch
máu: tắc nhánhhảnh M2 trên của động mạch não giữa phải, hình c: bản đồ TTP chỉ ra vùng giảm tưới
máumáu do tắc động mạch não giữa, tương tự hình ảnh giảm tưới máu trên bản đồ CBF (hình d), hình e
bản đồ CBV ước lượng vùng lõi nhồi máu không hồi phục. Bệnh nhân được điều trị tái thông thành công

với lấy huyết khối cơ học, hình f là hình ảnh CLVT ngày thứ 4 của bệnh nhân [6].

So với cộng hưởng từ tưới máu (MRP), chụp cắt lớp vi tính tưới máu
(CTP) sẵn có hơn, giá rẻ hơn, dễ thực hiện hơn với bệnh nhân kích thích, áp
dụng được đối với bệnh nhân có chống chỉ định cộng hưởng từ, cho các thông
số mang tính định lượng. Tuy nhiên cắt lớp vi tính tưới máu não cũng có một
số nhược điểm: xử lý phúc tạp hơn, phải tiêm thuốc đối quang, nhiễm tia X.
Trường khảo sát của cắt lớp vi tính tưới máu hẹp không bao quát hết nhu mô
não nên khả năng âm tính giả cao hơn.


18

3.2. Cộng hưởng từ tưới máu
Cũng giống như cắt lớp vi tính tưới máu (Perfusion CT), mục đích cộng
hưởng từ tưới máu là nghiên cứu vi tuần hoàn não (tuần hoàn mao mạch não),
tìm kiếm vùng nguy cơ nhồi máu (vùng thiếu máu nhưng chưa hoại tử).
Nguyên lý: Tiêm nhanh một lượng thuốc đối quang từ vào tĩnh mạch sau
đó thực hiện các lát cắt liên tục và lặp đi lặp lại vào vùng cần khảo sát. Đây là
quá trình thăm khám động, ghi lại quá trình biến đổi tín hiệu liên quan tới
động học thuốc qua các vùng nhu mô não. Khi thuốc vào tới nhu mô não,
khác biệt về nhạy cảm từ giữa mao mạch và nhu mô não xung quanh làm cho
chênh lệch từ trường dẫn đến sự lệch pha và giảm tín hiệu. Chuỗi xung
thường dùng là T2*. Sự sụt giảm tín hiệu tỷ lệ với nồng độ và thời gian thuốc
tới. Các vùng được tưới máu khác nhau sẽ có tín hiệu hình ảnh khác nhau và
dựa vào sự khác biệt đó có thể thấy vùng bất thường tưới máu. Hình ảnh được
ghi lại và dựa vào phần mềm tính toán Perfusion MR của máy, các hình ảnh
được tính toán và mã hóa thể hiện bằng màu sắc.
Đánh giá vùng tranh tối tranh sáng: Chuỗi xung tưới máu (PW) được
dùng phối hợp với chuỗi xung khuyếch tán (DW). Mục đích để tìm ra vùng

nguy cơ (vùng tranh tối tranh sáng “penumbra”), đây là vùng mà mục tiêu
điều trị nhằm vào để cứu sống nó. Vùng nhồi máu thực sự hay vùng lõi là
vùng tăng tín hiệu trên DWI, là vùng đã hoại tử không còn khả năng hồi phục
[42]. Vùng bất thường trên PW sẽ bao gồm vùng nhồi máu ở trung tâm và
vùng nguy cơ nhồi máu bao xung quanh. Như vậy vùng nguy cơ là vùng bất
tương xứng giữa PW và DW (vùng nguy cơ = PW- DW), vùng này có khả
năng hồi phục nếu được tưới máu trở lại còn nếu không được tưới máu trở lại
vùng này sẽ có nguy cơ hoại tử [30], [43].


19

Hình 10. Minh họa vùng nguy cơ nhồi máu. Vùng lõi nhồi máu nhỏ trên
DW (màu đỏ), vùng giảm tưới máu rộng trên PW (màu xanh). Vùng bất
tương xứng giữa PW và DW gọi là vùng nguy cơ nhồi máu [44].
Hầu hết các bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn trước đều có vùng bất
tương xứng trong vòng 3 giờ đầu tiên, tỉ lệ này giảm xuống 75% trong vòng 6
giờ đầu và 50% trong vòng 12 - 18 giờ [45]. Tỷ lệ biến mất của vùng nguy cơ
thay đổi đáng kể tùy thuộc từng cá thể và tùy thuộc nhiều yếu tố đặc biệt là hệ
thống tuần hoàn bàng hệ. Việc xác định có vùng nguy cơ là một trong những
cơ sở cho điều trị tiêu sợi huyết khối hay lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
Đối với nhồi máu não, thời gian cửa sổ để điều trị tiêu sợi huyết khối đường
tĩnh mạch là 4,5 giờ kể từ khi khởi phát. Người ta đã thấy rằng với chuỗi xung
tưới máu có thể cho phép nới rộng hơn thời gian của sổ này [24]. Các giả
thuyết này đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng như DIAS
(Desmoteplase in Acute Stroke), DIAS 2, DEDAS (Dose Escalation of
Desmoteplase for Acute Stroke), DEFUSE (Diffusion and Perfusion Imaging
Evaluation for Understanding Stroke Evolution), EPITHET (EchoPlanar

20

Imaging Thrombolytic Evaluation Trial). Tiêu chí lựa chọn bệnh nhân cho
điều trị tiêu huyết khối là vùng nguy cơ > 20% [46]. Một số tác giả khác gợi ý
chỉ định can thiệp mạch não trong trường hợp có khiếm khuyết thần kinh
nặng, tắc mạch lớn và vùng lõi tổn thương nhỏ (< 70 ml) [47].
Độ nhạy của PW từ 74 - 84%, độ đặc hiệu của PW từ 96 - 100%. Theo
Schaefer [48], độ nhạy của PW thấp hơn trên DW (94%). Âm tính giả khi tổn
thương quá nhỏ hoặc nhồi máu có tái thông sớm, dương tính giả khi thiếu máu
có giảm tưới máu nhưng mô não còn sống. Tắc các gốc động mạch thường có
vùng nguy cơ hơn so với nhồi máu nhánh xa và nhồi máu ổ khuyết.
Việc đánh giá tính sống còn của nhu mô não còn nhiều tranh cãi, do có 4
bản đồ tưới máu TTP, MTT, CBF và CBV, việc lựa chọn thông số nào để tính
vùng nguy cơ, thông số nào có giá trị tốt hơn trong tiên lượng tiến triển nhồi
máu. MTT và TTP có độ nhạy cao hơn tuy nhiên sẽ có nhiều dương tính giả
hơn nhưng có giá trị dự báo âm tính cao. Theo một số nghiên cứu vùng giảm
tưới máu trên MTT và TTP có xu hướng lớn hơn thể tích nhồi máu cuối cùng
[48]. Một số tác giả cho rằng CBF và CBV có khả năng tiên lượng nhu mô
não nhồi máu [49], thể tích trên CBV có độ phù hợp cao nhất với hệ số
tương quan là 0,79 - 0,81.
4. Đánh giá mạch máu não
4.1. Chụp CLVT mạch máu não (CTA)
Chụp CLVT mạch não có khả năng khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu
não bao gồm động mạch cảnh và động mạch đốt sống và các động mạch lớn
trong sọ. Bằng cách tiêm một liều thuốc cản quang, chụp CLVT mạch não có
thể thực hiện việc chụp cắt lớp mạch máu từ cung động mạch chủ cho tới
vòng tuần hoàn Willis, sau đó hình ảnh sẽ được tái tạo hình ảnh ba chiều,
nhiều mặt phẳng, tái định dạng, cho hình ảnh mạch máu với độ phân giải cao.
Trong trường hợp đột quỵ thiếu máu não do tắc các mạch lớn thì CLVT mạch

21

não giúp: a, xác định vị trí mạch não bị tắc; b, đánh giá chiều dài huyết khối
và sự lan rộng của huyết khối; c, đánh giá tuần hoàn bàng hệ; d, đánh giá khả
năng tiếp cận của catheter trong can thiệp nội mạch [50].
 Xác định vị trí mạch tắc

Chụp CLVT mạch máu não giúp xác định mạch máu tắc như động mạch
cảnh trong, động mạch não giữa M1, M2, động mạch não trước, động mạch
đốt sống – thân nền… Việc xác định chính xác động mạch tắc giúp cho quyết
định điều trị, đặc biệt là tiêu huyết khối tĩnh mạch hay lấy huyết khối cơ học
đường động mạch. Tỉ lệ tái thông của thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
với các tắc động mạch lớn là thấp hơn so với lấy huyết khối đường động
mạch. Tỉ lệ tái thông sau tiêu huyết khối khi tắc động mạch cảnh trong là
4,4%, tắc động mạch não giữa M1 32%, tắc động mạch thân nền 4% [51].
Chính vì tỉ lệ tái thông thấp của thuốc tiêu huyết khối ở các động mạch
lớn nên việc xác định chính xác mạch tắc trên CLVT mạch não có vai trò
quan trọng trong việc lựa chọn các biện pháp tái thông.
 Đánh giá chiều dài huyết khối và sự lan rộng của huyết khối:

Ngoài việc xác định vị trí động mạch tắc, chụp CLVT mạch não còn giúp
ước lượng sự lan rộng của huyết khối cũng như chiều dài của huyết khối [50].
Sự lan rộng của huyết khối của hệ tuần hoàn não trước trên CLVT mạch
não được tính theo chỉ số huyết khối (Clot burden score- CBS). Khi giá trị
CBS tăng (đồng nghĩa huyết khối ít hơn), bệnh nhân sẽ có tỉ lệ tử vong ít hơn,
tỉ lệ hồi phục thần kinh cao hơn, thêm vào đó thìỉ tỉ lệ xuất huyết chuyển dạng
thấp hơn và có thể tích ổ nhồi máu nhỏ hơn [52]. Theo tác giả Tan và cộng
sự, giá trị CBS càng cao thì tỉ lệ tái thông càng cao [53].

22

Hình 11. 10 điểm chỉ số huyết khối: trừ 1 hoặc 2 điểm tương ứng với vị trí tắc
mạch trên CLVT mạch não: ICA đoạn dưới siphonsiphon (1), ICA đoạn trên
siphon (2), đoạn gần M1 (2), đoạn xa M1 (2), nhánh M2 (1), đoạn A1 (1) [52].
Sự lan rộng của huyết khối cũng có thể được xác định thông qua việc đo
chiều dài huyết khối. Riedel và cộng sự đã nghiên cứu 138 bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não do tắc động mạch não giữa được điều trị tiêu huyết khối đường
tĩnh mạch, tất cả bệnh nhân có huyết khối trên 8 mm thì đều không có tái
thông. Chiều dài huyết khối trong nghiên cứu này được xác định là độ dài của
dấu hiệu tăng tỉ trọng tự nhiên của động mạch não giữa được chụp trên CLVT
không thuốc đối quang với độ dày lát cắt 2,5 mm [54].
Chiều dài huyết khối cũng được xác định trên phim CLVT mạch não, với
bệnh nhân tắc động mạch tuần hoàn não trước, tỉ lệ tái thông sau tiêu huyết
khối tĩnh mạch phụ thuộc vào chiều dài huyết khối. Với huyết khối 0 – 5 mm
thì tỉ lệ tái thông 42,8% và khi chiều dài huyết khối > 20 mm thì tỉ lệ tái thông
là 0% [50].


23

 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ

Thể tích và sự tiến triển của lõi nhồi máu phụ thuộc và tình trạng tuần
hoàn bảng hệ và hệ thống tuần hoàn bàng hệ là khác nhau ở các bệnh nhân
[55]. Tuần hoàn bàng hệ tốt cho kết cục hồi phục thần kinh tốt, giảm tỉ lệ tử
vong và biến chứng xuất huyết khi điều trị can thiệp nội mạch [56]. Việc
đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch não một pha có nhiều hạn
chế và không đánh giá chính xác tuần hoàn bàng hệ. Trong nghiên cứu

ESCAPE, sử dụng CLVT mạch não nhiều pha để đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
Đây là một kĩ thuật nhanh, chính xác, giảm lượng tia cũng như lượng thuốc
cản quang [57]. Kết quả của nghiên cứu ESCAPE cũng chỉ ra rằng với việc
kết hợp giữa ASPECT và tuần hoàn bàngang hệ có thể xác định nhóm bệnh
nhân có lợi khi điều trị can thiệp nội mạch tới 12 giờ [58]. Nghiên cứu MR
CLEAN cũng khẳng định giá trị cao của tuần hoàn bàngbang hệ với hồi phục
lâm sàng. Tình trạng tuần hoàn bàng hệ trước điều trị ảnh hưởng kết quả can
thiệp nội mạch (p = 0,038). Lợi ích của can thiệp nội mạch là cao ở nhóm có
tuần hoàn bàng hệ tốt (OR 3,2; 95% CI 1,7 - 6,2) và lợi ích điều trị là kém
hoặc không có ở nhóm bệnh nhân tuần hoàn bàng hệ kém hoặc không có (OR
1,2; 95% CI 0,7 - 2,3 và OR 1,0; 95% CI 0,1 - 8,7) [59].


24

Hình ảnh cắt lớp nhiều pha:
Pha 1: cắt từ quai động mạch
chủ đến hết vòm sọ
2 pha tiếp theo: cắt từ nền sọ
đến hết vòm sọ.
Điểm
0
1
2

Đánh giá (khi so sánh với bán cầu bên bệnh với
bên lành)
Không quan sát thất bất kỳ nhánh mạch máu nào đi
vào vùng nhồi máu tại bất kỳ phase nào
Có một vài nhánh mạch máu nhỏ đi vào vùng nhồi

máu tại bất kỳ phase nào
Chậm 2 pha hiện hình mạch máu vùng ngoại vi VÀ
giảm đậm độ-tốc độ ngấm thuốc, HOẶC chậm 1 pha
nhưng có vùng không có mạch máu
Chậm 2 pha hiện hình mạch máu vùng ngoại vi,

3
4
5

HOẶC chậm 1 pha nhưng số lượng mạch máu trong
vùng nhồi máu giảm
Chậm 1 pha hiện hình mạch máu vùng ngoại vi,
nhưng đậm độ và tốc độ ngấm thuốc thì tương tự
Không có chậm pha, quan sát thấy ngay các nhánh
mạch máu bàng hệ đi vào bình thường hoặc nhiều
hơn trong vùng nhồi máu

 Đánh giá khả năng tiếp cận của catheter trong can thiệp nội mạch:


25

Chụp CLVT mạch não không chỉ xác định vị trí mạch tắc mà còn đánh
giá về giải phẫu quai động mạch chủ, động mạch cảnh đoạn ngoài sọ để lên
kế hoạch can thiệp nội mạch giúp giảm thời gian can thiệp [60]. Thêm nữa,
vị trí huyết khối và tuần hoàn bàng hệ cũng giúp bác sĩ can thiệp lựa chọn
phương pháp tái thông mạch, dụng cụ can thiệp mạch não [61], [62].
4.2. Chụp CHT mạch máu não (MRA)
CHT là kỹ thuật không xâm lấn có khả năng xác định tình trạng tắc

nghẽn tại các mạch máu ngoài sọ và trong sọ. Kỹ thuật này có độ nhạy và độ
đặc hiệu 90% đối với bệnh lý động mạch cảnh ngoài sọ. Đặc biệt, CHT mạch
máu có thể khảo sát được hệ động mạch cũng như hệ tĩnh mạch não.
CHT mạch máu (Time of Flight Magnetic Resonance Angiography TOF) là kỹ thuật không xâm lấn, và được thực hiện không cần tiêm thuốc cản
từ. Do vậy, đây là kỹ thuật được ưu tiên sử dụng khi phối hợp với CHT
khuyếch tán - CHT tưới máu trong việc đánh giá đột quỵ não cấp. CHT mạch
máu sử dụng sóng vô tuyến có tần số xung rất nhanh và phát hiện các tín hiệu.
Tín hiệu từ các mô không có liên quan tới máu sẽ bị ức chế bằng kỹ thuật bão
hòa. Do vậy, các mô bão hòa có dòng máu tưới qua sẽ có màu sáng hơn so với
tín hiệu rất nhỏ từ các mô bão hòa [63]. Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin
cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở động mạch cảnh, các động mạch não tuần
hoàn trước và động mạch thân nền.
CHT mạch máu có sử dụng thuốc đối quang từ cho kết quả chính xác
hơn CHT mạch máu TOF và cho hình ảnh chất lượng tốt hơn. Tuy nhiên,
nhược điểm chính khi sử dụng kỹ thuật này là cần phải tiêm chất đối quang từ
qua tĩnh mạch.