phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ bản đủ

1

ĐẶT VẤN ĐỂ
Sỏi đường mật là bệnh lý thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như
ở Việt Nam. Ở các nước phương Tây, thường gặp sỏi ở túi mật, phần lớn là sỏi
cholesterol được hình thành do rối loạn chuyển hoá; sỏi ống mật chủ (OMC)
thường là thứ phát do sỏi túi mật (TM) di chuyển xuống và sỏi trong gan chiếm
tỷ lệ rất thấp.[19, 29, 32]
Ở các nước nhiệt đới nói chung và Việt Nam nói riêng, sỏi mật được hình
thành trong đường mật do nguyên nhân nhiễm khuẩn là chủ yếu. Sỏi thường gặp
ở nhiều vị trí khác nhau trong hệ thống đường mật, nên việc điều trị triệt để gặp
nhiều khó khăn, đặc biệt sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan chiếm tỷ lệ cao từ
73-91% .[12, 17, 18]
Trước đây, điều trị sỏi đường mật chủ yếu là mở ống mật chủ lấy sỏi bằng
Mirizzi với các độ cong khác nhau, sau đó kết hợp bơm rửa đường mật nhiều lần
để tống sỏi ra. Ngoài ra, người ta có thể kết hợp một số kỹ thuật như nối mật
ruột, cắt gan lấy sỏi, mở nhu mô gan lấy sỏi, tuy vậy tỷ lệ sót sỏi vẫn còn rất
cao. Hiện nay, có nhiều phương pháp như: mổ mở hoặc mổ nội soi mở OMC lấy
sỏi kèm theo nội soi tán sỏi, nội soi can thiệp, đã làm giảm tỷ lệ sót sỏi đáng kể.
[13, 16, 31].
Với sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn thuần (kèm theo sỏi túi mật)
được điều trị bằng phẫu thuật nội soi (PTNS) có hoặc không kết hợp với nội soi
tán sỏi trong mổ cho kết quả khả quan. PTNS lấy sỏi đường mật chính được
thực hiện lần đầu tiên trên thế giới cách đây khoảng 25 năm, và ở Việt Nam
PTNS lấy sỏi OMC được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí
Minh (1998) và Bệnh viện Việt Đức Hà Nội (2000) với ưu điểm nổi bật là kỹ
thuật ít sang chấn, tôn trọng cấu trúc giải phẫu đường mật, chống nhiễm khuẩn
ngược dòng, ít đau, thẩm mỹ.[2, 10, 42]
Ở tuyến tỉnh, việc ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC
(kèm theo cắt túi mật) còn gặp một số khó khăn về trình độ phẫu thuật viên,
dụng cụ, trang thiết bị hỗ trợ (như ống nội soi mềm) để kiểm soát ống mật chủ

2

trong mổ, tránh sót sỏi. Tại Thái Bình, phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC được
triển khai từ 1/2014, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả cũng
như rút ra những chỉ định, kinh nghiệm phẫu thuật. Xuất phát từ vấn đề thực tiễn
trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả sớm điều trị sỏi ống mật chủ
bằng phẫu thuật nội soi tại BVĐK tỉnh Thái Bình” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh sỏi OMC đơn thuần (kèm
theo sỏi túi mật) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC (kèm theo cắt
túi mật).


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
Điều trị sỏi mật đã có lịch sử trên 100 năm. Thorton và Able là những
người đầu tiên mô tả kỹ thuật mở trực tiếp OMC lấy sỏi đã làm thay đổi các tiêu
chuẩn điều trị phẫu thuật sỏi mật. Năm 1890, Couvoisier đã thông báo trường
hợp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi thành công đầu tiên. Từ đó việc phẫu thuật lấy
sỏi đường mật đã dần phát triển và kết quả chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm
của phẫu thuật viên.[17, 38, 39]
Năm 1897, Hans Kehr là người đầu tiên sáng chế ra ống dẫn lưu hình chữ
T để dẫn lưu giảm áp đường mật sau mổ sỏi mật đã giúp hạ thấp được tỷ lệ biến

chứng viêm phúc mạc sau mổ do bục chỗ khâu OMC. Kể từ đó phương pháp mở
OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr được xem như một kỹ thuật chủ yếu đã được nhiều
tác giả áp dụng.
Năm 1937, Mirizzi đưa chụp đường mật trong mổ vào để xác định sự có
mặt của sỏi mật trong mổ mở đã làm giảm tỷ lệ phải mở thăm dò đường mật
không cần thiết từ 50% xuống còn 6% và tỷ lệ sỏi sót sau mổ cũng giảm từ 25%
xuống còn 11%.
Năm 1957 Basil Hirshowitz đã chế tạo ra hệ thống ống soi mềm đem lại
một hy vọng lớn đối với y học. Và sau đó, 1965 M.Shore ở Mỹ là người áp dụng
kỹ thuật nội soi đường mật bằng ống soi mềm.
Đến những năm 80, với sự ra đời của camera điện tử số hóa, hình ảnh
được đưa lên màn hình rõ nét. Đây là yếu tố quan trọng thúc đẩy kỹ thuật nội soi
phát triển và trở thành một bước ngoặt cho sự tiến bộ của PTNS nói chung và
PTNS ổ bụng nói riêng.


4

Năm 1964, Mazzariello, là người đầu tiên thực hiện phương pháp lấy sỏi
sót qua đường hầm Kehr, sau đó kỹ thuật này được nhiều tác giả áp dụng rộng
rãi ở nhiều nước trên thế giới như Burhenne.H.J, Josephs .L.G.
Năm 1968, Macune.W.C là người đầu tiên thực hiện chụp đường mật tụy
ngược dòng nội soi bằng cách đặt một ống thông qua Oddi lên đường mật, từ đó
phương pháp này đã trở thành một trong những phương pháp chẩn đoán hình
ảnh chính xác được lựa chọn đối với các bệnh lý của đường mật và tụy.
Năm 1987 tại Pháp P. Mouret là người thực hiện thành công đầu tiên ca
cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, mở ra một thời đại mới trong điều trị phẫu thuật.
Năm 1991 PTNS lấy sỏi đường mật chính lần đầu tiên được tiến hành tại
Brisbane Australia. Cũng trong năm này Petelin.J.B công bố nghiện cứu của
mình về PTNS lấy sỏi đường mật chính.[4, 5, 7]

Sau đó rất nhiều tác giả khác đã nhanh chóng nghiên cứu và áp dụng việc
lấy sỏi đường mật bằng PTNS. Kết hợp với nội soi thăm dò đường mật bằng ống
soi mềm đã hạn chế được sỏi sót rất nhiều.[10, 11, 27, 28]
Khó khăn chính của PTNS lấy sỏi đường mật chính là kỹ thuật lấy sỏi và
kỹ thuật đặt Kehr khâu OMC. Hiện nay cùng với sự ra đời của phương pháp nội
soi đường mật trong mổ và siêu âm trong mổ, kết hợp sử dụng các phương tiện
lấy sỏi như giỏ Dormia, Sonde Fogaty, kìm Mirizzi với các độ cong khác nhau
đã giúp cho việc lấy sỏi đường mật một cách tối đa làm hạ thấp tỷ lệ sót sỏi. Đặc
biệt với sự kết hợp kỹ thuật tán sỏi thủy lực hoặc lazer trong khi soi đường mật
giúp cho việc điều trị sỏi trong gan đã nâng cao chất lượng điều trị.[36, 37, 3941]
1.1.2. Tại Việt Nam
Năm 1937, Huard P. và Tôn Thất Tùng công bố công trình về thành phần
sỏi và vai trò của giun đũa trong bệnh lý sỏi mật.
Từ năm 1956 đến năm 1977, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức
Vân, Nguyễn Như Bằng đã đưa ra công trình nghiên cứu về sỏi trong gan, đề
cập đến tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng, các phương pháp điều trị phẫu
thuật.


5

Những năm của thập kỷ 80, các tác giả cũng đã lần lượt nghiên cứu và
ứng dụng các kỹ thuật thăm dò hình ảnh như: chụp đường mật qua da và bước
đầu sử dụng siêu âm trong chẩn đoán sỏi mật. Điều trị phẫu thuật sỏi trong gan
được thực hiện qua mổ mở với các phương pháp kinh điển.
Từ những năm của thập kỷ 90 đến nay, một số kỹ thuật lấy sỏi ít xâm lấn
cũng được thực hiện
- Năm 1998, Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh thông báo kết quả bước đầu
chụp tụy mật ngược dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện Việt
Đức từ 4/1996-10/1997.[11]

- Năm 1998, Lê Văn Đương , Nguyễn Thanh Nguyện đã thực hiện tán sỏi
trong mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi qua da .
- Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999-2000, Đỗ Kim Sơn là
người đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ưu điểm vượt trội, nội
soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và được nhiều tác giả ứng dụng và
công bố kết quả.[1, 11]
- Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ cũng được áp dụng khá sớm và
hiện nay có một số tác giả chủ trương lấy cả sỏi trong gan tối đa qua nội soi.
- Theo Nguyễn Đình Song Huy, từ 11/1998 đến 6/1999 bệnh viện Chợ
Rẫy đã thực hiện 25 trường hợp lấy sỏi đường mật chính bằng phẫu thuật nội
soi.[14]
- Từ tháng 2/2000 đến 5/2004 Đỗ Tuấn Anh và cộng sự (Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 64 bệnh nhân
với kết quả tốt đạt 78%.[1]
1.2. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÝ BÀI TIẾT MẬT
1.2.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Các tác giả Anh Mỹ phân chia gan dựa vào sự phân chia đường mật,
Couinaud (Pháp) phân chia gan dựa vào sự phân chia tĩnh mạch cửa. Năm 1962
GS Tôn Thất Tùng đã phối hợp các quan điểm Anh - Mỹ và Pháp kết hợp với
kinh nghiệm của Việt Nam, phù hợp với phương pháp cắt gan mang tên ông
thành một quan điểm phân chia phân thùy gan thống nhất dựa theo sự phân bố


6

của đường mật. Theo đó 5 phân thùy được thống nhất theo Anh Mỹ, hai nửa gan
và 8 hạ phân thùy thống nhất với Couinaud. [12, 13, 23, 24, 30]

Hình 1.1. Phân chia gan thành các hạ phân thùy
- Hai gan: Gan phải và gan trái, phân cách nhau bởi khe giữa.

- Hai thùy: Phải và trái, ứng với hai thùy gan cổ điển, phân cách nhau bởi
khe rốn.
- Năm phân thùy: Sau, trước, giữa, bên, lưng.
- Tám hạ phân thùy: I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII.

Sơ đồ 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng


7

1.2.2. Hệ thống đường mật trong và ngoài gan

Hình 1.2 Hệ thống đường mật trong và ngoài gan (EMC)
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là môt hệ thống ống
vi thể không có thành riêng mà giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bào
gan tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi được
dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan. Tiểu quản mật là đường
mật bé nhất có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào biểu mô mật tiếp theo
tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu thùy tập
trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành các ống
gan phải và trái.
Đường mật ở cuống gan: ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành các
ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan phải và
ống gan trái hợp nhau lại thành ống gan chung (OGC). Chiều dài ống gan trái
trung bình 1,7cm dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9cm).
Ống gan chung: được giới hạn từ chỗ hợp lại của ống gan phải và ống
gan trái đến phía trên chỗ đổ vào của ống túi mật. OGC đi xuống dưới hợp với


8

ống túi mật tạo thành ống mật chủ. OGC có chiều dài thay đổi từ 2 - 4cm và có
đường kính khoảng 5mm. Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào
ống gan, hai ống (ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảng
vài milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống
gan chung.
Ống mật chủ: chiều dài OMC thay đổi từ 5 đến 15cm phụ thuộc vào vị
trí đổ vào của ống túi mật, đường kính ống mật chủ khoảng 5 - 6mm được chia
làm 4 đoạn:
- Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này
phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó.
- Đoạn sau tá tràng
- Đoạn sau tuỵ
- Đoạn trong thành tá tràng.
Đường kính OMC có thể lớn hơn kích thước bình thường trên những bênh
nhân đã cắt túi mật.
OMC nằm giữa hai lá của mạc nối nhỏ, phía trước của tĩnh mạch cửa, bên
phải của động mạch gan đi sau đoạn ruột tá tràng trong một rãnh phíasau đầu
tụy, và đi tiếp xuống đoạn II tá tràng. OMC chạy chéo qua thành giữa sau tiếp
nối với ống tụy chính để tạo thành bóng Vater. Bóng Vater làm cho một phần
niêm mạc ruột lồi vào trong lòng tá tràng tạo nên một núm gọi là núm tá (nhú tá
tràng). Khoảng 10 - 15% ống mật và ống tụy đổ riêng rẽ vào tá tràng. Đoạn
OMC đổ vào tá tràng được bao bọc xung quanh bởi các sợi cơ dọc và các sợi cơ
vòng xuất phát từ cơ thành ruột, được gọi là cơ thắt Oddi.
Liên quan: OMC và OGC là đường dẫn mật chính, đường này có 4 đoạn
(trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng). Hai đoạn đầu của
đường dẫn mật chính đi cùng với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, các bạch mạch
và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan.
+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2 ngành
cùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 100 0. Ở giữa là 2 ngành cùng của

động mạch gan riêng. Ở trước OGC được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái.


9

+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của mạc nối nhỏ
sau cuống gan là khe Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện.
Phía sau là tĩnh mạch cửa. Phía trước bên phải là OMC, bên trái là động mạch
gan riêng.
+ Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân
tán. Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. OMC chạy chếch
sang phải. Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam giác cửa
chủ. Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch gan riêng
không còn nữa.
+ Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsung
cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều
hoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng.
Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân bố
như sau:
- Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.
- Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
- Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.
Ống gan phải và trái, OGC và OMC được gọi là đường mật chính.
Túi mật hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng của thùy gan phải,
dài 7 - 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 - 50 cc. Túi gồm 3 phần: đáy, thân và cổ.
- Đáy túi mật nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan.
- Thân túi mật chạy chếch lên trên, ra sau và sang trái.
Mặt trên dính vào gan bởi môt lớp tế bào xơ mỏng, mặt dưới và hai bờ
bên có phúc mạc che phủ.
- Cổ túi mật: hai đầu hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt ra sau và

xuống dưới, ở giữa phình tạo thành bể con.
Ống túi mật nối cổ túi mật với OMC, ống túi mật dài khoảng 3cm, đường
kính 3mm trống lòng có van xoắn gọi là van Heister. Túi mật được cấp máu bởi
động mạch túi mật, là môt nhánh của ngành phải của động mạch gan riêng,
nhánh này là một động mạch lớn, ngoằn nghèo và có nhiều thay đổi bất thường


10

về giải phẫu.
Tĩnh mạch túi mật thường đổ vào mặt trước thân tĩnh mạch cửa phải.
- Phần dưới của OMC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy
trên sau. Phần trên của OMC và các ống gan, ống túi mật, được cấp máu bởi các
nhánh nhỏ của các động mạch túi mật, của động mạch gan riêng và ngành phải
của động mạch gan.
+ Các ống mật ở trong gan được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của các
nhánh trong gan của động mạch gan.[3, 19, 35]
1.2.3. Đặc điểm sinh lý bài tiết mật
Đường mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống ta tràng và điều hòa lưu lượng
mật. Trung bình gan tiết ra từ 700 - 800ml mật trống 24h. Mật này có màu vàng
tươi, trống, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mật nên có màu
sẫm hơn và quánh hơn. Túi mật và cơ Oddi, cơ Lusken tham gia vào việc tống
mật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng từ 30 - 50 ml mật khi có
hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn. Thành phần của mật có các chất
cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác. Bình thường pH của mật
gần trung tính, nó vào khoảng 6,6 - 7,6. Khi có ứ đọng hoặc nhiễm khuẩn pH
của dịch mật sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều axit hữu cơ, đây là điều kiện
thuận lợi cho sự hình thành sỏi. Áp lực đường mật trung bình (đo tại OMC)
bằng phương pháp kế caroli là 10 - 15 cmH2O, ở những BN tắc mật áp lực
đường mật tăng cao lên tới 20 - 30 cmH2O hoặc cao hơn nữa. [13, 15, 25]

1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH SỎI MẬT
Sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi hay gặp nhất. Sỏi
cholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật và gặp nhiều ở những người
sống tại các nước phát triển, sỏi bilirubinate thường gặp ở đường mật chính và
đường mật trong gan, sỏi này có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh
trùng, sỏi hay gặp ở các nước đang phát triển..
1.3.1. Sự hình thành sỏi cholesterol
Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần này chiếm hơn 50%. Tỷ lê
cholesterolkitin, lecitin và nước trong dịch mật thay đổi tạo môi trường thuận lợi


11

cho sự hình thành sỏi cholesterol. Bình thường tỷ lê giữa cholesterol từ 1/201/30 thì các axit mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng micelles.
Khi tỷ lê này giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit mật giảm,
cholesterol sẽ biến thành dạng kết tinh và kết tủa tạo thành sỏi. Sỏi cholesterol
hay gặp ở người béo, người đái đường, thiểu năng giáp trạng, phụ nữ có thai có
cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao trong mật.
Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành phần của
dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên không tạo
được micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối mật và làm giảm sự hòa tan
cholesterol nên sỏi hình thành.[22]
1.3.2. Sự hình thành sỏi bilirubinate
Gọi là sỏi bilirubinate khi thành phần này chiếm hơn 50%. Sỏi được hình
thành do bilirubine tự do kết hợp với ion canxi. Nhiễm khuẩn đường mật do vi
khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc do giun đũa mang theo lên đường mật tạo
điều kiên cho loại sỏi này hình thành.
Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli, chúng sản sinh ra p glucuronidase
(ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của bilirubine làm tăng
thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với ion canxi tạo thành sỏi

bilirubinate canxium. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua
cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhưng nếu quá trình trên xảy ra liên tục và thường
xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi viên. Sỏi được hình thành có
thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng khuôn theo OMC hoặc các ống
mật trong gan. Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng đường mật làm giảm pH dịch mật là
điều kiên thuận lợi cho việc hình thành sỏi. Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật là
phải lấy hết sỏi, giải phóng và tránh ứ đọng trống hệ thống đường mật. Mục tiêu
này có thể đạt được với sỏi đường mật ngoài gan và vẫn còn là khó khăn đối với
sỏi trống gan.[7, 8, 12, 15, 18, 21, 33]


12

1.4. CHẨN ĐOÁN SỎl OMC
1.4.1. Lâm sàng
- Chẩn đoán sỏi mật dựa vào tam chứng Charcot (do nhà thần kinh người
Pháp mổ tả năm 1877) đó là đau - sốt - vàng da. Tam chứng Charcot diễn biến
từng đợt trong tiền sử của người bệnh.
- Đau HSP âm ỉ trội cơn xiên ra sau lưng lên vai.
- Sốt xuất hiện đồng thời hoặc sau đau 6-12 tiếng, có những cơn sốt cao
39 - 40 0C rét run, vã mồ hôi. Đây là biểu hiện của nhiễm khuẩn đường mật do
vi khuẩn Gram (-).
- Vàng da xuất hiện muộn hơn trong tam chứng Charcot, thường 24-48h
sau đau và sốt.
1.4.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm
Trường hợp sỏi OMC chưa gây tắc mật các xét nghiệm về máu và sinh
hóa ít thay đổi.
Trường hợp sỏi gây tắc mật dựa vào xét nghiệm sẽ có 2 hội chứng:
+ Hội chứng nhiễm trùng: số lượng bạch cầu tăng, tốc đô máu lắng tăng.

+ Hội chứng tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là bilirubin kết hợp,
phosphotasse kiềm tăng, có sắc tố mật và muối mật trong nước tiểu.
- Siêu âm gan mật
Nhiều tác giả nhận thấy rằng: siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn
độán xác định sỏi đường mật và tình trạng đường mật mà không phụ thuộc vào
tình trạng bênh nhân, đồng thời an toàn cho cả người bênh cũng như thầy thuốc,
và có thể làm đi làm lại nhiều lần mà không phức tạp gì lắm.
Siêu âm trong bênh lý sỏi túi mật cho tỷ lê chính xác từ 90-97% với độ
nhạy từ 91-98%, độ đặc hiêu từ 94-100%. Đối với đường mật ngoài gan, tỷ lê
chẩn đoán đúng từ 68-98%.
Ở nước ta, từ năm 1980 đến nay siêu âm được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán bệnh lý sỏi mật, đã giúp ích nhiều cho chẩn đoán và phát hiện bệnh lý sỏi
mật sớm ngay từ khi bệnh chưa có biểu hiện lâm sàng. Theo Trần Đình Thơ, Đỗ


13

Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự (2006), độ nhạy của siêu âm trước mổ
phát hiện sỏi ống gan phải là 74,51%, sỏi ống gan trái là 73,33% .
Siêu âm giúp xác định:
- Vị trí sỏi: tương đối chính xác đối với sỏi OMC, sỏi ống gan, sỏi trong
các nhánh phân thùy, hạ phân thùy và sỏi túi mật.
- Loại sỏi: dạng viêm hay dạng bùn.
- Số lượng viên sỏi, kích thước sỏi
- Tình trạng đường mật:
+ Kích thước đường mật trống và ngoài gan
+ Vách đường mật dày trong viêm đường mật
+ Tính chất của dịch mật.
+ Hơi trong đường mật.
+ Áp xe đường mật.

- Tình trạng túi mật:
+ Hình dáng kích thước và trương lực của túimật
+ Độ dày thành túi mật
+ Dịch quanh túi mật
- Những hạn chế của siêu âm
- Khó khảo sát đường mật ở người béo, người có sẹo mổ cũ ở tầng trên
ổ bụng, nhất là người đã mổ mật và đặc biệt là mổ mật nhiều lần.
- OMC đoạn sau tá tràng và đoạn tụy đôi khi không khảo sát được do
hơi trống tá tràng, đại tràng ngang che lấp.
- Dễ bỏ sót sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC (dưới 6mm)
- Không xác định được chính xác khi số lượng sỏi nhiều hơn 3 viên.
- Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, của mạc nối nhỏ,
khi ấy cần thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát.
- Không đánh giá đúng tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã ăn, lúc này
túi mật co nhỏ lại.
- Hơi trong đường mật nhiều trong trường hợp bệnh nhân đã được phẫu
thuật nối mật ruôt sẽ không khảo sát được phía dưới.


14

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Bệnh nhân béo có sẹo mổ cũ, đặc biệt trong viêm phúc mạc, ổ bụng
thường chướng hơi nên siêu âm rất khó để phát hiện ra sỏi đoạn thấp ống mật
chủ. Chụp CLVT cũng giúp chẩn đoán chính xác hơn vị trí sỏi trong gan, hỗ trợ
rất nhiều cho phẫu thuật viên trong quá trình lấy sỏi.
CLVT có giá trị trong chẩn đoán sỏi đường mật chính tốt hơn nhiều so với
siêu âm, rất tốt trong phát hiện sỏi canxi có tỷ lệ chính xác cao. Có thể phát hiện
sỏi nhỏ dưới 1cm. Có thể kiểm tra đường mật bằng việc sử dụng thêm thuốc cản
quang bằng đường tiêm tĩnh mạch. CLVT được chỉ định trong trường hợp siêu

âm đường mật không làm được sáng tỏ được nguyên nhân, khi chụp đường mật
không rõ ràng hoặc các trường hợp khác. Khả năng chẩn đoán chính xác vị trí
sỏi của CLVT từ 75- 90%. Tuy nhiên, CLVT cũng gây hại cho bệnh nhân bởi tia
X (phụ nữ có thai) và thuốc cản quang có thể gây di ứng.
- Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình thái được đánh giá là
tốt nhất trong những trường hợp tắc mật không rõ nguyên nhân, vì cho phép
đánh giá toàn bộ cây mật một cách chính xác. Tuy nhiên phương pháp này cũng
có nhược điểm như không thực hiện được ở bệnh nhân có dị vật kim loại hay
hình ảnh giả u ở bệnh nhân có clip titan. Ở trường hợp bình thường, chụp cộng
hưởng từ đường mật có khả năng làm hiện hình một cách hằng định đường mật
ngoài gan từ ống gan phải, gan trái cho tới bóng Vater cũng như là ống tụy. Túi
mật và ống túi mật cũng luôn nhận thấy rõ, không thấy được đường mật trong
gan nếu không giãn.
- Chụp đường mật - tụy ngược dòng
cho phép đánh giá được tình trạng cây đường mật và hình ảnh sỏi trong
đường mật, tuy nhiên phương pháp này là 1 thăm dò có xâm hại, có nguy cơ:
chảy máu, thủng tá tràng, nhiễm khuẩn ngược dòng, viêm tụy cấp sau can thiệp
… luôn là nỗi lo lắng của cả bệnh nhân và thầy thuốc, vì vậy thường được chỉ
định hết sức chặt chẽ nhất là khi đã có dấu hiệu viêm phúc mạc mật.


15

- Các phương pháp chẩn đoán trong mổ
- Chụp đường mật trong mổ
- Siêu âm trong mổ
- Nội soi đường mật trong mổ
1.5. BIẾN CHỨNG CỦA SỎI ĐƯỜNG MẬT
Sỏi mật nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn tới các biến chứng

cấp tính hoặc mạn tính.[3, 13, 19, 27, 28, 34, 42]
1.5.1. Biến chứng cấp tính
a. Thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật
Tình trạng tắc mật và nhiễm trùng do sỏi dẫn đến làm tăng áp lực trong
đường mật, làm tổn thương hệ thống đường mật, qua đó dịch mật nhiễm trùng
có thể thấm thoát vào ổ phúc mạc gây nên tình trạng nhiễm trùng ổ bụng (giai
đoạn đầu là thấm mật phúc mạc, giai đoạn tiếp theo là viêm phúc mạc mật).
Biểu hiện trên lâm sàng là hội chứng tắc mật, nhiễm trùng và hội chứng
viêm phúc mạc.
- Khám bụng: bụng chướng nhẹ hoặc vừa, có phản ứng thành bụng hoặc
cảm ứng phúc mạc.
Siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng, ngoài dấu hiệu sỏi đường mật còn thấy có
dịch trong ổ bụng (quanh túi mật, hoặc dưới gan, hoặc khắp bụng…)
b. Viêm tụy cấp do sỏi
Là biến chứng ít gặp, thường là viêm tụy cấp thể phù, do sỏi ở đoạn
thấp OMC, đặc biệt khi sỏi kẹt Oddi. Lâm sàng là bệnh cảnh sỏi mật và viêm
tụy cấp, bệnh nhân đau dữ dội, nôn nhiều và co cứng vùng thượng vị.
Cận lâm sàng: Amylase máu và nước tiểu cao, siêu âm tụy to có ứ dịch
quanh tụy, một yếu tố quan trọng là siêu âm ghi nhận tình trạng đường mật.
Nếu có chỉ định và điều kiện có thể chụp C.T Scanner.
c. Chảy máu đường mật
Bệnh lý chảy máu đường mật được Owen mô tả năm 1848 và được
Sandblom đặt tên năm 1948. Chảy máu đường mật là tình trạng thông thương
bất thường giữa một mạch máu trong gan (hay ngoài gan) với đường mật


16

(thường trong gan) hậu quả là máu xuất phát từ đường mật qua Oddi xuống tá
tràng và được tống ra ngoài dưới hình thức nôn máu hay ỉa phân đen.

d. Viêm mủ đường mật và áp xe gan mật
Ở các nước phương Đông viêm đường mật phổ biến trong các bệnh gan
mật. Trong viêm đường mật thì do sỏi chiếm hàng đầu. Theo tổng kết từ
77,78 - 97,52% bệnh nhân bị viêm đường mật trong số bệnh nhân bị sỏi mật.
Khi viêm đường mật cấp không được điều trị sẽ tiến triển sang thể nặng
hơn (thể ure máu cao, hội chứng gan thận, viêm mủ và áp xe đường mật).
Như vậy viêm mủ và áp xe gan đường mật là một trong những hậu quả của
viêm đường mật không được điều trị đúng. Bắt nguồn từ viêm loét đường
mật, viêm mủ và áp xe đường mật là tình trạng xuất hiện mủ trong đường mật
và đặc biệt gồm nhiều ổ áp xe nhỏ (ổ mủ nhỏ) tập trung quanh các đường mật
trong gan (đến tận các đường mật nhỏ). Chúng tạo thành hình ảnh chùm nho
trong các đường mật, ít khi thành các ổ lớn.
e. Shock nhiễm khuẩn đường mật
Là biến chứng nặng, chiếm từ 16-24%
Nguyên nhân: các ý kiến chưa thống nhất có thể shock do cả vi khuẩn
và tác dụng độc của Bilirubin và axit mật trên thận đã thiếu máu, có thể chỉ
do nội độc tố vi khuẩn Gram âm tiết ra Polysarcarid dẫn đến hoạt hoá chuỗi
phản ứng nội tạng. Shock đặc biệt nặng khi kèm giun chết ở đường mật.
Lâm sàng: Bệnh cảnh sỏi mật kèm theo:
Mạch trên 100 lần/phút
Huyết áp tối đa dưới 90 mmHg
Sốt cao 39-400C dao đông, rét run, có thể gây tụt nhiệt độ.
Cấy máu có thể có nhiễm khuẩn huyết (45%) chủ yếu là E.Coli
Ure máu tăng, đái ít, thở nhanh, vật vã.
Tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Ngoài ra có 2 biến chứng ít gặp (biến chứng của áp xe gan mật): tràn dịch
màng phổi và tràn dịch màng tim, cần lưu ý chụp Xquang lồng ngực để chẩn
đoán.

17

1.5.2. Biến chứng mạn tính
a. Xơ gan mật
Xơ gan mật là một bệnh, trong đó đường mật trong gan dần bị phá hủy, sự
phá hủy của đường mật có thể gây ra các chất độc hại tích tụ trong gan và đôi
khi dẫn đến sẹo của mô gan (xơ gan). Nhiều chuyên gia cho rằng xơ gan đường
mật là một bệnh tự miễn, trong đó cơ chế chống lại các tế bào của riêng mình.
Xơ gan đường mật phát triển chậm, nếu điều trị sớm thuốc có thể làm chậm lại
sự tiến triển của bệnh. Xơ gan mật gây biến chứng xơ gan, tăng áp lực tĩnh mạch
cửa, ung thư gan…
b. Ung thư đường mật do sỏi
Tổn thương ung thư đường mật do sỏi cũng đã được rất nhiều công trình
nghiên cứu đề cập đến với các tỷ lệ khác nhau.
Việc chẩn đoán ung thư đường mật do sỏi trước mổ là rất khó khăn. Theo
Chen.M.F đó là do ung thư đường mật thâm nhiễm ít khi hình thành khối u; việc
chụp đường mật khó xác định được hình ảnh của u vì có lẫn sỏi; hẹp đường mật
do ung thư dễ nhầm với hẹp do sỏi. Từ khi có nội soi ra đời, việc chẩn đoán ung
thư đường mật ở những bệnh nhân có sỏi đường mật đã được cải thiện. Nội soi
cho phép nhìn được tổn thương nghi ngờ ung thư và hướng dẫn cho việc sinh
thiết chính xác.
1.6. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
TRONG BỆNH LÝ SỎI MẬT
1.6.1. Hình ảnh tổn thương nhu mô gan
Tổn thương nhu mô gan bệnh lý sỏi mật là hậu quả của quá trình nhiễm
trùng đường mật và tắc mật tái diễn với nhiều thời gian dài.
Từ năm 1976, Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Như Bằng đã
có công trình nghiên cứu về sỏi trong gan, các tác giả nhận thấy các hình thái
tổn thương như sau:
• Tổn thương giai đoạn không có biến chứng nhiễm trùng: tổn thương

được đặc trưng bởi viêm gan mãn và xơ hóa đường mật. Lúc đầu nhu mô gan
còn giữ được dáng vẻ bình thường: màu nâu đỏ, mềm, mịn. Sau đó cùng với thời


18

gian ứ mật, gan chắc lên, ngả màu xanh đen. Quá trình viêm gan mãn ứ mật lâu
ngày sê dẫn đến tình trạng xơ gan do ứ mật: nhu mô gan trở nên thô, bề mặt xuất
hiện các hạt xơ trên nên gan màu xám.
• Tổn thương giai đoạn có biến chứng nhiễm trùng: tổn thương là các
viêm mủ đường mật và gan thoái hóa, hoại tử tạo các áp xe nhỏ, và nặng hơn là
tình trạng áp xe gan đường mật. Về đại thể gan to ứ mật, màu xanh đen, mặt gan
thường phù nề hoặc có các nốt mủ trắng nhỏ li ti, cũng có khi sờ nắn thấy lùng
nhùng áp xe gan đường mật .
1.6.2. Hình ảnh tổn thương đường mật
a. Tổn thương giãn đường mật
• Ở Việt Nam, kích thước bình thường của đường mật ngoài gan đã được
các tác giả nghiên cứu trên siêu âm và phẫu thuật là vào khoảng 8 mm. Còn đối
với đường mật trong gan thì theo các nhà siêu âm: bình thường đường mật trong
gan không thấy được trên siêu âm, nếu thấy được tức là có giãn đường mật.
• Trên thực tế, chúng tôi gọi là giãn đường mật ngoài gan khi đường kính
>10 mm, vì khi kích thước <10 mm rất khó khăn để đưa các dụng cụ vào lấy sỏi,
còn đối với đường mật trong gan (nhánh đường mật hạ phân thùy trở lên) theo
Takada T quy ước >5 mm được gọi là giãn.
b. Tổn thương hẹp đường mật
• Việc định nghĩa thế nào là hẹp đường mật vẫn còn chưa được thống nhất
giữa các tác giả và giữa các quốc gia khác nhau
Nakayama.F (Nhật Bản): hẹp đường mật được định nghĩa là sự giảm
khẩu kính của đường mật một cách tương đối so với các phần ống mật kế cận.
Mức độ hẹp được tác giả đưa ra như sau:

+ Hẹp nhẹ: khi đường kính của đường mật ở chỗ hẹp lớn hơn 2mm.
+ Hẹp nặng: khi đường kính của đường mật ở chỗ hẹp nhỏ hơn 2mm.
Matsumoto định nghĩa hẹp đường mật là sự giảm khu trú khẩu kính của
đường mật ở sau ống gan chung. Tác giả không nêu cụ thể về kích thước của
chỗ hẹp.


19

Lee.S.K và cộng sự định nghĩa hẹp đường mật khi trên đường mật (từ
ống mật chủ đến mức ống hạ phân thùy) có vị trí hẹp lại mà tại đó ống soi mềm
có đường kính 4,9mm không đưa qua được nếu không có nong đường mật.
1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI OMC
1.7.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
Kỹ thuật: Sau khi mở bụng đường giữa trên rốn hoặc đường cạnh bên
hoặc đường dưới sườn, bộc lộ OMC thì tiến hành mở một đường ở mặt trước
OMC, mở chiều dọc hay mở chiều ngang khi OMC giãn to trên 1cm hay không
giãn tùy theo phẫu thuật viên. Tuy nhiên đối với sỏi trong mật trong gan, đường
mật mở dọc thuận lợi hơn vì có thể mở rộng OMC lên phía trên đến rốn gan để
giúp cho lấy sỏi đường mật trong gan thuận lợi hơn. Qua chỗ mở mặt trước của
OMC dùng kìm Mirizzi với độ cong khác nhau để lấy sỏi và bơm rửa đường mật
bằng nước muối sinh lý để tống sỏi ra ngoài đường mật. Sau khi lấy sỏi được
một cách tối đa bao giờ cũng phải kiểm tra sự lưu thông của cơ Oddi. Cuối cùng
đặt dẫn lưu Kehr và khâu kín OMC bằng chỉ tiêu.
Chỉ định: phương pháp này được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có sỏi
đường mật chính cả ngoài gan và trong gan. Trừ các trường hợp có tắc phần thấp
OMC hay chít hẹp cơ Oddi thì không chỉ đơn thuần dẫn lửu Kehr mà phải kết
hợp với kỹ thuật khác như nối mật - ruột hoặc cắt cơ thắt Oddi.
Ưu điểm: kỹ thuật này không quá phức tạp, có thể áp dụng cho các trung
tâm phẫu thuật có mổ sỏi mật, không những giúp cho việc lấy sỏi tức thì mà còn

cho việc lấy sỏi qua đường hầm Kehr về sau.
Nhược điểm: phương pháp này vẫn còn khó khăn như trường hợp bệnh
nhân trong tình trạng nặng, sốc nhiễm trùng, rối loạn đông máu do tắc mật, thì
kỹ thuật này vẫn là một can thiệp nặng nề cho bệnh nhân nhất là các tuyến mà
điều kiện trang thiết bị gây mê, mổ xẻ còn chưa tốt. Khi đó chỉ cần đặt ống dẫn
lưu giảm áp tạm thời như dẫn lưu túi mật, dẫn lưu mật qua da, qua nội soi tá
tràng để đặt 1 dẫn lưu đường mật đưa ra qua mũi (sonde naso-biliare).


20

1.7.2. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi
Năm 1991, điều trị sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi ổ bụng
được thực hiện tại Brisbane Australia, cũng trong năm này Petelin J.B công bố
nghiện cứu của mình về bệnh học của phẫu thuật nội soi đường mật chính. Sau
đó nhiều tác giả khác đã áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng để điều trị sỏi đường
mật chính ngoài gan: năm 1996 được thực hiện bởi Coroce và công sự, năm
1997 Drouard, Fallahzadeh H, Gigo, Millat AtgerJ, năm 1999 Brefort J.L.với kết
quả bước đầu đáng khích lê.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan
được tiến hành lần đầu tiên vào tháng 11 năm 1998 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành
phố Hồ Chí Minh, năm 1999 tại Bệnh viện trường Đại học Y dược Thành phố
Hồ Chí Minh và Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Cho đến nay đã có nhiều báo cáo
(chủ yếu là các trung tâm lớn) về nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả điều
trị của phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng có hoặc không kèm theo nội soi
tán sỏi trong mổ để điều trị sỏi đường mật chính rất khả quan.
- Về chỉ định:
+ Sỏi đường mật chính đơn thuần.
+ Sỏi đường mật chính kết hợp với sỏi túi mật.
+ OMC có đường kính ≥ 10mm.

- Ưu điểm:
+ Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân ít đau sau mổ
+ Thời gian nằm viện ngắn
+ Là một phẫu thuật ít gây sang chấn
- Nhược điểm:
+ Kỹ thuật lấy sỏi, kiểm soát Oddi khó khăn đòi hỏi phẫu thuật viên phải
có kinh nghiệm.
+ Không dùng tay đánh giá và kiểm soát đường mật trong mổ
+ Đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền.


21

Kỹ thuật: Khi mở OMC luồn ống soi mềm để soi đường mật, sỏi sẽ được
lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia, sonde Fogatty, lấy sỏi bằng Mirizzi qua
thành bụng hoặc được tán sỏi điện thủy lực hoặc tán sỏi Laser.
Ưu, nhược điểm: kỹ thuật mổ nội soi lây sỏi đường mật là một kỹ thuật
can thiệp ít xâm hại, bệnh nhân nhanh hồi phục, ít đau, sẹo mổ nhỏ, thẩm mỹ, ít
gây dính, kết quả rất tốt với sỏi OMC, sỏi túi mật. Đối với sỏi trong gan việc lấy
sỏi còn nhiều khó khăn. Tuy nhiên, việc đặt Kehr OMC trong mổ nội soi cũng
tạo điều kiện rất tốt để lấy sỏi trong gan qua đường hầm Kehr ở lần can thiệp
sau.
1.7.3. Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa
Mecune. W.C. thực hiện lần đầu tiên năm 1968, kỹ thuật được phát triển
với nhiều ưu điểm. Đến năm 1974, Classen và Demling ở (Đức), Kawai (ở
Nhật) là những tác giả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy
sỏi đường mật. Tỷ lệ biến chứng là 7-10%.
Đặc biệt khi hệ thống máy soi “mẹ - con” ra đời khả năng lấy sỏi qua nội
soi cang được phát triển hơn. Người ta đã sử dụng các kỹ thuật lấy sỏi bằng rọ
Dormia, bóng Fogarty bằng tán sỏi điện thủy lực hoặc bằng Laser cho khả năng

lấy được sỏi cả kích thước lớn và sỏi trong gan.
Ở Việt Nam, Lê Quang Quốc Ánh tại bệnh viện Bình Dân, thông báo nội
soi mật tụy ngược dòng có 3989 trường hợp. Trong đó có: 3167 trường hợp sỏi
OMC đơn thuần, kết quả lấy được sỏi là 90%. Sỏi OMC và túi mật có 396
trường hợp, kết quả lấy được sỏi là 96%.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 30 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ đơn thuần (kèm theo sỏi túi mật),
được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Thái Bình từ 01/2014 đến 12/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Gồm cả hai giới, trên 18 tuổi.
- Được chẩn đoán sỏi OMC đơn thuần có hoặc không kèm sỏi túi mật và
được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi ổ bụng.
- Mổ sỏi mật lần đầu.
- Bệnh nhân phù hợp với gây mê toàn thân (ASA I, ASA II, ASA III).
- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án, đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên
cứu.
- Bệnh nhân đồng ý mổ bằng phương pháp nội soi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có sẹo mổ cũ trên rốn.
- Có bệnh lý gan mật phối hợp khác như: áp xe gan, u gan, u túi mật...
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.

2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Thời gian ngiên cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016, tại khoa ngoại
tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình.
2.2.3. Cỡ mẫu
Là cỡ mẫu thuận tiện không xác xuất (lấy tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu với n ≥ 30).


23

2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Nhóm bệnh nhân hồi cứu: bệnh nhân mổ từ tháng 01 năm 2014 đến
tháng 09 năm 2015, lấy thông tin dựa vào hồ sơ bệnh án, liên hệ với bệnh nhân
tới khám lại.
- Nhóm bệnh nhân tiến cứu: bệnh nhân mổ từ tháng 10 năm 2015 đến
tháng 12 năm 2016, tham gia khám bệnh nhân và phẫu thuật, theo dõi sau mổ,
hẹn bệnh nhân tới khám lại.
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.3.1. Biến số cơ bản
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tiền sử
- Chẩn đoán trước mổ
2.3.2. Biến số theo mục tiêu
a. Lâm sàng
- Đau bụng vùng hạ sườn phải.
- Sốt.
- Vàng da.
b. Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm sinh hóa:
Bilirubin, phosphatase kiềm Men gan SGOT và SGPT Các yếu tố động
máu
- Siêu âm, CT: tất cả các bệnh nhân đều được làm siêu âm gan mật và
chụp cắt lớp ổ bụng trước mổ và được đánh giá bằng các chỉ số sau:
+ Vị trí sỏi OMC.
+ Số lượng, kích thước sỏi OMC.
+ Kích thước của OMC trên CT được đánh giá là giãn hay không dựa vào
sự phân loại sau:
Đường kính OMC dưới 10mm được coi là không giãn.


24

Từ 10-15mm là giãn vừa.
Trên 15mm là giãn nhiều.
+ Túi mật: Có hay không có sỏi, tình trạng thành túi mật.
+ Đường mật trong gan: không có sỏi, không có áp xe, nhu mô gan đồng
nhất.
- Các thăm dò khác: làm điện tim, chụp tim phổi.
c. Chỉ định phẫu thuật nội soi
- Sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn thuần.
- Sỏi đường mật chính, sỏi OMC đơn thuần + sỏi túi mật.
2.3.3. Quy trình phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ:
Bệnh nhân được mổ kế hoạch, gồm các bước sau:
a. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Bệnh nhân vào viện được làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản
và các xét nghiệm đánh giá chức năng gan thận, điện giải đồ, chụp tim phổi,
khám kiểm tra tim mạch và hô hấp.
- Trong trường hợp có nhiễm trùng đường mật thì dùng kháng sinh cho tới

khi tình trạng bênh nhân ổn định, hết sốt mới chỉ định phẫu thuật.
- Kết hợp với bác sỹ chuyên khoa nội tim mạch, bác sỹ gây mê hồi sức
thăm khám bệnh nhân, xếp loại nguy cơ gây mê theo bảng phân loại ASA
(American Social Anesthesist) của hiệp hội gây mê Mỹ.
+ ASA I: bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt.
+ ASA II: bệnh nhân có bệnh nhưng chưa ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh
hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
+ ASA III: bệnh nhân có bệnh, có ảnh hưởng tới sức khỏe và sinh hoạt
hàng ngày của bệnh nhân.
+ ASA IV: bệnh nhân có bệnh nặng đe dọa tính mạng.
+ ASA V: bệnh nhân trong tình trạng hấp hối, không có khả năng sống
qua 24 giờ.
- Trước ngày phẫu thuật một ngày.
+ Vệ sinh vùng mổ.


25

+ An thần.
- Tiêm kháng sinh trước mổ khoảng 1 tiếng.
b. Kỹ thuật phẫu thuật
- Vô cảm: gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, tay trái khép sát vào thân. Sau khi
đặt xong các trocar, bệnh nhân sẽ được chuyển sang tư thế đầu cao và nghiêng
trái.
- Vị trí nhóm phẫu thuật và vị trí của màn hình.
+ Phẫu thuật viên, người phụ đứng ở bên trái bệnh nhân; dụng cụ viên
đứng ở bên phải bệnh nhân.
+ Màn hình: đối diện với phẫu thuật viên.
+ Trang thiết bị gồm: dàn máy nội soi của hãng Karl-Storz, móc đốt điện

đơn cực, pince không sang chấn, máy hút, sonde plastic cỡ 12 để bơm rửa
đường mật, bộ dụng cụ lấy sỏi.
- Kỹ thuật phẫu thuật:
Thì I: Đặt các trocar
+ Đặt trocar 10mm ở dưới rốn hoặc trên rốn theo phương pháp mở
Hasson.
+ Bơm hơi CO2 với áp lực 12 mmHg.
+ Đặt trocar thứ hai, 10mm dưới mũi ức trên đường giữa trên rốn và cách
mũi ức 1cm. Đây là trocar cho kênh làm việc chính.
+ Trocar thứ ba, 5mm đặt ở đường nách trước ngang mức rốn kéo sang
bên phải để vén gan hoặc kéo túi mật để bộc lộ OMC.
+ Trocar thứ tư, 5mm đặt ở vị trí đường giữa xương đòn ngang mức rốn
kéo sang phải.
Thì II: Thăm dò ổ bụng
Qua camera ống soi tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng, đánh giá tình trạng
nhu mô gan, túi mật, ống mật chủ và ống gan hai bên.