Bài Liệu Pháp Oxy Tài liệu dành cho Điều Dưỡng

Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

LIỆU PHÁP ÔXY
Ts. Bs. Lê Minh Khôi-UMC
Ôxy được chỉ định rất thường xuyên trong thực hành lâm sàng. Khi được sử dụng một
cách hợp lý, ôxy có thể cứu tính mạng bệnh nhân. Tuy nhiên trên thực tế ôxy liệu pháp
thường được chỉ định mà thường ít có sự cân nhắc về lợi ích thực sự cũng như nguy cơ
tiềm tàng. Cũng giống như bất kỳ một thứ thuốc nào khác, ôxy cũng có những quy định
rõ ràng về chỉ định cũng như phương pháp sử dụng. Liều ôxy không đúng và không kiểm
soát điều trị ôxy sẽ gây nên những hậu quả trầm trọng. Chính vì vậy việc theo dõi một
cách rất cảnh giác để phát hiện và điều chỉnh những tác động phụ của ôxy là điều rất
quan trọng.

1. Nhận biết thiếu ôxy tổ chức
Tổ chức cần ôxy để có thể sống sót. Cung cấp ôxy cho tổ chức phụ thuộc vào thông khí,
trao đổi khí và phân bố tuần hoàn. Thiếu ôxy tổ chức xuất hiện sau 4 phút nếu có bất
thường của bất kỳ một khâu nào trong các hệ thống này vì dự trữ ôxy của tổ chức và phổi
là rất thấp. Các nguyên nhân này có thể chia thành hai nhóm chính: (1)những cơ chế gây
nên thiếu ôxy máu động mạch và (2)những cơ chế gây nên suy giảm vận chuyển ôxyhemoglobin mà không có hạ ôxy máu động mạch. Có thể có nhiều có chế đồng thời cùng
gây nên hạ ôxy tổ chức và việc ước lượng nhu cầu cung cấp ôxy cần phải dựa trên đánh
giá cẩn thận những chức năng này. Điều kiện tiên quyết của một ôxy liệu pháp thành
công là nhận biết sớm nhu cầu ôxy bổ sung của cơ thể. Điều này có thể khó khăn do các
đặc điểm lâm sàng thường không đặc hiệu như biến đổi trạng thái tinh thần, khó thở, tím,
thở nhanh, rối loạn nhịp và hôn mê.
Tăng thông khí do kích thích hóa thụ thể của ĐM cảnh sẽ trở nên rất rõ ràng khi áp lực
riêng phần ôxy trong máu động mạch (PaO 2) thấp xuống 40 mmHg. Giãn mạch ngoại
biên cùng với hậu quả của nó là hạ huyết áp và cuối cùng là hôn mê có thể xuất hiện nếu
PaO2 thấp hơn 30mmHg. Tím trung tâm là một dấu chỉ điểm không đáng tin cậy của tính
trạng hạ ôxy tổ chức. Tím trung tâm xuất hiện khi nồng độ của hemoglobin khử vào
khoảng 15 g/l máu chứ không phải là 50g/l. Ở nồng độ hemoglobin khoảng 150 g/l thì

tím có thể xuất hiện khi bão hòa hemoglobin đạt 90% tuy nhiên tím lại không thấy rõ ở
các bệnh nhân thiếu máu có hạ ôxy máu và càng rõ ở bệnh nhân đa hồng cầu.
Bão hòa ôxy động mạch (SaO 2) và PaO2 thường được định lượng trên lâm sàng và vẫn là
những chỉ điểm chính để khởi đầu, theo dõi và điều chỉnh liệu pháp ôxy. Tuy nhiên PaO 2

1


Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

và SaO2 có thể bình thường khi hạ ôxy tổ chức gây nên do tình trạng hạ cung lượng tim,
thiếu máu và do tổ chức không thể sử dụng được ôxy.
Cơ chế sinh lý bệnh thiếu ôxy tổ chức
Hạ ôxy động mạch
-

Áp lực riêng phần ôxy thấp (ở trên cao).

-

Giảm thông khí phế nang (ngưng thở khi ngủ, quá liều opiate).

-

Bất tương hợp thông khí-tưới máu (hen suyễn cấp, các vùng phổi bị xẹp).

-

Các shunt từ phải sang trái.

Hệ thống vận chuyển ôxyhaemoglobin bất thường
-

Giảm tưới máu tổ chức

-

Nồng độ hemoglobin thấp.

-

Đường cong phân ly ôxy bất thường (các bệnh hemoglobin, nồng độ carboxyhaemoglobin cao
trong máu).

-

Các enzyme nội bào bị nhiễm độc tổ chức (ngộ độc cyanide, nhiễm trùng huyết).

2. Chỉ định liệu pháp ôxy cấp
Cần chỉ định sử dụng ôxy ở các bệnh nhân mắc bệnh cấp tính nghi ngờ có thiếu ôxy máu,
trong chấn thương nặng, nhồi máu cơ tim cấp, trong điều trị ngắn hạn một số bệnh, trong
gây mê phẫu thuật và trong giai đoạn hồi tỉnh.
Ở các bệnh nhân mắc bệnh cấp tính, việc cung cấp ôxy phải dựa trên việc đảm bảo thông
thoáng đường thở. Đây là điều phải kiểm tra trước tiên. Cho tất cả các bệnh nhân ngừng
tim và ngừng hô hấp thở ôxy hoặc khi có suy hô hấp hoặc hạ huyết áp. Cần làm khí máu
động mạch càng sớm càng tốt để ước lượng mức độ hạ ôxy máu, áp lực riêng phần
carbonic (PaCO2) và tình trạng thăng bằng kiềm toan.
Tăng phân suất ôxy thở vào (FiO2) làm tăng vận chuyển ôxy thông qua cơ chế đảm bảo
hemoglobin máu được bão hòa hoàn toàn và làm tăng lượng ôxy được chuyên chở dưới

dạng hòa tan trong huyết tương. Tuy nhiên, khả năng hòa tan của ôxy trong máu là thấp.
Ngay cả khi FiO2 là 100% thì lượng ôxy hòa tan cũng chỉ có thể cung cấp được một phần
ba nhu cầu của tổ chức ở trạng thái nghỉ. Do vậy, điều trị ôxy phải nhắm vào việc điều
chỉnh hạ ôxy máu động mạch. Khi thiếu máu tổ chức hiện diện nhưng không có hạ ôxy
máu động mạch thì điều trị cần phải nhắm vào điều chỉnh các bệnh lý nguyên nhân (ví dụ
suy tim, thiếu máu).

2


Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

Trong tình huống cấp cứu, liều lượng ôxy có thể đóng vai trò rất quan trọng. Việc cung
cấp ôxy không đủ là nguyên nhân gây tử vong và di chứng vĩnh viễn cao hơn nhiều so
với nguy cơ gây nên do điều trị ôxy liều cao. Trong rất nhiều tình trạng cấp cứu (ví dụ
hen suyễn cấp, nhồi máu phổi), FiO2 từ 60-100% trong một thời gian ngắn có thể cứu
sống được bệnh nhân trước khi có được chẩn đoán chính xác và bắt đầu các điều trị đặc
hiệu.
Sau đó cần cung cấp ôxy với liều lượng có thể điều chỉnh được tình trạng hạ ôxy máu và
giảm thiểu tác dụng không mong muốn (tăng PaO 2 lên 60mmHg đến 80 mmHg). Nếu cần
thiết thì phải cung cấp ôxy liên tục. Ôxy liều cao ở bệnh nhân có bệnh lý COPD có suy
hô hấp type II có thể làm bệnh nhân ngưng thở và làm tăng bất tương hợp thông khí-tưới
máu. Điều này làm ứ CO2 và nhiễm toan hô hấp có thể gây tử vong. Với những bệnh
nhân này, ban đầu chỉ nên điều trị ôxy liều thấp FiO2 24-28% và tăng dần dần dựa trên
đáp ứng của khí máu động mạch với mục tiêu là làm tăng PaO 2 lên trên 50 mmHg mà
không làm giảm pH xuống dưới 7,26. Thông khí áp lực dương không xâm nhập và các
chất kích thích hô hấp có thể giúp đạt được tình trạng ôxy hóa máu thỏa đáng và ngăn
ngừa tình trạng ứ CO2 nhờ vào tăng thông khí phút ở những bệnh nhân suy hô hấp type
II. Liệu pháp này có hiệu quả hơn và an toàn hơn kích thích hô hấp và cần sử dụng nếu

như có sẵn phương tiện. Suy hô hấp type II gặp ở 10-15% bệnh nhân COPD.
Ở những bệnh nhân có suy hô hấp type II, nguy cơ ưu thán thường bị nhấn mạnh quá
mức và việc điều trị không đúng mức tình trạng hạ ôxy có thể dẫn đến những cái chết
không đáng có.

3. Các hệ thống cung cấp ôxy
Có rất nhiều hệ thống cung cấp ôxy giá rẻ hiện được sử dụng.
3.1. Gọng mũi
Gọng mũi (nasal cannula) có lợi điểm là đơn giản và dễ sử dụng. FiO2 phụ thuộc vào lưu
lượng ôxy cung cấp (1-6 lít/phút) và thay đổi tùy theo thể tích thông khí phút. Ở lưu
lượng ôxy 2lít/phút, nồng độ ôxy ở vùng hạ hầu ở một người nằm yên đạt khoảng 2530%. Gọng mũi tránh được hiện tượng thở lại, dễ chịu nên có thể sử dụng một thời gian
dài và cho phép bệnh nhân nói chuyện và ăn uống trong khi vẫn không phải ngưng ôxy
liệu pháp. Lưu lượng ôxy cao có thể gây kích thích tại chỗ và có thể gây viêm da.
3.2. Ống sonde mũi
Là một ống chất dẻo có một đầu mở có thể đưa vào đến lỗ mũi sau của bệnh nhân cung
cấp ôxy lưu lượng thấp. FiO2 thay đổi rất nhiều theo kiểu thở của bệnh nhân. Ưu và

3


Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

nhược điểm của ống sonde mũi này cũng tương tự như với gọng mũi tuy nhiên nó cần
phải thay thường xuyên hơn (mỗi 8h) vì rất dễ bị tắt do chất tiết niêm mạc mũi.
3.3. Mặt nạ ôxy
Mặt dù có nhiều loại mặt nạ lưu lượng cao và lưu lượng thấp được thiết kế khác nhau
nhưng chỉ có một số ít là được sử dụng thường xuyên trên lâm sàng. Tùy theo từng loại
mặt nạ ôxy, thiết kế của các van và lưu lượng ôxy mà FiO2 có thể đạt được từ 24 đến
90%. Nồng độ ôxy bệnh nhân thở vào tùy thuộc vào thông khí phút và lưu lượng ôxy.

Với cùng một lưu lượng ôxy, thì thông khí càng cao, FiO2 sẽ càng thấp. Không thể nào
cung cấp được một FiO2 cố định cho một bệnh nhân có nhu cầu thông khí thay đổi ngoại
trừ trường hợp lượng khí cung cấp cao hơn lưu lượng đỉnh thở vào. Có hai loại mặt nạ
ôxy cơ bản cung cấp toàn bộ hoặc một phần nhu cầu thông khí của bệnh nhân.
3.3.1. Các mặt nạ đơn giản
Một FiO2 lên đến 60% có thể đạt được với lưu lượng ôxy trung bình (6-10l/ph) và các
mặt nạ này thường được dùng chủ yếu trong suy hô hấp type I (ví dụ phù phổi cấp, tắc
mạch phổi). Với lưu lượng ôxy thấp (<5 l/ph) hiện tượng thở lại có thể là vấn đề cần quan
tâm vì khí thở ra từ bệnh nhân không bị đẩy khỏi mặt nạ trước khi bệnh nhân thở vào lần
sau. Điều này gây khó khăn cho mục đích đạt một FiO2 thấp và ngăn ngừa hiện tượng ứ
CO2. Các mặt nạ này nói chung không phù hợp với các bệnh nhân có suy hô hấp type II.
Loại mặt nạ thường sử dụng trong điều trị ngắn hạn hoặc trong cấp cứu.
3.3.2. Các mặt nạ ôxy thở lại một phần
Các mặt nạ thở lại một phần tích hợp các van không thở lại và bóng dự trữ. Đây là loại
cung cấp ôxy lưu lượng thấp tuy nhiên có thể cung cấp được một FiO2 cao hơn mặt nạ
đơn giản. Nguồn ôxy đi vào bong dự trữ cho phép bệnh nhân thở hỗn hợp khí giàu ôxy từ
bong dự trữ và một phần không khí phòng qua các cửa thở ra. Lượng ôxy cần cung cấp từ
6 đến 10 lít/ph để đạt được FiO2 từ 40 đến 70% và ngăn ngừa ứ carbonic trong bóng.
Trong quá trình thở, cần đảm bảo là bóng dự trữ không bị xẹp.
3.3.3. Mặt nạ ôxy không thở lại
Một FiO2 cao nhất có thể đạt được thông qua mặt nạ không thở lại. Mặt nạ không thở lại
cũng giống như mặt nạ thở lại một phần tuy nhiên các van có cấu tạo đặc biệt hơn. Thứ
nhất, giữa mặt nạ và bóng chỉ có van một chiều cho phép khí chỉ đi từ bóng ra mặt nạ rồi
vào bệnh nhân chứ không đi chiều ngược lại. Thứ hai, các cửa thở ra trên mặt nạ cũng có
van một chiều chỉ cho phép khí đi từ bệnh nhân ra ngoài chứ không khí phòng không đi
vào được trong mặt nạ. Với lưu lượng ôxy 10l/ph, FiO2 có thể đạt từ 60 đến 80%.

4

Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

3.3.4. Mặt nạ gây mê
Trong ngưng tuần hoàn và hô hấp cấp, sử dụng các mặt nạ kiểu gây mê và đè chặt không
cho thoát khí xung quanh thì có thể đạt được FiO2 tối đa 100%. Tuy nhiên việc sử dụng
mặt nạ này kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ ngộ độc ôxy cũng như xẹp phổi do tái hấp thu.
3.3.5 Các mặt nạ lưu lượng cao
Các hệ thống lưu lượng cao cung cấp khoảng 40 lít khí/phút qua mặt nạ. Lưu lượng này
thường là đủ để đáp ứng nhu cầu thông khí toàn bộ của bệnh nhân. Nhờ đó dù kiểu thở
của bệnh nhân có thay đổi nhiều thì FiO2 thực sự đưa vào bệnh nhân vẫn không bị thay
đổi. Các mặt nạ có trang bị các van Venturi, ứng dụng nguyên lý hòa trộn do luồng phụt
(hiệu ứng Bernoulli). Khi ôxy đi qua một lỗ nhỏ nó sẽ tạo nên một dòng khí có vận tốc
lớn và hút theo nó một lượng không khí phòng tương ứng đi qua phần đáy của van
Venturi này. Sự hút không khí phòng tùy thuộc vào vận tốc của dòng phụt (kích thước của
lỗ và lưu lượng ôxy) và kích thước của các cổng van. Hệ thống này có thể được điều
chỉnh một cách chính xác để cung cấp một FiO2 thay đổi từ 24 đến 60%.
Nguyên lý trộn khí do dòng phụt rất có ích trong việc cung cấp một cách chính xác nồng
độ ôxy trong khí thở vào thấp (24-35%). Nhờ vào lưu lượng cao hơn nhu cầu thông khí
toàn bộ nên nó không bị ảnh hưởng bởi kiểu thở của bệnh nhân. Ở những bệnh nhân
COPD và suy hô hấp type II, các mặt nạ này làm giảm nguy cơ ứ CO 2 trong khi vẫn cải
thiện được ôxy máu. Các mặt nạ này không siết chặt vào da mặt nên bệnh nhân cảm thấy
thoải mái. Khi sử dụng hệ thống này chúng ta không phải lo ngại vấn đề thở lại CO 2 vì
khí thở ra từ bệnh nhân sẽ bị luồng khí có lưu lượng cao tống ra khỏi mặt nạ trước khi
bệnh nhân có nhịp thở vào.
3.4. Thông khí hỗ trợ không xâm nhập.
Ôxy có thể được cung cấp thông qua các mặt nạ mũi hoặc toàn bộ mặt khi sử dụng
phương thức thông khí áp lực dương ngắt quãng qua mũi hoặc áp lực đường thở dương
liên tục (CPAP). Những kỹ thuật này đã được sử dụng để hỗ trợ thông khí trong trường
hợp giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, trong giai đoạn cai máy thở và trong suy hô

hấp liên quan đến bệnh COPD.
3.5. Các hệ thống cung cấp ôxy khác
3.4.1. Ôxy cao áp
Ở áp lực 2250 mmHg (300 kPa), lượng ôxy hòa tan trong máu có thể tăng lên 300% và
sự khuếch tán đến các tổ chức có thể được cải thiện. Tuy nhiên chỉ định và liều lượng của

5


Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

trị liệu đặc biệt này thì phải dựa trên từng bệnh nhân cụ thể và chỉ nên thực hiện ở các
trung tâm chuyên sâu.
Khi thở ôxy với lưu lượng 1-4 lít/phút qua mặt nạ hoặc gọng mũi, các cấu trúc như tị hầu
và họng hầu đủ khả năng để làm ẩm ôxy. Khi sử dụng lưu lượng cao hơn hoặc khi ôxy
được cung cấp trực tiếp vào khí quản thì cần phải được làm ẩm.

4. Theo dõi điều trị ôxy
Theo dõi điều trị ôxy có thể thực hiện bằng theo dõi khí máu hoặc đo bão hòa ôxy qua
mạch nảy không xâm nhập. Khí máu động mạch cung cấp thông tin chính xác về pH,
PaO2 và PaCO2. Đo bão hòa ôxy qua mạch nảy cho phép theo dõi liên tục tình trạng ôxy
hóa máu.
Các khuyến cáo theo dõi ôxy liệu pháp
-

Nếu có thể, nên làm khí máu trước khi cho bệnh nhân thở ôxy.

-

Sau khi thở ôxy được 2 giờ, nên lặp lại khí máu và điều chỉnh FiO2 tùy theo kết quả của khí máu
này (PaO2 > 60 mmHg hoặc SaO2 > 90%).

-

Bệnh nhân hạ ôxy máu mà có nguy cơ loạn nhịp tim hoặc suy hô hấp thì cần phải được theo dõi
liên tục bằng đo bão hòa ôxy qua mạch nảy.

-

Các bệnh nhân suy hô hấp type II cần được theo dõi khí máu động mạch thường xuyên hơn để
đánh giá PaO2 và cần theo dõi bão hòa ôxy qua mạch nảy liên tục để ước lượng SaO2.

-

Trong giai đoạn cấp, cần làm khí máu động mạch hằng ngày hoặc bằng bão hòa ôxy qua mạch này
để điều chỉnh FiO2 cho phù hợp.

5. Những nguy hiểm của ôxy liệu pháp
-

Cháy nổ: Ôxy là một khí gây cháy nổ. Y văn đã ghi nhận những trường hợp bỏng
mặt và tử vong ở những bệnh nhân hút thuốc khi đang thở ôxy.

-

Tác dụng độc của ôxy đối với phổi: Nồng độ ôxy thở vào cao (>60%) có thể phá
hủy màng phế nang khi thở kéo dài trên 48 giờ. Tổn thương này có thể gây nên
hội chứng nguy ngập hô hấp cấp đi kèm với tình trạng phù phế nang do dịch tiết
giàu protein, hình ảnh thâm nhiễm trên X quang phổi thường đi kèm với tỉ lệ tử

vong cao.

-

Hiệu ứng Paul-Bert: Thở ôxy cao áp (ví dụ khi lặn sâu) có thể gây nên co thắt
mạch máu não trầm trọng và gây nên cơn co giật kiểu động kinh.

6


Tài liệu dành cho điều dưỡng
Liệu pháp ôxy

-

Xẹp phổi: Khi thở ôxy liều cao 100%, lượng khí Nitơ trong phế nang sẽ bị tống
hết ra ngoài. Cuối kỳ thở ra, ôxy trong phế nang sẽ bị hấp thu hết làm cho các phế
nang bị xẹp.

-

Bệnh võng mạc trẻ sơ sinh: Trẻ sơ sinh non tháng thở ôxy liều cao kéo dài có thể
co thắt, xuất huyết và bong võng mạc gây mù.

6. Ngừng ôxy liệu pháp
Cần phải ngừng điều trị ôxy khi bệnh nhân thở không khí phòng mà vẫn đạt được tình
trạng ôxy hóa máu động mạch chấp nhận được (ví dụ bệnh nhân COPD có PaO 2 > 60
mmHg, SaO2 > 90%). Những bệnh nhân không có hạ ôxy động mạch nhưng có nguy cơ
thiếu ôxy tổ chức thì cần ngừng ôxy liệu pháp khi tình trạng toan kiềm và đánh giá chức
năng các cơ quan sinh tử trên lâm sàng cho thấy tình trạng hạ ôxy tổ chức đã được giải

quyết.

Kết luận
Ôxy liệu pháp là một điều trị có thể cứu được tính mạng bệnh nhân. Tuy nhiên cần phải
xem nó là một loại thuốc như các loại thuốc khác và như vậy cần được chỉ định một cách
chặt chẽ, y lệnh rõ ràng về lưu lượng và phương pháp cung cấp ôxy. Nếu do sợ gây nên
giảm thông khí và ứ CO2 ở bệnh nhân suy hô hấp type II mà không dám điều chỉnh ôxy
liệu pháp để đạt được PaO2 > 60 mmHg thì đây là một thực hành lâm sàng sai lầm không
thể chấp nhận. Cần phải theo dõi điều trị ôxy một cách sát sao để phát hiện được những
bệnh nhân có nguy cơ ứ CO2 cũng như các biến chứng khác của ôxy liệu pháp.

Tài liệu đọc thêm
1.

N T Bateman and R M Leach. ABC of Oxygen: Acute oxygen therapy. BMJ 1998;317;798-801.

2.

Myers TR. AARC Clinical Practice Guideline: selection of an oxygen delivery device for
neonatal and pediatric patients--2002 revision & update. Respir Care 2002;47:707-16.

3.

Simon A Joosten, Mariko S Koh, Xiaoning Bu, David Smallwood and Louis B Irving. The
effects of oxygen therapy in patients presenting to an emergency department with exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease. MJA 2007; 186: 235-8.

4.

Nicola Cooper. Acute care: Treatment with oxygen. StudentBMJ 2004;12:55-6.

5.

Susan K. Smith.

Is your patient getting enough oxygen? LPN 2005;1:10-3.

7