ĐÁNH GIÁ tác ĐỘNG của TOCILIZUMAB lên TÌNH TRẠNG các BỆNH lý PHỐI hợp ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ NGA

§¸NH GI¸ T¸C §éNG CñA TOCILIZUMAB
L£N T×NH TR¹NG C¸C BÖNH Lý PHèI HîP
ë BÖNH NH¢N VI£M KHíP D¹NG THÊP
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN VĂN HÙNG

Hà Nội – 2017
CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: American college of Rheumatology – Hội Thấp khớp học Mỹ


2
2

ACD

: Anemia of chronic disease – Thiếu máu do viêm mạn tính

ALT

: Alanineaminotransferase

AST

: Aspartat aminotranferase

Anti-CCP : Anti-cyclic citrullinated peptide antibody – Kháng thể kháng
CCP
BMD

: Bone mineral density – Mật độ khoáng chất của xương

BMI

: Body mass index – Chỉ số khối cơ thể

CRP

: C-reaction protein – Protein phản ứng C

DAS

: Disease activity scores– Điểm mức độ hoạt động bệnh

DMARD′s : Disease Modyfing Antirheumatic Drugs – Thuốc chống thấp

khớp tác dụng chậm
ĐTĐ

: Đái tháo đường

ESR

: Erythrocyte sedimentation rate – Tốc độ máu lắng hồng cầu

EULAR

: European League Against Rheumatism – Liên đoàn chống
thấp Châu Âu

FDA

: U.S Food and Drug Administration – Cục quản lý thực phẩm và
dược phẩm Hoa Kỳ

HAQ

: Health Assessment Questionnaire – Bộ câu hỏi đánh giá sức khoẻ

Hb

: Hemoglobin

Hct

: Hematocrite

HCL

: Hồng cầu lưới

HDL-C

: High density lipoprotein cholesterol – Cholesterol tỷ trọng cao

HLA

: Human leukocyte antigen – Kháng nguyên bạch cầu người

IL-1

: Interleukin-1

IL-6

: Interleukin-6

IL-17

: Interleukin-17

LDL-C

: Low density lipoprotein cholelsterol – Cholesterol tỷ trọng thấp

MCV

: Thể tích hồng cầu

2


3
3

NHC

: Nguyên hồng cầu

NCEP - ATP III: Third report of the national cholesterol education program –
Adult treatment panel
NSAIDs

: Nonsteroid anti-imflammatory drugs

RF

: Rheumatoid factor – Yếu tố dạng thấp

RLLM

: Rối loạn lipid máu

TC

: Total cholesterol – Cholesterol toàn phần

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

TNF

: Tumor necrosis factor

SJC

: Swollen joint count – Số khớp sưng

STC

: Tender joint count – Số khớp cứng

VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

VAS:

Visual Analogue Scale – Thang điểm đánh giá mức độ đau

WHO

: World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

3


4
4

MỤC LỤC

4


5
5

DANH MỤC BẢNG

5


6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm khớp tự miễn mạn tính đặc
trưng bởi sưng khớp, cứng khớp, phá huỷ cấu trúc khớp làm ảnh hưởng đến
hoạt động của khớp. Bệnh có tính hệ thống ngoài biểu hiện tại khớp còn biểu
hiện ở phổi, hạt dưới da, viêm màng ngoài tim, bệnh lý thần kinh ngoại vi,
viêm mao mạch và các bất thường về huyết học. Tại Hoa Kỳ ước tính khoảng
0,5 – 1% dân số mắc viêm khớp dạng thấp trong đó nữ giới có tỷ lệ mắc cao

hơn gấp 2 lần nam giới[1]. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số
và chiếm 20% trong số các bệnh về khớp[2],[3]. Viêm khớp dạng thấp làm
tăng nguy cơ tử vong và tình trạng khuyết tật tiến triển. Điều này làm ảnh
hưởng đến kinh tế xã hội, mất năng suất lao động, giảm các hoạt động sống
và đồng thời làm tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế[4]. Trong một
nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp thì có 58% bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp có 1 bệnh phối hợp, khoảng 25% số bệnh nhân có từ 2 bệnh phối hợp trở
lên[5]. Sự xuất hiện của các bệnh phối hợp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
có thể làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và làm thay đổi diễn tiến, tiên
lượng gây khó khăn trong điều trị. Bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có các
bệnh phối hợp góp phần làm rút ngắn thời gian sống[6]. Việc điều trị viêm
khớp dạng thấp đúng và kịp thời góp phần kiểm soát tốt tình trạng bệnh phối
hợp và ngược lại số lượng các bệnh phối hợp cũng ảnh hưởng tới sự thuyên
giảm của VKDT [7].
Các lựa chọn cho điều trị VKDT đã tăng đáng kể trong những năm gần
đây với sự phát triển của các phương pháp điều trị sinh học. Việc sử dụng liệu
pháp sinh học dẫn đến nhanh chóng đạt được sự thuyên giảm về bệnh, làm
chậm sự tiến triển tổn thương xương khớp trên Xquang và làm giảm tình
trạng khuyết tật. Ngoài ra các thuốc sinh học đã được chứng minh là cải thiện
năng suất lao động và chất lượng cuộc sống[4]. Nồng độ Interleukin-6 (IL-6)
6


7
tăng cao trong huyết thanh cũng như trong dịch khớp các bệnh nhân đã chỉ ra
rằng IL-6 là một trong những cytokines chính tham gia vào tiến triển bệnh
viêm khớp dạng thấp đã dẫn tới sự ra đời của tocilizumab. Tocilizumab là một
kháng thể đơn dòng IgG1 tái tổ hợp kết hợp với thụ thể IL-6 (IL-6R) sẽ ngăn
chặn sự truyền dẫn tín hiệu qua trung gian IL-6[8].
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều

trị của Tocilizumab trên bệnh nhân VKDT. Trong các nghiên cứu này tuy có
đề cập đến một vài bệnh phối hợp khi theo dõi điều trị bằng tocilizumab nhưng
chưa thật sự rõ ràng. Và để có cái nhìn cụ thể hơn về vấn đề này em tiến hành
thực hiện đề tài: “Đánh giá tác động của tocilizumab lên tình trạng các bệnh
lý phối hợp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” với mục tiêu:
1. Khảo sát tỷ lệ các bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Đánh giá tác động của tocilizumab lên tình trạng các bệnh lý phối hợp.

7


8
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1. Viêm khớp dạng thấp.
1. Khái niệm.
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn dịch thường gặp đặc trưng bởi
quá trình viêm mạn tính các khớp. Viêm khớp dạng thấp nếu không được điều
trị kịp thời sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, huỷ xương gây dính và biến dạng
khớp. VKDT diễn biến phức tạp, ngoài các biểu hiện tại khớp còn có các biểu
hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau[2],[9],[10],[11].
2. Nguyên nhân.
Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ. Gần đây, người ta coi VKDT
là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho
rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa
thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm
khởi phát bệnh[9].
- Các tác nhân nhiễm trùng:
+ Virus: Eptein-Barr virus, parvo virus, lenti virus, Rubella virus.
+ Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột.

- Yếu tố di truyền: Từ lâu, người ta đã nhận thấy yếu tố dạng thấp có
tính chất gia đình. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu
nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA-DR4. Các nghiên cứu sơ bộ chỉ ra rằng 70% bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp có HLA-DR4 cao hơn nhiều so với 28% của nhóm chứng[12].
Các nghiên cứu cho thấy các phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt
dịch đóng vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Kháng nguyên là tác nhân gây
bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch
trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T sau
khi tiếp xúc với kháng nguyên được hoạt hoá (chủ yếu là TCD4) tiết ra các
cytokine [2],[3],[13],[14].
8


9
Các cytokin do tế bào T tiết ra tác động lên các tế bào khác, trong đó có
3 loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu
màng hoạt dịch[2],[15].
+ Các cytokin do tế bào T tiết ra hoạt hoá tế bào B sản xuất ra các yếu
tố thấp có bản chất là immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch
lắng đọng tại khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B tiết ra các tự
kháng thể như yếu tố thấp (rheumatoid factor – RF), kháng thể đặc hiệu với
cylic citrulinated peptid (anti – CCP). Tế bào lympho B tại khớp viêm còn tiết
ra cytokin gây viêm và trình diện nhiều loại peptid mang tính kháng nguyên
đến tế bào T, làm cho tế bào T hoạt hoá tiết các cytokin gây viêm tạo nên một
vòng xoắn bệnh lý. Đây là cơ sở cho việc điều trị VKDT nhằm đích tế bào
B[16],[17],[18].
+ Các cytokin hoạt hoá đại thực bào tiết ra các cytokin khác gây kích
thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn
vào sụn, tạo thành màng máu. Màng máu giải phóng ra các enzym,

collagenase, stromelysin, elastase gây phá huỷ cấu trúc trung tâm của sụn
khớp. Một số cytokines như Interleukin 1 (IL-1), Interleukin- 6 (IL-6), tumor
necrosis factor (TNF-α)...tập trung cao độ tại màng hoạt dịch của bệnh nhân
VKDT, kích hoạt các tế bào huỷ xương làm tiêu phần xương sát sụn. Các
nghiên cứu trên mô hình VKDT thực nghiệm gần đây cho thấy vai trò mang
tính trung tâm của IL-17 và tế bào sản xuất cytokin này (TH17- một nhóm
dưới của tế bào TCD4). Các nghiên cứu về vai trò của IL-17 trong VKDT
mang đến một hướng phát triển thuốc mới nhằm vào TH17 và IL-17 trong
điều trị VKDT trong tương lai [19],[20].
Ngoài ra các cytokin như Interleukin 1 (IL-1) được chứng minh trên
các mô hình VKDT thực nghiệm là một cytokin quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của VKDT[21].
Như vậy, VKDT là một bệnh tự miễn do sự hình thành các phức hợp
miễn dịch tại màng hoạt dịch khớp dẫn đến phản ứng viêm mạn tính tại khớp
với sự hoạt hoá hàng loạt tế bào, trong đó có các tế bào TCD4, lympho B, đại
thực bào, bạch cầu trung tính, nguyên bào sợi màng hoạt dịch...tại khớp viêm.
9


10
Các tế bào tại khớp viêm tương tác với nhau thông qua các cytokin do các tế
bào này tiết ra. Kết quả của sự tương tác giữa các tế bào tại khớp viêm gây
tăng sinh màng hoạt dịch khớp, hoạt hoá huỷ cốt bào gây phá huỷ sụn khớp,
đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp.
3. Triệu chứng lâm sàng.
- Các biểu hiện ở khớp:
+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ. Trong đó có khớp
cổ tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng.
+ Tính chất viêm: sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng).

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp
buổi sáng trên 1giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tuỳ theo mức độ viêm,
thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp
khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp bị dính và biến dạng.
- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:
+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp có thể thành kén màng hoạt
dịch.
+ Nội tạng: hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng
phổi, màng tim)
+ Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gây loét vô khuẩn ở chân,
phù một đoạn chi.
+ Gan bàn tay và chân giãn mạch đỏ hồng.
+ Viêm mống mắt thể mi, viêm giác mạc. Giảm tiết nước mắt, nước bọt
gây khô mắt và khô miệng (hội chứng gougerot sjogren)
+ Thần kinh: viêm và xơ cứng phần mềm quanh khớp có thể chèn ép
vào thần kinh ngoại biên.
+ Thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật.

10


11
4. Triệu chứng xét nghiệm.
- Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ lắng máu tăng,
protein C phản ứng (CRP- C reactive protein) tăng, điện di protein: γ globulin
tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược.
- Các xét nghiệm miễn dịch:

+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF – Rheumatoid factor) bằng phản ứng
Waaler-Rose hoặc latex dương tính 70 – 80% trường hợp. Hiện nay có thể
định lượng nồng độ RF.
+ Anti CCP được xác định bằng kĩ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết
enzym.
- Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng DNA.
- Các xét nghiệm dịch khớp:
+ Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000 – 30.000/mm3) chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
+ Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes ≥ 10%) [2]. Yếu
tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn
huyết thanh.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn
thương màng hoạt dịch bao gồm:
+ Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch.
+ Giãn mạch phù nề màng hoạt dịch.
+ Hiện tượng tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lông từ 1-2 lớp trở
thành nhiều lớp.
+ Lắng đọng chất tơ huyết và chất giống tơ huyết ở mặt trên của hình
lông hoặc dưới lớp liên bào phủ.
+ Thâm nhập nhiều lympho bào và tương bào, đôi khi kết đặc thành
nang thực sự gọi là nang thấp.
+ Tăng sinh mạch máu tân tạo.
Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi
là màng máu (Pannus). Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh,
chứa một u hạt rất giàu tế bào, đầu tiên khu trú ở ranh giới giữa sụn-màng
11

12
xương-màng hoạt dịch. Màng máu này huỷ hoại xương gây nên các bào mòn
khởi đầu ở vùng rìa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu và đầu xương
gây nên huỷ bề mặt khớp và các bào mòn áp lực ở vùng xương xốp tạo thành
các giả nang do sự tích luỹ dịch rỉ viêm. Hanerman (1969) đã kết luận: các
enzym tiêu thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực tiếp
với sụn sẽ gây huỷ sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus, pannus lại
tiếp tục phát triển ra rìa khớp gây nên các bào mòn vùng rìa khớp và cứ như
vậy phát triển liên tục và nặng lên[2].
5. Hình ảnh Xquang.
- Mất chất khoáng ở đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần
mềm quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.
- Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương giả nang (hình hốc
trong xương).
- Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại.
Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên sự phá huỷ sụn khớp. Hẹp khe khớp
trong VKDT có dấu hiệu đặc trưng là hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn
còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn.
- Dính và biến dạng khớp.
Tổn thương X quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker [10],
[18].
- Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương.
- Giai đoạn II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp.
- Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
- Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.
6. Chẩn đoán xác định bệnh.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo X quang bệnh VKDT được đề cập đến từ

rất sớm, tuy nhiên đến năm 1958, hội thấp khớp học Mỹ (American college of
Rheumatology – ACR) đưa ra 11 tiêu chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên đến năm
1987 hội đã thống nhất và đưa ra 7 tiêu chuẩn chẩn đoán (ACR 1987) [2],
[16],[22].
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
12


13
2. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón gần, cổ tay, khuỷu,

gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Trong đó có ít nhất 1 khớ thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón gần, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
7. X quang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng thành dải).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4/7 tiêu chuẩn
Hiện nay tiêu chuẩn ACR 1987 được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế
giới để chẩn đoán VKDT. Tuy nhiên, với những bệnh ở giai đoạn đầu bị
VKDT, thì tiêu chuẩn này chưa đáp ứng được. Vì vậy, liên đoàn chống Thấp
khớp Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 – American College of
Rheumatology/ European League Against Rheumatism) đã đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán VKDT để áp dụng cho những bệnh nhân giai đoạn sớm, trước 6
tuần [23].
Các tiêu chuẩn như sau:
Cac khơp liên quan
1 khơp lơn

2- 10 khơp lơn
1 - 3 khơp nho (có hoặc không có biểu hiện ở khơp l ơn)
4 - 10 khơp nho (có hoặc không có biểu hiện ở khơp
lơn)
> 10 khơp (có ít nhất một khơp nho)
Xét nghiệm huyết thanh (cần ít nhất một kết quả xét
nghiệm)
RF và Anti CCP (âm tính)
RF hoặc Anti CCP (dương tính thấp – gấp < 3 lần)
RF hoặc Anti CCP (dương tính cao – gấp ≥ 3 lần)
Phản ứng viêm cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)
Protein phan ưng C và mau lăng (bình thường)
Protein phản ứng C hoặc Máu lắng (tăng)
Thời gian bị bệnh
< 6 tuân
≥ 6 tuân
13

0-5 Điêm
0
1
2
3
5
0-3 Điểm
0
2
3
0-1 Điểm
0

1
0-1 Điểm
0
1


14
Chân đoan khi tông sô điểm ≥ 6/10
7. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Xquang.
Steinbrocker dựa vào chức năng vận động khớp và X- quang chia thành
4 giai đoạn[2],[24].
- Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở
phần mềm, X- quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân vận động gần
như bình thương.
- Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X – quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị
hạn chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được.
- Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong
sinh hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn 4: dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn.
8. Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của VKDT.
Trước đây, VKDT được đánh giá theo giai đoạn Steinbrocker trên cơ sở
tình trạng chức năng và huỷ hoại khớp. Phân loại này không đáp ứng được
mục tiêu điều trị. Mục tiêu hiện nay là kiểm soát được các đợt tiến triển, bảo
tồn chức năng khớp, tránh huỷ khớp. Do vậy, xác định mức độ hoạt động
trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh VKDT nhằm can thiệp tích cực
dựa trên các thông số sau:
- Xác định mức độ đau theo thang điểm đánh gía mức độ đau (Visual
Analog Scale – VAS).

- Thời gian cứng khớp buổi sáng.
- Số khớp sưng, số khớp đau.
- Chỉ số Ritchie được xác định trên 28 khớp.
Trên cơ sở các thông số trên, có hai tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển
thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng: ACR/EULAR 2010 và
DAS28 (Disease activity score)[23],[25].
* Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh VKDT theo
ACR/EULAR 2010.
14


15
Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một trong 3 tiêu chí sau:
- Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
- Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên.
- Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28mm trở lên.
* Điểm mức độ hoạt động của bệnh VKDT theo DAS 28.
Công thức tính mức độ hoạt động bệnh:
DAS = 0,56 x √( số khớp đau) + 0,28 x √(số khớp sưng) + 0,70 x
ln(máu lắng 1h) + 0,014 x VAS
DAS28 < 2,6
2.6 ≤ DAS28 < 3,2
3.2 ≤ DAS28 ≤ 5,1
DAS28 > 5,1

: Bệnh không hoạt động.
: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ.
: Bệnh hoạt động mức độ trung bình.
: Bệnh hoạt động nặng.

9. Các phương pháp điều trị.
1. Mục đích điều trị.
Kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ và duy
trì chức năng chung của khớp. Tránh các biến chứng của bệnh và của thuốc điều
trị[2],[26]. Tuỳ theo mức độ của bệnh, giai đoạn bệnh và đáp ứng với chế độ điều
trị của mỗi bệnh nhân mà lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp.
2. Điều trị toàn thân
- Nhóm thuốc giảm đau đơn thuần: Sử dụng kết hợp các thuốc giảm
đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới (World health
Organization – WHO). Trong VKDT, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc
bậc 2 .
- Nhóm thuốc kháng viêm không Steroid: Có thể sử dụng các thuốc
chống viêm ức chế chọn lọc COX 2 như Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib
hoặc sử dụng các thuốc chống viêm không ức chế chọn lọc như
Diclofenac[2],[9],[16].
- Nhóm Glucocorticoid: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nên dùng liều
tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt
hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid.
Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng

15


16
mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Nếu đợt tiến triển
nặng, thường dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80 – 125mg
methylprednisolon pha trong 250ml dung dịch nước muối sinh lý trong 3 – 5
ngày liên tiếp, sau đó duy trì bằng đường uống liều 1,5 – 2 mg/kg/24h tính
theo prednisolon. Trường hợp phụ thuộc corticoid duy trì 5 – 7,5mg/24h,
uống 1 lần duy nhất vào lúc 8h sau ăn [2], [16],[26].

- Nhóm thuốc thấp khớp tác dụng chậm (Disease Modyfing Anti
Rheumatc Drugs – DMARDs): Sử dụng corticoid chỉ có tác dụng chống viêm
mà không thay đổi được diễn biến cơ bản của bệnh. Vì vậy, kết hợp thuốc
chống thấp khớp tác dụng chậm có vai trò hết sức quan trọng. DMARDs được
chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào [9], [16].
Thường kết hợp các thuốc trong nhóm này với các thuốc điều trị triệu
chứng (các thuốc chống viêm và giảm đau). Khi nhóm thuốc này tác dụng đạt
hiệu quả (sau 1 – 2 tháng), có thể giảm liều hoặc bỏ hẳn các thuốc điều trị
triệu chứng. Thường kết hợp 2 – 3 loại thuốc trong nhóm tuỳ từng trường
hợp. Có thể tăng hoặc giảm liều để đạt hiệu quả tối ưu, song thường phải duy
trì suốt đời với liều tối thiểu có tác dụng [9], [16].
Các thuốc thấp khớp tác dụng chậm là Methotrexat, thuốc chống sốt rét
tổng hợp Hydroxychloroquine (HCQ), Sulfasalazine (SSZ), Cyclosporin A
Trong các thuốc thấp khớp tác dụng chậm thì Methotrexat được sử
dụng phổ biến. Methotrexat là một chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh tổng
hợp DNA do có cấu trúc tương tự acid folic. Cơ chế chính của thuốc là tranh
chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin,
dẫn đến giảm tổng hợp DNA. Ngoài ra Methotrexat còn có tính chất chống
viêm và ức chế miễn dịch. Hiện nay Methotrexat là thuốc chống thấp khớp tác
dụng hàng đầu được chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vảy nến. Một số
chống chỉ định của Methotrexat như hạ bạch cầu, suy gan, suy thận, tổn
thương phổi mạn tính. Liều dùng: 7,5mg – 25mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống.
Thông thường khởi đầu bằng liều 7,5mg/tuần. Liều Methotrexat có thể tăng
16


17
hoặc giảm tuỳ hiệu quả điều trị. Đánh giá hiệu quả điều trị sau mỗi 1 - 4
tháng. Khi đã đạt hiệu quả, với liều Methotrexat ổn định, có thể giảm liều các
thuốc kết hợp: lần lượt giảm corticoid, chống viêm không steroid, thuốc giảm

đau. Khi bệnh ở giai đoạn ổn định, giảm liều dần. Nếu không có hiệu quả nên
đổi các thuốc khác trong nhóm hoặc có thể phối hợp với các DMARDs như
Chloroqin hoặc Salazopyrin[27].
- Nhóm thuốc tác nhân sinh học: mặc dù các DMARDs đã và đang
được coi là nền tảng chính trong điều trị cơ bản bệnh VKDT, nhưng vẫn có
một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT không đáp ứng hoặc đáp ứng không đầy
đủ với Methotrexat. Từ những tiến bộ trong hiểu biết về cơ chế bệnh sinh
bệnh VKDT, đặc biệt là những hiểu biết về rối loạn đáp ứng miễn dịch cùng
với sự phát triển của công nghệ sinh học mà các tác nhân sinh học được ra
đời. Các tác nhân sinh học là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các
chức năng của các cytokin hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Các
tác nhân sinh học được chỉ định với những ca bệnh VKDT nặng, khó điều trị,
ít đáp ứng với liệu pháp DMADRs[16].
Các tác nhân sinh học gồm thuốc có tác dụng kháng TNFα, thuốc ức
chế tế bào B, thuốc ức chế lympho bào B, thuốc kháng Interleukin 1 (IL-1),
thuốc ức chế các Interleukin 6 (IL-6) [3].
+ Các thuốc kháng TNFα: TNFα là một cytokine viêm đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT. Các thuốc kháng TNFα được
Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US. Food and Drug
Admimistration – FDA) cấp phép bao gồm: Etanercept (Enbrel), Infliximab
(Remicade), Adalimumad (Humira)[28].
+ Thuốc ức chế lympho bào B: Tế bào lympho B được chứng minh là
một tế bào trình diện kháng nguyên quan trọng đối với các tế bào lympho T,
là nơi sản xuất ra các cytokine gây viêm, RF và anti – CCP. Thuốc ức chế
lympho B được FDA thông qua đó là Rituximab (MabThera, Rituxan)[9],
[29].
17


18

+ Thuốc ức chế tế bào T: Các thuốc ức chế tế bào T được chỉ định cho
bệnh nhân VKDT với những trường hợp bệnh nhân kháng với TNFα.
Abatacept và Leflunomide được FDA thông qua cho phép sử dụng kết hợp
với Methotrexat trong điều trị VKDT[30].
+ Thuốc ức chế IL-1 (Anakinra): Đây là một kháng thể đơn dòng kháng
lại thụ thể của IL-1, có tác dụng chống viêm vừa phải trong VKDT và cũng có
tác dụng làm thay đổi bệnh. Tác dụng phụ chủ yếu là phản ứng tại chỗ tiêm và
có thể tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [21].
3. Thuốc ức chế IL-6:
a. Đại cương về IL-6

IL-6 là một cytokine được tìm thấy nhiều nhất trong dịch ổ khớp, là
nguyên nhân chính gây ra các triệu chứng mạn tính toàn thân và tại chỗ trong
bệnh VKDT[31]. IL-6 kết hợp trực tiếp với phức hợp thụ thể màng IL-6 và
glycoprotein 130 dẫn tới hoạt hoá tế bào viêm như đại thực bào và bạch cầu trung
tính từ đó kích hoạt các phản ứng viêm gây huỷ hoại khớp xương. Sự gia tăng
nồng độ IL-6 cũng như nồng độ thụ thể IL-6 dạng hoà tan có liên quan đến mức
độ trầm trọng của bệnh và sự tiến triển của bệnh [32]. Dưới tác động của IL-6, các
tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp RF, từ đó tạo ra các phức hợp
miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. IL-6 kích thích tế bào
huỷ xương hoạt động làm tăng quá trình tiêu xương, từ đó dẫn đến tiêu xương,
huỷ khớp và loãng xương ở bệnh nhân VKDT.Với vai trò của IL-6 trong sinh
bệnh học VKDT đã mở ra một hướng tiếp cận mới trong điều trị bệnh đó là điều
trị “nhằm đích, làm ức chế các thụ thể IL-6” [33].
b. Tocilizumab

Tocilizumab là một kháng thể đơn dòng kháng lại thụ thể IL-6.
Tocilizumab được FDA thông qua và sử dụng kết hợp với Methotrexat trong
những trường hợp không đáp ứng điều trị với TNFα[16]. Gần đây,
Tocilizumab được cho là liệu pháp sinh học với những bệnh VKDT nặng[34],

[35]. Tocilizumab là một trong các thuốc ức chế IL-6 đầu tiên đã được chứng
18


19
minh qua các thử nghiệm lâm sàng là điều trị hiệu quả và an toàn trên bệnh
nhân VKDT, đặc biệt trên bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc giảm đau,
chống viêm, thuốc thấp khớp tác dụng chậm và thuốc ức chế TNFα[16],[36],
[37],[38].
4. Điều trị tại chỗ.
Khi điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ ngày càng ít được sử
dụng. Tiêm cortison tại khớp với khớp còn viêm mặc dù đã điều trị toàn thân.
5. Các phương pháp điều trị khác.
Phục hồi chức năng.
Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp. Cần tránh
1.

vận động quá mức ở các khớp tổn thương có thể làm khớp đau tăng lên [3].
2.
Điều trị ngoại khoa.
Phẫu thuật được đặt ra cho những bệnh nhân VKDT mất chức năng do
phá huỷ khớp, biến dạng khớp, đe doạ đứt gân. Tuỳ theo mức độ tổn thương
mà áp dụng các hình thức phẫu thuật như cắt màng hoạt dịch, nối gân, thay
khớp... Các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay
được triển khai. Thay khớp nhân tạo chủ yếu là khớp gối và khớp háng [39].
2. Các bệnh phối hợp.
Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng ngay tại thời điểm
chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp thì đã có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân
mắc ít nhất một bệnh mạn tính phối hợp khác. Một số bệnh phối hợp xuất
hiện do có nguyên nhân liên quan đến VKDT, một số khác là kết quả của quá

trình điều trị bệnh. Trong một nghiên cứu theo dõi các bệnh phối hợp ở bệnh
nhân VKDT của Thuỵ Điển được thực hiện từ năm 1995 thì có 53,2% bệnh
nhân có ít nhất một bệnh phối hợp trong đó nhiều nhất là tăng huyết áp (27,3
%), bệnh phổi tắc nghẽn (hen và/hoặc COPD) (13,9%) và đái tháo đường
(8%). Sau 5 năm theo dõi có 41% bệnh nhân có bệnh phối hợp mới trong đó
cao nhất là tăng huyết áp (15,1%), nhóm bệnh nội tiết với 10,5% (mà chủ yếu
19


20
là ĐTĐ 3,3% và loãng xương 3.7%) và bệnh ác tính (7,6%)[40]. Theo nghiên
cứu của Hyemin Jeong thì bệnh phối hợp thường gặp ở bệnh nhân VKDT là
tăng huyết áp (30,3%), bệnh xương khớp (22,6%), rối loạn lipid máu (14,1%),
đái tháo đường (12,9%)[41]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Hiệp thực
hiện tại khoa cơ xương khớp – Bệnh viện Bạch Mai thường gặp các bệnh
loãng xương (54,17%), thiếu máu (51,93%), tăng huyết áp (26,93%), đái tháo
đường (7,77%)[42].
1. Loãng xương.
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới WHO năm 2001 thì loãng
xương là một bệnh lý của xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của
xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của
xương, chu chuyển xương, độ khoáng hoá, tổn thương tích luỹ, tính chất của
các chất cơ bản của xương. Trong các thông số này, chu chuyển xương đóng
vai trò quan trọng [3].
Quá trình huỷ và tạo xương luôn liên tục diễn ra trong cơ thể, nếu quá
trình này cân bằng thì mật độ xương sẽ bình thường. Nếu quá trình huỷ xương
lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo xương thấp hơn huỷ xương sẽ dẫn đến
sự loãng xương. Tuy nhiên, nếu quá trình huỷ và tạo xương cân bằng nhưng
diễn ra quá nhanh (chu chuyển xương nhanh) thì gây ra giảm sức mạnh của

xương. Do vậy sức mạnh của xương là một thông số rất quan trọng, thậm chí
còn quan trọng hơn cả mật độ xương. Các thông số về sức mạnh của xương
hiện đang được nghiên cứu thêm để tìm ra các chỉ số có thể áp dụng trên lâm
sàng. Vì vậy hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm
nhất tình trạng loãng xương [3].
Gãy xương do loãng xương rất thường gặp ở bệnh nhân VKDT và ảnh
hưởng đáng kể tới suy giảm chức năng của người bệnh [6].

20


21
Nguyên nhân gây loãng xương ở bệnh nhân VKDT có thể là do cả
VKDT và loãng xương đều có yếu tố dịch tễ xuất hiện ở phụ nữ độ tuổi trung
niên sau mãn kinh và/hoặc cũng có thể do tác dụng phụ của nhóm thuốc
corticoid dùng trong điều trị bệnh VKDT[3]. Tuy nhiên mức độ loãng xương
lại không đồng đều: phần xương ở gần khu vực khớp viêm thường bị ảnh
hưởng nhiều nhất. Bệnh nhân dùng nhóm thuốc corticoid lâu ngày hay ở bệnh
nhân có VKDT thường bị giảm mật độ xương sớm (chủ yếu ở các vùng
xương xốp như: xương cột sống, xương sườn,...), vì vậy, ở bệnh nhân có
VKDT trong ba tháng đầu dùng thuốc corticoid có nguy cơ gãy xương tăng
cao [3]. Điều này cũng được thấy trong nghiên cứu của Lodder khi nguy cơ
gãy xương tăng gấp đôi ở cả phụ nữ và nam giới có VKDT so với phụ nữ
không có VKDT bị loãng xương[43].
2. Thiếu máu
Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: thiếu máu xảy ra khi lượng Hb trong
một đơn vị thể tích máu thấp hơn giới hạn dưới của giá trị bình thường cùng
một giới, cùng lứa tuổi và trong cùng môi trường sống[3],[44].
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính xen kẽ các
đợt viêm cấp tính, thường gặp nhất trong các bệnh khớp. Thiếu máu là biểu

hiện thường gặp nhất của VKDT và ước tính xảy ra ở khoảng 30-70% bệnh
nhân[45],[46],[47].Thiếu máu không chỉ liên quan đến triệu chứng mệt mỏi
của bệnh nhân mà còn liên quan đến tiến triển của VKDT. Nó có thể ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong. Thiếu máu ở bệnh
VKDT được phân loại như là một thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính.
Nguyên nhân thiếu máu là đa dạng và thiếu máu do viêm nhiễm mạn tính
không phải là nguyên nhân duy nhất của thiếu máu trong VKDT. Trước đây
thiếu máu trong viêm mạn tính được cho là do thiếu sắt. Ngày nay nhiều
nghiên cứu chỉ ra có hai loại thiếu máu chính: thiếu máu của những rối loạn
mạn tính (anemia of chronic disorder – ACD chiếm 70%) và thiếu máu do
21


22
thiếu sắt (chiếm 23%)[48],[49],[50] nhưng khác nhau ở các nghiên cứu; theo
Borah DJ và cộng sự (2007) tỷ lệ ACD là 60% và do thiếu sắt là 40%[51]. Để
chẩn đoán phân biệt đôi khi rất khó khăn. Trong thiếu máu do thiếu sắt là sự
kết hợp của nồng độ ferritin máu thấp (<50ng/ml) và mức transferrin cao
(50g/l) và giảm thể tích hồng cầu (MCV < 80fl)[45], [51],[52],[53] trong khi
đó thiếu máu do những rối loạn mạn tính (ACD) thì ferritin máu tăng rất cao.
Theo Baillie EJ và cộng sự (2003) để phân biệt thiếu máu thiếu sắt (Iron
Deficiency Anemia – IDA) và ACD trong bệnh VKDT hiệu quả là 94%. Cả 2
loại thiếu máu này đều thuộc thiếu máu hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc do
sự tổng hợp bất thường của Hb[54].
Cơ chế: trong những trường hợp này nồng độ Hb của các nguyên hồng
cầu (NHC) không đạt đến mức bình thường (320g/l) sau số lần phân bào bình
thường của các NHC (4 lần). Vì vậy xảy ra liên tiếp những lần phân bào bổ
sung để cho các NHC có thể đạt được nồng đô Hb bình thường, điều này dẫn
đến hồng cầu nhỏ mà vẫn không luôn ngăn chặn được triệu chứng nhược
sắc[55].

Nguyên nhân: quá trình viêm làm ảnh hưởng đến sự trao đổi chất sắt;
các phân bào viêm, đặc biệt yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), Interleukin-1 (IL1), và Interleukin-6 (IL-6) được cho là góp phần vào bệnh sinh của ACD, có
thể do ức chế sản xuất Erytropoietin (EPO)[56],[57]. Theo Nikolaisen C và
cộng sự (2008) khi nghiên cứu 111 bệnh nhân bị VKDT cho thấy thiếu máu
do ACD xảy ra sớm hơn ở 25% bệnh nhân và IL-6 là trung gian ức chế tuỷ
xương là cơ chế chính cho sự phát triển thiếu máu do ACD trong bệnh
VKDT[58]; viêm làm giảm sản xuất Erythropoietin ở thận do đó ảnh hưởng
đến quá trình tạo hồng cầu. Ngoài sự thiếu hụt sắt do kinh nguyệt, chảy máu
đường tiêu hoá, thuốc dùng điều trị VKDT lâu dài (NSAID, Prednisolon và
thuốc khác) là nguyên nhân gây chảy máu đường tiêu hoá...Những bệnh nhân

22


23
viêm khớp dạng thấp và thiếu máu có xu hướng viêm khớp và tổn thương
khớp nặng hơn so với những bệnh nhân không kèm thiếu máu[46],[59].
3. Tăng huyết áp.
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh thường gặp và là một vấn đề của xã
hội. Ở các nước phát triển, tỷ lệ THA ở người lớn (>18 tuổi) là khoảng gần
30% dân sốvà hơn một nửa dân số trên 50 tuổi có THA. Tại Việt Nam những
năm cuối thập kỷ 80 tỷ lệ THA ở người lớn là khoảng 11% đến năm 2008 tỷ
lệ đã tăng lên 25,1%[3].
Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay THA
vô căn) chiếm tới trên 95%. Tuy nhiên chúng ta có thể biết được một số yếu
tố nguy cơ gây THA để phòng ngừa[3].
- Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
+ Tuổi: nam giới ≥ 55, nữ giới ≥ 65.
+ Giới: nam hoặc nữ đã mãn kinh.
+ Tiền sử gia đình: có người cùng huyết thống bị THA.

+ Chủng tộc.
- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
+ Chế độ ăn nhiều muối.
+ Hút thuốc lá.
+ Rối loạn lipid máu.
+ Đái tháo đường.
+ Béo phì (BMI ≥ 23kg/m2).
+ Ít vận động thể chất.
Đối với người bệnh tăng huyết áp không chỉ gây nguy hiểm bởi các
biến chứng có thể gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề (như
tai biến mạch não), ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, tạo
ra gánh nặng cho gia đình và xã hội[3]. Tăng huyết áp còn phối hợp với các
bệnh lý khác nhất là với các bệnh lý mạn tính nói chung và với bệnh viêm
khớp dạng thấp nói riêng làm nặng thêm tình trạng bệnh gây khó khăn cho
công tác điều trị cho bệnh nhân.

23


24
4. Đái tháo đường.
Theo định nghĩa của WHO, Đái tháo đường là rối loạn chuyển hoá của
nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết
(ĐH) mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá carbohydrate, lipid và
protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả
hai[3].
Sự xuất hiện của ĐTĐ trên những bệnh nhân VKDT làm tăng nguy cơ
bệnh lý tim mạch cho những bệnh nhân này và ngược lại VKDT cũng làm
giảm khả năng kiểm soát đường huyết. Trong cơ chế bệnh sinh của VKDT có
vai trò quan trọng gây thúc đẩy quá tình miễn dịch của các cytokine trong đó

có TNFα - đây cũng là một cytokine gây kháng insulin thông qua việc làm
giảm hoạt động của tyrosine kynase của thụ thể insulin qua đó cho thấy việc
phong toả được TNFα giúp cho sự kháng insulin giảm bớt và tăng khả năng
kiểm soát đường huyết trong bệnh ĐTĐ[60]. Như vậy sự tương tác của bệnh
lý ĐTĐ với VKDT đã gây nặng hơn cho tình trạng của bệnh nhân cũng như
làm tăng nguy cơ tử vong và làm tăng khó khăn trong công tác điều trị.
5. Rối loạn lipid máu
Bệnh tim mạch đã và đang là vấn đề sức khoẻ được quan tâm hàng đầu
trên thế giới với tỷ lệ tử vong cao. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới
hàng năm có khoảng 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch. Hầu hết các
bệnh lý tim mạch hiện nay là do xơ vữa động mạch. Hội chứng rối loạn lipid
máu là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự hình thành
và phát triển mảng xơ vữa[61].
Các lipid chính có mặt trong máu là các acid tự do, triglyceird (TG),
cholesterol toàn phần (TC) gồm cholesterol tự do và cholesterol ester,
phospholipid. Vì không tan trong nước nên lipid không lưu hành trong huyết
tương dưới dạng tự do mà gắn với protein đặc hiệu (apoprotein viết tắt là apo)

24


25
tạo nên các tiểu phần lipoprotein (LP) vận chuyển trong máu và hệ bạch
huyết[62].
Phân loại lipoprotein: [62]
- Chylomycron: là LP lớn nhất, tỷ trọng < 0,95, được tạo thành duy
nhất bởi tế bào niêm mạc ruột, thành phần chủ yếu là TG thức ăn, apo chính
là C, B-48, E và AI, AII. Chức năng chủ yếu là vận chuyển TG và cholesterol
ngoại sinh về gan.
- Very low density lipoprotein (VLLP): là LP có tỷ trọng rất thấp 0,96 –

1,006 được tạo thành chủ yếu ở gan, chứa nhiều TG (65%). Apo gồm B-100,
C và E. Chức năng là vận chuyển TG nội sinh (được tổng hợp từ tế bào gan)
vào hệ tuần hoàn.
- Intermediate density lipoprotein (LDL): là LP có tỷ trọng trung gian,
là sản phẩm thoái hoá của VLDL trong máu, gọi là VLDL tàn dư.
- Low density lipoprotein (LDL): là LP có tỷ trọng thấp 1,020 – 1,063,
là sản phẩm thoái hoá của VLDL trong máu, chứa nhiều cholesterol (50% CE
và 10% TG). Phân tử LDL gồm có lõi chứa CE và lớp vỏ chứa apo-B100 còn
các apolipoprotein khác chỉ có vết, ở người phần lớn VLDL chuyển thành
LDL và apo-B100. Chức năng chính là vận chuyển cholesterol được tổng hợp
ở gan dến các mô ngoại vi. LDL được gắn với các receptor đặc hiệu ở màng
tế bào để vào trong tế bào
- High density lipoprotein (HDL): là LP có tỷ trọng cao 1,064 – 1,210
được tổng hợp ở gan và một phần ở ruột, một phần do chuyển hoá của VLDL
trong máu. Thành phần của HDL gồm nhiều protein (55%), TG (5%), cholesterol
(20%) và apo chính là A,C, E. Chức năng chính của HDL là vận chuyển
cholesterol dư thừa từ các mô ngoại vi về gan tạo các acid mật và đào thải theo
đường mật. HDL là loại lipoprotein bảo vệ chống xơ vữa động mạch.

25