đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của cao xoa bách xà trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.…… ***………
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CỦA
CAO XOA BÁCH XÀ TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TUỔI TRẺ
Người hướng dẫn khoa học:
Ths. Đào Thị Minh Châu
Ths. Nguyễn Thị Quỳnh Trang
Hà Nội – 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh khớp mạn tính
thường gặp nhất, chiếm khoảng 0,5% đến 1,5% dân số tùy theo từng chủng tộc. Ở
Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân và cộng sự, bệnh chiếm khoảng
0,5% dân số và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện.
Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, chủ yếu ở nhóm nữ tuổi trung niên. Nguyên nhân
gây bệnh còn chưa rõ và hiện nay VKDT được xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Bệnh
có đặc trưng cơ bản là viêm không đặc hiệu, mạn tính các màng hoạt dịch khớp,
diễn biến kéo dài, hay tái phát, để lại hậu quả nặng nề là dính khớp và biến dạng
khớp, tỷ lệ tàn phế cao. Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ hơn về cơ chế
bệnh sinh của bệnh VKDT nhờ vậy cũng đã có hàng loạt các thuốc mới ra đời
nhằm cắt đứt một hay nhiều mắt xích trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh. Ở
Việt Nam, các phác đồ điều trị VKDT cũng được các bác sỹ cập nhật liên tục và
ứng dụng điều trị cho bệnh nhân, tuy nhiên trong quá trình điều trị các thuốc của
YHHĐ phát sinh nhiều tác dụng không mong muốn như là xuất huyết tiêu hóa,
gây độc cho gan, thận, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ức chế tủy xương…Nó đặc
biệt nguy hại khi phải sử dụng kéo dài cho những bệnh nhân có kèm thêm các
bệnh mạn tính khác. Do đó, việc không ngừng nâng cao hiệu lực của thuốc, đảm
bảo tính an toàn của thuốc điều trị bệnh VKDT vẫn là mục tiêu phấn đấu của các
nhà khoa học hiện nay.

Trong Y học cổ truyền (YHCT), VKDT thuộc phạm vi chứng tý và đã
được đề cập từ rất lâu về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương pháp
điều trị. Có rất nhiều các vị thuốc, bài thuốc YHCT có tác dụng tốt trong
điều trị VKDT đã được nghiên cứu trên lâm sàng và chứng minh trên thực
nghiệm. Bên cạnh các bài thuốc uống trong cổ phương lâu đời, gần đây cùng
với việc công nghệ dược và bào chế của YHCT đã có những bước phát triển
vượt bậc, các chế phẩm YHCT dùng ngoài đã được đưa vào nghiên cứu, sản
xuất và cung cấp phục vụ cho cống tác điều trị.
1
Rắn hổ mang là một dược liệu quý, kinh nghiệm dân gian sử dụng trong
điều trị các chứng đau nhức xương có hiệu quả tốt. Kết quả một số nghiên cứu về
nọc rắn hổ mang cho thấy nọc rắn hổ mang có tác dụng tiêu viêm tốt. Cao bách xà
là một chế phịẩm YHCT có thành phần chính là nọc rắn hổ mang. Chế phẩm
được bào chế dưới dạng cao xoa dùng bôi ngoài và đã được nghiên cứu trên thực
nghiệm cho thấy chế phẩm có tính an toàn cao. Để chế phẩm có thể được ứng
dụng được rộng rãi trong điều trị, chế phẩm cần được đánh giá đầy đủ tác dụng
trên lâm sàng Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tác dụng hỗ trợ điều
trị của cao xoa Bách xà trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”. Đề tài này
được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tác dụng hỗ trợ giảm đau, chống viêm trên lâm sàng của Cao
bách xà trong điều trị bệnh nhân VKDT giai đoạn I-II.
2. Khảo sát tác dụng không mong muốn của Cao bách xà trên lâm sàng.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc bệnh VKDT trên Thế giới và Việt Nam
Bệnh khớp nói chung và bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng là một bệnh
khá phổ biến. Trên thế giới, cứ 8 người ở độ tuổi từ 18 đến 79 lại có một người bị
viêm khớp mạn tính. Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới, bệnh VKDT chiếm
0,5 - 3% dân số (ở người lớn). Tại Mỹ, theo Mac Duffic, tỷ lệ VKDT là 0,5 – 1%

trong quần thể dân cư từ 20 -80 tuổi; ở nhóm tuổi 55 – 75, tỷ lệ này là 4,5% .Ở
Việt Nam, theo thống kê của bộ Y tế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của các bệnh
thuộc hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết như sau: năm 1999 tỷ lệ mắc là 2,78%,
chết 0,13%, năm 2001 mắc 2,67%, chết 0,13%, năm 2002 mắc 2,8%, chết 0,22% .
1.2. Viêm khớp dạng thấp theo quan niệm của YHHĐ:
1.2.1. Sơ lược về lịch sử tên gọi của bệnh VKDT:
Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrat. Sydenham đã mô tả đầu
tiên (năm 1683) với tên gọi là thấp khớp teo đét.
Ở Việt Nam, trước kia vẫn thường dùng cả hai tên là viêm đa khớp dạng thấp
hoặc VKDT ở các cơ sở y tế cả nước. Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ II về các
bệnh thấp khớp họp tại Đà Lạt tháng 3 năm 1996, đã thống nhất tên gọi VKDT
trong cả nước
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Gần đây, người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của
nhiều yếu tố: yếu tố di truyền, yếu tố nhiễm khuẩn, vai trò quan trọng của các
limpho T và B, các siêu kháng nguyên, và mới đây hiện tượng chết tế bào theo
chương trình có vai trò trong khởi phát bệnh tự miễn.
3
Dưới tác động của một tác nhân gây bệnh, với một cơ địa dễ phát sinh
bệnh, cơ thể đó sẽ sinh ra một kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, nó lại
kích thích cơ thể sinh ra tự kháng thể. Kháng thể, tự kháng thể với sự có mặt
của bổ thể, kết hợp với nhau tạo thành phức hợp miễn dịch kích thích các mô
ở khớp sinh ra các yếu tố gây viêm và hấp dẫn sự tập trung bạch cầu đa nhân,
đại thực bào. Trong quá trình thực bào, các phức hợp miễn dịch giải phóng ra
men tiêu thể, phá huỷ các mô và gây viêm.Các Lympho bào T ở màng hoạt
dịch khớp đưa ra một lượng Lymphokin cũng góp phần phá huỷ mô và gây
viêm. Khi các mô ở khớp bị phá huỷ lại cung cấp yếu tố kháng nguyên, do đó
quá trình viêm không đặc hiệu kéo dài không chấm dứt, đi từ khớp này sang
khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng

1.2.3.1. Biểu hiện tại khớp
* Giai đoạn khởi phát:
Phần lớn bắt đầu bằng viêm một khớp, xuất hiện từ từ, tăng dần, khớp bị
viêm sưng đau rõ. Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Bệnh kéo dài vài tuần đến vài
tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.
* Giai đoạn toàn phát
- Viêm nhiều khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ.
- Tính chất viêm:
Đối xứng, cứng khớp buổi sáng, sưng phần mu tay hơn lòng bàn tay, sưng
đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.
- Diễn biến: bệnh tăng dần, các khớp nặng dần có thể tiến tới dính và biến
dạng (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò, khớp gối ở tư thế nửa co).
1.2.3.2. Dấu hiệu toàn thân và biểu hiện ngoài khớp
- Toàn thân có thể có các dấu hiệu như: mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh,
niêm mạc nhợt do thiếu máu.
- Biểu hiện ngoài khớp:
4
 Hạt dưới da: 10-20% (ở Việt Nam chỉ thấy 5% trường hợp).
 Da khô, teo và xơ, nhất là các chi.
 Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, loét vô khuẩn, phù chi dưới.
 Teo cơ vùng quanh khớp tổn thương là hậu quả của sự không vận động.
 Viêm gân (hay gặp gân Achille).
 Viêm co kéo hoặc giãn dây chằng.
 Bao khớp có thể tổn thương phình ra thành các kén (kyste) hoạt dịch.
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.4.1. Xét nghiệm chung:
Trong bệnh viêm khớp dạng thấp, một số chỉ số huyết học và sinh hoá có
sự thay đổi
- Công thức máu: hồng cầu giảm, thiếu máu nhược sắc, bạch cầu
tăng hoặc giảm.

- Tốc độc lắng máu tăng.
- Sợi huyết tăng.
- Phản ứng lên bông (dương tính).
- Điện di Protein: Albumin giảm, Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược.
1.2.4.2. Dịch khớp:
Mucin giảm rõ rệt, giảm độ nhớt; bạch cầu đa nhân trung tính tăng, trong
bào tương của nó có nhiều hạt nhỏ (gọi là tế bào hình nho)
1.2.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch
Một số phản ứng đặc hiệu tìm thấy có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh
- Waaler-Rose và/hoặc Latex
- Có thể tìm thấy tế bào Hargrave, kháng thể kháng nhân.
- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor)
5
1.2.4.4. X Quang
* Giai đoạn đầu thấy tình trạng mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần
mềm quanh khớp. Sau một thời gian thấy xuất hiện những hình khuyết nhỏ hoặc
bào mòn xương phần tiếp giáp giữa sụn khớp và đầu xương, khe khớp hẹp lại do
sụn khớp bị tổn thương. Sau cùng là huỷ hoại phần sụn khớp và đầu xương gây
nên tình trạng dính khớp, biến dạng khớp.
1.2.5. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng:
● Tiến triển chung
Bệnh thường kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ, tăng dần,
nhưng có khoảng 25% trường hợp có các giai đoạn lui bệnh rõ rệt. Hiếm thấy khỏi
hẳn. Nói chung, VKDT là một bệnh mạn tính với các đợt tiến triển khó dự đoán.
Bệnh có thể tiến triển nặng lên khi bị nhiễm khuẩn, lạnh, chấn thương, phẫu thuật.
● Giai đoạn bệnh
Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương X.Quang,
quá trình tiến triển của bệnh VKDT được chia làm 4 giai đoạn
* Giai đoạn I:

Tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X.Quang
chưa thấy thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường, vẫn có khả
năng thực hiện được nghề nghiệp của mình.
* Giai đoạn II:
Đau và cứng một hoặc nhiều khớp, khả năng vận động bị hạn chế, tay còn
cầm nắm được nhưng đi lại phải chống gậy, nạng. X.Quang có hình khuyết, khe
khớp hẹp.
* Giai đoạn III:
Khả năng vận động hạn chế nhiều, BN chỉ tự phục vụ được mình trong
sinh hoạt. X.Quang thấy khớp biến dạng và dính một phần.
6
* Giai đoạn IV:
Mất hết chức năng vận động, phải có người phục vụ. Trên X.Quang thấy
khớp dính và biến dạng nặng.
● Biến chứng thường gặp: lao, nhiễm trùng khác, các tai biến do dùng
thuốc điều trị VKDT, chèn ép thần kinh, viêm dính khớp và dây chằng, các
biến chứng tim, thận, mắt hiếm gặp.
●Tiên lượng: phụ thuộc nhiều yếu tố, bệnh thường nặng nếu có biểu hiện
nội tạng, số khớp viêm nhiều, chẩn đoán và điều trị muộn.
1.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT
Đã có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT như: tiêu chuẩn của Hội
thấp khớp Mỹ năm 1958 (ARA 1958), Roma 1961, New York 1966, tiêu chuẩn
Roma cải tiến của Zvereva 1983, và gần đây nhất là tiêu chuẩn ACR (American
College of Rheumatology) 1987.
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn ACR năm
1987 (là tiêu chuẩn hiện nay được cả thế giới sử dụng)
Tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT của Hội thấp khớp Mỹ ACR năm 1987
Hội Thấp khớp Mỹ năm 1987 đưa ra 7 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT,
trong đó có 5 tiêu chuẩn lâm sàng và 2 tiêu chuẩn cận lâm sàng:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

2. Viêm tối thiểu 3 trong 14 khớp sau: khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên) được thăm khám, xác định bởi
thầy thuốc chuyên khoa.
3. Sưng tối thiểu 1 trong 3 vị trí sau: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Tìm thấy yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (độ đặc hiệu 95%).
7
7. Hình ảnh X.Quang điển hình (chụp bàn tay thấy hình bào mòn, mất vôi
thành dải).
Thời gian diễn biến của bệnh phải từ 6 tuần trở lên. Chẩn đoán xác định khi
có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.
1.2.7. Tình hình điều trị
* Nguyên tắc chung
- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài nhiều năm, đòi hỏi quá trình điều trị
phải kiên trì, liên tục, có khi suốt cả cuộc đời người bệnh.
- Kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lý chỉnh
hình, tái giáo dục lao động nghề nghiệp. Thời gian điều trị chia làm nhiều giai
đoạn (nội trú, ngoại trú, điều dưỡng) và phải có người chuyên trách theo dõi bệnh
nhân lâu dài.
* Một số thuốc giảm đau, chống viêm thường được sử dụng hiện nay:
+ Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm truyền như:
‣ Các thuốc chống viêm Glucocorticoid; Thuốc chống viêm không Steroid
(CVKS): (Diclofenac, Piroxicam, Meloxicam, Celecoxib).
+ Hiện nay trên thị trường còn có các dạng thuốc dùng ngoài da (bôi,
đắp, dán) có tác dụng giảm đau như:
-Voltaren (gel bôi 1%).
-Diclofenac (gel bôi 1%).
- Salonpas (gel, tuýp).
- Gấu Misa (tuýp).

1.3. Viêm khớp dạng thấp theo YHCT
Bệnh VKDT nằm trong phạm vi chứng tý của YHCT, do phong, hàn, thấp,
nhiệt làm bế tắc sự vận hành của khí huyết ở kinh mạch gây nên các triệu chứng
như: các khớp xương đau (do thống tất bất thông), co rút, tê bì hoặc sưng và nóng.
8
Bệnh diễn biến lâu ngày và tái phát nhiều lần làm ảnh hưởng đến can thận gây
biến dạng khớp và teo cơ gây cản trở sự hoạt động của khớp.
Tài liệu ghi chép về chứng tý sớm nhất thấy trong sách nội kinh đã nêu: “3
thứ tà khí: phong, hàn, thấp cùng hợp lại gây ra chứng tý”. Đồng thời trong sách
nội kinh lại ghi rằng: “Sự cảm thụ 3 thứ tà khí đó lại có sự thiên thắng nên khi
biểu hiện bệnh có sự khác nhau”, được chia thành: phong tý (hành tý), hàn tý
(thống tý), thấp tý (trước tý) và trong đợt tiến triển, các khớp có sưng, nóng, đỏ thì
thành nhiệt tý.
1.3.1. Nguyên nhân
Theo quan niệm của YHCT, do vệ khí yếu, tấu lý sơ hở, ba thứ tà khí
(phong, hàn, thấp) thừa cơ xâm nhập vào hệ thống kinh lạc, cân, xương, gây nên
sự bế tắc ở kinh lạc, làm cho sự lưu thông khí huyết bị thất thường từ đó sinh ra
bệnh. Có trường hợp 3 thứ tà khí này khi xâm nhập vào cơ thể, lại sẵn có nhiệt
phục gây ra chứng nhiệt tý; hoặc 3 thứ tà khí này nhất là thấp tà lâu ngày uất trệ
hoá nhiệt cũng gây nên nhiệt tý. Nếu bệnh khớp lâu ngày không được điều trị,
bệnh tái phát nhiều lần sẽ gây tổn thương đến tạng phủ (can, thận, tỳ).
1.3.2. Phân loại theo thể bệnh:
Dựa vào nguyên nhân gây bệnh, bệnh phong thấp được chia làm 2 thể lớn
là phong thấp hàn tý và phong thấp nhiệt tý
1.3.2.1. Thể phong thấp hàn tý
Theo Thiên Tố Luận sách Tố Vấn nói: “Ba khí: phong, hàn, thấp thường
đến hợp thành chứng tý”; lại nói: “Vì ăn, uống không đầy đủ hoặc ở chỗ ẩm thấp,
hoặc vì dãi nắng dầm mưa làm giảm sức chống đỡ của cơ thể, do đó tà khí nhân
chỗ yếu mà lấn vào làm cản trở kinh lạc”. Biểu hiện: tứ chi, các khớp đau nhức
( khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khuỷu tay, đầu gối, cổ chân), nhất là các khớp

lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ, BN thường có cảm giác nặng nề chân tay, sợ
lạnh, sợ gió, chườm nóng dễ chịu, rêu lưỡi trắng nhớt, chất lưỡi ít thay đổi, mạch
huyền khẩn hoặc phù hoãn.
9
- Nếu phong thắng gọi là phong tý (hành tý), các khớp đau di chuyển, co
duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
- Nếu hàn thắng gọi là hàn tý (thống tý): các khớp đau dữ dội cố định, co
duỗi khó khăn, sợ lạnh, gặp nóng đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhu hoãn.
- Nếu thấp thắng gọi là thấp tý (trước tý): các khớp đau, đau cố định mang
tính co rút, chân tay nặng nề, khó vận động, khớp biến dạng, chất lưỡi nhợt, rêu
trơn, mạch nhu hoãn.
1.3.2.2. Thể Phong thấp nhiệt (nhiệt tý) .
Do phong thấp hàn uất lại hoá hoả, hoặc do nhiệt chứa ở kinh lạc, phong
hàn bế ở ngoài. Biểu hiện các khớp xương ở bàn ngón tay- chân, cổ tay, khuỷu
tay, đầu gối, cổ chân sưng nóng đỏ đau, không co duỗi được, tại chỗ rát, phát sốt,
ra mồ hôi, sợ nóng, phiền táo, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.
1.3.3. Tình hình điều trị
1.3.3.1. Nguyên tắc và phương pháp điều trị .
* Nguyên tắc chung là khu trừ ngoại tà, thông kinh lạc
- Chữa phong thấp hàn tý thì phương pháp kết hợp khu phong, tán hàn, trừ
thấp, mà phân biệt cái nào là chủ yếu, cái nào thứ yếu để chữa. Như phong tý thì
khu phong là chính, thấp tý thì trừ thấp là chính, hàn tý thì tán hàn là chính.
- Chữa nhiệt tý chủ yếu thanh nhiệt là chính kết hợp với khu phong trừ thấp
thông kinh lạc.
- Hải Thượng Lãn Ông nói “Chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên bổ
hoả, chữa thấp nên kiện tỳ”
- Đối với bệnh đã lâu, khí huyết hư suy, can thận suy kém phép chữa phải
bổ khí huyết, tu dưỡng can thận.
* Phương pháp điều trị
Tương đương với YHHĐ, Y học cổ truyền cũng có các phương pháp dùng

thuốc uống trong; thuốc bôi, đắp ngoài và các phương pháp không dùng thuốc
như: châm cứu, xoa bóp- bấm huyệt, phục hồi chức năng…
10
1.3.3.2. Sơ lược phương pháp điều trị bằng thuốc YHCT
* Thuốc uống:
- Đối với thể phong thấp hàn tý:
٠Pháp điều trị là tán hàn, khu phong, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
٠Bài thuốc cổ phương:
Nếu phong thắng (hành tý): Phòng phong thang (Hoà Tễ Cục Phương).
Nếu hàn thắng (thống tý): Ô đầu thang (Kim Quỹ).
Nếu thấp thắng (trước tý): Ý dĩ nhân thang (Trương Thị Y Thông).
- Đối với thể phong thấp nhiệt tý:
٠Pháp điều trị là thanh nhiệt giải độc, khu phong trừ thấp.
٠Bài thuốc cổ phương:
Thể vừa: Quế chi thược dược tri mẫu thang (Kim Quỹ).
Thể nặng: Quế chi bạch hổ thang (Kim Quỹ).
- Đối với chứng tý lâu ngày ảnh hưởng đến khí, huyết, can, thận:
٠Pháp điều trị là bổ khí huyết, bổ can thận, khu phong trừ thấp thông kinh lạc.
٠Bài thuốc cổ phương: Độc hoạt tang ký sinh thang (Thiên Kim Phương).
*Thuốc đắp bó ngoài, thuốc xoa ngoài hoặc bôi tẩm lên khớp sưng.
+ Từ thế kỷ XIV, Tuệ Tĩnh đã biết sử dụng các vị thuốc nam sẵn có để đắp,
chườm vào các khớp xương bị sưng đau do tê thấp như:
٠Bài 1: Giấm tốt 1 bát
Hành 1 nắm
Đem nấu sôi một dạo, lấy khăn vải nhúng ướt rồi chườm vào khớp sưng
٠Bài 2: Hột cải tán bột, hòa với lòng trắng trứng gà mà bôi, ngoài lấy lụa
buộc lại, ngày thay một lần.
٠Bài 3: Hoa cúc
Lá ngải
11

Hai thứ bằng nhau, giã nát, lấy bông buộc thuốc vào đầu gối.
- Cao thuốc: là những dạng thuốc dùng nước để nấu dược liệu rồi cô đặc
đến mức độ nhất định.
Ví dụ: Cao dán Thiên Hương của bệnh viện YHCT Trung Ương.
Bạch hổ hoạt lạc cao của công ty đông nam dược Bảo Linh
Cao dán Hero của Nhật Bản.
- Cồn thuốc hoặc rượu thuốc: là dạng thuốc thể lỏng được bào chế bằng
cách dùng cồn hoặc rượu để rút hoạt chất của được liệu theo tỷ lệ nhất định.
Ví dụ: Cồn xoa bóp (địa liền, giềng, huyết giác, thiên niên kiện, đại hồi,
quế, ô đầu, camphor) của công ty cổ phần dược phẩm OPC.
Cồn Boneal Cốt Thống Linh của Trung Quốc.
1.3.4. Một số nghiên cứu về thuốc điều trị giảm đau, chống viêm dùng trong
điều trị chứng phong thấp (chứng tý) của YHCT.
* Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của bài thuốc uống trong:
- Năm 1976, Đoàn Thị Nhu, Đỗ Kim Chi, Nguyễn Ninh Hải nghiên cứu dược
liệu Ngưu tất, Hy thiêm, Thiên niên kiện về tác dụng chống viêm cho thấy: Thuốc có
tác dụng chống viêm trên mô hình gây phù thực nghiệm chân chuột bằng kaolin, có
tác dụng làm giảm trọng lượng tuyến ức chuột cống non nhưng yếu
- Năm 1986, Đỗ Thị Phương đánh giá bài thuốc của viên Hyđan (Hy thiêm,
ngũ gia bì, mã tiền chế) do xí nghiệp dược phẩm Thanh Hoá sản xuất. Kết quả tốt,
khá là 80% và thuốc có tác dụng tốt trên bệnh nhân thể phong thấp nhiệt tý, điều
trị VKDT giai đoạn I-II
- Năm 1992, Hoàng Bảo Châu và cộng sự nghiên cứu tác dụng chống viêm
giảm đau của bài “Độc hoạt II” (Độc hoạt tang ký sinh bỏ phòng phong, tế tân, tần
giao, tang ký sinh, bạch linh, bạch thược, gia hy thiêm, thổ phục linh, hà thủ ô, kê
huyết đằng, cốt toái, can khương, kim ngân). Tác giả cho thấy thuốc có khả năng
12
chống viêm giảm đau với thấp khớp, tỷ lệ tốt và khá là 75%. Thuốc có tác dụng
tốt với thể phong thấp hàn tý
- Năm 1997, Phạm Quốc Toán, đánh giá tác dụng bài thuốc “Thấp khớp II”

điều trị viêm khớp dạng thấp giai đoạn I và II, thấy bài thuốc có tác dụng chống
viêm, giảm đau trên bệnh nhân VKDT giai đoạn I và II. Bài thuốc Thấp khớp II
không độc, không gây ra các tác dụng không mong muốn
- Năm 2004, Nguyễn Thị Lan Trang, đánh giá tác dụng điều trị của viên
nang “Thấp khớp” trong bệnh VKDT cho thấy: thuốc có tác dụng chống viêm,
giảm đau, tăng cường khả năng vận động khớp (với p<0,001).
* Một số nghiên đánh giá tác dụng của thuốc dùng ngoài:
- Năm 1994, cồn đắp Cốt Thống Linh đã được nghiên cứu thực nghiệm và
trên lâm sàng tại các cơ sở Y tế của Trung Quốc, thuốc được đưa vào thị trường
Việt Nam từ đầu năm 2007, hiện đang được sử dụng tại khoa Cơ Xương Khớp-
bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện khác trên toàn quốc.
- Năm 2002, Nguyễn Quang Vinh nghiên cứu tác dụng giảm đau của cao
dán Hero trên bệnh nhân đau khớp, thấy tác dụng giảm đau có ý nghĩa thống kê ở
ngày thứ nhất đến ngày thứ năm (với p <0,05). Mức độ giảm rõ rệt nhất ở ngày
đầu tiên (với p <0,01).
- Năm 2005, Nguyễn Thị Thanh Tú đánh giá tác dụng giảm đau của cao
dán Thiên Hương trong điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa thấy có tác dụng giảm
đau tốt, sử dụng an toàn, tiện lợi.
- Năm 2008, Hoàng Thị Tần đánh giá tác dụng hỗ trợ điều trị của Osapain
cream trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn I-II. Tác giả kết luận
Osapain có tác dụng tốt hỗ trợ giảm đau, chống viêm, thuốc có tính an toàn cao,
không gây tác dụng phụ.
13
CHƯƠNG 2
CHẤT LIỆU, ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Chất liệu nghiên cứu
2.1.1. Thuốc dùng ngoài: Cao xoa Bách xà
• Thành phần: hộp 12 g
- Methyl salicylat 2,4g;
- Camphor 2,1g

- Tinh dầu bạc hà: 0,72g
- Tinh dầu quế 0,3g
- Nọc rắn hổ mang khô 0,06mg
- Tá dược vừa đủ 12g
• Dạng bào chế: Thuốc mỡ
• Trình bày: hộp 1 lọ 12g
• Nơi sản xuất: công ty TNHH Nam dược, Thuốc đạt tiêu chuẩn cơ sở
• Cách dùng:
- Bôi một lượng kem dày khoảng 0,1mm, phủ kín toàn bộ vị trí khớp
sưng đau, sau đó dùng tay day và xoa bóp nhẹ nhàng (1-2 phút) cho
kem thấm hết vào da là được.
- Ngày bôi từ 3 lần (8h, 12 giờ , 16 giờ )
2.1.2. Thuốc uống trong: thuốc thang bài “Quế chi thược dược tri mẫu thang:
Thành phần:
14
Quế chi 8g Bạch thược 12g
Chích cam thảo 8g Ma hoàng 8g
Bạch truật 12g Tri mẫu 12g
Phòng phong 12g Phụ tử chế 8g
Sinh khương 3-5 lát
Nguồn gốc: Kim quĩ yếu lược (Trương Trọng Cảnh)
Cách dùng: sắc uống mỗi ngày một thang, chia hai lần, mỗi lần 100ml .
Thuốc được sắc bằng máy sắc đóng túi của Hàn Quốc, mỗi thang sắc được
200ml nước thuốc, chia đều, đóng thành 2 túi, mỗi túi 100ml.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội từ tháng 11
năm 2013 đến tháng 3 năm 2014.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà
Nội, tự nguyện tham gia nghiên cứu, tuân thủ đúng phác đồ và liệu trình điều

trị, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn (theo YHHĐ và YHCT).
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHHĐ:
 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là VKDT theo tiêu chuẩn ACR
1987 của Hội thấp khớp học Mỹ và ở giai đoạn I-II theo Steinbrocker.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Thời gian diễn biến bệnh từ 6 tuần trở lên và có từ 4 tiêu chuẩn trở lên
trong 7 tiêu chuẩn sau đây:
15
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h.
2. Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 khớp sau: khớp đốt ngón tay gần,
bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Sưng đau tối thiểu 1 trong 3 vị trí: khớp đốt ngón tay gần, bàn
ngón tay, cổ tay.
4. Sưng đau khớp có tính chất đối xứng.
5. Có nổi hạt dưới da
6. Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính.
7. Hình ảnh Xquang điển hình (chụp Xq bàn tay thấy hình bào
mòn, mất vôi thành dải).
• Chẩn đoán giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn I: tổn thương khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm ,
Xquang chưa thấy thay đổi, bệnh nhân vận động gần như bình thường, vẫn có
khả năng thực hiện được nghề nghiệp của mình.
- Giai đoạn II: tổn thương đã ảnh hưởng đến một phần đầu xương, sụn khớp.
Xquang có hình ảnh bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp nhẹ,
vận động bị hạn chế, tay còn cầm nắm được, đi lại bằng gậy, nạng.
2.3.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo YHCT:
Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn của YHHĐ như trên và phù hợp với chẩn đoán
chứng Tý của YHCT. Bệnh nhân được thăm khám theo tứ chẩn: vọng, văn,
vấn , thiết và được xếp theo 2 thể: thể phong hàn thấp tý và thể phong thấp
nhiệt tý.

THỂ LÂM SÀNG
16
TỨ
CHẨN
Thể phong hàn thấp tý Thể phong thấp nhiệt tý
Vọng - Người chậm chạp, sắc mặt
xanh, rêu lưỡi trắng
- Khớp sưng không đỏ
- Người chậm chạp, sắc mặt
hồng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ
- Khớp sưng đỏ
Văn Hơi thở không hôi Hơi thở hôi
Vấn - Các khớp ở tứ chi đau nhức,
khi vận động đau tăng, không
nóng đỏ, đối xứng, lâu ngày có
thể teo cơ biến dạng khớp.
- Trời lạnh ẩm đau tăng
- Người lạnh, sợ lạnh, sợ gió,
thích ấm nóng.
- Đại tiện phân nát hoặc bình
thường.
- Các khớp ở tứ chi đau nhức,
đau tăng khi vận động, sưng to
nóng đỏ, lâu ngày có thể teo
cơ, biến dạng khớp.
- Người nóng, phát sốt, ra mồ
hôi, phiền khát, sợ gió.
- Đại tiện táo, tiểu tiện vàng.
Thiết - Khớp tại chỗ đau, không nóng
- Da khô, cơ nhục nhẽo

- Mạch phù hoãn hoặc huyền
khẩn
- Khớp tại chỗ nóng, đau cự án
- Cơ nhụ nhẽo
- Mạch huyền sác
2.3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
17
- BN có kèm các bệnh mạn tính về tim mạch, đái tháo đường, suy gan, thận,
bệnh truyền nhiễm, bệnh của cơ quan tạo máu,
- BN tâm thần, nghiện ma túy, lao, HIV.AIDS…
- BN trong vòng 1 tháng gần đay có sử dụng các thuốc corticoid hoặc thuốc ức
chế miễn dịch chậm.
- BN không tuân thủ quy trình và phác đồ điều trị, bỏ thuốc ≥ 3 ngày liên tiếp.
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuận tiện n = 30 bệnh nhân.
2.5. Phương pháp nghiên cứu
18
2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mở, so sánh trước sau và có đối chứng.
Mô hình nghiên cứu tổng thể
19
BỆNH NHÂN VKDT
GIAI ĐOẠN I - II
NHÓM NGHIÊN CỨU
(n
1
= 30)
NHÓM ĐỐI CHỨNG
(n
2
= 30)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Thuốc thang “quế chi thược
dược tri mẫu thang” (uống trong)
- Cao bách xà (bôi ngoài)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Thuốc thang “quế chi thược
dược tri mẫu thang” (uống trong)
ĐÁNH GIÁ
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THU ĐƯỢC
2.5.2. Quy trình nghiên cứu
 Lập bệnh án theo mẫu thống nhất
 Sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm, thăm dò cận
lâm sàng tiến hành chia BN vào 2 nhóm (mỗi nhóm 30 BN) theo
phương pháp ghép cặp (giai đoạn bệnh, tuổi, giới):
- Nhóm nghiên cứu (NNC) (n
1
= 30): uống thuốc thang “Quế chi
thược dược tri mẫu thang” và bôi Cao bách xà.
- Nhóm đối chứng (NĐC) (n
2
= 30): uống thuốc thang “Quế chi
thược dược tri mẫu thang”.
 Liệu trình điều trị cho mỗi nhóm là 30 ngày
 Theo dõi bệnh nhân:
- Theo dõi, đánh giá, ghi vào bệnh án nghiên cứu tất cả các chỉ tiêu nghiên
cứu ở các thời điểm trước, trong và sau điều trị.
- Theo dõi hàng ngày các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng, liên
tục trong suốt thời gian nghiên cứu.

- Kết thúc thời gian nghiên cứu, thu thập số liệu, xử lí và báo cáo kết quả.
2.5.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu theo dõi trên lâm sàng
• Số khớp sưng, số khớp đau
• Thời gian cứng khớp buổi sáng (đo bằng phút): tính từ khi ngủ dậy
cho đến khi hết cứng khớp.
• Mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS
1
(Visual Analog
Scale): trên một đoạn thẳng dài 10cm có đánh số từ 0 tới 10. Điểm 0 ứng
20
với mức không đau, điểm 10 ứng với mức đau nhất, nghiên cứu viên giải
thích cho BN về cách đánh giá rồi để BN tự đánh giá về mức độ đau của
mình dựa vào thang nhìn, nghiên cứu viên đánh dấu vào điểm BN chọn.
Chia mức độ đau theo cách đánh giá bằng thang điểm VAS
1
thành 3
mức: 1 - 4 điểm: đau nhẹ, 5 - 6 điểm: đau vừa, 7 - 10 điểm đau nặng.
• Đánh giá mức độ hoạt động của BN bằng thang nhìn mô phỏng
(VAS
2
): trên một đoạn thẳng dài 10cm có đánh số từ 0 tới 10, tại điểm 0
ứng với mức bệnh không hoạt động, tại điểm 10 ứng với mức độ bệnh hoạt
động mạnh nhất. BN tự đánh giá mức độ bệnh của mình dựa vào thang
nhìn. (phụ lục)
• Nghiên cứu viên đánh giá mức độ hoạt động của BN bằng thang
nhìn (VAS
3
): dựa vào thăm khám và xét nghiệm, nghiên cứu viên đánh giá
mức độ hoạt động bệnh của BN bằng thang nhìn mô phỏng (VAS

3
) (phụ
lục).
• Mức độ đau theo Ritchie: người khám dùng ngón tay cái của mình
ấn lên diện khớp của BN một lực vừa phải. Đánh giá: không đau = 0 điểm,
đau ít = 1 điểm, đau vừa = 2 điểm (BN nhăn mặt), đau nhiều = 3 điểm (BN
rút chi lại khi bị chạm vào khớp).
• Chức năng vận động của BN bằng chỉ số HAQ (Health Assessment
Questionnaire) (phụ lục )
 Các chỉ tiêu trên được theo dõi tại các thời điểm trước điều trị (D0), sau
điều trị 10 ngày (D10), sau điều trị 20 ngày (D20), sau điều trị 30 ngày
(D30).
21
• Các triệu chứng không mong muốn như: sẩn ngứa, loét, buồn nôn,
đau bụng, đi ngoài, phù ngoại biên, đau đầu, các triệu chứng khác nếu có
được theo dõi hàng ngày trong suốt quá trình điều trị.
Các chỉ tiêu theo dõi trên cận lâm sàng
• Công thức máu
• Tốc độ máu lắng
• Sinh hóa máu: chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận
(ure, creatinin).
• XN tìm yếu tố dạng thấp huyết thanh RF
• Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
Các xét nghiệm được làm ở 2 thời điểm trước điều trị (D0) và sau điều trị
30 ngày (D30).
2.5.4. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả
2.5.4.1. Đánh giá mức cải thiện hoạt động bệnh theo tiêu chuẩn của Hội thấp
khớp học Mỹ
Cải thiện của 5 trong số 7 tiêu chuẩn sau đây được coi là có cải thiện bệnh (2
tiêu chuẩn đầu tiên là bắt buộc):

1. Số khớp sưng 2. Số khớp đau
1. Tốc độ máu lắng 4. Đánh giá đau của BN (VAS
1
)
5. Đánh giá của BN về mức độ hoạt động bệnh (VAS
2
)
6. Đánh giá của thầy thuốc về mức độ hoạt động bệnh (VAS
3
)
7. Đánh giá chức năng vận động của BN bằng chỉ số HAQ (phụ lục)
22
Mức cải thiện 20% bệnh theo tiêu chuẩn ACR (gọi tắt là cải thiện ACR
20
) là
mốc đánh giá có đáp ứng với điều trị hay không.
2.5.4.2. Đánh giá mức cải thiện hoạt động bệnh theo tiêu chuẩn của Châu Âu
(EULAR-2000): dựa vào sự thay đổi điểm hoạt động bệnh để đánh giá mức cải
thiện bệnh.
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được Van Riel sử dụng năm
1983 với 44 khớp và cho đến năm 1995, Prevoo và cộng sự đã cải tiến chỉ sử
dụng 28 khớp. Nhiều nghiên cứu tiếp theo đó cũng cho thấy DAS 28 có giá trị
dụ báo mức độ tàn tật và tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cổ điển.
Công thức DAS 28 = [0,56 √ (số khớp đau) + 0,28 √ (số khớp sưng) + 0,70ln
(máu lắng 1h) + 0,014 VAS].
Trong đó, số khớp sưng, khớp đau được đánh giá trên 28 khớp gồm: khớp
mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, cổ tay, bàn ngón tay 1 đến 5, khớp ngón gần
bàn tay từ 1 đến 5, khớp gối (2 bên).
 Đánh giá: so sánh DAS 28 ở D0 và D30.
- Hiệu số < 0,6: bệnh không cải thiện

- 0,6 ≤ hiệu số < 1,2: bệnh cải thiện trung bình
- Hiệu số ≥ 1,2: bệnh cải thiện tốt
Như vậy, đánh giá theo tiêu chuẩn ACR sẽ cho biết số BN đáp ứng
và số Bn không đáp ứng với điều trị; đánh giá theo tiêu chuẩn EULAR
cho biết số BN đáp ứng tốt, trung bình, và không đáp ứng.
2.5.4.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm sàng và xét nghiệm
23
 Trên lâm sàng: sự xuất hiện của các tác dụng không mong muốn: mẩn
ngứa, nóng rát, đỏ da, nôn, buồn nôn, đau bụng, đi ngoài phân lỏng….
 Trên xét nghiệm: sự thay đổi tế bào máu ngoại vi, chỉ số AST, ALT,
ure, creatinin.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS
16.0
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu này đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học khoa
YHCT, của bệnh viện Đa khoa YHCT Hà nội
Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về mục đích nghiên
cứu, nắm được trách nhiệm và quyền lợi của mình, tự nguyện tham gia và hợp
tác chấp hành đầy đủ các quy định trong quá trình nghiên cứu. BN có quyền
rút ra khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào.
24