NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG BỆNH NHÂN LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG có hội CHỨNG RAYNAUD tại TRUNG tâm dị ỨNG MIỄN DỊCH lâm SÀNG – BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM TH HI YN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG Có HộI CHứNG
RAYNAUD
TạI TRUNG TÂM Dị ứNG MIễN DịCH LÂM SàNG
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2017-2018
Chuyờn ngnh: D ng min dch
Mó s

: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn:
PGS. TS HONG TH LM

H NI 2017


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC BẢNG



5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (systemic erythema Lupus - SLE) là bệnh tự
miễn hệ thống phổ biến nhất trong các bệnh hệ thống, ước tính khoảng 5,8
đến 130 người mắc trên 100.000 dân [1]. Bệnh đặc trưng bởi tính không đồng
nhất, tổn thương hệ thống, đa cơ quan do các tự kháng thể miễn dịch. Cũng vì
thế, biểu hiện của SLE rất đa dạng, từ các tổn thương nhẹ như ban da, rụng
tóc, đau cơ, khớp đến các tổn thương nặng hơn như thiếu máu, xuất huyết
giảm tiểu cầu, tràn dịch màng tim, màng phổi, viêm cầu thận, hội chứng thận
hư, thậm trí đe dọa tính mạng như xuất huyết phế nang, động kinh, rối loạn ý
thức, hành vi.
SLE thường gặp ở nữ giới, trong độ tuổi sinh sản từ 20-40 tuổi, tần suất
thay đổi giữa các quốc gia và chủng tộc, tỷ lệ cao hơn ở người da đen và gốc
Tây Ban Nha. Trong một nghiên cứu ở Michigan, tỷ lệ mắc SLE ở người da
đen cao gấp 2 đến 3 lần người da trắng[2].
Do tính phổ biến, phức tạp, không đồng nhất, tổn thương đa cơ quan
nên bệnh đã gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như kinh tế cho người
bệnh. Cũng chính vì thế mà có không ít những nghiên cứu trên thế giới cũng
như Việt Nam tập trung vào nghiên cứu những đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
và điều trị bệnh.
Cho đến nay, các nghiên cứu hầu hết tập trung vào các đặc điểm nổi bật
như các tổn thương nặng đe dọa tính mạng như tổn thương thận, thần kinh
hoặc các phác đồ điều trị mới mà ít có những nghiên cứu nào đi sâu vào việc
tìm tòi mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng để từ đó tiên lượng cũng

như dự phòng, làm chậm tiến triển cũng như điều trị kịp thời các biểu hiện
nặng của bệnh.
Một đặc điểm lâm sàng khá thường gặp ở bệnh nhân SLE là hội chứng
Raynaud. Do sự co thắt không thường xuyên của các động mạch ngoại vi dẫn


6

đến biểu hiện lâm sàng là xanh tím, tê buốt đầu chi khi tiếp xúc với lạnh hoặc
stress,…gây ra nhiều khó chịu cho người bệnh, thậm trí cắt cụt đầu chi. Mặc
dù bản thân hiện tượng raynaud không gây nguy hiểm tính mạng như các tổn
thương thận, phổi hoặc thần kinh khác nhưng mối liên quan giữa hiện tượng
raynaud với các đặc điểm lâm sàng khác của SLE bao gồm cả các tổn thương
đe dọa tính mạng người bệnh thì ít có khi nào được nói đến.
Từ thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội
chứng raynaud tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng – Bệnh viện
Bạch Mai năm 2017-2018” với 2 mục tiêu:
1 . Mô tả đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.
2. Đánh giá mối liên quan giữa raynaud và các đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng bệnh SLE.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1

. Những vấn đề cơ bản về SLE

1.1.1. Định nghĩa
SLE là một bệnh tự miễn phổ biến nhất, đặc trưng bởi tính không đồng
nhất, tổn thương hệ thống, đa cơ quan do các tự kháng thể miễn dịch khác nhau.
1.1.2. Vài nét về lịch sử nghiên cứu bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Thuật ngữ “Lupus”do St Martin đưa ra trong tạp chí biography từ thế
kỷ thứ X ( theo tiếng Latinh “lupus” nghĩa là “chó sói”, với tổn thương da
giống vết cắn của chó sói.
Đến cuối thế kỷ XII, Frugandi đã sử dụng thuật ngữ “lupus” để phân biệt tổn
thương trên da ở đùi, cẳng chân với ung thư. Đến thế kỷ XIX, Biette (1983),
Hebra (1945), Cazenave (1851) đã mô tả biểu hiện dày sừng da, teo da. Từ
đó, thuật ngữ LE (Lupus erythematosus) được sử dụng [3].
Kaposi (1872) đã mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thương da và nội tạng. Osler.W (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về
tổn thương nội tạng của bệnh nhân SLE, đã phân biệt hai dạng bệnh: dạng đĩa
có tổn thương da đơn thuần và dạng lan tỏa có tổn thương da và nhiều cơ
quan, nội tạng. Ông cũng là người đưa ra nhận định SLE là các đợt tái phát
cấp tính xen kẽ với các đợt lui bệnh.
Năm 1948, Hargraves đã tìm ra tế bào “LE”, tạo cơ sở đầu tiên cho
những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của SLE. Sau đó, cùng với sự tiến bộ của
khoa học miễn dịch, nhiều tự kháng thể khác cũng được phát hiện. Năm 1957,
Seligman đã tìm ra kháng thể kháng DNA bằng kính hiểm vi miễn dịch huỳnh
quang và mở ra hướng nghiên cứu SLE là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự
miễn. Từ đó năm 1958, liệu pháp Corticoide được ứng dụng trong điều trị


8

bệnh SLE, tạo ra những bước tiến mới trong điều trị bệnh và trở thành thuốc

điều trị đầu tay cho những bệnh nhân SLE cho đến tận ngày nay.
Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được khởi xướng, cho đến tận
năm 1971, hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) đưa ra bảng gồm
14 tiêu chuẩn. Năm 1982 được rút lại còn 11 tiêu chuẩn và được chỉnh sửa lại
lần cuối năm 1997, bao gồm 11 tiêu chuẩn và được sử dụng rộng rãi để chẩn
đoán bệnh cho đến ngày nay [4].
Năm 2012, tổ chức SILIC đã đưa ra 1 bộ tiêu chuẩn mới, gồm 16 tiêu
chuẩn (10 tiêu chuẩn lâm sàng, 6 tiêu chuẩn xét nghiệm) đã làm tăng độ nhạy
của chẩn đoán [5].
1.1.3. Dịch tễ SLE
SLE là một bệnh tự miễn phổ biến. Ở Mỹ từ năm 1970 đến năm 2000,
tỷ lệ mắc SLE ước tính có khoảng 1 đến 10 người trên 100.000 dân mỗi năm,
tương ứng khoảng 5,8 đến 130 người trên 100.000 dân [1]. Tần số mắc bệnh
SLE là khác nhau giữa các chủng tộc, sắc tộc và giới tính. Tỷ lệ mắc cao hơn
ở người da đen và gốc Tây Ban Nha. Trong một nghiên cứu ở Michigan, tỷ lệ
mắc SLE ở người da đen cao gấp 2 đến 3 lần người da trắng và tỷ lệ SLE ở nữ
cao gấp 10 lần so với nam giới [2].
Một đánh giá SLE ở các nước Châu Á Thái Bình Dương cũng cho thấy
tỉ lệ mắc bệnh SLE và tỷ lệ sống sót của bệnh nhân SLE cũng khác nhau. Tỷ
lệ mắc bệnh từ khoảng 4,3 đến 45,3 trên 100000 dân, tương ứng với khoảng
0,9 đến 3,1 trên 100000 dân mỗi năm [6].
SLE thường khởi phát sau tuổi dậy thì, đặc biệt trong những năm 20-30
tuổi. Hơn 90% các trường hợp SLE xảy ra ở nữ giới, đặc biệt trong độ tuổi
sinh sản. Việc sử dụng hormon ngoại sinh thay thế cũng liên quan đến việc
khởi phát và bùng phát các đợt cấp. Do đó, có thể thấy hormon cũng đóng vai
trò quan trọng trong bệnh sinh của SLE.


9

1.1.4. Sinh lý bệnh [7]
Lupus ban đỏ hệ thống là một rối loạn tự miễn đặc trưng bởi viêm đa cơ
quan và sự có mặt của nhiều tự kháng thể. Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên
cứu nhưng sinh bệnh học SLE vẫn chưa sáng tỏ. Tuy nhiên, giả thuyết được ủng
hộ nhiều nhất vẫn là sự tương tác đa nhân tố bao gồm gen, chủng tộc, miễn dịch,
hormon và môi trường trong việc hình thành và phát triển bệnh.
TÍNH NHẠY CẢM BẨM
SINH
+HLA type (DR3/2)

KÍCH THÍCH MÔI
TRƯỜNG

+ Gen điều hòa miễn dịch

+ Tiếp xúc tia UV

+ Nồng độ bổ thể

+ Đáp ứng nhiễm khuẩn

+ Nồng độ hormon

+ Do thuốc

GIA TĂNG TỰ MIỄN
+ Tế bào B tăng hoạt hóa/ hoạt hóa tế bào
T
+ Tỷ số CD4/CD8 cao
+ Thanh thải phức hợp miễn dịch giảm

+Rung nạp miễn dịch giảm

SẢN XUẤT TỰ KHÁNG
THỂ
+ Chết theo chương trình
+ Khả năng nhận diện kháng
nguyên
+ Phản ứng chéo với kháng
thể ngoại lai

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh lý bệnh SLE
1.1.4.1. Rối loạn miễn dịch tế bào
Từ lâu, tế bào T đã được xem như có vai trò trung tâm trong cơ chế
bệnh sinh của SLE. Ở những bệnh nhân SLE, người ta nhận thấy sự thiếu hụt
cả về chức năng nhận biết và hỗ trợ của tế bào lympho T. Tế bào lympho T
bài tiết không đủ IL-2 và một sự thiếu hụt trong tín hiệu dẫn truyền làm tế bào
T CD4 và T CD8 cũng bị ức chế. Đồng thời sự phát triển quá mức của các tế
bào B không được kiểm soát đúng mức bởi tế bào T, protein kích hoạt tế bào


10

B lại hoạt hóa quá mức, làm tăng thời gian sống của các tế bào B. Kết quả là
sản xuất không ngừng các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch.
1.1.4.2. Rối loạn miễn dịch dịch thể
Các rối loạn miễn dịch tế bào dẫn đến cơ chế điều hòa miễn dịch của cơ
thể bị phá vỡ. Bổ thể bình thường liên quan đến sự thanh thải các phức hợp
miễn dịch. Sự thiếu hụt bổ thể do di truyền và tiêu thụ làm giảm thanh thải
các tế bào bị chết theo chương trình và các phức hợp miễn dịch. Các tự kháng
thể bệnh lý đặc hiệu cho SLE là kháng thể kháng chuỗi kép DNA (anti DsDNA) có tỷ lệ gặp khoảng 60-80% bệnh nhân và kháng thể kháng Smith

(anti- Sm) có tỷ lệ gặp 10-40% bệnh nhân. Ngoài ra, các tự kháng thể khác
như kháng thể kháng nhân (ANA) có tỷ lệ gặp rất cao 98-100% nhưng độ đặc
hiệu rất thấp chỉ khoảng 30%; kháng thể kháng RNP (tỷ lệ gặp khoảng 3040% ở bệnh nhân SLE); kháng thể kháng phospholipid (tỷ lệ gặp 22-69%, tùy
thuộc nghiên cứu). Chính các tự kháng thể này kết hợp với các kháng nguyên
tương ứng tạo nên phức hợp miễn dịch. Phức hợp miễn dịch này sẽ gắn lên
các cơ quan, mô đích, hoạt hóa bổ thể, đại thực bào. Từ đó dẫn đến giải phóng
một loạt các hóa chất trung gian là các cytokin, chemokin, các men hủy hoại
gây tổn thương cơ quan, mô đích như mạch máu, cầu thận, phổi... Hậu quả là
tắc mạch, hoại tử, tổn thương cầu thận, xơ hóa phổi…
1.1.5. Các yếu tố bệnh nguyên
•

Yếu tố di truyền: đã được chứng minh có vai trò rõ ràng trong SLE. Tỷ lệ
nguy cơ SLE ở người có anh chị e ruột bị bệnh cao gấp 8 lần so với dân số
chung, và tỷ lệ này là gấp 10 lần trong trường hợp là cặp song sinh cùng trứng
[8] . Trong một nghiên cứu khác, người ta thấy SLE xảy ra ở cả hai trong 24%

•

cặp song sinh cùng trứng và 2% cặp song sinh khác trứng [9].
Giới và hoormon giới tính: Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, nhất là phụ nữ trong
độ tuổi sinh sản, hiếm gặp trước tuổi dậy thì và sau thời kỳ mãn kinh. Một số


11

nghiên cứu cho thấy nồng độ sinh lý, estrogen có tác dụng tăng sinh tế bào B,
tăng sản xuất kháng thể. Ngược lại, liều cao có tác dụng ức chế đáp ứng của
•

tế bào lympho T [10].
Thuốc: Các thuốc điều trị lao (INH, Rifampicin…),thuốc hạ áp (Hydralazin,
Procainamide…), thuốc chống co giật (phenintoin), thuốc tránh thai…có khả

•

năng gây ra bệnh SLE[3] [11].
Yếu tố môi trường: Ánh sáng mặt trời, đặc biệt là tia cực tím (UV) làm khởi
phát và làm nặng bệnh. Ánh nắng làm xuất hiện ban trên da, làm thay đổi cấu
trúc DNA, dẫn đến sản xuất các tự kháng thể. Ngoài ra, hóa chất cũng được
chứng minh là một yếu tố môi trường không nhiễm khuẩn đóng góp vai trò

•

bệnh nguyên trong SLE.
Yếu tố vi khuẩn, virus: Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn hay virus
( Epstein-Barr virus) có thể gây mất điều hòa tế bào T và B dẫn đến sản xuất
các tự kháng thể,có vai trò khởi phát, tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình
phát sinh bệnh SLE.
1.1.6. Biểu hiện lâm sàng
1.1.6.1.Triệu chứng ban đầu
Bệnh nhân thường có các triệu chứng như sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân, đau khớp kèm theo các biểu hiện đặc
trưng của bệnh như ban cách bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng, đau khớp,
rụng tóc, loét miệng,…
1.1.6.2. Biểu hiện thời kì toàn phát
Bệnh biều hiện thành các đợt tiến triển cấp tính nối tiếp nhau, đợt sau
thường nặng hơn đợt trước với mức độ, tần số khác nhau tùy thuộc vào đặc
điểm lâm sàng nổi trội của từng bệnh nhân.



Biểu hiện toàn thân: Nhiều bệnh nhân có sốt, thường là sốt dai dẳng, không rõ
nguyên nhân, không có tính chất chu kì và ít đáp ứng với thuốc hạ sốt. Ngoài
ra bệnh nhân có thể kèm theo mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân….


12



Tổn thương da, niêm mạc:
• Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt: xuất hiện ở khoảng 50% số bệnh
nhân, với tính chất ban dạng dát đỏ, có thể sờ thấy, ở gò má,mũi,
•

cánh mũi nhưng không có ở rãnh mũi má.
Ban dạng đĩa: Gặp ở khoảng 15% bệnh nhân SLE. Tổn thương da

•

ban đỏ hoặc thâm dạng vòng có teo da ở giữa, thường ở tai, mặt,…
Da nhạy cảm với ánh sáng: gặp ở khoảng 40% bệnh nhân: Ban da
xuất hiện hoặc đỏ tăng lên khi tiếp xúc với ánh sáng, thường ở vùng

•



da hở như mặt, cổ, tay,…

Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng, hầu họng,… thường loét

không đau
• Rụng tóc không sẹo: rụng tóc nhiều, kiểu rừng thưa.
Tổn thương cơ xương khớp
• Khớp: gặp ở 85% bệnh nhân SLE. Biểu hiện là sưng, đau, viêm từ
hai khớp trở lên, thường là khớp nhỏ nhỡ, di chuyển từ khớp này
sang khớp khác, tiễn triển thành từng đợt. Đặc điểm lâm sàng giống
viêm khớp dạng thấp, chỉ khác không có hình ảnh phá hủy khớp
•

trên x-quang.
Hoại tử xương: gặp ở khoảng 15% bệnh nhân SLE, thường là hoại
tử vô khuẩn, gặp ở đầu xương hoặc lồi cầu xương đùi, thân xương



chày… mà không phải do dùng corticoide.
• Viêm cơ, loạn dưỡng cơ: gặp ở khoảng 40%[12].
Tổn thương huyết học:
• Thiếu máu huyết tán: gặp khoẳng 50% bệnh nhân SLE
• Xuất huyết giảm tiểu cầu: cũng gặp khoảng 50% bệnh nhân SLE.
•

Tiểu cầu < 150G/L. Trong đó, có 10% bệnh nhân tiểu cầu <50G/L
Giảm bạch cầu: số lượng bạch cầu <4000G/L, Bạch cầu đa nhân

•

trung tính <150G/L.

Rối loạn đông máu: Nguy cơ tăng đông (biểu hiện huyết khối động,
tĩnh mạch), thường gặp ở các bệnh nhân có hội chứng kháng



phospholipide.
Tổn thương thận


13

Tổn thương thận là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trong bệnh SLE. Nó gặp ở khoảng 40-60% bệnh nhân SLE, thường gặp là tổn
thương cầu thận. Biểu hiện bằng sự có mặt của protein, trụ hồng cầu, trụ bạch
cầu trong nước tiểu. Nếu sinh thiết thận thì tỷ lệ này còn cao hơn nữa (7080%). Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, người ta thấy lắng
đọng IgG, C3 khắp các cầu thận. Trong các thể bệnh nặng còn thấy cả lắng
đọng fibrinogen [3] [13].
Trên thực tế lâm sàng, tổn thương thận được chia ra thành các hội chứng:
•
1.
2.
3.
4.
5.
•

Hội chứng thận hư: biểu hiện bằng:
Phù to toàn thân
Protein niệu >3,5g/24h
Protein máu <60g/l; Albumin máu<30g/l.

Tăng lipit máu (triglyceride, cholesterol…).
Hạt mỡ lưỡng chiết quang trong nước tiểu.
Hội chứng viêm cầu thận cấp: biểu hiện đái máu đại thể hoặc vi thể,
đái ít hoặc vô niệu kèm theo urê, creatinin máu tăng nhanh trong
thời gian ngắn, tăng huyết áp. Tình trạng này nếu không xử trí kịp

•

thời, sẽ dẫn đến suy thận cấp, có thể tử vong nhanh chóng
Suy thận mạn: biểu hiện bằng phù, tăng huyết áp, thiếu máu, tăng
creatinin máu tùy theo mức độ suy thận.

Sinh thiết thận có vai trò quan trọng trong đánh giá tổn thương thận. Dựa
vào kết quả sinh thiết thận để đánh giá mức độ tiến triển, tiên lượng bệnh và
có hướng điều trị thích hợp cho từng type tổn thương. Các loại hình tổn
thương cầu thận trên kết quả sinh thiết gồm 6 type cơ bản là:
1.

Loại 1: Tổn thương cầu thận tối thiểu. Thận bình thường về mặt quang

2.
3.
4.
5.
6.

học, không có lắng đọng huỳnh quang miễn dịch.
Loại 2: Viêm cầu thận màng đơn thuần
Loại 3: Viêm cầu thận đoạn và ổ tăng sinh
Loại 4: Viêm cầu thận lan tỏa tăng sinh

Loại 5: Viêm cầu thận ngoài màng
Loại 6: Viêm cầu thận xơ hóa


14



Tổn thương hệ tim mạch

Tổn thương tim: Cả ba lớp của tim đều có biểu hiện tổn thương, Trong đó,
viêm màng ngoài tim có tần suất cao nhất, chiếm 30%, viêm cơ tim 10%,
viêm nội tâm mạc Libman- Sacks hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở van hai lá và
van động mạch chủ[14].
•

Viêm ngoại tâm mạc: Biểu hiện lâm sàng chiếm 20-30%, trên siêu
âm tim phát hiện khoảng 40% và trên giải phẫu bệnh là 60-70%. Tràn
dịch màng ngoài tim thường số lượng ít, dịch màu vàng chanh hoặc
trong không màu, xét nghiệm có lymphocyte, tế bào đa nhân…Ít khi
có biểu hiện chèn ép tim do tràn dịch màng ngoài tim. Hội chứng Pick

•

(viêm màng ngoài tim co thắt) cũng rất hiếm gặp [14].
Viêm cơ tim: Biểu hiện là rối loạn nhịp, block dẫn truyền, ít gặp
loạn nhịp hoàn toàn. Viêm cơ tim có thể phát hiện nhờ siêu âm tim,

•

với tỷ lệ khoảng 5%.
Viêm nội tâm mạc: Lâm sàng có thể gặp tiếng thổi ở ổ van 2 lá hoặc
ổ van động mạch chủ kèm theo tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn. Người ta nhận thấy, có mối liên quan giữa viêm nội
tâm mạc và xuất hiện của hội chứng kháng phospholipide.

Tổn thương mạch
•

Tổn thương mạch vành: Nhồi máu cơ tim với biểu hiện cơn đau thắt
ngực trên bệnh nhân SLE. Đây là biểu hiện lâm sàng với tỷ lệ tử

•
•



vong cao.
Hội chứng Raynaud: chiếm 20 -30%, có thể có biến chứng loét đầu chi.
Huyết khối tĩnh mạch: thường gặp tĩnh mạch chi, tĩnh mạch tạng,

tĩnh mạch chủ…
Tổn thương hô hấp
• Viêm màng phổi: Tràn dịch màng phổi gặp 50% bệnh nhân SLE,
có thể tràn dịch một bên hoặc hai bên. Dịch màng phổi là dịch viêm
giàu tế bào lympho và albumin, đôi khi chứa cả kháng thể kháng


15

nhân. Thường gặp trong thời kỳ tiến triển của bệnh, là tràn dịch
màng phổi nước thanh tơ, số lượng dịch thường không nhiều nên ít
•

gây hiện tượng khó thở trên lâm sàng.
Tổn thương nhu mô: khó phát hiện và biểu hiện bệnh cảnh trên lâm

1.

sàng rất khác nhau:
Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn

2.

ào và cấp tính nhưng tỷ lệ gặp không cao.
Chảy máu phế nang: Đây là tổn thương rất nặng, thường gây ra suy
hô hấp và dẫn đến tử vong. Bệnh cảnh là suy hô hấp tiến triển kèm
hemoglobin giảm rất nhanh và nhiều. X-quang phổi có hình ảnh “

3.

phổi trắng” trong cơn suy hô hấp cấp.
Viêm phổi kẽ lan tỏa: biểu hiện lâm sàng là khó thở, rối loạn thông

•

khí hạn chế. X-quang phổi là những đường mờ đều trong phổi.
Tăng áp động mạch phổi: Là hậu quả của viêm phổi kẽ lâu dài và
tổn thương mạch máu ở bệnh nhân SLE. Đây là tổn thương nặng,



có liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SLE.
Tổn thương hệ thần kinh, tâm thần: Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là đau đầu, co
giật kiểu động kinh cục bộ hoặc toàn thể. Có thể gặp hội chứng thần kinh khu



trú, viêm màng não nước trong, viêm thần kinh ngoại vi.
Tổn thương hệ tiêu hóa: Lâm sàng hay gặp buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đầy hơi,
khó tiêu. Hiếm gặp thủng ruột, giảm nhu động ruột gây giãn các quai ruột,
viêm tụy cấp, viêm tuyến nước bọt. Chảy máu tiêu hóa gặp 1,5-6,3%. Trong



đó, có cả nguyên nhân do thuốc ( corticoide, Aspirin…).
Biểu hiện mắt: có thể gặp viêm võng mạc, viêm kết mạc sung huyết hoặc tắc
động mạch võng mạc, viêm thần kinh thị giác…
1.1.7. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.7.1. Các xét nghiệm không đặc hiệu


Công thức máu:
• Hồng cầu giảm: thường là thiếu máu hồng cầu bình sắc,kích thước
hồng cầu bình thường


16

•




Bạch cầu giảm: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.

BC< 4 G/L hoặc BCTT< 1,5G/L
• Tiểu cầu: giảm <150G/L
Tốc độ máu lắng tăng
Nước tiểu: trong trường hợp có tổn thương thận, nước tiểu có trụ niệu,
protein niệu, đái máu vi thể, bạch cầu niệu mà không phải nguyên nhân



nhiễm trùng
Siêu âm bụng, X-quang tim phổi: Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng
bụng, tràn dịch màng ngoài tim

1.1.7.2. Các xét nghiệm đặc hiệu
Kháng thể kháng nhân ANA dương tính: Xét nghiệm kháng thể kháng
nhân bằng phương pháp huỳnh quang miễn dịch gián tiếp là hữu ích và là xét
nghiệm tiêu chuấn để sàng lọc và khi có nghi ngờ SLE. Độ nhạy của xét
nghiệm ANA bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp cho SLE là rất cao >
95%. Vì vậy, nếu ANA âm tính có giá trị rất tốt để loại trừ SLE và không cần
thiết để xét nghiệm các kháng thể kháng lại các thành phần nhân dặc hiệu
như ds DNA, Sm, Histone, RNP… Sử dụng phương pháp huỳnh quang miễn
dịch xét nghiệm ANA không có giá trị trong theo dõi bệnh. Đối với phương
pháp ELISA, giá trị dự báo âm tính thấp hơn xét nghiệm ANA bằng phương
pháp huỳnh quang miễn dịch.
Kháng thể kháng chuỗi kép DNA: xuất hiện ở SLE và hiếm khi xuất

hiện ở bệnh khác và ở người bình thường khỏe mạnh. Nếu không phải SLE
mà xuất hiện dsDNA thì thường với hiệu giá thấp. Kháng thể kháng dsDNA
không xuất hiện ở hầu hết các dạng lupus do thuốc nhưng có thể xuất hiện
trong quá trình điều trị bằng penicillamine, minocycline và thuốc kháng yếu
tố hoại tử u (anti–tumor necrosis factor agents). Kháng thể dsDNA thường
đặc hiệu cho lupus có tổn thương thận. Kháng thể kháng dsDNA nên được xét
nghiệm nếu nghi ngờ bệnh nhân SLE và khi ANA dương tính. Ích lợi xét


17

nghiệm kháng thể kháng dsDNA mang lại là cực kì thấp nếu như bệnh nhân
xét nghiệm ANA âm tính bằng huỳnh quang miễn dịch gián tiếp trên tế bào
Hep -2. Theo dõi hiệu giá kháng thể kháng dsDNA có thể có vai trò theo dõi
đợt cấp của SLE.
Độ đặc hiệu của kháng thể kháng dsDNA cho SLE là 97% và có thể đạt
đến 100% khi mà hiệu giá kháng thể cao. Vì vậy nếu kháng thể kháng dsDNA
dương tính có vai trò quan trong cho chẩn đoán SLE. Kháng thể dsDNA xuất
hiện khoảng 60 – 80% số bệnh nhân bị SLE. Do nồng độ kháng thể thay đổi
theo thời gian vi vậy có thể cao hoặc thấp hơn với khoảng bình thường do đó
độ nhậy của kháng thể kháng dsDNA mỗi lần riêng rẽ là khảng 50%. Nếu
kháng thể kháng dsDNA âm tính không có vai trò loại trừ SLE.
Kháng thể kháng Smith (Sm): Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cao cho
SLE tuy nhiên chỉ xuất hiện 10-40% ở các bệnh nhân SLE. Ở bệnh nhân SLE
người da trắng thì tần xuất xuất hiện của kháng thể kháng Sm thấp hơn so với
ở người da màu và gốc phi. Kháng thể Kháng Sm không có nhiều ý nghĩa
trong đợt cấp của bệnh.
Kháng thể RNP: Kháng thể kháng RNP xuất hiện khoảng 30-40% số bệnh
nhân SLE.Kháng thể này cũng không liên quan nhiều đến đợt cấp của bệnh.
Kháng thể kháng phospholipid: Kháng thể kháng phospholipid là

marker chân đoán hội chứng kháng phospholipis (APS). Cardiolipin, β2glycoprotein I, và LA là các kháng thể có vai trò quan trọng nhất trong chẩn
đoán các bệnh lý liên quan. Theo tiêu chuân chẩn đoán APS 2006 (SAPORO)
các kháng thể này phải dương tính ít nhất 2 lần sau 12 tuần. Hội chứng APS
thứ phát gặp chủ yếu ở bệnh SLE từ 22 - 69% tùy theo nghiên cứu.
1.1.7.3. Các xét nghiệm khác
Bổ thể: Nồng độ C3, C4, CH50 giảm có giá trị trong chẩn đoán, đặc
biệt trong các giai đoạn cấp hoặc lupus thận


18

Test coomb trược tiếp gián tiếp dương tính, chúng tỏ có kháng thể lưu
hành trên bề mặt tế bào máu hoặc trong huyết tương.
1.1.8. Chẩn đoán SLE
•

Theo tiêu chuẩn ARA 1997 [4]

BN có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn sau được chẩn đoán xác định SLE.
1.

Ban đỏ ở mặt: dát đỏ ở má, bằng phẳng hoặc hơi gờ cao, vắt qua
sống mũi, không bao gồm rãnh mũi má.

2.

Ban dạng đĩa: dát đỏ hình tròn hoặc bầu dục, trên có vảy sừng và nút
sừng; những thương tổn cũ có thể có sẹo da.

3.

Nhạy cảm ánh sáng: Ban đỏ ở da sau khi tiếp xúc với ánh sáng, đã có
trong tiền sử hoặc quan sát của bác sỹ.

4.

Loét niêm mạc: Loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, thường không đau.

5.

Viêm khớp không hủy hoại khớp: hai hoặc nhiều khớp ngoại vi, đặc
trưng bởi sưng khớp hoặc tràn dịch.

6.

Viêm màng thanh dịch

•

Viêm màng phổi: tiền sử có đau kiểu màng phổi; tiếng cọ màng

•

phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi. Hoặc
Viêm màng tim: thay đổi trên điện tim đồ, tiếng cọ màng ngoài tim
hoặc bằng chứng tràn dịch màng tim.

7.

Tổn thương thận

•

Protein niệu dai dẳng trên 0,5g/ngày hoặc trên 3+ (nếu không định

•

lượng được). Hoặc
Cặn tế bào: Hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống hoặc hỗn hợp.

8.

Tổn thương thần kinh: Động kinh hoặc rối loạn tinh thần mà không
do thuốc, rối loạn chuyển hóa: ure mấu cao, toan máu hoặc rối loạn
điện giải.

9.
•

Rối loạn huyết học:
Thiếu máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc


19

•
•
•
10.

Giảm bạch cầu: <= 4000/mm3 trong hai lần trở lên. Hoặc
Giảm bạch cầu lympho <= 1500/mm3 trong hai lần trở lên. Hoặc
Giảm tiểu cầu: <= 100000/mm3, không do thuốc.
Rối loạn miễn dịch:

•
•

Kháng thể kháng DNA có nồng độ bất thường, hoặc
Kháng thể kháng Smith dương tĩnh, hoặc
Kháng thể kháng phospholipid dương tính dựa vào:

•

Kháng thể IgM hoặc IgG kháng cardiolipin ở nồng độ bất thường,

•

hoặc
•

Kháng thể chống đông Lupus dương tính bằng phương pháp chuẩn,
hoặc

•

Phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả từ 6
tháng trở lên và được khẳng định lại bằng phương pháp bất động
xoắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể huỳnh quang.

11.

Kháng thể kháng nhân dương tính bằng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang (hoặc một kỹ thuật tương đương) ở bất kỳ thời điểm
nào và không liên quan đến thuốc.



Theo SLICC 2012 [5].

Gồm 11 tiêu chuẩn lâm sàng và 6 tiêu chuẩn cận lâm sàng.
Tiêu chuẩn lâm sàng
1.

Tổn thương da cấp tính: ban cánh bướm (không tính tổn thương đĩa hình cánh
bướm); Lupus bọng nước; các thể hoại tử thượng bì nhiễm độc của SLE; tổn
thương Lupus dạng dát sẩn; ban nhạy cảm ánh sáng ( loại trừ viêm bì cơ);
hoặc tổn thương da bán cấp: tổn thương dạng vảy nến không cứng và hoặc tổn
thương dạng vòng khi mất không để lại sẹo, mặc dù đôi khi để lại tăng giảm
sắc tố sau viêm hoặc giãn mạch.

2.

Tổn thương da lupus mạn: Bao gồm tổn thương hình đĩa kinh điển khu trú (từ
cổ trở lên) hoặc lan tỏa (cả trên và dưới cổ); tổn thương đĩa quá phát (lupus


20

sùi); viêm mô mỡ (lupus profundus); tổn thương đĩa niêm mạc (mucosal

lupus); lupus cước (tumidus lupus); overlap giữa tổn thương đĩa và lichen
phẳng.
3.

Loét niêm mạc miệng/ mũi : loét ở vòm miệng, má, lưỡi, mũi mà không xó
nguyên nhân khác như: viêm mạch, Behcet, herpes, bệnh lý viêm ruột, viêm
khớp phản ứng…

4.

Rụng tóc không sẹo: tóc mỏng, gãy, rụng lan tỏa mà không có nguyên nhân
khác như rụng tóc toàn thể, thuốc, thiếu sắt, rụng tóc androgen…

5.

Viêm khớp: viêm ≥ 2 khớp (sưng, đau, tràn dịch ≥ 2 khớp) và cứng khớp buổi
sáng ≥ 30 phút.

6.

Viêm các màng: viêm màng phổi điển hình ≥ 1 ngày hoặc tràn dịch màng
phổi hoặc có tiếng cọ màng phổi; đau màng ngoài tim điển hình (đau khi nằm
ngả người, đỡ khi ngồi dậy) ≥1 ngày hoặc tràn dịch màng ngoài tim hoặc
tiếng cọ màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim biểu hiện trên điện tim đồ
và không có nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, tăng ure máu hay viêm
màng ngoài tim Dressler.

7.

Tổn thương thận: Protein/ creatinin niệu ( hoặc protein niệu 24h) ≥ 500

mg/24h hoặc có hồng cầu niệu.

8.

Thần kinh: chảy máu não, loạn thần; viêm đa rễ thần kinh mà không có
nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát, viêm tủy, bệnh thần kinh ngoại vi
hoặc thần kinh sọ ( không do các nguyên nhân khác như viêm mạch, nhiễm
khuẩn, đái tháo đường), tình trạng loạn thần cấp tính (không do nguyên nhân
khác như nhiễm độc, tăng ure máu, thuốc)

9.

Thiếu máu tan máu

10.

Giảm bạch cầu: < 4000/mm3 (không do các nguyên nhân khác như bệnh Felly’s,
thuốc tăng áp lực tĩnh mạch cửa) hoặc bạch cầu lympho < 1000/mm3 (không do
các nguyên nhân khác như corticoid, thuốc, nhiễm khuẩn).


21

11.

Giảm tiểu cầu: < 100000/mm3 ( không do các nguyên nhân khác như thuốc,
tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu cầu).
Tiêu chuẩn cận lâm sàng

1.

Kháng thể kháng ANA: nồng độ cao hơn giới hạn bình thường

2.

Kháng thể kháng DsDNA: Nồng độ cao hơn giới hạn bình thường (nồng độ
cao gấp đôi giới hạn bình thường đối với kĩ thuật ELISA)

3.

Kháng thể kháng Sm: dương tính

4.

Kháng thể kháng phospholipid: kháng thể chống đông Lupus hoặc phản ứng
huyết thanh giang mai RPR dương tính giả hoặc kháng thể kháng cardiolipin,
kháng thể kháng Beta 2 glycoprotein I (IgA, IgG hoặc IgM) ở nồng độ bất
thường.

5.

Bổ thể: nồng độ bổ thể C3, C4, CH50 giảm.

6.

Test Coob trực tiếp: dương tính ( được tính trong trường hợp không có thiếu
máu tan máu).
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi:

•

Bệnh nhân có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn kể trên (trong đó, ít

•

nhất một tiêu chuẩn lâm sàng, một tiêu chuẩn miễn dịch). Hoặc
BN có viêm thận (đã được chứng minh bằng sinh thiết), phù hợp với SLE và
xét nghiệm kháng thể kháng ANA hoặc DsDNA dương tính.
I.1.9. Đánh giá độ nặng của SLE
SLE là một bệnh mạn tính, tiến triển thành từng đợt. Để điều trị có hiệu
quả, cần đánh giá toàn diện và chính xác mức độ hoạt động của bệnh. Cũng
chính vì vậy, trên thế giới đã có nhiều thang điểm đánh giá ra đời. Một số
thang điểm thông dụng là [15]:


22

Thang điểm
BILAG

SLAM
ECLAM
LAI
SLEDAI

Thời gian
Đặc điểm
theo dõi
30 ngày
Phân độ A-E cho mỗi hệ cơ quan. Có 8 hệ cơ quan với

86 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn đều được cho điểm dựa
trên đánh giá cải thiện, không thay đổi, xấu đi hoặc
mới xuất hiện
30 ngày
Phân loại triệu chứng chủ quan theo mức độ nhẹ, vừa,
nặng. Gồm 24 điểm lâm sàng và 7 điểm cận lâm sàng
30 ngày
Gồm 9 điểm lâm sàng và 3 điểm cận lâm sàng, có bổ
thể, 10 điểm
14 ngày
5 phần, điểm từ 0-3, có đánh giá kháng thể Ds-DNA
và bổ thể.
10 ngày
24 thông tin, 105 điểm, có bổ thể

Trong đó, thang điểm SLEDAI do các nhà khoa học trường đại học
TORONTO – Canada đề xướng và đã được sử dụng nhiều cả trong lâm sàng
và nghiên cứu khoa học.

STT
Dấu hiệu
1
Cơn co giật
2

3

Biểu hiện
Điểm
Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân do

8
chuyển hóa hoặc do thuốc.
Loạn thần
Các khả năng và chức năng thường bị thay đổi
8
như: Ảo giác, ý nghĩ không mạch lạc, không
chặt chẽ rõ ràng. Ý nghĩ kì dị không logic
hoặc trạng thái căng thẳng. Loại trừ do thận
hoặc do thuốc.
Rối loạn hệ thống Suy yếu định hướng nhớ hoặc nhiều chức
8
não
năng trí óc khác với sự xuất hiện nhanh và


23

4

Tổn
giác

5

Rối loạn thần kinh
sọ
Đau đầu Lupus

6
7

thương

thị

8

Tai biến mạch máu
não
Viêm mạch

9

Viêm khớp

10

Viêm cơ

11

Trụ niệu

12

Đái máu

13

Protein niệu

14

Đái mủ

15

Ban mới

16

Loét niêm mạc

17

Rụng tóc

18

Viêm màng phổi

19

Viêm màng ngoài
tim

diễn biến lâm sàng bất thường. Nói không
mạch lạc, mất ngủ hoặc ngủ ngày lơ mơ hoặc
tăng giảm hoạt động tâm thần vận động. Loại
trừ nguyên nhân do chuyển hóa hoặc do thuốc.

Những thay đổi võng mạc của SLE: rỉ huyết
thanh, xuất huyết võng mạc hoặc xuất huyết
trong viêm thần kinh màng mạch.
Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng
của thần kinh sọ mới xuất hiện
Đau đầu dai dẳng, nặng có thể là migrene,
không đáp ứng với thuốc giảm đau.
Tai biến mạch máu não mới xuất hiện, loại trừ
xơ cứng mạch.
Loét hoại thư, cục viêm ngón tay, nhồi máu rìa
ngón tay, xuất huyết hoặc phát hiện bằng sinh
thiết, X-quang mạch.
Biểu hiện > 2 khớp. Bao gồm đau và có dấu
hiệu viêm.
Đau cơ gốc chi, kết hợp tăng nồng độ CPK
hoặc Aldolase máu hoặc thay đổi điện cơ đồ
hoặc sinh thiết có hình ảnh viêm cơ.
Những trụ niệu do hồng cầu hoặc do tích tụ
Heme granular.
Có > 5 hồng cầu/ vi trường, loại trừ nhiễm
khuẩn, do sỏi hoặc do nguyên nhân khác.
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thêm gần
đây.
Có > 5 bạch cầu/ vi trường, loại trừ do nhiễm
khuẩn.
Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng
ban viêm.
Xuất hiện lần đầu hoặc tái phát của loét niêm
mạc miệng, mũi, sinh dục.
Tấn công mới hoặc tái phát, mảng rụng tóc

không bình thường hoặc mất tóc lan rộng
Đau ngực với tiếng cọ màng phổi hoặc tràn
dịch màng phổi hoặc dính màng phổi.
Đau ngực cùng với ít nhất một trong các dấu
hiệu: tiếng cọ màng ngoài tim, biểu hiện tràn
dịch màng ngoài tim trên siêu âm hoặc điện

8
8
8
8
8
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
2


24

20
21
22

23
24

tâm đồ.
Giảm bổ thể
Giảm C3, C4, CH50 dưới hoặc ở khoảng giới
hạn thấp của bệnh.
Tăng hiệu giá Là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE. >25%
kháng thể kháng hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của
Ds-DNA
test.
Sốt
>38 độ C, loại trừ nguyên nhân do nhiễm
khuẩn.
Giảm tiểu cầu
< 100 G/L, loại trừ nguyên nhân do thuốc.
Giảm bạch cầu
< 3 G/L, loại trừ nguyên nhân do thuốc.
SLEDAI được đánh giá tại thời điểm khám bệnh, có giá trị hỏi bệnh

trước khám 10 ngày. Điểm thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 105 điểm.
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh SLE theo chỉ số SLEDAI:
•
•
•
•
•

Bệnh không hoạt động: 0 điểm
Bệnh hoạt động nhẹ: 1-5 điểm

Bệnh hoạt động trung bình: 6-9 điểm
Bệnh hoạt động mạnh: 11-19 điểm
Bệnh hoạt động rất mạnh:> 19 điểm

Đợt bùng phát bệnh khi SLEDAI tăng ≥3 điểm so với lần đánh giá trước
và SLEDAI >5 điểm.
I.2.

Những vấn đề cơ bản về hội chứng Raynaud
Hiện tượng Raynaud lần đầu tiên được bác sĩ Maurice Raynaud, người
Pháp mô tả năm 1862 với biểu hiện co thắt của các động mạch nhỏ, mao
mạch máu khi tiếp xúc với lạnh hoặc Stress, gây ra biến đổi màu sắc da và
thiểu dưỡng vùng mô mà mạch máu đó nuôi dưỡng[16]. Hiện tượng Raynaud
có thể là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau. Nếu không tìm thấy căn
nguyên nào khác ngoài biểu hiện co thắt mạch đầu chi thì gọi là bệnh
Raynaud. Ngược lại, với tần suất gặp và mức độ nghiêm trọng hơn là raynaud
trong các bệnh hệ thống ( Hiện tượng Raynaud thứ phát): như SLE, xơ cứng
bì, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp…

2
2
1
1
1


25

1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học
Bệnh thường khởi phát ở người trẻ tuổi. Độ tuổi hay gặp là 20 – 30 tuổi.

Theo một nghiên cứu trên những người da trắng ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh là
2,2% ở nữ và 1,5% ở nam giới mỗi năm, tương đương tỷ lệ bệnh là 11% ở nữ
và 8% ở nam giới [17]. Tỷ lệ hội chứng raynaud tiên phát là từ 4,9%- 20,1% ở
nữ và 3,8 – 13,5% ở nam giới.Với hội chứng Raynaud thứ phát, tỷ lệ mắc còn
tùy thuộc vào từng bệnh. Ở bệnh nhân SLE, tỷ lệ hội chứng Raynaud là 25%60% [7], ở bệnh nhân xơ cứng bì tỷ lệ này cao hơn là 80%- 90%.
1.2.2. Sinh bệnh học
Quá trình co dãn mạch được điều hòa bởi hệ thần kinh giao cảm. Trung
tâm vận mạch nằm ở não, tủy sống và thần kinh ngoại biên. Các rối loạn vận
mạch làm mạch máu co lại dẫn tới hiện tượng Raynaud có thể gây ra bởi các
tác nhân vật lý như lạnh, hoặc yếu tố thần kinh: các stress, hoặc do tổn thương
mạch máu trong các bệnh tự miễn, và có thể vô căn. Hệ mao mạch có chức
năng cung cấp dinh dưỡng cho tất cả các cơ quan của cơ thể, ngoài ra các
mạch máu ngoại vi còn có cả chức năng điều nhiệt. Sự co mạch ngoại vi xuất
hiện khi lạnh dẫn tới hiện tượng Raynaud thường xảy ra với các động mạch
nhỏ ở ngón tay, ngón chân, các tiểu mao mạch ngoại vi… Raynaud tiên phát ít
khi ảnh hưởng tới chức năng nuôi dưỡng của mạch máu nhưng Raynaud thứ
phát có thể làm tổn hại mạch máu, hạn chế nuôi dưỡng và gây hoại tử các đầu
ngón tay, ngón chân. Do vậy, Raynaud thứ phát nghiêm trọng hơn hiện tượng
raynaud tiên phát.
Mặc dù còn nhiều vấn đề còn chưa rõ ràng, tuy nhiên có ba cơ chế liên
quan đến hiện tượng Raynaud được nêu lên trong nhiều tài liệu đó là:
•

Tổn thương cấu trúc mạch máu: thường xảy ra ở raynaud thứ phát
trong các bệnh tự miễn như xơ cứng bì toàn thể, lupus, bệnh mô
liên kết hỗn hợp… Các tế bào nội mô mạch máu bị tổn hại do thiếu