Nhận xét kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính bằng phương pháp laser nội mạch tại bệnh viện lão khoa trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tĩnh mạch mạn tính (Chronic venous insufficiency) bao gồm tất cả
các thay đổi do hậu quả của giãn tĩnh mạch (TM), hở các van TM và và tăng
áp lực TM [1]. Nếu không được điều trị thì bệnh sẽ ngày càng nặng lên và gây
ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [2]. Cùng với sự
phát triển của nền văn minh hiện đại, tỉ lệ mắc bệnh suy TM chi dưới mạn
tính càng gia tăng [3]. Ở các nước phương Tây, tỷ lệ mắc bệnh khá cao với tần
suất khoảng 25 – 33% phụ nữ trưởng thành và 10 – 20% nam giới trưởng
thành [4],[5],[6]. Tỷ lệ mới mắc của suy TM trong một năm theo nghiên cứu
Framingham là 2,6% ở nữ và 1,9% ở nam [4]. Ở Việt Nam, kết quả điều tra
của Cao Văn Thịnh và Cao Văn Tần trên 473 người trên 50 tuổi tại thành phố
Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ suy TM mạn tính chiếm tới 43,97% [7]. Trong
nghiên cứu của Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến dựa trên 545 người trên
50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương và Trung tâm dưỡng lão Hà Tây kết quả cho
thấy tỉ lệ suy TM chi dưới mạn tính chiếm 14,13% .
Bệnh suy TM chi dưới mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ:
giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì,
hút thuốc lá… Bệnh thường gặp hơn ở người cao tuổi đặc biệt là phụ nữ. Biểu
hiện lâm sàng rất phong phú, có thể không gây ra triệu chứng gì, chỉ ảnh
hưởng về mặt thẩm mỹ hoặc có thể có các biểu hiện nặng chân, chuột rút về
đêm, đau chân, phù ở chân, nhiễm sắc tố da, xơ hóa da chân, eczema… và
nặng hơn là loét da, tắc mạch điều trị rất khó khăn và chi phí điều trị cao [9].
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm
doppler tìm dòng trào ngược (DTN) tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán.


2

Hiện nay trên thế giới đã áp dụng nhiều biện pháp điều trị khác nhau đối

với suy TM chi dưới mạn tính: đơn độc hoặc phối hợp tùy theo mức độ trầm
trọng của bệnh và nhu cầu của người bệnh. Các biện pháp không dùng thuốc
như: Thay đổi thói quen sinh hoạt, lối sống, luyện tập, băng ép; sử dụng thuốc
hướng TM. Tuy nhiên các biện pháp này chỉ có tác dụng làm hạn chế các triệu
chứng và làm chậm tiến triển của bệnh. Khi bệnh đến giai đoạn nặng hơn thì
các biện pháp này trở nên kém hiệu quả và buộc phải sử dụng các biện pháp
điều trị can thiệp khác. Phương pháp điều trị can thiệp cổ điển từ trước tới nay
là phẫu thuật loại bỏ thân TM và các nhánh giãn. Đây là phương pháp điều trị
có tính xâm lấn cao, và có thể có các biến chứng do gây mê, phẫu thuật, để lại
sẹo… Ngày nay đã có những phương pháp điều trị mới, ít xâm lấn và thời
gian hồi phục nhanh hơn, ít biến chứng hơn như điều trị gây xơ bằng thuốc,
bằng laser nội mạch, bằng sóng cao tần. Ở các nước phát triển, những phương
pháp mới này đã được áp dụng từ gần 2 thập kỷ nay và có nhiều nghiên cứu
đã chứng minh tính hiệu quả, ưu việt của nó. Tuy nhiên, Ở Việt Nam, những
phương pháp điều trị này còn rất mới, chỉ bắt đầu áp dụng vài năm gần đây ở
một số cơ sở y tế lớn và còn ít nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển
lớn mạn tính bằng phương pháp Laser nội mạch tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương”. với 2 mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính được điều trị bằng Laser nội
mạch tại bệnh viện Lão khoa TW.

2.

Đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn của phương pháp Laser nội
mạch trong điều trị suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính tại Bệnh
viện Lão khoa TW.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
1.1.1. Giải phẫu hệ TM chi dưới [10]
Tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, dễ uốn, đường kính tăng
dần từ ngoại vi đến trung tâm. Trên hình ảnh cắt ngang TM gồm có 3 lớp:
- Lớp nội mạc: mỏng, giới hạn bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên
một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn.
- Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ – xơ - chun được phân biệt một
cách rõ rệt. Lớp trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc các tế bào cơ
trơn. Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau
bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có
nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ.
- Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ.
Hệ thống TM bao gồm: Hệ TM nông, hệ TM sâu, hệ TM xuyên và hệ
thống van TM. Dòng máu TM trở về của chi dưới qua 2 hệ thống: Hệ TM nông
dẫn lưu 1/10 lượng máu TM trở về của chi dưới và đóng vai trò rất quan trọng
trong điều hòa thân nhiệt. Hệ TM sâu dẫn 9/10 lượng máu còn lại trở về tim.
Hai hệ thống này được nối với nhau bằng một hệ TM xuyên.
1.1.1.1. Mạng lưới TM nông
Các TM nông chi dưới là các TM nằm ngay dưới da, không có động
mạch đi kèm, bắt đầu từ các nhánh TM ở ngón chân, bàn chân rồi lên trên là
các TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh của nó. Các TM này nằm trong
lớp mỡ giữa da và các cân. Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh

4

hưởng bởi tư thế đứng. Lớp áo giữa của các TM này phát triển hơn các TM
khác [11],[12],[13].
 TM hiển lớn (TM hiển trong):
Là TM dài nhất cơ thể, đường kính dao động 4-7mm, vị trí bắt đầu là
tiếp theo của đầu trong cung tĩnh mạch mu chân và tĩnh mạch mu trong ngón
cái, đi lên qua phía trước mắt cá trong, dọc theo mặt trong cẳng chân ở phía
trong của xương chầy, đi qua mặt trong của đầu gối ngay dưới da, lên đùi đi
dọc theo bờ giữa cơ may, bắt chéo cơ khép lớn tận cùng ở tam giác Scarpa sau
khi đã chui qua cân sàng tạo thành quai TM hiển lớn đổ vào mặt trước TM đùi
chung ở khoảng 4 cm dưới dây chằng bẹn. Trên đường đi tĩnh mạch hiển lớn
nhận nhiều các tĩnh mạch nông nhỏ:

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu tĩnh mạch hiển lớn
- Có 2 chỗ hội tụ, xuất phát từ các TM sâu, góp phần tạo thành TM hiển lớn:
• TM thông phía bên của bàn chân (nối liền với các TM mu bàn chân).
• TM thông ở giữa của bàn chân (nối liền với các TM chày sau).


5

- Các nhánh bên vùng cẳng chân:
+ TM hiển bụng cẳng chân (nhánh sau)
+ TM hiển lưng cẳng chân (nhánh trước)
- Các nhánh bên vùng đùi:
+ TM hiển bụng bên của đùi (nhánh phụ sau).
+ TM hiển lưng đùi (nhánh phụ trước).
+ Ở đoạn trên của đùi trước khi đổ vào TM đùi chung nó còn nhận 1 hoặc

nhiều nhánh TM: TM thẹn ngoài nông, nhánh mũ chậu nông, TM thượng vị
nông.
 TM hiển bé (TM hiển ngoài):
Có vị trí ở phía lưng của bắp cẳng chân, đường kính 2-4mm, TM được
thành lập bởi 1 số TM nhỏ ở dưới và sau mắt cá ngoài. TM chạy dọc cạnh
ngoài gân Achile nhanh chóng nhập với trục giữa của cẳng chân, TM lần theo
giữa 2 đầu bám của cơ sinh đôi, ở 1/3 giữa nó xuyên qua cân và đổ vào TM
khoeo ở trám khoeo.
Các nhánh bên:
• Nhánh thông liên hiển ở cẳng chân gồm 3 - 4 nhánh mỗi bên.
• Nhánh thông liên hiển ở đùi (TM Giacomini) đôi khi là tận cùng của
TM hiển.
• Thân khoeo-đùi: tiếp nối với TM đùi sâu ở giữa đùi.


6

Hình 1.2. Sơ đồ hệ tĩnh mạch chi dưới [13]
1.1.1.2. Mạng lưới TM sâu
Các TM sâu chi dưới đi theo các động mạch cùng tên, dẫn máu TM về
TM chậu ngoài . Các TM lớn như TM kheo, TM đùi chỉ có một, còn các TM
chầy trước, TM chầy sau, TM mác có hai, đi kèm động mạch.
- Ở bàn chân: hai TM mu chân đi theo động mạch mu chân lên tiếp tục
với hai TM chày trước. Các TM gan chân trong và gan chân ngoài theo các
động mạch cùng tên đổ vào hai TM chày sau ở phía trong cổ chân.
- Ở cẳng chân: hai TM chày trước đi theo động mạch chày trước. Hai
TM chày sau đi theo động mạch chày sau.
- Ở khoeo: các tĩnh mạch chày trước, TM chày sau và TM mác chập vào
nhau thành TM khoeo, TM khoeo qua khuyết gân cơ khép đổi tên thành TM đùi.
- Ở đùi: TM đùi tiếp tục đi lên và tới phía trên của đùi thì nhận thêm TM

đùi sâu thành TM đùi chung, ở đây có TM hiển lớn đổ vào. TM đùi chung
chui dưới dây chằng bẹn đổi tên thành TM chậu ngoài [11], [12], [13].


7

1.1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xuyên
Hệ thống TM xuyên nối với hệ thống TM sâu và nông [11],[12],[13].
- Ở đùi: nối TM hiển lớn hoặc nhánh của nó với TM đùi ở giữa đùi là
TM Dodd.
- Ở cẳng chân:
+ Nối TM hiển lớn với TM mác: TM Boyd.
+ Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM Cockett.
+ Nối TM hiển nhỏ với TM mác: TM Bassi.

Hình 1.3. Sơ đồ tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy
của máu tĩnh mạch [13]
1.1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch
Một trong các đặc điểm của các TM chi dưới là sự có mặt các van trong
lòng của chúng. Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt
trong hệ thống TM của mỗi chân. Các van này phần lớn có 2 lá, cho phép
dòng máu tĩnh mạch chảy một chiều đến tim. Số lượng van thay đổi tùy theo
từng người, càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các TM có đường
kính < 2 mm [11],[12].
Hệ TM nông có ít van hơn hệ TM sâu. Hệ TM sâu, van có nhiều ở bắp
chân, ít hơn ở khoe và đùi. Hệ TM nông có các van cho phép dòng chảy một
chiều đến TM sâu.


8

Bảng 1.1. Bảng phân bố van trong các TM chi dưới [14].
TM
Số lượng
Trung bình

Chày
trước
8-12
10

Chày
sau
8-15
12

Mác

Khoeo

Đùi

6-11
8

0-4
2

2-6
4

Van mở

Hiển
lớn
7-12
10

Hiển
bé
5-12
8

Van đóng

Hình 1.4. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới [14]
1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về của TM như:
1.1.2.1. Trương lực tĩnh mạch
Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh beta
hoặc alpha sẽ giải phóng ra noradrenaline làm tăng co bóp cơ thành mạch, do
đó làm tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở TM
nông ngọn chi mà không thấy được ở các TM trong cơ. Mất phản xạ vận
mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy TM [2], [15], [16].
- Trương lực TM đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn.
- Trương lực TM bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng,
hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương


9

lực TM. Ngược lại ra mồ hôi, nước nóng, xông hơi, uống rượu, nằm thẳng
làm giảm trương lực TM.
1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch
Thành TM mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần
so với động mạch. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như
progesterone và tăng lên theo tuổi [15].
1.1.2.3. Hệ thống van tĩnh mạch
- Là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô TM, số lượng van thay đổi
tùy theo từng cá nhân nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về
phía trên cho máu TM đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột
ngột. Van TM có thể giữ được kín với áp lực > 200 mmHg.
- Chỉ có ít van trong TM đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có
trong TM chậu và không có van trong TM chủ dưới.
- Trong hội chứng sau huyết khối TM sâu chi dưới, thường hệ thống van
TM bị phá hủy do tắc TM lâu ngày nên đa số những người này có triệu chứng
suy TM sâu [11], [15].
1.1.2.4. Sức co bóp của tim
Phụ thuộc vào độ chênh áp lực TM, độ chênh áp này thay đổi theo tư thế,
theo hoạt động cơ, hô hấp và sức hút của tim phải [15].
1.1.2.5. Tác động của hô hấp
Máu TM trở về tim theo nhịp hô hấp. Khi hít vào, áp lực âm tính trong
lồng ngực làm máu trở về tim nhiều hơn, áp lực gia tăng trong ổ bụng gây xẹp
TM chủ dưới và đẩy máu về tim, máu không bị đẩy ngược xuống dưới được ở
thì thở ra do cơ hoành nâng cao. Nhịp trở về của dòng chảy TM bị ngắt quãng


10

khi có hiện tượng tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng (ho, khóc, rặn, gắng sức

mạnh khi nhấc vật nặng) [15], [17].
1.1.2.6. Sự co bóp của khối cơ vùng cẳng chân
- Tư thế nằm ngửa: máu trở về TM là do áp lực tiểu TM ở ngoại vi thấp
(-5mmHg), trong khi đó áp lực của tiểu động mạch là 7 mmHg. Thêm vào đó,
sức hút của nhĩ phải và sự đi xuống của sàn nhĩ thất cũng góp phần đáng kể
vào sự trở về của máu TM.
- Tư thế ngồi: áp lực TM tại cẳng chân là 56 mmHg.
- Tư thế đứng: áp lực TM tại cẳng chân tăng lên 85 mmHg.
- Đi bộ: việc đi bộ sẽ tạo sức ép lên các TM vùng gan bàn chân và đẩy
máu trở về các nhánh TM gốc của hai hệ thống TM nông và sâu. Việc giảm đi
lại hay thay đổi cách đi dẫn tới thay đổi cách gan bàn chân đặt trên mặt đất
hay việc đứng quá lâu dẫn tới ngừng lưu thông máu TM vùng gan bàn chân
[2], [18], [19].

Hình 1.5. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân [20]


11

1.1.3. Dịch tễ học suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
Suy TM chi dưới mạn tính là bệnh lý tương đối phổ biến trong cộng đồng
dân cư với tỷ lệ mắc càng ngày càng gia tăng [21],[22]. Các nghiên cứu dịch tễ
học về tỷ lệ mắc bệnh hay mới mắc của suy TM đã được tiến hành từ rất lâu.
Năm 1994, nghiên cứu của Callam cho thấy khoảng ½ số người trưởng thành có
triệu chứng của suy TM (40-50% ở nam và 50-55% ở nữ) và xấp xỉ ½ trong số
đó là có biểu hiện của suy TM nhìn thấy được (nữ 20-25%, nam 10-15%) [23].
Nghiên cứu của Frink PJ và cs đăng trên tạp chí Eur J Surg năm 1992
trên 2103 BN ở London (Anh) sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp đã cho
thấy có 25% số BN có biểu hiện của bệnh lý suy TM chi dưới [24].
Bradbury A cùng cs năm 1999 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM chi dưới là

30% ở nữ và 15% ở nam giới tuổi trưởng thành [25]. Cũng trong năm này,
Kurz Xavier nghiên cứu trên 1 cộng đồng người Bỉ, Pháp, Ý và Quebec nhận
thấy tỷ lệ mắc bệnh là 25-35% ở nữ và 10-20% ở nam [21].
Tới năm 2004, các nghiên cứu cắt ngang ở Pháp cũng cho thấy tỷ lệ mới
mắc suy TM chi dưới trong 1 năm là 1,04 với nữ và 1,05 với nam [26].
Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM trên
cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [27].
Các nghiên cứu hầu hết cho thấy trong tổng số bệnh nhân bị suy TM chi
dưới mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển lớn chiếm đa số. Gillet, J.-L, et cs trong
một nghiên cứu trên 1025 bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thấy tỷ lệ suy
tĩnh mạch hiển lớn là 79,8% và 20,2% là suy TM hiển bé [28].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính
Cơ chế bệnh sinh của suy TM hiển lớn mạn tính mang đầy đủ các đặc
điểm của suy TM chi dưới mạn tính:


12

Trong điều kiện bình thường, dòng máu được đưa 1 chiều từ hệ TM nông
vào hệ TM sâu trực tiếp hoặc qua các TM xuyên để hướng về tim nhờ hoạt
động của các van trong các TM này. Khi có tổn thương của bất kỳ van nào
cũng có thể gây cản trở dòng máu 1 chiều hướng về tim, từ đó làm tăng áp lực
trong các TM.

Tĩnh mạch bình thường

Tĩnh mạch bị suy

Hình 1.6. Tổn thương suy van TM trong suy TM chi dưới mạn tính
Một khi có tăng áp lực bên trong các TM thì chức năng của TM càng

giảm sút theo 1 vòng xoắn bệnh lý. Ứ đọng máu và tăng áp lực trong các TM
sẽ dẫn đến giãn TM, mà sau đó sẽ dẫn tới tổn thương các van. Theo thời gian,
với càng nhiều các vị trí giãn thì các van kế cận khác cũng lần lượt bị tổn
thương. Khi hầu hết các van bị tổn thương thì toàn bộ hệ thống TM nông sẽ bị
tổn thương. Khi đó chức năng của hệ thống TM xuyên và hệ TM sâu cũng có
thể bị ảnh hưởng.


13

Hình 1.7. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới [18]
Mức độ hoặc tình trạng tăng áp lực trong các TM không phải lúc nào
cũng tương ứng với các dấu hiệu lâm sàng được phát hiện. Tính chất và kích
thước của các giãn TM nhìn thấy được không thể hiện chính xác áp lực cũng
như thể tích dòng máu chảy ngược. Một TM chạy bên trong các lớp cân hoặc
chạy bên dưới các mô dưới da có thể có áp lực của dòng chảy ngược rất cao
nhưng lại không thấy được trên lâm sàng. Trong khi đó một TM nông có thể
chứa rất ít máu, có tăng áp lực dù chỉ mức độ ít nhưng cũng có thể biểu hiện
trên lâm sàng. Ngược lại các TM sâu không bao giờ bị phồng lên quá mức.
Chúng có thể chịu được áp lực cao do bản thân cấu trúc của chúng và do các
lớp cân giới hạn xung quanh.
Khi áp lực trong TM tăng cao dẫn đến áp lực cao trong các mao mạch ở
hệ vi tuần hoàn dưới da. Những thay đổi ở da, từ tăng các mảng sắc tố cho tới
các vết loét ở chân đều là hậu quả của các rối loạn vi tuần hoàn. Những thay
đổi này là do 1 trong 2 rối loạn sau:


14
• Sự thoát dịch và protein vào khoảng kẽ dẫn đến phù và viêm. Phối hợp
cả 2 tình trạng này dẫn đến sự xơ hóa có thể thấy trên lâm sàng đó là hiện

tượng xơ hóa mỡ.
• Giãn các mao mạch làm giảm tốc độ dòng chảy là cơ sở để hình thành
các vi huyết khối. Hình ảnh trên lâm sàng chính là các mảng teo da màu trắng
và sau cùng là loét chân.
1.1.5. Nguyên nhân gây suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính
1.1.5.1. Nguyên nhân tiên phát
- Phồng giãn tĩnh mạch vô căn.
1.1.5.2. Nguyên nhân thứ phát
- Sau huyết khối tĩnh mạch.
- Loạn sản tĩnh mạch.
- Thiểu sản van tĩnh mạch một phần hoặc hoàn toàn.
- Phình tĩnh mạch.
- Các khối u tĩnh mạch.
- Bệnh collagen.
- Chèn ép tĩnh mạch.
- Rò động-tĩnh mạch.
1.1.6. Biểu hiện lâm sàng của suy TM hiển lớn mạn tính
Mang đầy đủ các đặc điểm của suy TM chi dưới mạn tính:
1.1.6.1.Các yếu tố nguy cơ của suy TM chi dưới mạn tính:
- Tuổi: càng cao càng dễ mắc bệnh [15]
- Giới: nữ bị nhiều hơn nam: do ảnh hưởng của nội tiết tố nữ
(Progesterone), thai nghén tác động lên thành tĩnh mạch, khối lượng cơ thấp,
dung quốc quá cao [18],[29],[30]


15

- Tư thế, lối sống: làm trong các nghề phải đứng lâu, ngồi lâu như: bán
hàng, thợ may, chế biến thuỷ sản, giáo viên, cảnh sát, nhân viên văn
phòng...hoặc ở những người ít hoạt động, làm việc tĩnh tại [18], [29], [30].

Tập môn thể thao mạnh không đúng cách (gánh tạ...).
- Di truyền: Tiền sử gia đình có người mắc suy TM mạn tính thì càng
có nguy cơ cao. Người có mẹ, chị gái bị bệnh thì dễ bị hơn người khác,
nguyên nhân là do những thay đổi về enzyme trong mô liên kết. Suy TM có
tính gia đình [18], [30]. Theo nghiên cứu của Comu-thénard, nguy cơ bị bệnh
suy TM của những đứa trẻ mà cả hai bố mẹ bị suy TM là 90%; 25% với con
trai và 62% với con gái nếu một trong hai bố mẹ bị suy TM, 20% nếu không
có tiền sử gia đình bị bệnh.
- Tăng trọng quá mức (béo phì): cũng là một yếu tố nguy cơ vì lực tác
động từ phía trước để hút máu về bị giảm và các dòng trào ngược ly tâm phát
sinh do gia tăng áp lực từ ổ bụng [18], [29], [30]
- Thai nghén: số lần mang thai càng nhiều, khoảng thời gian giữa 2 lần
mang thai càng ngắn thì càng dễ suy TM.
- Dùng những loại thuốc có nguy cơ cao như. Thuốc tránh thai, thuốc lá.
- Thường xuyên tiếp xúc với môi trường nóng: khí hậu nóng, xông hơi...
- Những bệnh nhân bị bệnh COPD, hen phế quản; những người ăn theo
chế độ ăn kiêng nhiều chất bột, ít chất xơ, hay bị táo bón cũng dễ bị dãn TM.
- Chủng tộc: Người da vàng, da trắng dễ bị hơn người da đen.
- Nếu tính luôn các biến chứng của bệnh giãn TM và giãn TM thứ phát
sau huyết khối TM thì cần mở rộng danh mục các yếu tố nguy cơ bao gồm:
phẫu thuật (đặc biệt các phẫu thuật vùng tiểu khung, phẫu thuật xương khớp,
niệu khoa, các thủ thuật khác như bó bột bất động lâu ngày trong gãy xương)


16

và thay đổi trong các thành phần của tiến trình đông máu. Nghiện thuốc lá:
Nguy cơ gây viêm tắc TM hậu quả là suy TM [18].
1.1.6.2. Các triệu chứng lâm sàng của suy TM chi dưới mạn tính
Có thể được phân loại thành 4 giai đoạn như sau [31]:

- Giai đoạn 1: không triệu chứng.
- Giai đoạn 2: có các triệu chứng như phù, nặng chân, nhanh mỏi, cảm
giác nóng rát, ngứa, chuột rút và đau là những triệu chứng thường gặp nhất.
- Giai đoạn 3: thay đổi màu sắc da mức độ I. Ở giai đoạn này, xuất hiện
các sắc tố, chàm, sẹo và viêm mô tế bào là những triệu chứng thường gặp nhất.
Các tổn thương này luôn luôn xuất hiện ở mặt trong và 1/3 dưới cẳng chân.
- Giai đoạn 4: thay đổi màu sắc da mức độ II, các xơ hóa da dạng mỡ
và các vết loét.
 Triệu chứng cơ năng:
Bệnh nhân suy TM chi dưới mạn tính thường đến khám vì lý do thẩm mỹ,
do các TM giãn ngoằn nghoèo dưới da hoặc có những triệu chứng sau [2], [18]:
- Tức, nặng chi dưới: ở cẳng chân, thường xuất hiện vào cuối ngày làm
việc, trước kỳ kinh nguyệt, khi thời tiết nóng bức hoặc sau khi phải đứng bất
động kéo dài, giảm khi gác cao chân.
- Đau chi dưới: cảm giác đau dọc theo đường đi của TM, hay gặp nhất
đối với TM hiển lớn. Đôi khi đau cách hồi TM: là cảm giác đau, tức nặng cơ
khi đi, thường gặp trong bệnh lý TM hậu huyết khối.
- Cảm giác khó chịu, bứt rứt: ở chi dưới khi bất động lâu, buộc họ phải
đứng dậy hoặc di chuyển. Nguyên nhân do sự kém dung nạp của tình trạng ứ
trệ tuần hoàn TM, được cải thiện nhờ hoạt động bơm của cơ khi vận động.
Đây là một trong những dấu hiệu của “hội chứng đôi chân không nghỉ”.


17

- Chuột rút về đêm.
- Phù chi dưới: phổ biến nhất, do tình trạng tăng áp lực TM thường
xuyên và kéo dài làm cản trở tuần hoàn TM và tuần hoàn mao mạch. Ứ trệ
tuần hoàn mao mạch dẫn đến hiện tượng nhốt và xâm nhập bạch cầu vào vùng
bệnh lý trong da làm giải phóng ra các men ly giải protein và gốc tự do dẫn

đến tổn thương màng mao mạch. Hậu quả là sự thoát dịch và protein ra
khoảng kẽ gây ra phù. Thường là phù ở bàn chân, cổ chân, 1/3 dưới cẳng chân
 Triệu chứng thực thể [32]:
- Tình trạng giãn TM:
+ Giãn mao mạch: các mạch có đường kính dưới 1mm: Biểu hiện tạo
thành một mạng lưới rất nhỏ có thể màu đỏ (các mao mạch có đường kính
<0,4mm) hoặc màu xanh (các mao mạch có đường kính 0,4-1mm)
+ Giãn TM lưới: giãn TM nhỏ dưới da, có hình như mắt lưới, có màu
xanh đường kính 1-3 mm.
+ Giãn TM: hiển lớn, hiển bé và các nhánh của nó: giãn to một nhánh
hay giãn thành búi, màu xanh, đường kính từ > 3mm.
- Tình trạng phù đặc trưng bởi phần xa của chi, thoáng qua, thường về
buổi chiều hoặc là khi đứng lâu, về sau phù liên tục.
- Biến đổi sắc tố da (xạm thâm), chàm TM, xơ mỡ da, teo trắng, viêm da,
- Loét TM: là giai đoạn cuối của suy TM mạn tính. Đó là nguyên nhân
gặp nhiều nhất gây loét chân, loét thường ở vị trí mặt trong cẳng chân quanh
mắt cá, thường gặp ở người trên 60 tuổi
- Các nghiệm pháp đánh giá chức năng van TM nông:
+ Dấu hiệu sóng vỗ: để cho BN đứng, bác sĩ dùng một ngón tay gõ nhẹ
vào một đoạn nào đó của TM hiển lớn, tay kia sờ phía trên để cảm nhận thấy


18

xung động của dòng máu. Phương pháp này thường dùng để khám TM hiển và
các nhánh của nó, dấu hiệu này gặp trong tiền giãn TM.
+ Nghiệm pháp Schwartz: dùng ngón tay gõ từng nhịp vào TM giãn, tay kia
đặt lên TM đó ở đoạn dưới. Nếu van của đoạn TM đó bị mất cơ năng, ta sẽ có cảm
giác ‘sóng mạch’ đập vào ngón tay ở đoạn dưới khi gõ vào TM ở đoạn trên.
+ Nghiệm pháp Brodie-Trendelenburg: cho BN nằm ngửa, nâng cao

chân để cho máu từ TM hiển lớn dồn hết vào TM sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép
TM) ở sát nếp bẹn hoặc dùng ngón tay chẹn chỗ đổ của TM hiển lớn vào TM
đùi. Tiếp đó, cho BN đứng dậy, bỏ garo ra và quan sát: Nếu van ở vùng TM
hiển lớn đổ vào TM sâu bị mất cơ năng thì sẽ thấy TM hiển lớn giãn to trở lại
từ trên xuống trong vòng 30 giây (nghiệm pháp dương tính). Nghiệm pháp âm
tính khi thấy TM giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây.
1.1.7. Cận lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính
1.1.7.1. Siêu âm Doppler chẩn đoán suy tĩnh mạch
Siêu âm Doppler là phương pháp chẩn đoán an toàn, thuận tiện có thể
lặp lại, không xâm lấn và hiệu quả trong việc khảo sát bệnh lý TM, có độ
nhạy 80% và độ đặc hiệu 100%.
- Siêu âm Doppler cho phép đánh giá cả hình thái và chức năng hệ TM.
- Xác định có dòng trào ngược tại vị trí van TM bị tổn thương.
- Giúp phát hiện huyết khối TM.
 Hình ảnh tĩnh mạch bình thường: [33], [34].
- Thành TM mềm mại, dày khoảng 1mm, âm dày, đè ép xẹp hoàn toàn.
- Dòng chảy tự nhiên: rất yếu, thay đổi theo hô hấp.


19

- Lòng TM âm trống, đôi khi thấy hồi âm tự nhiên của dòng máu
chuyển động, nhất là ở các quai của TM hiển lớn và TM hiển bé. Van TM
thấy dưới dạng những dải âm mỏng nằm dọc theo thành TM, lá van có bề dày
< 1mm, chuyển động với nhịp thở hoặc với các nghiệm pháp động.

.
Hình 1.8. Hình ảnh TM bình thương trên siêu âm Doppler
- Các TM nông bình thường không dãn, có đường đi thẳng, ít
ngoằn nghoèo.

- Khẩu kính bình thường của TM hiển lớn và TM hiển bé ≤ 5mm. Ở tư
thế đứng lâu hoặc mang thai, khẩu kính có thể tăng thêm 1-2mm.
- Với các nghiệm pháp Valsalva hoặc khi ép cơ đoạn xa sẽ ghi được 1
dòng chảy với biên độ tùy theo kích thước của TM và cường độ bóp cơ. Khi
thả tay ra, bình thường không có DTN tĩnh mạch hoặc có DTN ngắn < 0,5
giây (s). Nếu khi bỏ tay ra mà xuất hiện DTN > 0,5s là có dấu hiệu hở van
TM, van TM càng hở nhiều thì DTN tĩnh mạch càng dài.
 Hình ảnh suy tĩnh mạch:
Hình ảnh lâm sàng của TM không luôn luôn nói lên tình trạng sinh
-bệnh lý của chúng. Các TM không bị giãn có thể là bệnh lý nếu xuất hiện


20

dòng trào ngược bất thường và các TM giãn nổi to có thể là bình thường (ở
người chơi thể thao), vì vậy cần dựa trên hình ảnh của siêu âm Doppler TM
để chẩn đoán suy TM. Do vậy, chẩn đoán suy tĩnh mạch khi làm siêu âm nếu
có dòng trào ngược với thời gian ≥ 1 giây [35], [36].

Hình 1.9. Hình ảnh dòng trào ngược TM trên siêu âm Doppler
1.1.7.2. Thăm dò X- quang
Hiện nay chụp TM chỉ làm khi siêu âm Doppler không xác định chính
xác sự tồn tại và đặc điểm của DTN TM hoặc huyết khối ở TM sâu [2], [18].
Chụp TM cản quang có hiệu quả hơn siêu âm Doppler trong việc phân biệt
nguyên nhân nguyên phát và thứ phát. Tuy nhiên, khó thực hiện và có thể có
tai biến thậm chí đưa đến tử vong do sốc với thuốc cản quang [33], [34].
1.1.7.3. Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ
Là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá bệnh
TM nông và sâu ở chi dưới và vùng tiểu khung, ở những nơi mà các phương
pháp khác không thăm dò được. Chụp TM cộng hưởng từ đặc biệt có giá trị vì

có thể phát hiện những nguyên nhân ngoài mạch máu khi mà lâm sàng nghĩ
đến suy TM hoặc huyết khối tĩnh mạch (HKTM) [2], [18].


21

1.1.8. Phân độ suy TM chi dưới mạn tính
1.1.8.1. Đánh giá theo phân độ CEAP [37]
- C: Clinical (lâm sàng).
- E: Etiology (nguyên nhân bệnh sinh).
- A: Anatomical (giải phẫu học).
- P: Pathophysiology (sinh lý bệnh học).
 . C (clinical classification – phân độ theo lâm sàng)
Chia làm các mức độ từ C0 đến C6:
• C0: không sờ thấy hoặc không nhìn thấy các dấu hiệu của bệnh lý TM.
• C1: giãn mao mạch hoặc các giãn TM dạng lưới.
• C2: các giãn TM trên bắp chân hoặc trên đùi.
•

C3: phù.

• C4: thay đổi màu sắc da do bệnh lý TM.
a: xạm da hoặc chàm.
b: xơ hóa da dạng mỡ hoặc các mảng teo da màu trắng.
• C5: thay đổi màu sắc da với các vết loét đã lành.
• C6: thay đổi màu sắc da với các vết loét hoạt động.

C1

C2

C3


22

C4

C5

C6

Hình 1.10. Đánh giá độ lâm sàng theo phân độ CEAP
 . E (aetiological classification – phân độ theo nguyên nhân)
•

Ec: các bất thường bẩm sinh xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc muộn hơn.

• Ep: tiên phát, không phải nguyên nhân bẩm sinh và nguyên nhân cũng
chưa được xác định.
• Es: nguyên nhân thứ phát với cơ chế được biết đến như sau huyết khối
hoặc sau chấn thương.
 . A (anatomical classification – phân độ theo giải phẫu)
• As: các TM nông.
1: giãn mao mạch và giãn các TM lưới.
2: các TM hiển lớn trên khớp gối.
3: các TM hiển lớn dưới khớp gối.
4: các TM hiển bé.
5: các TM không phải TM hiển.
• Ad: các TM sâu.

6: TM chủ dưới.
7: TM chậu chung.
8: TM chậu trong.
9: TM chậu ngoài.
10: dây chằng chậu – sinh dục, dây chằng rộng.
11: TM đùi chung.
12: TM đùi sâu.
13: TM đùi.


23

14: TM khoeo.
15: TM chày trước, TM chày sau, TM mác.
16: TM cơ sinh đôi, TM cơ dép, các TM khác.
• Ap: các TM xuyên.
17: vùng đùi.
18: vùng cẳng chân.
 . P (pathophysiological classification – phân độ theo sinh bệnh học)
• Pr: trào ngược
• Po: ứ máu
• Pro: cả hai
1.1.8.2.Đánh giá theo thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng:
VCSS (Venous Clinical Serverity Score) [38]

Đau

Giãn
TM(1)
Phù do

TM

Không có =
Yếu = 1
0
Không
Thỉnh thoảng,
không/chế
v/động hay
không cần dùng
thuốc giảm đau
Không
Ít, không hệ
thống
Không

Hàng ngày, giới
hạn hoạt động
nhẹ, thỉnh thoảng
cần thuốc giảm
đau
Nhiều, ảnh hưởng
đến hệ thống TM
lớn, hoặc ở đùi,
hoặc ở chân
Xuất hiện vào xế Xuất hiện vào xế
chiều và ở mắt cá trưa và lan lên
chân
trên mắt cá

Không có hay Khu trú ít nhưng
sắc tố nhẹ khu giới hạn trong
trú
một vùng, có chỗ
bị cũ (màu nâu)
Không
Viêm ít, giới hạn
Viêm
ở vùng bờ x/
quanh ổ loét
Không
Khu trú, chung
Cứng
quanh mắt cá
chân < 5cm
Số ổ loét 0
1
h/đ(3)
Thời Không loét < 3 tháng
gian loét
Kích cỡ Không loét < 2cm
ổ loét (4)
Điều trị không cần Cần băng ép
băng ép băng ép
nhưng
không
Sắc tố
da(2)

Vừa = 2

Nặng = 3
Hàng ngày, giới hạn hoạt
động rõ hoặc cần uống
giảm đau đều đặn
Lan rộng, ảnh hưởng đến
cả hệ thống TM lớn và
nhỏ

Bị vào buổi sáng, trên
mắt cá, phải thay đổi
hoạt động chi thường
xuyên, gác cao chân
Lan tỏa, lan đến Vượt qua trên 1/3 dưới
mọi vùng của 1/3 chân, gần đây
dưới chân hay x/h
mới đây sắc đỏ tía
Viêm vừa phải, Viêm nhiều, vượt lên trên
lan đến 1/3 chân vùng 1/3 chân
Phía trong hay
ngoài, chiếm <
1/3 dưới chân
2
>2
3 – 12 tháng

> 12 tháng

2 – 6cm

> 6cm

Cần băng ép Cần băng ép thường
thường
xuyên xuyên và gác chân cao


24

(5)

thường xuyên
hàng ngày
Tổng (từ 0 – 30)

1.1.9. Tiến triển và biến chứng
1.1.9.1. Tiến triển
Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nặng dần. Theo
diễn tiến lâm sàng, bệnh được chia thành 2 giai đoạn:
- Thời kỳ còn bù: Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới
khi đứng lâu, có thể xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng – bàn chân vào cuối ngày
làm việc, nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa
nhiều, lúc giãn lúc không. Khi gần mất bù, các triệu chứng của thời kỳ còn bù
phát triển nặng lên. Khi đi lại, xuất hiện cảm giác đau tức nhiều ở cẳng chân.
Triệu chứng phù thường xuyên hơn, thường vẫn còn ngay cả khi bệnh nhân
nghỉ ngơi. Các quai tĩnh mạch nông giãn to thường xuyên.
- Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn
thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ. Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ
ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét…
1.1.9.2. Biến chứng

- Biến chứng của tĩnh mạch giãn
+ Quá tải hệ thống TM sâu và gây suy TM sâu
+ Viêm tắc TM nông: huyết khối hình thành ở TM bị giãn do tình trạng
ứ trệ. Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thể gây biến chứng
thuyên tắc phổi đe doạ tính mạng người bệnh.
+ Xuất huyết do vỡ TM giãn thường là do chấn thương, có thể chấn
thương nhẹ vào vùng TM giãn, hiếm khi vỡ tự nhiên. Chảy máu có thể nguy
hiểm nếu vỡ các thân TM nông chính.


25

- Những thay đổi tại da
+ Xơ mỡ da (Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và
lớp mỡ dưới da do suy TM. Bệnh nguyên của xơ mỡ da chưa rõ. Nhiều cơ chế
đã được đề cập như tăng áp lực TM, sự bắt giữ các bạch cầu gây phóng thích
các men tiêu protein, sự lắng đọng fibrin quanh mao mạch…Quá trình xơ mỡ
da thường được xác định tương đối rõ và khu trú ở vùng thấp của cẳng chân
và vùng mắt cá. Da trở nên chai cứng lại và bóng. Lớp mỡ dưới da trở nên
dày và cứng. Lớp hạ bì chai lại và dính với các lớp bên dưới. Tổn thương này
khi ấn thấy mềm. Có thể thấy giãn TM tại vùng bị xơ hóa và da ở phía trên
tĩnh mạch có thể không bị tăng sắc tố ngay cả khi những vùng da xung quanh
xẫm màu. Trong giai đoạn cấp, da có thể tương đối bình thường và bệnh nhân
có thể kêu, nóng, rát bỏng ở vùng thấp của cẳng chân.
+ Teo da trắng (White atrophy): là một thay đổi điển hình ở bệnh nhân
suy tĩnh mạch. Thường gặp ở phụ nữ hơn, nằm ở mắt cá trong và mu bàn
chân. Tên được gọi như vậy là do màu sắc và hình thái của da. Tổn thương
đặc trưng bởi những vùng giới hạn rõ ở thượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do
thiếu những mao mạch làm mất màu hồng bình thường trên da. Khi không có
mao mạch nuôi dưỡng, da bị thiếu máu cục bộ. Do đó mô da rất yếu và dễ bị

chấn thương. Đôi khi, Tổn thương được bao quanh bởi những vùng tăng sắc
tố và rải rác có hình ảnh sao mạch (mao mạch giãn và kéo dài). Loét kết hợp
khá thường gặp (1/3 trường hợp) tại vùng teo da trắng. Loét thường nhiều ổ,
kích thước nhỏ, rất đau và chậm lành. Teo da trắng cũng có thể là một sẹo loét
chân do tĩnh mạch đã lành.
+ Chàm: Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy TM.
Những bất thường về mao mạch do ứ máu TM có thể kèm theo những tổn