Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự phát triển kinh tế của nước ta trong những năm gần đây đã thúc đẩy
phát triển phong trào tập luyện thể dục thể thao cũng như có sự gia tăng các
phương tiện giao thông và nhịp độ xây dựng làm cho số lượng chấn thương
khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng ngày càng nhiều.Chẩn
đoán chính xác và điều trị kịp thời chấn thương khớp gối nói chung và tổn
thương sụn chêm nói riêng có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động
của khớp gối, cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ
thương tổn này hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp ….
Việc xác định tổn thương sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp
thăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối chưa khẳng định chính xác
tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho
hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa đầy đủ các tổn thương.
Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soi
khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thương
của sụn chêm và các thành phần khác trong khớp gối.
Điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối do chấn thương như nắn lại sụn
bị kẹt hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định.
Kết quả điều trị của phương pháp này phụ thuộc vào tính chất, hình thái, vào
vị trí của đường rách. Tuy nhiện nó có nhược điểm là thời gian bất động kéo
dài sau chấn thương. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở khớp gối để cắt
sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài
với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời
gian điều trị kéo dài, tổn thương đến các thành phần khác của khớp gối.
Phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được áp dụng thông dụng trên thế
giới cho các bệnh nhân chấn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụn


2

chêm nói riêng nhờ vào các ưu điểm: vừa chẩn đoán vừa điều trị, xác định đủ
chính xác các tổn thương bên trong khớp gối, hạn chế tối đa tổn thương giải
phẫu do phẫu thuật mở khớp gối, thời gian nằm viện ngắn có thể điều trị trong
ngày, thời gian phục hồi chức năng của bệnh nhân được rút ngắn để sớm trở
lại tham gia thể thao cũng như trong sinh hoạt và lao động thường ngày.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi khớp đang phát triển theo nhịp độ của
thế giới và mang đến cho người bệnh kỹ thuật điều trị cao, chất lượng tốt theo
xu hướng phát triển của kinh tế nước ta và đã có nhưng kết quả đáng khích lệ
trong chẩn đoán và điều trị tổn thương khớp gối nói chung và tổn thương sụn
chêm nói riêng. Trong nước đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
ban đầu hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị
rách sụn chêm với những kết quả rất khả quan nhưng việc đánh giá kết quả xa
của điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng nội soi với những hậu quả về lâu dài
như hạn chế vận động khớp, thoái hóa khớp…. còn ít. Vì vậy chúng tôi thực
hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm khớp gối bằng phẫu thuật
nội soi tại bệnh viện Việt Đức”
Với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối do chấn thương
2. Đánh giá kết quả xa điều trị rách sụn chêm khớp gối qua nội soi


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp gối
Khớp gối được tạo thành bởi sự tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày.
Sự vững chắc của khớp gối chủ yếu dựa vào hệ thống phức tạp gân cơ, dây

chằng, bao khớp nằm quanh khớp. Nhiều tác giả [1][2][3] phân sự vững chắc
của khớp gối làm hai loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi cấu trúc
gân cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua hệ thống dây chằng, bao
khớp, sụn chêm.Về mặt giải phẫu được Larson và James [4] chia khớp gối
thành ba phần: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp, cấu trúc phần
mềm ngoài khớp.

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối[5]


4

1.1.1. Cấu trúc xương
Đầu dưới xương đùi do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh
xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền
nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài
hơn lồi cầu ngoài.
Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm
lõm thành hai ổ, ổ ngoài rộng phẳng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai
gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai.
Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm
trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn
nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với
rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ
trượt trong rãnh ròng rọc này.
1.1.2. Cấu trúc phần mềm
1.1.2.1. Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong việc đảm bảo sự
vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai
trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều

dây chằng trong chức năng này.
- Dây chằng ngoài bao khớp
+ Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạy
tới bám vào lồi củ xương chày.
+ Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi
cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi
từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây
chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên.


5

+ Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo
cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân
- Dây chằng trong khớp
Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và
bắt chéo nhau trong khe gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều
trước sau.
+ Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy
xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
+ Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy
xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.
1.1.2.2. Các gân cơ
Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán mạc
ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau.
Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng
thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tư
thế động.
1.2. Sơ lược giải phẫu và cơ sinh học của sụn chêm
1.2.1. Giải phẫu

Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán
nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn
chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của
khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và
trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về
sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm [6][7][8][9][10][11][12]
1.2.1.1 Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5-6 cm, đi từ diện trước gai
chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại


6

vi dính chặt vào bao khớp trong, sừng sau (16-20 mm) rộng hơn sừng trước
(8-10 mm), sừng trước bám vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và
dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi
bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và
gân cơ bán mạc…. Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung
quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi
gối, điều này theo một số tác giả giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong
hay gặp trong chấn thương khớp gối.
1.2.1.2. Sụn chêm ngoài
Sụn chêm ngoài có hình chữ O, phủ bề mặt khớp mâm chày và rộng hơn
sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía ngoài một chút so
với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày. Sừng trước và sừng sau
của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau khoảng (12-13 mm), sụn chêm ngoài
chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài và bám vào diện sau gai cùng với
dây chằng đùi SC và dây chằng chéo sau. Trên suốt dọc chu vi, SC ngoài chỉ
dính một phần vào bao khớp bên ngoài. Giữa sừng trước của hai SC có dây
chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định.

Hình 1.2. Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp [5]


7

1.2.2. Cấu tạo mô học
+ Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sợi sụn (fibrocartilage) chiếm 75%,
elastin và proteoglycan chiếm 2,5%.
+ Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhau
rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùng
trung gian nối kết các sợi trên, nhờ cấu trúc mô học này giúp sụn chêm có
tác dụng truyền tải lực [11][13][14][15][16][17][18]

Hình 1.3. Cấu trúc mô học sụn chêm [5]
1.2.3. Mạch máu và thần kinh nuôi sụn chêm
Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm
trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm
dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự phân
bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sự
cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và sừng sau,
còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu [11] [12] [13]
[14] [16] [18].
- Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch
máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng


8

- Vùng trung gian: ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm
dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ
thấp hơn.
- Vùng vô mạch :1/3 trong không có mạch máu nuôi, rách ở đây không
có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ
khớp chống lại những cử động bất thường. (Hình 1.4)

Hình 1.4. Hình minh họa cấp máu cho sụn chêm [5]
1.2.4. Cơ sinh học của sụn chêm
Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, và mâm
chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư
thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke [15] có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập. Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặt tiếp
xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên 235% đến 700% so với bình
thường. Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặt tiếp xúc này chỉ giảm 10%, và


9

chỉ tăng lên 65% điểm chịu lực. Voloshin và Wosk [6] so sánh thấy khớp gối
còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so khớp gối
đã bị cắt sụn chêm. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi
gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi,
sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng
chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ
bán màng và dây chằng chéo trước.

Hình 1.5. Lực phân bố lên sụn chêm [5]
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smillie [18] chia ra bốn lực
chính. Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi, tuy
nhiên khi bị thương tổn sụn chêm, các lực trên thông thường phối hợp với
nhau, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà cho ra hình dạng thương tổn khác
nhau. Khi gối duỗi nhanh sụn chêm không chạy ra trước kịp, bị kẹp giữa hai
mặt khớp gây rách sụn chêm. Khi khớp gối co nữa chừng cùng quá trình xoay
cùng lúc với dạng đột ngột cũng làm cho sụn chêm bị kẹp giữa hai mặt khớp.
(Hình 1.6). Ngoài ra kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu
hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người
trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc.
Nguời lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được


10

các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn
khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của
lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở. Khi
mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay
ngoài quá mức thường gặp kiểu rách dọc, khi mảnh rách dọc sụn chêm quá
lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết lồi cầu và
gây kẹp khớp.

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối[20]
1.2.5. Hậu quả của tổn thương sụn chêm
Hậu quả tức thời có thể gây đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận động
khớp gối. Làm giảm cơ năng khớp gối do đó lâu dần gây teo cơ tứ đầu đùi
(teo cơ thường xảy ra vào tuần thứ 3 sau chấn thương [21]). Trong một số

trường hợp rách sụn chêm kiểu bucket-handle, mảnh sụn rách có thể kẹt vào
rãnh liên lồi cầu gây kẹt khớp mà bệnh nhân không tìm được cho mình một
động tác hay tư thế nào đó để tháo kẹt thì phải mổ nội soi cấp cứu cắt sụn
chêm. Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ đè trực tiếp từ lồi
cầu xương đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổn
thương sụn khớp...là nguyên nhân của thoái hóa khớp sau này.


11

1.2.6. Vai trò của sụn chêm
- Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động
trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của nó có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diên tích nhỏ hơn, lâu ngày
sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối. Fairbank [22] là người
đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theo dõi
trong một thời gian dài sau khi cắt sụn chêm toàn bộ của khớp gối và thấy rằng,
sự thay đổi mặt khớp và làm tăng theo sự thoái hoá, điều đó làm ảnh hưởng
chức năng. Baratz và Mengator [23] cũng thừa nhận điều này.
- Một số nghiên cứu cho thấy rằng, sừng trước và sừng sau của sụn chêm
cố định vào mâm chày nên khi chuyển động, hình dạng của sụn chêm cũng
thay đổi trong qúa trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù
hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày, sụn chêm ngoài di
chuyển trước sau nhiều gấp hai lần sụn chêm trong, sự di chuyển của sụn
chêm ngoài là 11,5mm, sụn chêm trong là 5,1mm (Hình 1.6). DeHaven K.E.
[24] chỉ ra rằng, sự chuyển động của sụn chêm ngoài ít nhất là 5-10 độ, sụn
chêm trong là 17-20 độ khi gối gập. Sự thay đổi hình dạng khác nhau này
góp phần tạo nên sự vững chắc cho khớp gối.

- Tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đều hoạt dịch bôi trơn
và dinh dưỡng sụn khớp [7]
- Lấp đầy khe khớp gối, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không bị kẹp
vào kẽ khớp [5].


12

Hình 1.7: Sự chuyển động và xoay trong, xoay ngoài sụn chêm[20]
1.3. Sơ lược lịch sử chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm
1.3.1. Về chẩn đoán
Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng
là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện. Tuy nhiên việc chẩn đoán
chính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào
tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng với các dấu hiệu như: sưng đau khớp
gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng lục khục trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi...
Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các thương tổn SC
đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những dấu hiệu thường
gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh hưởng đến chức
năng vận động của khớp.
Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như:
đau khe khớp gối khi ấn ngón tay, Steinmann B., Apley A. C., McMuray T.
P... Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình
gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè ép hoặc có ngoại lực tác
động vào. Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao.Theo
Fowler và Lubliner [25] khám lâm sàng đối với 161 bệnh nhân khi so sánh


13

nội soi và cho rằng, không có một nghiệm pháp lâm sàng nào có tỷ lệ 100%
để chẩn đoán xác định tổn thương sụn chêm. Do đó một số tác giả khuyên
nên phối hợp các phưong pháp khác nhau để có kết quả chính xác hơn.
1.3.1.1. Dấu hiệu lâm sàng
Đau khe khớp gối, tràn dịch khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp và lục khục
trong khớp, teo cơ tứ đầu đùi, là những dấu hiệu cơ năng mà bệnh nhân đến
khám nhiều ở bệnh viện, các dấu hiệu này cùng với hỏi tiền sử chấn thương
một cách cẩn thận, điều này giúp cho người thầy thuốc định hướng phối hợp
các phương pháp khác để hướng tới chẩn đoán thương tổn sụn chêm.
+ Đau khe khớp khi ấn ngón tay vào khớp gối:

A

B

Hình 1.8: Dấu hiệu ấn khe khớp trong(B) và ngoài(A)[10]
+ Nghiệm pháp Mac Murray:
Bệnh nhân nằm ngửa, gối gập tối đa, một tay nắm giữ bàn chân xoay
ngoài, tay còn lại giữ khớp gối, sao cho ngón tay cảm nhận được khe khíp.
Lúc này cho gối duỗi ra từ từ kết hợp dạng và xoay ngoài, cảm giác nghe
tiếng lục khụp trong khớp là dương tính ( ý nghĩa rách sụn chêm trong).
Khám sụn chêm ngoài tương tự, một tay giữ gối và một tay khép để tìm tổn
thương sụn chêm ngoài.


14

Xoay ngoài

Xoay trong

Hình 1.9. Cách khám nghiệm pháp Mc Murray[10]
+ Nghiệm pháp Appley: Bệnh nhân nắm sấp trên bàn khám với gối gấp 900.
- Ép: Dùng tay ấn từ gót, tạo lực ép từ mâm chày lên lồi cầu đùi, kèm
theo xoay trong và xoay ngoài cẳng chân, nếu sụn chêm rách mảnh rời bị ép
kẹt vào giữa hai khe khớp và gây đau chói ở bên sụn chêm rách
- Kéo dãn: Tư thế tương tự nhưng dùng lực kéo dãn khe khớp gây đau để
phân biệt với đau do đứt dây chằng bên với đau do tổn thương sụn chêm bị rách.

Hình 1.10. Cách khám nghiệm pháp Appley[10]
Ngoài ra còn có nhiều phương pháp thăm khám sụn chêm như phương
pháp Steimain, Test de Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique. Mỗi phương


15

pháp đạt được có độ chính xác khác nhau, vì vậy để có một kết quả chẩn đoán
chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp khi thăm khám.
1.3.1.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang thẳng nghiêng
Đây là phương pháp hay dùng, nên chụp hai bên khớp để so sánh, tuy
nhiên không xác định được thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ
các bệnh lí khác như dị vật khớp gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp
kèm theo.
- Chụp cản quang sụn chêm khớp gối
Trước đây, một số tác giả như Werdorff K.R và Robinson H (1905),
Hoffa.A (1906), Dittmar O, Magnusson W, sử dụng khí làm chất đối quang
bơm vào khớp gối để phát hiện những thương tổn phần mềm khớp gối và thu
được kết quả 90-95% những thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên đây là phương
pháp xâm nhập, nên ngày nay chỉ còn mang ý nghĩa lịch sử.

Hình 1.11. Sụn chêm sau khi chụp cản quang[26]
1.3.1.3. Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được
hình ảnh đầu tiên trên người, đến nay phương pháp này càng được ứng dụng
rộng rãi và có độ tin cậy cao, theo Northmore và Shields [27] cho thấy, độ


16

chính xác của MRI là 91-95%. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng chụp vì đắt
tiền, kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy. Do vậy một số tác giả
cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
1.3.1.4. Soi khớp chẩn đoán
Thương tổn sụn chêm đã được các nhà khoa học có kinh nghiệm dựa vào
khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ trước, tuy nhiên kết quả
chưa đạt như mong muốn vì chưa xác định rõ ràng vị trí rách, loại rách, các
tác giả nước ngoài cho rằng, sau khi đã chẩn đoán sơ bộ, bước cuối cùng là
thực hiện nội soi khớp gối vừa xác định lại chẩn đoán vừa là phương tiện kỹ
thuật để điều trị tổn thương sụn chêm.
Nhận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở khớp nói chung và sụn
chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen Bircher, một phẫu thuật
viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có thể quan sát và đánh giá
các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp gối.
Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi
khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp
không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được .
Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong
việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớp

gối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của khớp .
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng
nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm
1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx
Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter. Các tác giả đều thừa
nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát
rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra
những chỉ định điều trị thích hợp [28][29][30].


17

Đây là phương pháp tốt nhất để xác định các tổn thương trong khớp gối,
mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng mắt thường thông qua
camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình, với kỹ thuật nội soi ta có
thể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách sụn chêm và màu sắc thật, các tổn
thương phối hợp…Tuy nhiên, đây là phương pháp can thiệp nên có thể có
nguy cơ nhiễm khuẩn.
1.3.2. Về điều trị
Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thời
Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp và
việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng. Năm (1731) Bass J, đã mô tả hai
trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay
ấn vào khe khớp bên ngoài. Năm (1773), William Bronfield cũng đã mô tả
cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp
dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở về vị trí giải phẫu. Năm 1803, VonHey cũng đưa
ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi
mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại. Tuy nhiên việc điều trị bảo tồn cũng gặp
nhiều khó khăn là không xác định được đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc
theo thân sụn chêm hay rách phức tạp, rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là

vùng vô mạch, thời gian bất động bột kéo dài, do vậy tỷ lệ thành công theo
Dehaven K.E. 38% [24].
Năm 1867, Bradhurst W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn
chêm bằng cách mổ mở và đã lấy ra toàn bộ SC rách. Tuy nhiên kết quả mang
lại chưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng đến vận động khớp.
Thomas Annandale [6] vào giữa thế kỷ 19 đã đưa ra khái niệm về
thương tổn sụn chêm. Năm 1885, trong chuyên luận “Kết quả cắt bỏ sụn hình
bán nguyệt trong việc bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới


18

việc lấy bỏ đi phần sụn chêm tổn thương bằng mở khớp. Phải đến thế kỷ
XX, khi sự hiểu biết về giải phẫu chức năng cũng như vai trò sinh cơ học của
sụn chêm trong vận động của khớp gối được đầy đủ, các nhà khoa học phẫu
thuật chỉnh hình đã tìm cách để có thể xử lý chính xác các thương tổn sụn
chêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phần sụn chêm còn lành. Phẫu thuật nội
soi ra đời đáp ứng được điều đó.
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Watanabe M.
vào ngày 9 tháng 3 năm 1955[31]. Qua nội soi ông đã lấy ra được một khối u
tế bào khổng lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu. Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã
thực hiện ca phẫu thuật đầu tiên cắt SC khớp gối qua nội soi. Sau thành công
của Watanabe M. phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ.
Năm 1974, O’Connor B. đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi
tại Mỹ và đạt kết quả tốt.
Năm 1976, cuốn sách đầu tiên về nội soi khớp bằng tiếng Anh của
Jackson R. W và Dandy D. J được xuất bản và sau đó vào năm 1978, là cuốn
nội soi khớp bằng tiếng Đức của Hans-Rudolf Henche.
McGinty J. B đã ứng dụng kỹ thuật điện tử để truyền hình ảnh trong
khớp lên màn hình giúp cho việc quan sát, đánh giá và xử lý các tổn thương

chính xác và thuận lợi hơn.
Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp ngày càng ứng dụng rộng rãi,
Bergstrom (1983), nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, so sánh giữa
phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác giả đi đến kết luận: Phẫu thuật
nội soi có nhiều ưu điểm hơn so phẫu thuật mổ mở [32]. Cũng thường xảy ra
ở những nhà khoa học, các tác giả như: Pettrone F. A.(1982), Martens M. A.
(1986), Simpson D. A.(1986) và Lohnert J.(1986) và đều đi đến kết luận:
Phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi cho kết quả tốt hơn, thời gian phục hồi


19

chức năng vận động khớp nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh
chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thờng [7][33][34].
Phẫu thuật nội soi ra đời như một cuộc cách mạng giúp cho phẫu thuật viên
nhìn nhận rõ ràng các thương tổn bên trongkhớp gối, để có những phương pháp
điều trị khác nhau như: cắt sụn chêm, khâu sụn chêm, hay thay thế sụn chêm
1.3.2.1. Phẫu thuật cắt sụn chêm:
- Cắt sụn chêm toàn phần: là sụn chêm được cắt hoàn toàn đến tận bao
khớp. Ở những thời kỳ trước đây, cắt sụn chêm toàn phần đã được điều trị
cho những bệnh nhân tổn thương sụn chêm, lúc này một số tác giả cho rằng,
tổn thương sụn chêm là yếu tố gây đau và hạn chế vận động của gối, chỉ cần
lấy bỏ là đủ. Fairbank [22] mô tả sự thay đổi mặt khớp thoái hoá trên phim
chụp xquang sau khi theo dõi 14 năm với 80 bệnh nhân, thấy 33% thay đổi
trên phim chụp X quang, trong đó có 43% xuất hiện chồi xương, 32% xuất
hiện hẹp khe khớp, 18% biến dạng mặt khớp. Về sau do sự hiểu biết về chức
năng và cơ chế cơ sinh học quan trọng của sụn chêm, nên phương pháp cắt
sụn chêm toàn bộ hiện nay ít dùng.
- Cắt một phần sụn chêm: là phẫu thuật cắt bỏ phần sụn chêm bị tổn
thương. Robert Jones(1909) và Don king (1936) là những người đi tiên phong

trong việc cắt bỏ một phần sụn chêm, các tác giả nhận thấy rằng cắt một phần
có nhiều ưu điểm so với cắt toàn bộ sụn chêm như :
+ Chấn thương ít trong phẫu thuật
+ Lượng máu tụ sau phẫu thuật ít
+ Giữ đựơc tối đa phần lành sụn chêm để đảm bảo chức năng của khớp
+ Giảm tỷ lệ thoái hoá sau phẫu thuật


20

SC tổn thương

SC cắt một phần

Hình 1.12: Cắt sụn chêm một phần
Rõ ràng là phẫu thuật cắt sụn chêm một phần có nhiều ưu điểm hơn so
cắt sụn chêm toàn bộ, Huckell năm 1964 [35] tìm thấy chỉ có 40% gối bình
thường ở bệnh nhân cắt sụn chêm toàn bộ sau khi theo dõi 12 đến 22 năm,
Andersson- Molina [36], nghiên cứu so sánh sự thay đổi mặt khớp trên phim
chụp xquang sau 14 năm theo dõi sau phẫu thuật, và thấy rằng, 6/18 bệnh
nhân hẹp khe khớp gối sau cắt sụn chêm một phần, 13/18 bệnh nhân hẹp khe
khớp gối sau khi cắt sụn chêm toàn bộ. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng
thực hiện cắt một phần sụn chêm được, nhất là những tổn thương phức tạp,
rách ở sừng sau hay mặt dưới sụn chêm, do đó kết quả phẫu thuật không
được như mong muốn.
1.3.2.2. Nguyên tắc cắt sụn chêm
Khi đã xác định thương tổn sụn chêm, chúng tôi sẽ dựa vào hình thái
tổn thương, vị trí rách để cắt với nguyên tắc:
+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với bao khớp
để duy trì sự vững khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lực của sụn chêm

+ Dùng que thăm kiểm tra phần rách của SC qua nội soi, cắt phần rách
đảm bảo khi gối xoay trong, xoay ngoài, co gấp không gây kẹt khớp là đủ.


21

 Loại rách dọc
+ Nếu đường rách dài có dạng quai xô nước gây kẹt khớp, trước tiên
dùng que thăm dò xác định đường rách, nắn chỉnh lại miếng rách về vị trí ban
đầu, dùng kìm cắt trước một đầu, sau đó cắt tiếp đầu còn lại và kéo miếng
rách ra, kiểm tra cắt tỉa đều lại hai đầu, dùng máy bào gọt lại cho phần sụn
chêm còn laị được nhẵn.

Hình 1.13. Cắt sụn chêm kiểu quai xách[16]
 Loại rách chéo
+ Thường gặp ở sừng sau sụn chêm, dùng kìm cắt từ từ thành những
mảnh nhỏ nhẹ nhàng, những mảnh vụn đều đựơc lấy ra qua hệ thống bơm
hút, sau đó dùng que thăm dò kiểm tra phần còn lại của sụn chêm không còn
di động bất thường và co duỗi gối không còn kẹt khớp là đã cắt đủ.

Hình 1.14. Cắt sụn chêm kiểu rách chéo[16]


22

 Loại rách nan quạt
+ Hay gặp ở thân sụn chêm, đường rách chia sụn chêm thành hai phần
trước và sau, dùng que thăm dò kiểm tra cẩn thận tránh bỏ sót phần rách,
dùng kìm cắt bắt đầu ở một mép rách, cắt dần về mỗi phía tổn thương.

Hình 1.15. Cắt sụn chêm kiểu rách nan quạt[16]
 Loại ngang:
+ Rách nan quạt hay còn gọi là rách hình tia, cách cắt kiểu rách này
cũng giống như cách cắt rách ngang

Hình 1.16. Cắt sụn chêm kiểu rách ngang[16]


23

 Loại biến dạng: Tổng hợp các loại cắt trên
Sau khi đã cắt và sử lý phần rách, ổ khớp cần được bơm rửa nhiều lần,
dẫn lưu khớp, các thương tổn sụn chêm được phát hiện qua nội soi. Chúng tôi
ghi chép lại cẩn thận và đối chiếu lại kết quả lâm sàng, MRI, để rút ra kết quả
chẩn đoán chính xác.
1.3.2.3. Khâu sụn chêm
Phẫu thuật khâu sụn chêm được thực hiện đầu tiên bởi Annandale T
vào những năm 1885 bằng phẫu thuật mở khớp, sau đó được thực hiện bởi
các tác giả như: Lexer E(1931), Jonasch (1964) và kết quả mang lại cũng
chưa rõ rệt. Năm (1969), Ikeuchi là người ứng dụng đầu tiên phẫu thuật nôị
soi để khâu sụn chêm. Phải đến thập niên 80, quá trình khâu sụn chêm được
ứng dụng rộng rãi trên thế giới như: Henning(1980), Wirth(1981), Marshall
D.J (1982)... Các tác giả, đã đưa ra chỉ định và kỹ thuật cụ thể cho quá trình
khâu sụn chêm[9][15][37]
Chỉ định:
+ Vị trí rách vùng giàu mạch máu nơi tiếp giáp với bao khớp
+ Loại rách dọc dài khoảng 2cm
+ Rách mới không quá 8 tuần
Kỹ thuật:
+ Khâu sụn chêm từ ngoài vào trong khớp

+ Khâu sụn chêm từ trong khớp ra ngoài
+ Khâu sụn chêm hoàn toàn trong khớp


24

1.4. Chẩn đoán và điều trị tổn thương sụn chêm ở việt nam
Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm
nói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các
thành phần thương tổn của khớp gối. Sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ
thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cách
mạng mới.
Tại bệnh viện CTCH Thành phố HCM, Nguyễn Văn Quang(1994) bước
đầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm, tuy
nhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ.
Phạm Chí Lăng và cộng sự (2000), trong thông báo khoa học báo cáo
ứng dụng nội soi trong điều trị cắt bán phần sụn chêm bước đầu cho kết
quả tốt [38].
Nguyễn Quốc Dũng và cộng sự (2003), báo cáo kết quả nghiên cứu sử
dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cũng cho kết quả rất tốt [39],
[40]. Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ (2003)[41], nhận xét và điều trị tổn
thương sụn chêm của gối qua 35 trường hợp bằng nội soi, nhận xét ban đầu
với 28 bệnh nhân cho kết quả tốt, 7 trường hợp đạt kết quả khá.
Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự (2004), với 34 bệnh nhân thương tổn
sun chêm do chấn thương cũng cho kết quả tốt [42].
Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như: Nguyễn
Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108 [43], Lê Anh Việt ở Bệnh viện
354 [44]. Tuy nhiên, những báo cáo còn với số liệu giới hạn và mới dừng lại
ở kết quả ban đầu. Nhưng nhìn chung, các tác giả cũng thống nhất với quan
điểm: Phẫu thuật kín khớp gối với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm

rõ rệt hơn so với phẫu thuật mở khớp gối trước đây.


25

1.5. Hình thái tổn thương giải phẫu sụn chêm
Tuỳ theo vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia thành
nhiều loại khác nhau.
1.5.1. Theo vị trí
+ Rách sừng trước sụn chêm.
+ Rách sừng sau sụn chêm.
+ Rách tại 1/3 giữa thân sụn chêm.
1.5.2. Theo tính chất
+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương.
+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương.
1.5.3. Theo hình thái đường rách
Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm được đề cập nhiều vì cần thiết
cho việc chẩn đoán và điều trị. Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của
Trillat chia làm 3 độ và áp dụng cho sụn chêm trong[45]
+ Độ I: Đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong.
+ Độ II: Đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thể
trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa và
trật ra phía sau lồi cầu đùi.
+ Độ III: Quai này trật thường xuyên
Theo Hội phẫu thuật nội soi khớp của Pháp tổn thương sụn chêm có thể
chia thành những loại sau:[11][13][42]
+ Tổn thương rách dọc: Đường rách dọc chạy song song với bờ ngoại vi
của sụn chêm
+ Tổn thương kiểu nan quạt: Đường rách đi từ bờ chu vi của sụn chêm
+ Tổn thưong kiểu vạt: Kết hợp kiểu nan quạt với một đường rách dọc,

có thể gặp tổn thương kiểu kiểu quai xô nước đứt ở giữa hoặc ở hai đầu