Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật ung thư thực quản tại khoa ngoại bụng, bệnh viện k cơ sở tân triều năm 2017

1 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thực quản là ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 trong các ung
thư ở nam giới tại Việt Nam và đứng hàng thứ 12 tại Mỹ [1]. Điều trị ung thư
thực quản chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u, giai đoạn bệnh và thể
trạng người bệnh. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương pháp điều trị trong ung
thư nói chung trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn đối với ung
thư thực quản giai đoạn sớm.
Tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố nguy
cơ làm tăng các biến chứng như: nhiễm trùng vết mổ, chậm liền vết mổ, nhiễm
khuẩn, suy hô hấp, thậm chí tử vong [2], [3]. Trong khi đó tình trạng SDD trong
bệnh viện vẫn chiếm tỉ lệ khá cao. Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện
chiếm khoảng 40% [4]. Ở Brazil tỷ lệ SDD nằm viện là 56,5%, trong đó SDD
nặng là 17,4%, SDD trung bình là 39,1% [5]. Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm
sàng châu Âu ESPEN (2006) thì tỷ lệ SDD chiếm 20 – 60% bệnh nhân nằm viện
và có đến 30 – 90% bị mất cân trong thời gian điều trị [6].
Các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật thực quản có nguy cơ
SDD cao hơn các bệnh nhân nằm viện khác. Sau phẫu thuật ngoài lý do người
bệnh bị SDD từ trước khi phẫu thuật thì chính phẫu thuật đã làm thay đổi về
chuyển hoá và sinh lý, những biến chứng có thể xảy ra như: nhiễm trùng vết mổ,
nhiễm khuẩn, mất dịch, mất máu, stress…khiến cho tình trạng SDD ngày càng
nặng nề hơn. Theo nghiên cứu của Yoshida và cộng sự tại Nhật Bản có tới
41,8% bệnh nhân ung thư thực quản bị suy dinh dưỡng vừa và nặng sau phẫu
thuật [7].


2 2

Người bệnh SDD có nguy cơ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn.

Một nghiên cứu của Moriana M tại Tây Ban Nha năm 2013 cho thấy có 50%
người bệnh SDD mới nhập viện và thời gian nằm viện của người bệnh SDD là
13,5 ngày lâu hơn so với người bệnh không SDD là 6,7 ngày [8].
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ SDD cao ở những người
bệnh phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật tiêu hoá. Tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh (2017) cho thấy: tỷ lệ
SDD của người bệnh phẫu thuật theo SGA là 33,9% (BMI < 18,5 là 26,0%) [9].
Nghiên cứu “Hiệu quả dinh dưỡng toàn diện cho bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng –
tiêu hoá có chuẩn bị tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 2013” của Chu Thị
Tuyết cho thấy nuôi ăn sớm sau phẫu thuật là an toàn và khả thi, các biến chứng
nhiễm trùng là rất thấp, số ngày nằm viện ít hơn so với nuôi truyền thống [10].
Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý cho bệnh nhân phẫu
thuật đường tiêu hoá là công việc quan trọng và cấp thiết.
Bệnh viện K là bệnh viện hàng đầu cả nước trong việc chẩn đoán và điều trị
các bệnh lý ung thư. Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫu
thuật trong đó có người bệnh phẫu thuật ung thư thực quản và hạn chế các biến
chứng, giảm chi phí y tế cũng như thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan
đến dinh dưỡng. Nghiên cứu: “Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phẫu
thuật ung thư thực quản tại khoa Ngoại bụng, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều
năm 2017”được tiến hành với các mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước phẫu thuật ung thư thực
quản tại khoa Ngoại, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017.
2. Mô tả chế độ nuôi dưỡng người bệnh trước và 7 ngày sau phẫu thuật ung
thư thực quản tại khoa Ngoại, bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2017.


3 3


4 4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

1.1. Đại cương về ung thư thực quản

1.1.1. Dịch tễ học ung thư thực quản
Ung thư thực quản là ung thư thường gặp. Tại Pháp, ung thư thực quản
chiếm khoảng 15% tổng số các u ác tính của đường tiêu hoá. Ở Mỹ, ung thư
thực quản chiếm khoảng 10% các ung thư đường tiêu hoá. Theo Hiệp hội ung
thư Mỹ, năm 2017 có 16940 người được chẩn đoán ung thư thực quản, trong
số đó có khoảng 15690 trường hợp tử vong [11].
Tại Việt Nam theo tài liệu mới nhất được công bố năm 2016 của Bệnh
viện K thì ung thư thực quản đứng hàng thứ 6 trong các ung thư ở nam giới
[12]. Với những tiến bộ trong chẩn đoán tỷ lệ ung thư thực quản ở giai đoạn
muộn đã giảm đáng kể, tuy nhiên kết quả điều trị còn nhiều hạn chế không chỉ
ở Việt Nam mà còn ở các nước phát triển với tỷ lệ tử vong hàng năm còn cao.
1.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư thực quản
Thuốc là và rượu là hai yếu tố nguy cơ phổ biến của bệnh. Chính vì vậy
ung thư thực quản thường gặp ở nam giới ở độ tuổi 50 – 60. Ngoài ra, còn các
yếu tố nguy cơ khác như thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, nhiễm
virus, bệnh thực quản trào ngược….
Ung thư thực quản chủ yếu xuất phát từ các tế bào biểu mô thực quản,
phần lớn là từ tế bào biểu mô vảy, thứ đến là tế bào biểu mô tuyến. Ung thư
biểu mô tuyến gặp chủ yếu ở 1/3 dưới và đang có xu hướng gia tăng ở các
nước Âu Mỹ trong vài thập kỷ gần đây. Khác với ung thư biểu mô vảy liên
quan đến lạm dụng rượu và thuốc lá, sự hình thành của ung thư biểu mô tuyến
liên quan nhiều đến bệnh thực quản trào ngược và tăng chỉ số khối cơ thể. Về

5 5

vị trí ung thư biểu mô vảy thường ở thực quản 1/3 trên và giữa, trong khi ung
thư biểu mô tuyến thường xuất hiện ở vị trí thực quản đoạn xa hoặc chỗ nối
thực quản dạ dày. Điều này giải thích vì sao tỷ lệ tử vong do phẫu thuật của
ung thư biểu mô vảy cao hơn so với ung thư biểu mô tuyến. Ung thư biểu mô
vảy thực quản 1/3 trên và giữa có xu hướng tái phát tại chỗ, tại vùng, khác với
ung thư biểu mô tuyến thường hay di căn xa. Tuy nhiên, tiên lượng của ung
thư biểu mô tuyến thường tốt hơn ung thư biểu mô vảy do nguy cơ di căn
hạch thấp hơn. Các loại mô bệnh học khác như sarcome cơ trơn, u tế bèo
Schwan ác tính, u lympho ác tính và GIST… chỉ chiếm tỷ lệ dưới 1%.
1.1.3. Chẩn đoán bệnh ung thư thực quản
1.1.3.1. Lâm sàng
UTTQ giai đoạn sớm rất khó phát hiện do dấu hiệu nghèo nàn, thậm
chí giai đoạn đầu có thể không có triệu chứng. Dấu hiệu sớm nhất thường gặp
là nuốt khó, nuốt nghẹn, giai đoạn này hầu như chỉ phát hiện được nhờ kỹ
thuật nội soi nhuộm màu hay siêu âm nội soi. Nếu được phát hiện bệnh ở giai
đoạn này thì việc điều trị sẽ đơn giản và tiên lượng sẽ tốt hơn rất nhiều. Khi
có dấu hiệu nuốt nghẹn rõ thì bệnh đã sang giai đoạn tiến triển và vấn đề chẩn
đoán không còn khó khăn nữa. Dấu hiệu nuốt nghẹn tăng dần cùng với sự lớn
lên của khối u, lúc đầu là nuốt nghẹn với thức ăn đặc, sau đó là với thức ăn
lỏng. Triệu chứng nuốt nghẹn gặp ở 85 – 90% bệnh nhân UTTQ. Gầy sút cân
gặp khoảng 70%, ngoài ra ở một số ít trường hợp có thể gặp các triệu chứng:
đau rát sau xương ức, nôn, nói khàn
1.1.3.2. Cận lâm sàng
Ung thư thực quản được chẩn đoán qua soi thực quản dạ dày và sinh
thiết, chụp thực quản cản quang, chụp CT ngực – bụng, PET – CT, siêu âm
nội soi…trong đó tiêu chuẩn vàng là giải phẫu bệnh mô sinh thiết.

− Soi thực quản dạ dày + sinh thiết.


6 6

− Chụp thực quản cản quang.
− Chụp CT ngực – bụng.
− PET – CT.
− Công thức máu, sinh thiết.
− Siêu âm nội soi.
− Xét nghiệm Her 2 nếu là ung thư biểu mô tuyến.
− Soi phế quản nếu u ở trên carina.
− Đánh giá về tình trạng dinh dưỡng.
Mô bệnh học:
− Ung thư biểu mô: chiếm 90 – 95%
+ Ung thư biểu mô vảy.
+ Ung thư biểu mô tuyến.
− Các khối u không phải biểu mô: chiếm 5%: u
− U mỡ, u cơ, k.
− Khối u tế bào hạt, u.
− U mô đệm đường tiêu hoá.
, sSarcome cơ vân, s.
Sarcome Kaposi, m.
Melanome ác tính.
1.1.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (2010):
U nguyên phát (T)
− Tx: không xác định u nguyên phát.
− To: không có bằng chứng của u nguyên phát.
− Tis: ung thư tại chỗ.

− T1: ung thư xâm nhập niêm mạc, lớp cơ niêm hoặc hạ niêm mạc.


7 7

+ T1a: khối u xâm nhập lớp niêm mạc hoặc cơ niêm.
+ T1b: khối u xâm nhập lớp hạ niêm mạc.
− T2: u xâm lấn lớp cơ.
− T3: u xâm lấn lớp ngoại mạc.
− T4: u xâm lấn các cấu trúc xung quanh.
+ T4a: khối u có thể phẫu thuật được xâm lấn màng phổi, màng tim hoặc cơ
hoành.
+ T4b: khối u không thể phẫu thuật được xâm lấn các cấu trúc khác, như động
mạch chủ, thân đốt sống, khí quản…
Hạch vùng (N)
− Nx: hạch vùng không xác định được.
− N0: không có di căn tới hạch vùng.
− N1: di căn 1 – 2 hạch vùng.
− N2: di căn 3 – 6 hạch vùng.
− N3: di căn ≥ 7 hạch vùng.
Di căn xa (M)
− Mx: không xác định được di căn xa.
− M0: không có di căn xa.
− M1: di căn xa.
Giai đoạn TNM của ung thư thực quản tế bào vảy:
Giai đoạn

T

N

M

Grade

Vị trí u

0

Tis

N0

M0

1, X

Bất kỳ

IA

T1

N0

M0

1, X

Bất kỳ

T1

N0

M0

2–3

Bất kỳ

T2 – 3

N0

M0

1, X

Thấp, X

T2 – 3

N0

M0

1, X

Trên, giữa

IB
IIA


8 8

T1 – 2

N0

M0

2-3

Thấp, X

T2 – 3

N0

M0

2–3

Trên, giữa

T1 – 2

N1

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T1 – 2

N2

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T3

N1

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T4a

N0

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T3

N2

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T4a

N1 – 2

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T4b

Bất kỳ

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

Bất kỳ

N3

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

IV
Bất kỳ
Bất kỳ
M1
Bất kỳ
Giai đoạn TNM của ung thư thực quản tế bào tuyến:

Bất kỳ

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

Giai đoạn
0
IA

T
Tis
T1
T1

N
N0
N0
N0

M
M0
M0
M0

Grade
1, X
1 – 2, X
3

T2
T2

T3

N0
N0
N0

M0
M0
M0

1 – 2, X
3
Bất kỳ

T1 – 2
T1 – 2

N1
N2

M0
M0

Bất kỳ
Bất kỳ

IIIA

T3

N1

M0

Bất kỳ

IIIB

T4a
T3
T4a

N0
N2
N1 – 2

M0
M0
M0

Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ

IIIC

T4b

Bất kỳ

M0

Bất kỳ

IV

Bất kỳ
Bất kỳ

N3
Bất kỳ

M0
M1

Bất kỳ
Bất kỳ

IB
IIA
IIB

Độ mô bệnh học:


9 9

− Gx: độ mô bệnh học không xác định.
− G1: biệt hoá rõ.
− G2: biệt hoá trung bình.

− G3: kém biệt hoá.
− G4: không biệt hoá – sắp xếp giai đoạn giống như G3 vảy.
Vị trí các khối u nguyên phát được xác định là vị trí trên của khối u trong
thực quản.
1.1.4. Điều trị bệnh ung thư thực quản
Điều trị ung thư thực quản chủ yếu dựa vào vị trí giải phẫu của khối u,
giai đoạn bệnh, thể trạng người bệnh. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phương
pháp chủ yếu điều trị ung thư thực quản. Đối với ung thư thực quản sớm ở 1/3
giữa, dưới, điều trị phẫu thuật nắm vai trò chủ đạo. Những trường hợp khác,
điều trị phối hợp các phương pháp là xu hướng phổ biến hiện nay.
1.1.4.1. Điều trịNguyên tắc phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn đối với ung thư thực quản
giai đoạn sớm. Với những khó khăn nhất định về kỹ thuật để đảm bảo tính
triệt căn, cũng như để giảm thiểu tối đa tai biến, biến chứng và tỷ lệ tử vong,
cần tuân thủ chặt chẽ những chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật thực
quản như sau:
− Chỉ định: phẫu thuật ngay từ đầu chỉ dành cho những trường hợp T1/N0/M0.
Đối với những trường hợp có hoá, xạ trị bổ trợ trước, chỉ định phẫu thuật có
thể mở rộng ra ở T3/N0-1/M0 và một số trường hợp T4a.
− Chống chỉ định tương đối cần thận trọng: tuổi cao, bệnh phối hợp.
Đối với ung thư ở thực quản cổ, mặc dù có một tỷ lệ nhất định người
bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, có thể phẫu thuật được, nhưng kết quả
của phẫu thuật đơn thuần còn thấp với tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt 15 –


10 10

20%. Chính vì vậy mà phẫu thuật đơn thuần không còn được áp dụng phổ
biến đối với ung thư thực quản cổ. Trong một số ít trường hợp có chỉ định
phẫu thuật cắt thực quản, có thể phải lấy bỏ một phần hạ họng, thanh quản,

tuyến giáp, vét hạch cổ hai bên.
Cắt thực quản toàn bộ là chỉ định phổ biến với hầu hết các trường hợp
ung thư thực quản đoạn ngực, ngoại trừ một số ít các trường hợp ung thư giai
đoạn rất sớm cơ thể tiến hành cắt một phần thực quản nhưng phải kiểm tra
diện cắt một cách cẩn thận.
Ung thư của vùng nối tiếp dạ dày – thực quản là vị trí thuận lợi nhất cho
chỉ định phẫu thuật. Cách thức phẫu thuật đối với vị trí này thường là cắt toàn
bộ thực quản, cắt một phần hoặc cắt rộng dạ dày tuỳ thuộc vào mức độ lan
rộng của bệnh và nối thực quản – dạ dày tại vùng cổ. Cũng có một số tác giả
sử dụng phẫu thuật Ivor – Lewis can thiệp tối thiểu và nối thực quản – dạ dày
vùng ngực như một sự thay thế hợp lý.
1.1.4.2. Điều trị theo giai đoạntia xạ
Ung thư biểu mô vảy
Tis, T1a: phẫu thuật cắt u qua nội soi hoặc cắt thực quản + tạo hình thực quản.
T1bN0: phẫu thuật cắt thực quản + tạo hình thực quản.
T1bN+, T2, T3 – T4a, N0, N+:
Hoá xạ trị trước mổ (trừ thực quản cổ).
Phẫu thuật ngay áp dụng cho các trường hợp khối u nhỏ < 2cm, thể giải phẫu
bệnh có độ biệt hoá cao.
Các trường hợp khác thì hoá xạ trị phối hợp đồng thời do không có chỉ định
phẫu thuật vì các lý do khác nhau.
Sau hoá xạ trị những trường hợp đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần sẽ chuyển
phẫu thuật.


11 11

Sau mổ nếu diện cắt âm tính thì theo dõi, diện cắt dương (R1, R2) thì hoá xạ
trị bổ sung.
Những trường hợp bệnh có đáp ứng mà không có chỉ định phẫu thuật thì tiếp

tục hoá trị bổ sung sau hoá xạ trị.
Những trường hợp không đáp ứng, bệnh tiến triển, di căn sẽ điều trị triệu
chứng.
Giai đoạn T4bN0/+M0: hoá xạ trị đồng thời hoặc hoá trị đơn thuần nếu tổn
thương xâm lấn khí quản, mạch máu lớn, màng tim. Các trường hợp này sau
điều trị nếu đạt lui bệnh sẽ xem xét phẫu thuật hoặc theo dõi, nếu không đáp
ứng hoặc bệnh tiến triển thì điều trị triệu chứng.
Giai đoạn IV, tái phát, di căn:
Chỉ số toàn trạng ECOG < 2 hoặc Karnofsky > 60: hoá trị và chăm sóc triệu
chứng.
Chỉ số toàn trạng ECOG > 3 hoặc Karnofsky < 60, các bệnh phối hợp: chăm
sóc triệu chứng.
Ung thư biểu mô tuyến
Điều trị theo giai đoạn:
Tis, T1a: phẫu thuật cắt u qua nội soi hoặc cắt thực quản + tạo hình thực quản.
T1bN0: phẫu thuật cắt thực quản + tạo hình thực quản.
T1bN+, T2, T3 – T4a, N0, N+:
Hoá xạ trị trước mổ.
Phẫu thuật ngay.
Các trường hợp kacs thì hoá xạ trị phối hợp đồng thời cho các người bệnh từ
chối phẫu thuật hoặc vì các lý do khác nhau.
Sau hoá xạ trị những trường hợp đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần sẽ chuyển
phẫu thuật.
Sau mổ nếu diện cắt âm tính (R0) thì:


12 12

R0 – N0: T2,3,4a: theo dõi hoặc hoá trị nếu có điều trị hoá xạ trị tiền phẫu.
R0 – N0+: T2,3,4a: hoá trị hoặc hoá xạ trị bổ sung.

Sau mổ diện cắt dương tính (R1, R2) thì tiếp tục hoá trị, hoá xạ trị bổ sung.
Những trường hợp bệnh có đáp ứng mà không có chỉ định phẫu thuật thì tiếp
tục hoá trị bổ sung sau hoá xạ trị.
Những trường hợp không đáp ứng, bệnh tiến triển, di căn sẽ điều trị triệu
chứng.
Giai đoạn T4bN0/+M0: hoá xạ trị đồng thời. Sau hoá xạ trị những trường hợp
đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần sẽ chuyển phẫu thuật. Những trường hợp
bệnh có đáp ứng mà không có chỉ định phẫu thuật thì tiếp tục hoá trị bổ sung
sau hoá xạ trị. Những trường hợp không đáp ứng, bệnh tiến triển, di căn sẽ
điều trị triệu chứng.
Giai đoạn IV, tái phát, di căn:
Chỉ số toàn trạng ECOG < 2 hoặc Karnofsky > 60: hoá trị và chăm sóc triệu
chứng.
- Chỉ số toàn trạng ECOG > 3 hoặc Karnofsky < 60, các bệnh phối hợp:
chăm sóc triệu chứng. Điều trị tia trước mổ và sau mổ.
- Thử nghiệm ngẫu nhiên, so sánh kết quả điều trị tia với điều trị phẫu thuật
đơn thuần lại cho thấy rằng khả năng cắt u và thời gian sống 5 năm sau
mổ giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
1.1.4.3. Điều trị hoá chất
Rất nhiều công thức phối hợp các hoá chất ung thư được áp dụng và tỷ
lệ đáp ứng của các công thức cũng rất khác nhau. Các công thức có phối hợp
với Cisplastine (gồm: Cisplastine – Bleomycine – Vindesine; Cisplastine –
Vindestine – Mitoguazone; Cisplastine – 5 FU; Cisplastine – Carboplatine –
5 FU) là được áp dụng nhiều nhất.
1.1.4.4. Điều trị phối hợp tia xạ và hoá chất


13 13

Tia xạ và hoá chất phối hợp với phẫu thuật (trong đó phẫu thuật là chủ

đạo) được áp dụng ngày càng rộng rãi trong điều trị UTTQ. Có nhiều công
thức và cách phối hợp khác nhau, chưa có công thức nào vượt trội nhưng
chắc chắn rằng sự phối hợp tia xạ và hoá chất có hiệu quả hơn là hoá chất
hoặc tia xạ đơn thuần.
Điều trị tia xạ và hoá chất đơn độc chủ yếu áp dụng cho các khối u
không còn khả năng cắt bỏ nhằm mục đích điều trị tạm thời.
1.2.

1.2. Tác động của phẫu thuật và ung thư đối với tình trạng dinh

dưỡng
1.2.1. Tác động của phẫu thuật đối với tình trạng dinh dưỡng
Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể. Phẫu thuật ảnh hưởng tới tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật
và nhịn ăn sau phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa. Ngoài ra các biến
chứng sau mổ cũng có thể tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt,
nhiễm trùng, tắc ruột, dò miệng nối, mất đoạn ruột…
Phẫu thuật thực quản là một can thiệp ngoại khoa vào một phần hay toàn
bộ thực quản, bệnh nhân phẫu thuật thực quản có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh
dưỡng do thay đổi về chuyển hoá, sinh lý cũng như thay đổi về thực phẩm
khẩu phần và nhiều sự thay đổi khách quan khác dẫn đến tình trạng suy dinh
dưỡng.
Về chuyển hoá, mỗi cuộc phẫu thuật thực quản đều gây ra một số những
thay đổi về chuyển hoá như: tình trạng kháng insulin một phần hay hoàn toàn
làm tăng đường huyết và liên quan đến dị hoá đạm, tăng hoạt động giao cảm,
tăng tốc độ chuyển hoá, tăng tỷ lệ trao đổi chất, cân bằng nitơ âm tính (sự
phân giải protein cơ xương) nếu không được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ,
tăng cytokines và các interleukin có vai trò quan trọng trong việc trao đổi chất
[13], [14].

14 14

Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảm chiều
cao nhung mao làm teo niêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàng rào
ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng. Đặc
biệt ở những người bệnh phẫu thuật thực quản thường có nhu động ruột kém,
liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dung nạp thức ăn
sau phẫu thuật [15], [16].
Sau phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bị suy giảm và còn
tiếp tục suy giảm sau khi bệnh nhân xuất viện [17], [18]. Bệnh nhân có thể bị
giảm tới gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [19]. Suy dinh dưỡng nặng
ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuật
lên đến 26,3% sau phẫu thuật. Bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có giảm cân
trước phẫu thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là những yếu tố nguy cơ
của suy dinh dưỡng nặng sau phẫu thuật [20].
1.2.1.1. Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật thực quản
Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người bệnh phẫu thuật
thực quản là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi của
bệnh nhân. Một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột
sớm sau phẫu thuật đúng và đầy đủ, bệnh nhân sẽ dung nạp tốt và hiệu
quả, chức năng ruột được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc ống tiêu
hoá duy trì hệ miễn dịch [21], [22]. Khi được nuôi dưỡng qua đường
ruột biến chứng nhiễm trùng ít hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
hoàn toàn, giảm chi phí điều trị và thời gian nằm tại bệnh viện ngắn
hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá bất cứ khi nào có thể
[23], [24], [25], [26]. Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm
tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Với người bệnh bị suy dinh
dưỡng, hỗ trợ dinh dưỡng từ 7 – 10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau
phẫu thuật được cải thiện rõ ràng [27], [28]. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ

15 15

cả trước và sau phẫu thuật sẽ góp phần làm tăng sức chịu đựng của
bệnh nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanh sức khoẻ sau phẫu thuật.
Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch
của cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn. Các bằng chứng nghiên cứu
cho thấy, chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được
phục hồi sau phẫu thuật khoảng 48h [29]. Nuôi đường ruột sớm giúp
duy trì hệ vi khuẩn bình thường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ
ruột vào máu và nhiễm trùng bắt nguồn từ ruột [30], [31]. Thiếu protein
và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch: giảm chức năng
tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảm các chức phận
diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất các
globulin miễn dịch nhóm IgA [32].
1.2.1.2. Dinh dưỡng và sự lành vết thương
Chậm liền vết thương ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư là
thường gặp. Nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn bổ sung đường
miệng sớm với công thức dinh dưỡng có chứa arginine, acid béo omega-3 và
RNA thì việc liền vết mổ tốt hơn so với nhóm chứng. Điều này chứng tỏ, dinh
dưỡng đúng giúp cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị
ung thư.
Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết thương.
Suy dinh dưỡng protein - năng lượng, dạng phổ biến nhất của suy dinh dưỡng
trên thế giới dẫn đến giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào
lympho T, giảm hoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là
giảm khả năng đề kháng của cơ thể đối với vết thương chống lại nhiễm trùng.
Trên lâm sàng, suy giảm miễn dịch tương quan với tăng tỷ lệ biến chứng và
tăng sự không lành vết thương sau phẫu thuật. Suy dinh dưỡng có thể có trước

vết thương hoặc có thể thứ phát do dị hoá từ vết thương. Cần cung cấp dinh
dưỡng tốt nhất để đạt hiệu quả cho sự lành vết thương.


16 16

Glucid và lipid là nguồn cung cấp năng lượng để cơ thể làm lành vết
thương trong đó glucid là nguồn năng lượng chính cho sự lành vết thương
dưới dạng ATP. Nhờ glucid cũng giúp tránh suy giảm amino acid và protein
của cơ thể. Tuy nhiên, khi lượng glucose máu quá cao lại làm vết thương
chậm liền, giống như trong trường hợp bệnh nhân bị đái tháo đường khi
không kiểm soát đường huyết tốt. Cơ chế do nhiều nguyên nhân và chưa xác
định rõ ràng nhưng có thể liên quan tới sự tích tụ đường trong cơ thể. Đái tháo
đường ức chế phản ứng viêm, nguyên bào sợi và hoạt động của tế bào nội mô,
làm chậm lắng đọng chất nền, chậm tái tạo vết thương và đóng mép da. Hơn
nữa, tăng đường huyết gây ức chế cạnh tranh với acid ascorbic vào nguyên
bào sợi và bạch cầu, giảm hoá hướng động bạch cầu [10]. Do đó cần duy trì
mức đường huyết ổn định ở giới hạn bình thường để tạo thuận cho quá trình
liền vết thương cũng như phục hồi sau phẫu thuật. Nghiên cứu cũng cho thấy
việc cho bệnh nhân dùng carbohydrate trước phẫu thuật làm giảm nhẹ số ngày
nằm viện của bệnh nhân [33].
Sự thiếu hụt protein nặng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp
collagen, giảm độ căng da và gia tăng nhiễm trùng. Trong số các acid amin,
có hai loại quan trọng đối với quá trình liền vết thương là arginine và
glutamine. Arginine là tiền chất để tổng hợp collagen, duy trì cân bằng nitơ,
phóng thích yếu tố phát triển và kích thích lympho bào T và liên quan đến
tổng hợp ure, nitric oxide và creatinine phosphate. Arginine có vai trò quan
trọng cho sự lành vết thương đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường. Glutamine
là nguồn năng lượng cho tế bào lympho T và cần cho tăng sinh lympho bào,
nó cũng có vai trò trong kích thích đáp ứng viêm.

Vitamin A, vitamin C cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình liền
vết thương. Khi thiếu vitamin C sẽ làm chậm liền vết thương, bệnh nhân dễ bị
nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng hơn. Cơ chế là do giảm tổng hợp collagen,
thiếu màng ngăn chặn vi trùng, suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ


17 17

thể. Vitamin A có tác dụng kích thích biểu mô hoá và lắng đọng collagen, gia
tăng đáp ứng viêm. Những bệnh nhân tổn thương nặng hay stress dẫn đến
tăng nhu cầu vitamin A. Người ta thấy vitamin A huyết thanh giảm sau bỏng,
gãy xương, phẫu thuật và giảm dự trữ vitamin A tại gan ở bệnh nhân sử dụng
liều cao corticosteroid. Ngoài ra, vitamin B cũng ảnh hưởng đến quá trình
lành vết thương do tác động lên sức đề kháng của bệnh nhân [34].
Với những bệnh nhân thiếu protein năng lượng thường đi kèm với thiếu
hụt nhiều chất dinh dưỡng và vi chất, do đó sẽ tác động nhiều lên quá trình
liền vết thương và hồi phục sau phẫu thuật. Magie là đồng yếu tố tổng hợp
protein và collagen cần thiết cho sự lành vết thương. Kẽm liên quan đến tổng
hợp DNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào. Ngoài ra sắt, đồng cũng cần
thiết cho sự lành vết thương. Nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân suy dinh
dưỡng trước phẫu thuật có thời gian nằm viện lâu hơn và xu hướng có nguy
cơ gặp các biến chứng cao hơn [35].


18 18

1.2.2. Tác động của ung thư đối với tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được
thoả mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng. Cân bằng giữa khẩu phần
dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [36].

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra khái niệm suy dinh dưỡng muốn
chỉ tình trạng năng lượng hoặc các chất dinh dưỡng đưa vào cơ thể bị thiếu,
thừa hoặc mất cân đối. Thuật ngữ này bao gồm 3 tình trạng: sự thiếu ăn (gồm
nhẹ cân, thấp còi và suy mòn), suy dinh dưỡng có liên quan tới vi chất (bao
gồm thiếu và thừa vi chất), và thừa cân- béo phì và các bệnh không lây liên
quan đến chế độ ăn (như bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường và một vài
loại ung thư) [37].
Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, bao
gồm tăng năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ăn
vào hoặc do các biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu. Tình trạng suy dinh
dưỡng thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn
do ung thư [38], [39], [40].
1.2.2.1. Sụt cân ở những bệnh nhân ung thư thực quản
Sụt cân rất thường gặp ở những bệnh nhân ung thư, đặc biệt là những
bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa, ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi. Tỉ lệ
gặp sụt cân ở các bệnh nhân ung thư có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ung
thư. Ung thư tụy và ung thư dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi ung thư
lympho không Hodgkin, ung thư vú, bạch cầu cấp và ung thư xương gặp tỉ lệ
sụt cân thấp nhất [41], [42].
Sụt cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếu
ăn/nhịn đói [40], [42], [43]. Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương
và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân
nặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị
mất [42].


19 19

Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra. Các
yếu tố này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăng năng

lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chính khối u
sản xuất ra các chất gây tăng ly giải protein [43].
Sụt cân là một yếu tố tiên lượng suy giảm khả năng sống ở những bệnh
nhân ung thư và liên quan với sự suy giảm chức năng cơ thể, tăng sự lo lắng,
chất lượng cuộc sống thấp [44]. Những bệnh nhân ung thư có sụt cân thì hiệu
quả điều trị của các phương pháp như phẫu thuật, hóa chất, xạ trị bị suy giảm.
Đối với bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật thì sụt cân sẽ làm tăng tỉ lệ mắc
biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử vong. Phần trăm sụt cân trước phẫu thuật được
coi là chỉ số tiên lượng tỉ lệ tử vong, biến chứng sau phẫu thuật cũng như chi phí
và thời gian nằm viện [35], [45], [46]. Sụt cân trong thời gian gần đây được coi
là có giá trị hơn cân nặng hiện tại hoặc BMI trong việc tiên lượng các kết quả
kém [35]. Sụt cân được đánh giá là nặng khi bệnh nhân bị sụt cân từ 10% trọng
lượng cơ thể trong vòng 6 tháng hoặc giảm từ 5% trọng lượng cơ thể trở lên
trong vòng 1 tháng [47].
1.2.2.2 Suy mòn trong ung thư thực quản
Suy mòn do ung thư được định nghĩa là một hội chứng do nhiều yếu tố
tác động, được đặc trưng bởi tình trạng mất khối cơ xương tiếp diễn (có thể đi
kèm mất khối mỡ hoặc không) mà không thể đảo ngược lại bằng hỗ trợ dinh
dưỡng thông thường và dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [41].
Suy mòn trong ung thư là kết quả do nhiều yếu tố tác động. Trong số đó,
chán ăn và thay đổi chuyển hóa là những yếu tố quan trọng nhất làm giảm
dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư [38]. Các yếu tố trực tiếp dẫn tới suy mòn do
ung thư là do lượng ăn vào bị suy giảm, rối loạn chuyển hóa các chất và do
rối loạn hấp thu, do bệnh lý tại ruột làm giảm hấp thu. Lượng thực phẩm đưa
vào cơ thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: tắc nghẽn cơ học, hoạt động thể chất
và các rối loạn tâm lý (thường gặp ở bệnh nhân ung thư) và chán ăn. Chán ăn
ở những bệnh nhân ung thư là do cơ chế bệnh của ung thư và do chính các


20 20

phương pháp điều trị ung thư gây ra. Khi có khối u ác tính, cơ thể có cơ chế
đáp ứng và tạo ra các chất cytokine đáp ứng, cùng với các sản phẩm của khối
u dẫn tới mất cân bằng năng lượng (năng lượng ăn vào và năng lượng tiêu
hao) và thay đổi chuyển hóa của cơ thể. Điều này dẫn tới rối loạn chuyển hóa,
góp phần vào gây suy mòn ung thư.
Suy mòn liên quan tới những bất thường chuyển hóa do bản thân khối u
lên cơ thể. Bên cạnh đó ảnh hưởng của các phương pháp điều trị như hóa trị,
xạ trị hay phẫu thuật cũng khiến tình trạng suy mòn tiến triển [48].
Bệnh học liên quan tới hội chứng suy mòn bao gồm: chán ăn, tăng
chuyển hóa cơ bản, tăng thoái hóa kết hợp giảm tổng hợp protein cơ, mô mỡ
và các tác dụng của Angiotensin II, Glucoticoid [48], [49].
Chán ăn trong suy mòn ung thư do tác động của các chất tiết ra bởi khối
u, hay hệ thống miễn dịch của cơ thể. Bao gồm các cytokin như interleukin
IL-1, IL-6, yếu tố hoại tử mô TNF-α [50]. Các cytokin qua được hàng rào
máu não và kích thích trực tiếp lên vùng dưới đồi gây chán ăn [51]. Ngoài ra,
còn có vai trò của neuropeptid Y (NPY), NPY có tác dụng kích thích hệ phó
giao cảm, tăng cảm giác thèm ăn [52]. Nồng độ NPY thấp hơn ghi nhân ở chuột
có khối u đặc biệt là giai đoạn tiến triển [53]. Nguyên nhân do các chất tiết từ
khối u gây ức chế tiết, vận chuyển, tác dụng lên các thụ thể của NPY [54].
Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản (CHCB) ở bệnh nhân ung thư tăng
cao ở bệnh nhân ung thư phổi, ung thư tụy nhưng tăng ít ở bệnh nhân ung thư
dạ dày và đại tràng [55]. Nguyên nhân do một loạt các tổng hợp protein của
gan như CRP, fibrinogen, amyloid A huyết tương, 2-macroglobulin,
interleukin, α-1 antitrypsin trong đáp ứng với tình trạng tổn thương, viêm,
nhiễm trùng gây ra bởi khối u [56]. Thêm vào đó, tăng sinh nhiệt từ mỡ nâu
và mô cơ xương cũng khiến năng lượng cho chuyển hóa cơ bản tăng [57].
Yếu tố gây ly giải protein (Proteolysis-including factor (PIF)), PIF được
tìm thấy trong nước tiểu và huyết thanh của những bệnh nhân UT sụt cân
nhưng không xuất hiện ở bệnh nhân UT không sụt cân và bệnh nhân không bị

21 21

UT nhưng đang bị sụt cân. PIF trực tiếp kích thích tạo sự phân hủy của
protein qua sự hoạt hóa con đường ubiquitin-proteasome phụ thuộc ATP. Tiếp
theo con đường này, protein trong các mô cơ thể được đánh dấu để thoái
giáng bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các protein được
đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được gọi là
proteasome. Với sự hiện diện của PIF trong tuần hoàn, khối nạc của cơ thể
nhanh chóng bị mất mặc dù bệnh nhân được ăn uống đầy đủ. Các acid amin
phân giải ở cơ sẽ được chuyển về gan tân tạo đường và các yếu tố đáp ứng
viêm cấp như CRP (C-reactive protein ) [49].
Yếu tố huy động mỡ LMF (Lipid –mobilizing factor) cũng xuất hiện
trong nước tiểu hay huyết thanh của bệnh nhân UT bị sụt cân, nhưng không
có ở người bình thường hay đang thiếu đói. Yếu tố LMF tác động trực tiếp lên
mô mỡ để huy động triglycerid dẫn đến phân hủy mô mỡ ở bệnh nhân và làm
tăng chuyển hóa cơ bản [49].

88

88

88

Hình 1.1. Cơ chế gây suy mòn trong ung thư [49]


22 22

PIF (Proteolysis including factor): Yếu tố gây ly giải protein.
LMF (Lipid –mobilizing factor)
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy mòn ung thư [41]:
+ Giảm >5% cân nặng trong vòng 6 tháng (mà không bị thiếu ăn) hoặc
+ BMI <20 và giảm >2% cân nặng hoặc
+ Các chỉ số cơ xương phù hợp với Sarcopenia (ở nam <7,26 kg/m 2, ở
nữ <5,45 kg/m2) đi kèm với giảm >2% cân nặng.
 Phân loại suy mòn theo Lancet năm 2011 [58]

Tiền suy mòn

Suy mòn

Suy mòn nặng
88

Bình thường
Sụt cân <5%

Sụt cân >5%

Biếng ăn
Thay đổi chuyển hóa
và sụt >2%

Mức độ suy mòn đa dạng

BMI<20 kg/ Không đáp ứng với điều trị
hay Sarcopenia

Đánh đánh giá hoạt động thấp

Tiên lượng sống <3 tháng

1.2.3. Suy dinh dưỡng và ung thư
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là thường gặp. Tỉ lệ suy dinh
dưỡng thay đổi tuỳ thuộc từng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư. Tại Pháp,
tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là 39% trong đó có 39,3% bệnh
nhân ung thư thực quản hoặc ung thư dạ dày bị suy dinh dưỡng [59]. Suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân ung thư tại Hàn Quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61% và
52% [60], [61]. Tỉ lệ SDD có thể lên tới trên 86,6% ở những bệnh nhân ung
thư phổi [60]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Châu Quyền và cộng
sự (2017) có tới 50,2% bệnh nhân ung thư thực quản bị suy dinh dưỡng [62].
Suy dinh dưỡng làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm
viện và tăng chi phí điều trị, làm suy giảm chất lượng cuộc sống [35].
Suy dinh dưỡng (gồm cả thừa cân béo phì và thấp cân) có liên quan tới tỉ
lệ mắc ung thư, tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân trong ung thư và tỉ lệ


23 23

tử vong riêng phần do ung thư đối với ung thư nói chung và ung thư thực
quản nói riêng [63].
Ở bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và sụt cân được xác định liên quan
tới các biến chứng, suy giảm chất lượng cuộc sống và hoạt động thể lực. Thời
gian nằm viện kéo dài cùng với chi phí điều trị cao hơn ở nhóm bệnh nhân
ung thư có SDD [64].Nghiên cứu của Fearson K tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân
bị suy dinh dưỡng là 27,0%; số tử vong là 12,4% (4,7% ở BN không có
SDD); thời gian nằm viện 16,7 ± 24,5 ngày (10,1 ± 11,7 BN không có SDD);
và chi phí bệnh viện ở những bệnh nhân này đã tăng lên đến 308,9% [65].

Trong nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư ghi nhận có hiệu
quả trên một số mặt của chất lượng cuộc sống QOL (cảm xúc, khó thở, giảm
ngon miệng, QOL toàn cầu) [66].
Bệnh nhân có suy mòn ung thư sẽ tử vong khi giảm 25-30% trọng lượng
cơ thể, tuy nhiên nếu chỉ có giảm cân thì không có ý nghĩa tiên lượng điều
này vì giảm cân không có các ảnh hưởng giống hoàn toàn như suy mòn [41],
[42]. Suy mòn ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng sống, chất lượng cuộc sống
và hoạt động thể chất [67].
Do vậy nhân viên y tế đặc biệt là bác sỹ dinh dưỡng cần phối hợp với các
bác sỹ điều trị phát hiện và kiểm soát tốt tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
góp phần tăng hiệu quả điều trị, giảm thời gian làm viện, giảm chi phí, giảm
các biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.3.

1.3. Các biến chứng trong phẫu thuật ung thư thực quản và dinh

dưỡng
Các biến chứng có thể gặp là:
- Chảy máu
- Nhiễm trùng
- Biến chứng ở vết mổ


24 24

+ Hở vết mổ thành bụng, ngực
+ Tụ máu vết mổ
+Tụ dịch vết mổ
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Biến chứng hô hấp

+Xẹp phổi và viêm phổi
+Hội chứng viêm phổi hít
+ Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS- acute respiratory distress
syndrome): ARDS có tiên lượng xấu: tỉ lệ tử vong 40-70%.
- Rối loạn điều nhiệt
+ Hạ thân nhiệt
+ Sốt hậu phẫu
+ Tăng thân nhiệt ác tính
- Biến chứng thận và đường tiết niệu
+ Bí tiểu cấp, nhiễm trùng tiết niệu
+ Suy thận cấp
- Biến chứng tiêu hoá, gan mật
+ Liệt ruột
+ Dò tiêu hoá: là sự thông thương giữa biểu mô ống tiêu hoá với một bề
mặt biểu mô khác (thường là da).
Các loại dò tiêu hoá có thể gặp: dò ruột - da, ruột - ruột, ruột - bàng quang, ruột âm đạo.
+ Suy gan cấp: Hiếm khi xảy ra, nhưng có tỉ lệ tử vong rất cao (80%)
Theo Bozetti và cộng sự, có sự liên quan giữa các biến chứng sau phẫu
thuật với sự giảm cân và nồng độ albumin thấp [28], [68]. Các nghiên cứu chỉ
ra, nhóm bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trước phẫu thuật có tỉ lệ bị các biến
chứng cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng đều cao hơn so với nhóm có tình


25 25

trạng dinh dưỡng tốt với odds ratio là 3,09, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn ở nhóm
suy dinh dưỡng [69], [70]. Nghiên cứu của Da Silva và cộng sự (2013) cũng
chỉ ra mỗi quan hệ giữa tình trạng sụt cân và sự nhiễm trùng ở bệnh nhân ung
thư thực quản và ung thư dạ dày [71].
1.4.

1.4. Nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật
1.4.1.1 Theo hưỡng dẫn của ESPEN
Theo hướng dẫn của ESPEN năm 2016 về dinh dưỡng cho người ung
thư, khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân ung thư được phẫu thuật sẽ được
quản lý trong chương trình hồi phục nâng cao sau phẫu thuật. Những bệnh nhân
có nguy cơ suy dinh dưỡng hoặc đã bị suy dinh dưỡng được khuyến cáo hỗ trợ
dinh dưỡng trong suốt quá trình nằm viện và được theo dõi sau khi ra viện.
Về nhu cầu năng lượng, bệnh nhân được khuyến cáo tương tự với người
khỏe mạnh, trong khoảng 25-30 kcal/kg/ngày. Tuy nhiên mức độ bằng chứng
thấp do chỉ ít nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ đánh giá tổng nhu cầu năng lượng
(TEE) trên bệnh nhân ung thư [72]. Trong khuyến cáo cũng đề cấp việc cung
cấp đầy đủ các chất ding dưỡng không làm phát triển khối u trên cơ thể người
[73]. Và để ước lượng tốt hơn TEE của bệnh nhân ung thư ta cần xét tới năng
lượng cho chuyển hóa cơ bản (REE) và năng lượng dành cho hoạt động thể
lực. Trong khi REE tăng ở hầu hết các loại UT, nhưng TEE được ghi nhận
trên các bệnh nhân giai đoạn tiến triển lại thấp hơn so với người khỏe mạnh
cùng lứa tuổi, mà nguyên nhân chính là do giảm các hoạt động thể lực hàng
ngày. Trong một nghiên cứu khác tại Italia, TEE cho bệnh nhân ung thư dạ
dày-ruột nằm tại giường dao động từ 24-28 kcal/kg/ngày [74], [74]Lượng
Protein hàng ngày nên cung cấp trên 1g/kg/ngày và có thể đạt tới
1,5g/kg/ngày [75], [76]. Vitamins và các thành phần khoáng chất cũng được