Hiệu quả, tính an toàn của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi tại Bệnh viện Quân y 103

nghiên cứu khoa học

HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOÀN CỦA NỘI SOI MẬT TỤY
NGƯỢC DÒNG ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ
Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Dương Xuân Nhương*, Đào Trường Giang*, Lê Xuân Thắng*, Trần Việt Tú*,
Nguyễn Quang Duật*, Trần Hải Yến*, Đặng Việt Dũng*, Mai Hồng Bàng**
*

Bệnh viện Quân Y 103, ** Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

TÓM TẮT
Mục tiêu: Tìm hiểu hiệu quả, tính an toàn và tai biến trong điều trị sỏi ống mật chủ (SOMC) bằng
nội soi mật tụy ngược dòng ở người cao tuổi (NCT).
Đối tượng nghiên cứu: 198 bệnh nhân (106 bệnh nhân ở nhóm cao tuổi (≥60 tuổi- nhóm I)
và 92 bệnh nhân ở nhóm chứng (<60 tuổi- nhóm II), có SOMC, được lấy qua nội soi mật tuỵ ngược
dòng.
Kết quả: Tỷ lệ hết sỏi lần 1 và tỷ lệ thành công chung của nhóm I là 84,9% và 88,7%, ở nhóm II
là 91,3% và 93,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian can thiệp và thời
gian nằm viện không có khác biệt giữa 2 nhóm. Tỷ lệ tai biến chung xảy ra ở nhóm I cao hơn nhóm 2
(10,4 và 5,4%; với p>0,05), trong đó 3/4 là mức độ nhẹ, các tai biến gặp nhiều là viêm tụy cấp, chảy
máu, nhiễm khuẩn; không gặp các tai biến thủng, tim phổi và vô cảm. Tai biến nặng và tử vong chỉ
gặp ở nhóm I (2 ca, chiếm 1,8% là đứt rọ và tắc nòng).
Kết luận: Điều trị sỏi ống mật chủ bằng nội soi mật tụy ngược dòng ở người cao tuổi là phương
pháp an toàn và hiệu quả. Mặc dù người cao tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ cao hơn hẳn nhóm tuổi trẻ.
Từ khoá: Sỏi ống mật chủ, người cao tuổi, nội soi mật tuỵ ngược dòng.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sỏi ống mật chủ (SOMC) là bệnh hay gặp ở

người cao tuổi, thường gây nên các biến chứng
nặng nề. Điều trị SOMC qua nội soi mật tụy ngược
dòng (ERCP) là phương pháp ưu việt nhất hiện
nay, đặc biệt là người cao tuổi hoặc người có bệnh
lý mạn tính nặng. Tuy nhiên, do người cao tuổi
thường mắc các bệnh lý mạn tính, tình trạng sức
khỏe kém nên ảnh hưởng đến quá trình gây mê,
không cho phép kéo dài thời gian can thiệp, tỷ lệ
tai biến và tử vong tăng cao [1-4]. Tại Việt Nam,
chưa có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả
và tính an toàn trong điều trị sỏi ống mật chủ qua
ERCP ở người cao tuổi. Chính vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả, tính an
toàn của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi
ống mật chủ bằng ở người cao tuổi tại Bệnh viện
Quân Y 103”.

1.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 198 bệnh nhân có SOMC, được lấy qua
ERCP dưới gây mê toàn thân đường tĩnh mạch
tại Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 07/2010 đến
tháng 04/2014, chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm I (nhóm nghiên cứu): 106 bệnh nhân
có tuổi >60.
+ Nhóm II (nhóm chứng): 92 bệnh nhân tuổi <60.
Tiêu chuẩn loại trừ: từ chối can thiệp ERCP,
có chống chỉ định nội soi tiêu hóa trên, đang có
các biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc
mạc mật, sốc mật, suy đa tạng chưa ổn định, đã
cắt đoạn dạ dày nối Billroth II.

1.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt
ngang, có đối chứng.
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

315


nghiên cứu khoa học

Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, tiền sử, bệnh lí mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp, túi
thừa tá tràng, số lượng và kích thước SOMC.
- Kết quả lấy điều: tỷ lệ thành công lần đầu, tỷ lệ thành công chung, tỷ lệ tán sỏi, đặt nòng, thời gian
can thiệp và thời gian nằm viện sau can thiệp.
- Tỷ lệ tai biến chung, tỷ lệ các tai biến cụ thể, tỷ lệ tử vong.
Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 12.0 và EPIINFO 6.04.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
2.1. Một số đặc điểm chung của 2 nhóm
Bảng 2.1. Phân bố tuổi, tiền sử, bệnh kết hợp và tình trạng sức khỏe
Đặc điểm

Nhóm I, n (%)

Nhóm II, n (%)

P

73 ± 8

45 ± 9

<0,05

48 (45,3)

37 (40,2)

>0,05

- Tim mạch

25 (23,6)

4 (4,4)

<0,05

- Chuyển hóa

14 (13,2)

3 (3,3)

<0,05

- Hô hấp

5 (4,7)

0 (0,0)

<0,05

- Tiêu hóa

8 (7,6)

13 (14,1)

>0,05

- Tâm, thần kinh

3 (2,8)

0 (0,0)

>0,05

- Khác

10 (9,4)

4 (4,4)

>0,05

Tuổi
Đã can thiệp lấy sỏi
Bệnh mạn tính

Tình trạng sức khỏe
-

ASA I

37 (34,9)

75 (81,5)

<0,05

-

ASA II

44 (41,5)

8 (8,7)

<0,05

-

ASA III

24 (22,6)

9 (9,8)

<0,05

-

ASA IV

1 (0,9)

0 (0,0)

-

Qua bảng 2.1 cho thấy tuổi trung của 2 nhóm tương đương với Funes và cs, tuổi của nhóm cao tuổi là
72,9 ± 6,1 và nhóm trẻ hơn là 41,7 ± 13,5 [1]. Không có sự khác biệt tiền sử can thiệp lấy sỏi mật ở 2 nhóm.
Về bệnh lí mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe: ở nhóm I có bệnh lý tim mạch, chuyển hóa và hô
hấp kết hợp lần lượt là: 23,6%; 13,2% và 4,7% đều cao hơn so với nhóm II (p<0,05), tình trạng sức khỏe
ở nhóm I kém hơn hẳn nhóm II (với p <0,05). Số liệu của chúng tôi tương đương với thống kê trên NCT
của Phạm Thắng [2]. Ngoài yếu tố tuổi cao, các yếu tố khác như bệnh kết hợp, tình trạng sức khỏe kém
là những nguy cơ rủi ro cho can thiệp nói chung và can thiệp ERCP nói riêng [3].
2.2. Kết quả điều trị sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng
Bảng 2.2. Kết quả soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng của 2 nhóm
Kết quả
Túi thừa tá tràng

Nhóm I, n (%)

Nhóm II, n (%)

P

14 (13,3)

4 (4,4)

<0,05

Số lượng sỏi
Sỏi bùn

12 (11,3)

11(11,9)

>0,05

1 viên

56 (52,9)

35 (38,1)

<0,05

316

Tạp chí

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX


nghiên cứu khoa học

Nhóm I, n (%)

Nhóm II, n (%)

P

2-3 viên

Kết quả

17 (16,0)

16 (17,4)

>0,05

> 4 viên

21 (19,8)

30 (32,6)

<0,05

Sỏi bùn

12 (11,3)

11 (11,9)

>0,05

Sỏi nhỏ (<1cm)

35 (33,0)

27 (29,4)

>0,05

Sỏi vừa (1-2cm)

45 (42,5)

48 (52,2)

>0,05

Sỏi to (>2cm)

14 (13,2)

6 (6,5)

>0,05

Kích thước sỏi

Qua bảng trên cho thấy: Túi thừa tá tràng ở nhóm I cao hơn hẳn nhóm II (p< 0,05), đây là yếu tố khó
trong quá trình tiếp cận nhú, làm giảm tỉ lệ thành công, tăng tỉ lệ tai biến và tăng thời gian phát tia.
Số lượng sỏi ta thấy: sỏi 1 viên ở nhóm I cao hơn nhóm II và ngược lại sỏi nhiều viên (≥4 viên) ở
nhóm II cao hơn nhóm I (p<0,05). Tỷ lệ này tương đương với Tantau và cs là 64,5% [4]. Về kích thước sỏi,
không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, tuy nhiên, số sỏi to ở nhóm I cao hơn so với nhóm II (với p
>0,05), vì hầu hết các trường hợp này phải tán sỏi cơ học hoặc các nhà nội soi chuyển mổ mở. Theo Hồ
Đăng Qúy Dũng và cs sỏi lớn là nguyên nhân chính gây thất bại khi lấy qua nội soi [5].
Bảng 2.3. Tỉ lệ thành công của 2 nhóm
Kết quả lấy sỏi

Nhóm I, n (%)

Nhóm II, n (%)

P

Hết sỏi lần 1

90 (84,9)

84 (91,3)

0,169

Không hết và không lấy được

16 (15,1)

8 (8,7)

4/1(*) (3,8)

1 (1,1)

- Đặt nòng
- Can thiệp lần 2
- Phương pháp khác
- Không can thiệp
Thành công chung

(**)

0

2 (2,2)

4 (3,8)

1 (1,1)

8 (7,6)

5 (5,5)

(***)

94

88,7

86

93,5

0,241

Thành công/tắc nòng phải chuyển mổ; Thành công chung = lấy hết sỏi lần 1 + đặt nòng thành
công/lấy hết sỏi lần 2; (***) Chuyển can thiệp phương pháp khác.
(*)

(**)

Tỷ lệ hết sỏi lần 1 và thành công chung không có sự khác biệt (p>0,05). Kết quả của chúng tôi tương
đương với Lê Quang Quốc Ánh là 90% [6] và có phần thấp hơn Obana và cs thấy nhóm NCT có tỉ lệ lấy
hết sỏi thấp hơn so với nhóm tuổi trẻ (92,4% so với 99,0%; p = 0,01) [7], sở dĩ có sự khác khác biệt này
là do kích thước sỏi của tác giả nhỏ hơn, các phương pháp hỗ trợ và kinh nghiệm cung tốt hơn.
Về đặt nòng đường mật: có 4 ca (3,8%) ở nhóm I được đặt 1-2 nòng nhựa cỡ 8,5-10Fr và lưu vĩnh
viễn; ở nhóm II 1 ca được đặt nòng sau 1 tháng can thiệp lại và tán sỏi thành công. Bước đầu chúng
tôi thấy nòng có giá trị với bệnh nhân cao tuổi, bệnh nặng và có nhiều bệnh kết hợp, thời gian can thiệp
không cho phép kéo dài, tỉ lệ thành công sẽ được nâng lên và nòng được coi là một giải pháp cứu cánh
khi lấy sỏi hoặc tán sỏi thất bại, nhận xét của chúng tôi giống các tác giả khác [6], [7].
Bảng 2.4 Thời gian can thiệp và nằm viện sau can thiệp của 2 nhóm
Thời gian

Nhóm I

Nhóm II

P

Can thiệp (phút)

18,3 ± 9,8

19,2 ± 8,3

>0,05

Nằm viện (ngày)

3,9 ± 2,6

3,6 ± 2,3

>0,05
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

317


nghiên cứu khoa học

Qua bảng trên cho thấy thời gian can thiệp và số ngày nằm viện sau can thiệp ở cả 2 nhóm là tương
đương (với p >0,05). Số liệu của chúng tôi ngắn hơn Obana và cs 35± 18 phút/ca, Fisher và cs 29± 19
phút/ca, vì tỉ lệ tán sỏi của các tác giả cao hơn [7], [8].

Bảng 2.5. Tỷ lệ tai biến chung và các tai biến cụ thể
Tai biến

Nhóm I (n=106)

Nhóm II (n=92)

n

(%)

n

(%)

Tai biến chung

11

10,4

5

5,4

Các tai biến cụ thể:

3

2,8

0

0,0

- Chảy máu

2

1,9

3

3,3

- Nhiễm khuẩn

4

3,8

2

2,2

- Khác

2

1,9

0

-

p
0,2

- Viêm tụy cấp

Qua bảng trên cho thấy tai biến chung của nhóm I gặp 11 ca (10,4%) cao hơn nhóm II gặp 5 ca
(5,4%) (p>0,05). Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước với cùng các lứa tuổi
là 1,1-13% [1-9]. Trong đó viêm tụy cấp và tai biến khác (tắc nòng và đứt rọ) chỉ gặp ở nhóm I. Chúng tôi
không gặp tai biến thủng, tai biến tim phổi và tai biến liên quan đến vô cảm, mặc dù đây là các tai biến
đặc trưng ở người cao tuổi, tiêu chuẩn, mức độ tai biến chúng tôi dựa theo Cotton [3]. Fisher và cs gặp
tai biến tim phổi lên tới 23% cao hơn hẳn nhóm trẻ tuổi chỉ có 9% (p<0,05) [8].
Bảng 2.6. Mức độ các tai biến
Mức độ

Nhóm I, n, (11/106)

Nhẹ

(*)

8 (72,7/7,5)

Nhóm II, n (5/92)
4 (75,0/4,3)

(*)

Vừa

1 (9,1/0,9)

1 (25,0/1,1)

Nặng

2 (18,2/1,9)

0 (0,0)

Tổng

11 (100,0/10,4)

5 (100,0/5,4)

(/): tỷ lệ mức độ tai biến/tỷ lệ tai biến chung.

Qua bảng 2.6 cho thấy hầu hết các tai biến đều ở mức độ nhẹ và vừa, tai biến nặng chỉ gặp ở nhóm
I (2ca), chiếm 18,2% các tai biến và 1,9% số bệnh nhân can thiệp: 1 ca (0,9%) bị đứt rọ trong lúc tán sỏi
cấp cứu, do sỏi to cứng, bệnh nhân đã đặt stent vành, mặc dù chuyển mổ ngay nhưng do bệnh kết hợp
nặng nên đã tử vong và 1 ca bị tắc nòng nhựa sau 3 ngày đặt đã chuyển mổ lấy sỏi thành công. Số liệu
của chúng tôi tương đương các tác giả nước ngoài, mức độ tai biến nặng và tử vong là 0,6- 4,2% [9-10].
Bảng 2.7. So sánh với các nghiên cứu khác trên người cao tuổi
Cỡ mẫu

Thành công (%)

Tai biến (%)

Funes (2005)

Tác giả (năm)

75

76,0

13,0

Katsinelos (2006)

277

69,4

8,3/0,6(*)

Obana (2010)

118

92,4

5,5

Zuleta MG (2010)

32

-

12,6/4,2

Chúng tôi (2015)

106

88,7

10,4/0,9

(*)

Tỷ lệ tai biến chung/Tỷ lệ tử vong.

Qua bảng 2.7 cho thấy đây là phương pháp can thiệp có tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tai biến, mức độ
các tai biến và tỷ lệ tử vong tương đối thấp.

318

Tạp chí

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX

nghiên cứu khoa học

IV. KẾT LUẬN
- Bệnh lý mạn tính kết hợp, tình trạng sức
khỏe kém và túi thừa tá tràng ở nhóm người cao
tuổi đều lớn hơn nhóm chứng (p <0,05).
- Sỏi 1 viên ở nhóm người cao tuổi lớn hơn
và sỏi nhiều viên ít hơn so với nhóm chứng, kích
thước sỏi ở nhóm người cao tuổi lớn hơn (p<0,05),
thời gian can thiệp và thời gian nằm viện không có
sự khác biệt.

- Tỷ lệ lấy hết sỏi lần 1 và thành công chung
của nhóm người cao tuổi và nhóm chứng là tương
đương (p>0,05). Trường hợp không lấy hết hoặc
không lấy được sỏi đều được đặt nòng và lưu
nòng vĩnh viễn ở người cao tuổi.
- Tỉ lệ tai biến chung ở nhóm cao tuổi cao hơn
nhóm chứng (p>0,05), 3/4 là mức độ nhẹ, chỉ gặp là
viêm tụy cấp, chảy máu và nhiễm khuẩn, không gặp
tai biến thủng, tim phổi và vô cảm. Tai biến nặng và
tử vong chỉ xảy ở nhóm người cao tuổi (1,9%).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Funes, J.A.A., et al.(2005), ERCP in the
elderly. Rev Invert Clin 2005, 57(5): p. 666-670.
2. Phạm Thắng (2007), Tình hình bệnh tật của
người cao tuổi Việt Nam qua một số nghiên cứu dịch
tễ học tại cộng đồng. Tạp chí DS và PT, số 4/2007.
3.Cotton P. B. (2005), “ERCP: Risks, Prevention,

and Management. “, in Endoscopy, A.D. (ed.) Blackwell
Publishing 2005. ERCP. Hobokel, NJ, pp. 339-388.
4. Tantau, M., et al.(2013), ERCP on a cohort
of 2,986 patients with cholelitiasis: a 10- year
experience of a singe center. J Gastrointestin
Liver Dis 2013; 22(2): p. 141-147.
5. Hồ Đăng Quý Dũng, Phạm Hữu Tùng và
CS (2012), Đánh giá tình hình nội soi chụp mật
tụy ngược dòng tại Bệnh viện ChợRrẫy năm 2011.
Tạp chí YHTH, số 832+833: p. 34-40.

6. Lê Quang Quốc Ánh (2012), Vai trò của
ERCP trong bệnh lý đường mật. Tạp chí khoa học
tiêu hóa Việt Nam, Tập VII(29): p. 1921-1928.
7. Obana, T., et al.(2010), Efficacy and
safety of therapeutic ERCP for the elderly with
choledocholithiasis: Comparison with younger
patients. Inter Med 49, 2010: p. 1935-1941.
8.Fisher L., Fisher A., Thomson A. et al. (2006),
“Cardiopulmonary complications of ERCP in older
patients”, Gastrointest Endosc 2006, 63(7), pp. 948-55.
9. Katsinelos P., Paroutoglou G., Kountouras
J. et al. (2006), “Efficacy and safety of therapeutic
ERCP in patients 90 years of age and older”,
Gastrointest Endosc 2006, 63, pp. 417-23.
10. Zuleta M. G., Melgar C., Arbelaez V. (2010),
“Does age influence complications of ERCP”, Rev
Col Gastroenterol, 25(4), pp. 347-351.

ABSTRACT

THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF ERCP IN TREATING CBD STONE IN ELDERLY
PATIENTS IN THE MILITARY HOSPITAL 103
Aim: study the effectiveness, safety and complications in treating common bile duct stone in
elderly pts by ERCP
Methods: in 198 pts (106 pts over 60 yrs old- group I, and 98 pts under 60 yrs- group II), with CBD stone.
Results: the rate of fist ERCP clear- stone and over- all successes in group I were 84.9% and
88.7%, in group II were 91.3% and 93.5%, there was no difference between two group with p > 0,05.
There was also no difference between two group in the duration of the procedure and length of stay in
hospital. The rate of general complication of group I was higher than group II (10.4% verse 5.4% with p =
0.2), and ¾ was mild complication, the most common were acute pancreatitis, bleeding, infections, there
was no case of perforation, cardiopulmonary complication, and no case related to sedation. Servere
complication and die only see in group I (2 cases with 1.9%, break basket and stent obstruction).
Conclusion: Therapeutic ERCP for the elderly with choledocholithiasis is the method safe and
effective. Although older people have much higher risk factors than younger age groups.
Keywords: CBD stone, elderly patients, ERCP.
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

319