ĐÁNH GIÁ sự THAY đổi KHÍ máu ĐỘNG MẠCH SAU mổ và các yếu tố NGUY cơ của GIẢM OXY máu ĐỘNG MẠCH ở BỆNH NHÂN được PHẪU THUẬT BỤNG

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHM QUANG MINH

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI KHí MáU ĐộNG MạCH SAU
Mổ
Và CáC YếU Tố NGUY CƠ CủA GIảM OXY MáU
ĐộNG MạCH
ở BệNH NHÂN ĐƯợC PHẫU THUậT BụNG

LUN N TIN S Y HC


Hà Nội - 2014


B GIO DC O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM QUANG MINH

ĐáNH GIá Sự THAY ĐổI KHí MáU ĐộNG MạCH SAU
Mổ
Và CáC YếU Tố NGUY CƠ CủA GIảM OXY MáU
ĐộNG MạCH
ở BệNH NHÂN ĐƯợC PHẫU THUậT BụNG

Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s
: 62720121

LUN N TIN S Y HC

Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Nguyn Hu Tỳ
PGS.TS. Bựi M Hnh

H Ni - 2014


LỜI CẢM ƠN
Luận án này được hoàn thành bằng rất nhiều sự cố gắng, nỗ lực của tôi
cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân cũng như tập thể. Nhân dịp luận án
được hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
 GS. Nguyễn Thụ, nguyên chủ tịch hội gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
hiệu trưởng và chủ nghiệm Bộ môn GMHS Trường đại học Y Hà Nội, người
thầy đã quan tâm động viên và tạo điều kiện thuận lợi để giúp tôi trong học tập
cũng như nghiên cứu khoa học.
 PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, phó chủ tịch hội GMHS Việt Nam, phó hiệu
trưởng chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường đại học Y Hà Nội người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi, luôn hết lòng quan tâm chỉ
bảo tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
 PGS.TS. Bùi Mỹ Hạnh, trưởng khoa thăm dò chức năng Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn, đóng góp nhiều ý kiến quý báu
và luôn quan tâm động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án.
 GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, phó chủ tịch hội GMHS Việt Nam, chủ
nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã chỉ bảo và đóng góp
nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình hoàn thiện luận án.

 PGS.TS. Trần Duy Anh, nguyên Giám đốc Bệnh viện 108, người thầy
đã chỉ bảo và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình hoàn
thiện luận án.
 PGS.TS. Công Quyết Thắng, chủ tịch Hội Gây mê hồi sức Việt Nam,
Trưởng khoa GMHS Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, người thầy đã chỉ bảo và
đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình hoàn thiện luận án.
 PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, phó chủ nhiệm bộ môn GMHS Trường đại
học Y Hà Nội, phó chủ nhiệm khóa GMHS Bệnh viện Việt Đức người thầy


luôn quan tâm, động viên và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong
quá trình hoàn thiện luận án.
 Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã
đóng góp những ý kiến quý báu, sẽ giúp tôi rất nhiều trên con đường nghiên
cứu khoa học và giảng dạy sau này.
Xin trân trọng cảm ơn tới:
 Ban giám hiệu, phòng sau đại học, Bộ môn GMHS Trường đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
 Ban giám đốc, tập thể cán bộ nhân viên khoa GMHS và chống đau,
khoa thăm dò chức năng, khoa xét nghiệm, khoa ngoại, khoa u bướu và chăm
sóc giảm nhẹ Bệnh viện đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp tôi trong quá trình công tác học tập và thực hiện luận án.
 Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân và người nhà
bệnh nhân đã cho tôi có điều kiện thực hiện và hoàn thành luận án.
Trân trọng biết ơn đến bố, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình,
các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ, giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi tiến hành và hoàn thiện luận án.
Hà Nội, ngày 4/11/2014
Tác giả luận án
Phạm Quang Minh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Quang Minh, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành GMHS, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy Nguyễn Hữu Tú và cô Bùi Mỹ Hạnh
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 04 tháng 11năm 2014
Người viết cam đoan

Phạm Quang Minh


CHỮ VIẾT TẮT

ACP

Hyperoxemia
Normoxemia
Moderate hypoxemia
Severe hypoxemia
American College of

Tăng oxy máu

Oxy máu bình thường
Thiếu oxy máu trung bình
Thiếu oxy máu nặng
Hiệp hội bác sĩ thực hành Hoa Kỳ

Physicians
BCHH
BN
C
CC
CV
CaO2
CNHH
COPD

Chronic Obstructive

Biến chứng hô hấp
Bệnh nhân
Độ giãn nở
Dung tích đóng
Thể tích đóng
Lượng O2 động mạch
Chức năng hô hấp
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPAP

Pulmonary Disease
Continuous Positive Airway

Áp lực đường thở dương tính liên tục

CvO2
F
FEV1
FiO2
FRC
FVC
GOLD

Pressure
Venous oxygen content
Frequency
Forced Expiratory Volume
Fraction of inspired oxygen
Functional residual capacity
Forced Vital Capacity
Global initiative for chronic

Lượng O2 máu tĩnh mạch
Tần số thở
Thể tích khí thở ra tối đa giây đầu tiên
Nồng độ riêng phần oxy khí thở vào
Dung tích cặn chức năng
Dung tích sống thở mạnh
Sáng kiến toàn cầu phòng chống bệnh

Compliance
Closing Capacity

Closing volume
Arterial oxygen content

Obstructive Lung Disease
HH
HPV

Hypoxic pulmonary

phổi tắc nghẽn mạn tính
Hô hấp
Phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy

vasoconstriction
Khoảng cách

Khoảng cách từ mũi ức đến đường mổ

MƯ-ĐM
MAC

Minimum alveolar

Nồng độ phế nang tối thiểu

MIGET

concentration
Multiple inert gas

Kỹ thuật sử dụng khí trơ để đo trực

elimination technique

tiếp tỷ lệ thông khí/tưới máu


NIV
NKQ
PaCO2
PaO2
PAO2
PCA
PEEP
R
SaO2
SpO2
TG
VAS
VC
Vt

Non invasive ventilation
Pressure of arterial CO2

Thông khí không xâm nhập
Nội khí quản
Áp lực riêng phần CO2 máu động

Pressure of arterial O2

mạch
Áp lực riêng phần oxy máu động

Pressure of alveolar O2
Patient Controlled Analgesia
Positive End Expiratory

mạch
Áp lực riêng phần oxy phế nang
Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát
Áp lực đường thở dương tính cuối thì

Pressure
Resistance
Arterial oxygen Saturation
Pulse oxygen Saturation
Visual analog scale
Vital capacity
Tidal volume

thở ra
Sức cản đường thở
Bão hòa oxy máu động mạch
Bão hòa oxy mao mạch
Thời gian
Tỷ lệ thông khí/tưới máu
Điểm đau khi đánh giá bằng nhìn
Dung tích sống
Thể tích khí lưu thông

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................4
1.1. Giảm oxy máu động mạch......................................................................4
1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến oxy máu.........................................4
1.1.2. Các nguyên nhân gây giảm oxy máu động mạch.............................4
1.2. Ảnh hưởng của gây mê lên thay đổi cơ quan hô hấp..............................6
1.2.1. Giảm oxy liên quan đến gây mê toàn thân.......................................6
1.2.2. Các nguyên nhân gây giảm oxy trong gây mê.................................7
1.2.3. Giảm dung tích cặn chức năng trong quá trình gây mê..................11
1.2.4. Các nguyên nhân của giảm dung tích cặn chức năng trong gây mê. .12
1.2.5. Hậu quả của giảm dung tích cặn chức năng liên quan đến gây mê.....14
1.2.6. Tác động của gây mê trên bệnh nhân có bệnh phổi từ trước..........18
1.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật ổ bụng lên thay đổi cơ quan hô hấp...........21
1.3.1. Rối loạn chức năng cơ hoành.........................................................21


1.3.2. Ảnh hưởng của loại phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, đường
mổ đến chức năng hô hấp sau mổ............................................................22
1.3.3. Yếu tố tác động đến hô hấp mà nguyên nhân là do biến chứng
tiêu hóa....................................................................................................23
1.4. Giai đoạn sớm sau phẫu thuật bụng......................................................25
1.5. Chẩn đoán biến chứng hô hấp sau mổ và mức độ nặng của nó............26
1.6. Các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu sau mổ.....................................30
1.7. Phòng và điều trị biến chứng hô hấp sau mổ........................................32
1.7.1. Chiến lược giảm nguy cơ trước mổ................................................32
1.7.2. Chiến lược giảm nguy cơ trong mổ................................................34
1.7.3. Chiến lược giảm nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ....................36
1.7.4. Các khuyến cáo của ACP...............................................................39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........41
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................41
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................41
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................41
2.1.4. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu...............................42
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu...........................................................................................42
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................42
2.2.4. Phương tiện theo dõi.......................................................................42
2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................43
2.3.1. Khám trước mổ...............................................................................43
2.3.2. Đo chức năng hô hấp......................................................................44
2.3.3. Ngày bệnh nhân vào phòng mổ......................................................46
2.3.4. Lấy máu động mạch lần thứ nhất...................................................47
2.3.5. Đặt catheter ngoài màng cứng........................................................48
2.3.6. Bệnh nhân được khởi mê và duy trì mê theo phác đồ....................49
2.4. Thu thập số liệu.....................................................................................50
2.4.1. Các số liệu trước mổ.......................................................................50
2.4.2. Các số liệu trong mổ.......................................................................50


2.4.3. Các số liệu sau mổ..........................................................................51
2.5. Phân tích kết quả các xét nghiệm..........................................................51
2.5.1. Phân tích kết quả khí máu..............................................................51
2.5.2. Phân tích và phân loại bệnh dựa trên kết quả đo CNHH................55
2.5.3. Đánh giá mức độ đau sau mổ.........................................................56
2.5.4. Chẩn đoán viêm nhiễm đường hô hấp trên ....................................57
2.5.5. Tình trạng thiếu máu, tăng bạch cầu...............................................57

2.5.6. Chỉ số khối cơ thể...........................................................................57
2.5.7. Một số tiêu chuẩn đánh giá khác....................................................58
2.6. Một số biến chứng hô hấp thường gặp và tiêu chuẩn...........................58
2.6.1. Xẹp phổi.........................................................................................58
2.6.2. Viêm phế quản phổi........................................................................59
2.6.3. Hội chứng ARDS............................................................................59
2.6.4. Tắc mạch phổi ...............................................................................59
2.6.5. Suy hô hấp sau mổ .........................................................................59
2.6.6. Tràn khí màng phổi ........................................................................59
2.7. Xử lý số liệu..........................................................................................60
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................61
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................................................61
3.1.1. Phân bố bệnh nhân..........................................................................61
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ.......................................................62
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân trong mổ........................................................68
3.1.4. Đặc điểm bệnh nhân sau mổ...........................................................71
3.2. Sự thay đổi khí máu động mạch sau phẫu thuật ổ bụng.......................73
3.2.1. Sự thay đổi các chỉ số oxy hóa máu tất cả nhóm bệnh nhân..........73
3.2.2. Sự thay đổi các chỉ số thông khí và thăng bằng kiềm toan............75
3.2.3. Sự thay đổi các chỉ số liên quan đến rối loạn trao đổi khí..............75
3.2.4. Đặc điểm và diễn biến của nhóm BN giảm oxy sau mổ 2 ngày.....81
3.3. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ của giảm máu oxy sau mổ.......84
3.3.1. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ trước mổ của giảm oxy máu
sau mổ ngày thứ nhất................................................................................84
3.3.2. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ trước mổ của giảm oxy máu
sau mổ ngày thứ hai..................................................................................85


3.3.3. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ của giảm
oxy máu sau mổ ngày thứ nhất.................................................................86

3.3.4. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ của giảm
oxy máu sau mổ ngày thứ hai...................................................................87
3.4. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của giảm oxy sau mổ.................88
3.4.1. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của giảm oxy sau mổ 1 ngày. .88
3.4.2. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của giảm oxy sau mổ 2 ngày. .88
3.5. Mối liên quan giữa khí máu trước mổ và một số chỉ số thông khí ngoài
trước mổ.......................................................................................................89
3.5.1. Mối liên quan giữa PaO2/FiO2 với FEV1 hoặc tỷ số Tiffeneau.......89
3.5.2. Mối liên quan giữa PaCO2 với FEV1 hoặc tỷ số Tiffeneau.............89
3.5.3. Mối liên quan giữa PaO2/FiO2 với VC............................................89
3.5.4. Mối liên quan giữa PaCO2 với VC..................................................89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................90
4.1. Đặc điểm của toàn bộ nhóm bệnh nhân................................................90
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, BMI....................................................90
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh, tình trạng bệnh nhân về lâm sàng và cận
lâm sàng....................................................................................................91
4.1.3. Phân nhóm bệnh nhân theo loại và vị trí phẫu thuật......................92
4.2. Sự thay đổi khí máu sau phẫu thuật......................................................93
4.2.1. Sự thay đổi các chỉ số oxy hóa máu...............................................93
4.2.2. Sự thay đổi các chỉ số liên quan đến thăng bằng kiềm toan...........97
4.2.3. Sự thay đổi các chỉ số khí máu liên quan đến rối loạn trao đổi khí. . .99
4.2.4. Đặc điểm khí máu bệnh nhân liên quan đến phẫu thuật...............101
4.3. Đặc điểm nhóm bệnh nhân bị giảm oxy máu động mạch...................104
4.4. Các yếu tố nguy cơ của thiếu oxy sau phẫu thuật...............................106
4.4.1. Các yếu tố nguy cơ khi phân tích đơn biến..................................107
4.4.2. Một số yếu tố nguy cơ khác..........................................................120
4.4.3. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của thiếu oxy sau mổ........123
4.5. Mối liên quan giữa khí máu và chức năng hô hấp trước mổ..............124
KẾT LUẬN..................................................................................................127
KIẾN NGHỊ.................................................................................................129

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Cơ chế thiếu oxy ở những bệnh phổi khác nhau..............................20
Bảng 1.2 Tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ và phương pháp chẩn đoán..........27
Bảng 1.3 Mức độ nặng của biến chứng hô hấp...............................................28
Bảng 1.4 Rối loạn toàn thân và biến chứng hô hấp.........................................29
Bảng 1.5 Lượng giá các yếu tố nguy cơ trước mổ..........................................30
Bảng 1.6 Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng hô hấp sau mổ.........................31
Bảng 1.7 Các biện pháp phòng ngừa biến chứng hô hấp sau mổ....................39
Bảng 2.1 Phân loại mức độ shunt phổi............................................................53
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm oxy máu...............................................54
Bảng 2.3 Phân loại mức độ giảm oxy máu......................................................54
Bảng 2.4 Bảng ước lượng FiO2 dựa trên lưu lượng oxy.................................55
Bảng 2.5 Bảng phân độ nặng COPD theo GOLD...........................................55
Bảng 2.6 Phân độ mức độ rối loạn thông khí hạn chế.....................................56
Bảng 3.1 Bảng phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật.................................61
Bảng 3.2 Các chỉ số cơ bản của bệnh nhân.....................................................62
Bảng 3.3 Các chỉ số về tiền sử bệnh, hút thuốc lá và viêm đường hô hấp cấp......62
Bảng 3.4 Các chỉ số xét nghiệm công thức máu.............................................63
Bảng 3.5 Các chỉ số xét nghiệm điện giải đồ..................................................63
Bảng 3.6 Bảng các chỉ số ure, creatinine, GOT, GPT, protein, albumin.........64
Bảng 3.7 Các chỉ số thông khí ngoài...............................................................65
Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo mức độ tắc nghẽn hay hạn chế...............65
Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ theo loại phẫu thuật........................66

Bảng 3.10 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ theo vị trí phẫu thuật.....................67
Bảng 3.11 Đặc điểm trong mổ của toàn bộ nhóm bệnh nhân..........................68
Bảng 3.12 Đặc điểm liên quan đến dịch truyền..............................................68
Bảng 3.13 Đặc điểm liên quan đến thở máy trong mổ....................................69
Bảng 3.14 Đặc điểm liên quan đến đường mổ................................................69


Bảng 3.15 Đặc điểm trong mổ của bệnh nhân theo loại phẫu thuật................70
Bảng 3.16 Đặc điểm trong mổ của bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật.............71
Bảng 3.17 Đặc điểm sau mổ của toàn bộ nhóm bệnh nhân.............................71
Bảng 3.18 Đặc điểm sau mổ của bệnh nhân theo loại phẫu thuật...................72
Bảng 3.19 Đặc điểm sau mổ của bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật.................73
Bảng 3.20 Sự thay đổi các chỉ số oxy hóa máu...............................................73
Bảng 3.21 Sự thay đổi các chỉ số thông khí và thăng bằng kiềm toan............75
Bảng 3.22 Sự thay đổi các chỉ số liên quan đến rối loạn trao đổi khí.............75
Bảng 3.23 Sự thay đổi các chỉ số khí máu liên quan đến loại phẫu thuật.......77
Bảng 3.24 Sự thay đổi các chỉ số khí máu liên quan đến vị trí phẫu thuật.....79
Bảng 3.25 Giảm oxy máu và biến chứng hô hấp sau mổ................................81
Bảng 3.26 Một số yếu tố liên quan đến giảm oxy máu động mạch................83
Bảng 3.27 Yếu tố nguy cơ trước mổ của giảm oxy máu sau mổ 1 ngày.........84
Bảng 3.28 Yếu tố nguy cơ trước mổ của giảm oxy máu sau mổ 2 ngày.........85
Bảng 3.29 Yếu tố nguy cơ trong và sau mổ của giảm oxy máu sau mổ 1 ngày....86
Bảng 3.30 Yếu tố nguy cơ trong và sau mổ của giảm oxy máu sau mổ 2 ngày....87
Bảng 3.31 Yếu tố nguy cơ độc lập của giảm oxy sau 1 ngày..........................88
Bảng 3.32 Yếu tố nguy cơ độc lập của giảm oxy máu sau 2 ngày..................88


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Liên quan giữa thiếu oxy và giảm lưu lượng tim..........................9
Biểu đồ 1.2 Ảnh hưởng của MAC đến mức độ ức chế HPV..........................10

Biểu đồ 1.3 Liên quan giữa tư thế mổ, tuổi và thể tích phổi...........................12
Biểu đồ 1.4 Sơ đồ của West về tưới máu phổi................................................13
Biểu đồ 1.5 Liên quan giữa mức độ xẹp phổi và nồng độ oxy........................17
Biểu đồ 1.6 Tỷ lệ trong một số bệnh phổi đặc biệt........................................19
Biểu đồ 3.1 Diễn biến PaO2 qua các thời điểm...............................................74
Biểu đồ 3.2 Diễn biến PaO2/FiO2 qua các thời điểm.......................................74
Biểu đồ 3.3 Diễn biến AaO2 qua các thời điểm...............................................76
Biểu đồ 3.4 Diễn biến Qs/Qt qua các thời điểm..............................................76
Biểu đồ 3.5 Thay đổi PaO2 theo loại phẫu thuật.............................................78
Biểu đồ 3.6 Thay đổi PaO2/FiO2 theo nhóm phẫu thuật..................................78
Biểu đồ 3.7 Diễn biến PaO2 theo vị trí phẫu thuật..........................................80
Biểu đồ 3.8 Diễn biến PaO2/FiO2 theo vị trí phẫu thuật..................................80


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Thay đổi cơ học phổi do gây mê........................................................8
Hình 1.2 Hậu quả của giảm dung tích cặn chức năng.....................................18
Hình 1.3 Các biện pháp hỗ trợ hô hấp sau mổ................................................36
Hình 2.1 Máy đo thông khí.............................................................................44
Hình 2.2 Ảnh máy thử khí máu và máy theo dõi............................................47
Hình 2.3 Kỹ thuật lấy máu động mạch quay...................................................47
Hình 2.4 Thủ thuật đặt catheter giảm đau NMC.............................................49
Hình 2.5 Thước đánh giá mức độ đau.............................................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Biến chứng hô hấp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và tàn tật sau
phẫu thuật nói chung và phẫu thuật ổ bụng nói riêng. Tỷ lệ biến chứng hô hấp

sau mổ rất thay đổi giao động từ 2 - 40% tùy thuộc vào từng nghiên cứu, từng
tiêu chuẩn chẩn đoán [1], [2]. Theo Finlay, tỷ lệ biến chứng hô hấp ở bệnh nhân
được phẫu thuật bụng trên là 32%, phẫu thuật bụng dưới là 16%, con số này là
30% đối với phẫu thuật lồng ngực. Biến chứng hô hấp làm thời gian nằm viện
dài hơn, trung bình bệnh nhân bị biến chứng hô hấp phải nằm viện 28 ngày so
với 4 ngày nếu không có biến chứng, tỷ lệ tử vong cũng có khác biệt lớn, chỉ là
1,2% nếu không có biến chứng nhưng sẽ tăng lên 16% nếu bệnh nhân có biến
chứng hô hấp [3]. Thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ tử vong và tàn tật tăng lên
kéo theo chi phí liên quan đến biến chứng hô hấp sau phẫu thuật là rất lớn thậm
chí còn lớn hơn so với biến chứng tim mạch [4], [5], [6].
Đôi lúc các bác sỹ lâm sàng nhầm lẫn giữa biến chứng hô hấp sớm sau
mổ và biến chứng hô hấp thực sự [7]. Biến chứng hô hấp sớm sau mổ thường
xuất hiện ở giai đoạn hồi tỉnh liên quan nhiều đến gây mê do tồn dư giãn cơ,
do tác dụng phụ của các thuốc dòng họ morphin, do hạ thân nhiệt… và hoàn
toàn có thể kiểm soát được nếu bệnh nhân được theo dõi tốt trong giai đoạn
này. Trong khi đó biến chứng hô hấp thực sự là vấn đề khá nghiêm trọng và khó
kiểm soát vì nó xuất hiện muộn hơn khi bệnh nhân đã ra khỏi phòng hồi tỉnh.
Các biến chứng hô hấp dù ở dạng nào đều gây ra giảm oxy máu động
mạch có hoặc không kèm theo tăng CO2 thông qua một trong năm cơ chế sau:
rối loạn thông khí tưới máu, shunt phổi, rối loạn khuyếch tán qua màng phế
nang mao mạch, giảm nồng độ oxy khí thở vào và giảm thông khí phế nang
[8]. Một trong những khó khăn nhất khi nghiên cứu về biến chứng hô hấp sau
mổ là tiêu chuẩn chẩn đoán, hầu như chưa có tác giả nào đưa ra được tiêu
chuẩn chính xác và được các nhà chuyên môn chấp thuận. Để trả lời câu hỏi


2

bệnh nhân có biến chứng hô hấp không, biến chứng loại gì và mức độ nặng ra
sao là một vấn đề không đơn giản. Tuy nhiên nhờ khí máu động mạch các bác

sỹ có thể xác định chắc chắn bệnh nhân có giảm oxy máu động mạch không,
mức độ nào dựa vào phân số trao đổi khí PaO 2/FiO2 [9]. Giảm oxy máu động
mạch (hypoxemia) mức độ nhẹ hay trung bình chưa gây nguy hiểm nhưng
nếu tình trạng này xuất hiện kéo dài hoặc xuất hiện ngắn trên bệnh nhân đã có
suy giảm chức năng cơ quan từ trước thì vấn đề sẽ trầm trọng hơn và có thể
dẫn đến thiếu oxy tổ chức (hypoxia) hay suy đa tạng. Ở một khía cạnh khác,
nếu bệnh nhân bị suy hô hấp được chẩn đoán sớm thì tỷ lệ cấp cứu thành công
cao hơn so với bệnh nhân được chẩn đoán muộn và trong một số trường hợp
các rối loạn về hô hấp lại là dấu hiệu sớm nhất của các biến chứng ngoại khoa
ở bệnh nhân được phẫu thuật ổ bụng [10]. Tất cả điều này đã nâng tầm quan
trọng của việc theo dõi phát hiện và dự phòng giảm oxy máu động mạch giai
đoạn sớm sau mổ.
Chức năng hô hấp sau mổ bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như phương
pháp gây mê hồi sức, thời gian gây mê, cách thức phẫu thuật, vị trí phẫu thuật
hoặc các bệnh có sẵn của bệnh nhân. Điều này đồng nghĩa với việc giảm oxy
máu sau mổ so với trước mổ là không thể tránh khỏi, vấn đề ở chỗ là mức độ
giảm ra sao, bệnh nhân có yếu tố gì thì mức độ giảm sâu hơn và ảnh hưởng
của nó đến chất lượng cuộc mổ thế nào. Đối với phẫu thuật lồng ngực, riêng
phẫu thuật đã ảnh hưởng lớn đến cơ quan hô hấp do tác động trực tiếp lên sự
toàn vẹn của lồng ngực hay nhu mô phổi. Tuy nhiên tác động của phẫu thuật ổ
bụng lên cơ quan hô hấp cũng không nhỏ thông qua nhiều cơ chế khác nhau
hoặc tác động trực tiếp lên hoạt động của cơ hoành hoặc gián tiếp qua hội
chứng đáp ứng viêm hệ thống…[11], [12]. Vì vậy, giảm oxy máu sau phẫu
thuật ổ bụng đã được nhiều tác giả tập trung nghiên cứu và người ta đã sử
dụng phương pháp hồi quy đa nhân tố để phán xét các yếu tố tiên lượng, tìm


3

ra các yếu tố nguy cơ độc lập của giảm oxy máu sau mổ, trên cơ sở đó đưa ra

các biện pháp dự phòng nhưng các kết quả còn rất khác nhau.
Thêm nữa, giá trị của các test đánh giá về chức năng thông khí phổi hay
khí máu trước mổ trong việc tiên lượng giảm oxy máu hay biến chứng hô hấp
sau mổ đến đâu và vai trò của khí máu động mạch giai đoạn sớm sau mổ
trong việc theo dõi và tiên lượng biến chứng hô hấp sau mổ thế nào vẫn còn
nhiều tranh luận trên thế giới [13]. Đã có một số nghiên cứu khẳng định giá trị
tiên lượng của giảm oxy máu động mạch trước mổ với việc xuất hiện biến
chứng hô hấp sau mổ [14], [15], [16], [17], nhưng không có nghiên cứu nào
nói về giá trị của giảm oxy máu giai đoạn sớm sau mổ - khi bệnh nhân chưa
có suy hô hấp thực sự hay chưa có biến chứng hô hấp trong việc tiên lượng
xuất hiện biến chứng hô hấp giai đoạn sau.
Tại Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về rối loạn khí máu hay
biến chứng hô hấp sau phẫu thuật ổ bụng vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch sau mổ và các yếu tố
nguy cơ của giảm oxy máu động mạch ở bệnh nhân được phẫu thuật
bụng” với các mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi khí máu động mạch trong hai ngày đầu sau mổ
ở bệnh nhân được phẫu thuật bụng có giảm đau theo đường ngoài
màng cứng.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ của giảm oxy máu động mạch sau mổ ở
bệnh nhân được phẫu thuật bụng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giảm oxy máu động mạch
1.1.1. Một số khái niệm liên quan đến oxy máu [18]
 Không có oxy (anoxia): mất hoàn toàn cung cấp oxy

 Trạng thái ngạt thở (asphyxia): không lấy được oxy cộng với tích lũy
CO2 (do bị bóp cổ hay treo cổ).
 Giảm oxy mô (hypoxia): tổng lượng oxy trong cơ thể thấp, thường
được hiểu là thiếu oxy mô
 Giảm oxy máu động mạch (hypoxemia): lượng oxy trong máu thấp,
được chẩn đoán bằng thử khí máu (PaO2< 60 mmHg hoặc SaO2< 90%)
 Suy hô hấp cấp thiếu oxy (acute hypoxemic respiratory failure): là
tình trạng suy hô hấp cấp kèm theo giảm PaO2 < 60 mmHg ngay cả khi
đã cung cấp oxy khí thở vào đến 60%. Trạng thái này cũng được gọi
bằng tên khác là "suy phổi" hay "suy trao đổi khí"
 Suy hô hấp cấp thừa CO2 (acute hypercapnic respiratory failure):
tình trạng suy hô hấp cấp kèm theo PaCO 2 ≥ 45 mmHg. Trạng thái này
cũng được gọi bằng tên khác là "suy bơm hô hấp" hay "suy thông khí".
1.1.2. Các nguyên nhân gây giảm oxy máu động mạch
Các nhà sinh lý học đã chỉ ra 5 cơ chế có thể gây giảm oxy máu động
mạch, các cơ chế khác nhau được chẩn đoán chính xác hơn dựa vào giá trị
AaO2 (chênh áp oxy phế nang động mạch) tăng cao hay giữ nguyên (giá trị
bình thường của AaO2 là ≤ 10 mmHg) [19].
1.1.2.1. Giảm oxy máu do giảm thông khí
 AaO2 bình thường
 Tăng PaCO2
 Tăng nồng độ oxy khí thở vào có thể cải thiện được tình trạng thiếu oxy
còn tình trạng ưu thán được sửa chữa bằng thông khí cơ học.


5

1.1.2.2. Giảm oxy máu do giảm nồng độ oxy khí thở vào
PiO2 = (PB - PH2O)xFiO2
PAO2 = PiO2 – 1,25xPACO2

 AaO2 bình thường
 PaCO2 giảm do tăng thông khí - một đáp ứng của cơ thể với tình trạng
thiếu oxy
1.1.2.3. Giảm oxy máu do shunt phải trái
 AaO2 tăng
 PaCO2 bình thường
Ngoài shunt giải phẫu do máu đi qua phổi (động mạch phế quản, tuần hoàn
vành) nhưng không được trao đổi khí. Khi có tình trạng bệnh lý ở phổi một
lượng lớn lưu lượng máu từ tim phải về tim trái mà không được tiếp xúc với
khí phế nang. Điều này xảy ra khi phế nang bị xẹp, đông đặc hay phế nang
chứa đầy dịch. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất của hiệu ứng shunt là tình
trạng thiếu oxy nhưng không đáp ứng với tăng nồng độ oxy khí thở vào do
phần máu shunt này hoàn toàn không được tiếp xúc với với oxy. Tuy nhiên
nếu mức độ shunt ít hơn 50% thì việc tăng FiO 2 vẫn cải thiện được một phần
giảm oxy máu động mạch, vấn đề chỉ nghiêm trọng khi mức độ shunt vượt
quá 50% khi đó cần các can thiệp hô hấp chuyên sâu hơn, ít nhất là thông khí
không xâm nhập.
1.1.2.4. Giảm oxy máu do rối loạn thông khí tưới máu
 AaO2 tăng
 PaCO2 bình thường
Nếu toàn bộ lượng máu qua phổi đều đến động mạch phổi phải nhưng toàn
bộ thông khí lại tập trung vào phổi trái thì kết quả là

tỷ lệ không thay đổi nhưng

hoàn toàn không có sự trao đổi khí. Vì vậy việc tương ứng giữa thông khí và


6

tưới máu là rất quan trọng để đảm bảo trao đổi khí thành công. Sự mất tương
xứng giữa thông khí và tưới máu được phân tích qua hai hiệu ứng: hiệu ứng
shunt (thông khí giảm) và hiệu ứng khoảng chết (tưới máu giảm) [20].
1.1.2.5. Giảm oxy máu do rối loạn trao đổi khí
 PaCO2 bình thường
 AaO2 bình thường khi nghỉ và tăng khi gắng sức
Khi có tình trạng bệnh lý làm dầy màng phế nang mao mạch hay thời
gian tuần hoàn máu qua phổi ngắn lại sẽ gây tình trạng thiếu oxy vì oxy khó
trao đổi qua màng phế nang mao mạch hay thời gian trao đổi không đủ. Cả
hai tình trạng này có thể cùng xuất hiện ở bệnh nhân có bệnh phổi kẽ và đang
tập thể dục.
Cần phân biệt tình trạng giảm oxy máu động mạch (hypoxemia) là giảm
PaO2 nhưng không giảm tổng lượng oxy trong cơ thể. Những yếu tố khác như
thiếu máu, bệnh lý hemoglobin, nhiễm độc CO hay mô bị nhiễm độc không lấy
được oxy gây ra thiếu oxy mô (tissue hypoxia) nhưng không phải là nguyên
nhân của giảm oxy máu cho đến khi PaO2 vẫn còn trong giới hạn bình thường.
Giảm oxy máu động mạch có thể do nhiều cơ chế phối hợp và rất khó
phân định cơ chế nào gây giảm nhiều nhất, tuy nhiên tình trạng này thường
không gây nguy hiểm trừ khi giảm oxy nặng và kéo dài vì sẽ dẫn đến thiếu
oxy tổ chức. Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị đúng là rất quan trọng, đôi khi
chỉ cần cung cấp oxy qua mask là đã có thể giải quyết được tình trạng này.
1.2. Ảnh hưởng của gây mê lên thay đổi cơ quan hô hấp
1.2.1. Giảm oxy liên quan đến gây mê toàn thân
Gây mê là nguyên nhân của một sự thay đổi lớn về chức năng hô hấp
ngay cả khi bệnh nhân thở tự nhiên hay được thở máy sau khi được sử dụng
thuốc giãn cơ. Rối loạn oxy hóa máu xuất hiện ở phần lớn bệnh nhân được
gây mê [21]. Một cách hệ thống các bác sỹ thường cho thêm oxy vào khí thở


7

vào và duy trì nồng độ riêng phần oxy khí thở vào (FiO 2) xung quanh 0,3 0,6. Ngay cả trong trường hợp đó thì giảm oxy từ mức độ nhẹ đến vừa vẫn
xuất hiện ở khoảng một nửa số bệnh nhân phẫu thuật, sự giảm oxy này có thể
kéo dài từ vài giây đến 30 phút. Khoảng 20% tổng số bệnh nhân giảm oxy
máu bị giảm oxy nặng có bão hòa oxy dưới 81% trong 5 phút [22]. Rối loạn
chức năng phổi dẫn đến giảm oxy máu vẫn còn tồn tại đến giai đoạn sau mổ
và biến chứng hô hấp có biểu hiện lâm sàng xuất hiện khoảng 1 - 2% sau
phẫu thuật nhỏ và có thể lên đến 20% sau phẫu thuật bụng trên hay phẫu thuật
lồng ngực [23].
1.2.2. Các nguyên nhân gây giảm oxy trong gây mê
1.2.2.1. Giảm thông khí do giảm thể tích lưu thông tự nhiên
Nếu thông khí phế nang giảm hơn so với nhu cầu chuyển hóa của cơ
thể thì việc thải trừ CO 2 không đủ và khí này sẽ tích lũy tại phế nang, trong
máu và các mô cơ thể. Giảm thông khí được định nghĩa là khi thông khí
phế nang ở một mức độ nào đó gây ra áp lực riêng phần CO 2 máu động
mạch trên 45 mmHg. Với định nghĩa này, giảm thông khí có thể xuất hiện
ngay cả khi thông khí phút vẫn cao nhưng chuyển hóa cơ bản hay thông khí
khoảng chết còn cao hơn. Tăng áp lực riêng phần CO 2 trong phế nang sẽ
chiếm chỗ O2 trong phế nang. PAO2 có thể được tính một cách gần chính xác
theo công thức sau [8]:
PAO2 = PIO2 – 1,25xPACO2
Bình thường PIO2 = 149 mmHg, PACO2 gần bằng PaCO2 = 40 mmHg khi
đó PAO2 = 99. Khi có giảm thông khí phế nang, PaCO 2 tăng lên 60 mmHg thì
PAO2 giảm chỉ còn 74 mmHg. Qua công thức này ta cũng có thể suy ra giảm
áp lực riêng phần oxy máu động mạch có thể dễ dàng sửa chữa nếu tăng P IO2.
Tuy nhiên, điều này cũng có tác dụng ngược lại, trong trường hợp bệnh nhân
có tăng CO2 mạn tính, khi oxy máu được cải thiện sẽ làm giảm kích thích


8

trung tâm hô hấp, làm chậm nhịp thở vì trung tâm hô hấp lúc này chỉ bị kích
thích bởi thiếu oxy chứ không còn đáp ứng tốt với tăng CO2 nữa.
1.2.2.2. Thay đổi sức cản đường thở và compliance phổi, ngực
Trong khi gây mê, compliance của toàn bộ hệ thống hô hấp (phổi và
thành ngực) giảm từ 95 xuống 60 cmH2O do giảm kích thích hô hấp tự
nhiên bởi gây mê, bệnh nhân thở nông dẫn đến xẹp phổi và giảm thông khí
phút. Cùng thời điểm đó, sức cản đường thở tăng cả khi bệnh nhân thở tự
nhiên hay được thở máy. Sức cản đường thở tăng còn do ống nội khí quản,
do máy mê, do tắc đường hô hấp. Tất cả điều này làm nặng thêm giảm dung
tích cặn chức năng, giảm tỷ lệ kết quả làm giảm PaO 2 [20]. Hình ảnh dưới
đây làm rõ thêm vấn đề này:
Khi tỉnh

Quá trình gây mê làm cơ hoành bị đẩy
về phía đầu, đồng thời đường kính
Khi gây mê

trước sau của thành ngực giảm dẫn đến
thể tích phổi nhỏ lại, hậu quả là giảm
dung tích cặn chức năng

Hình 1.1 Thay đổi cơ học phổi do gây mê [8]
1.2.2.3. Tăng thông khí
Nếu các thông số máy thở không được cài đặt đúng, có thể bệnh nhân
bị tăng thông khí và tình trạng này gây kiềm hóa nhược thán. Cơ chế của
giảm PaO2 trong trường hợp này được giải thích như sau: kiềm nhược thán


9

làm giảm lưu lượng tim, làm tăng tiêu thụ oxy, đường phân ly oxy-Hb
chuyển sang trái (HbO2 khó nhả oxy), giảm phản xạ co mạch phổi do thiếu
oxy, tăng sức cản đường hô hấp và giảm độ giãn nở phổi [20], [24].
1.2.2.4. Ức chế cơ chế co mạch phổi do thiếu oxy (HPV)
Phản ứng co mạch phổi do thiếu oxy là một phản ứng tự vệ để dẫn máu
từ vùng phổi không có thông khí sang vùng phổi thông khí tốt nhằm bảo
đảm tỷ số . Cơ chế chính xác giải thích hiện tượng co mạch phổi do thiếu
oxy vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ, phản xạ này xảy ra trên phổi cô lập và hoàn

Lưu lượng máu (%)

toàn không chịu sự giám sát của hệ thống thần kinh trung ương.

PO2 phế nang
Biểu đồ 1.1 Liên quan giữa thiếu oxy và giảm lưu lượng tim [24]
Một giả thuyết cho rằng các tế bào quanh mạch máu giải phóng ra chất
co mạch khi bị thiếu oxy. Không phải thiếu oxy trong máu mà thiếu oxy ở
phế nang mới gây ra co mạch - điều này giải thích hiện tượng tăng áp động
mạch phổi ở nhóm dân cư sống ở vùng cao bởi oxy giảm do pha loãng làm
co thắt động mạch phổi liên tục. Qua sơ đồ trên ta thấy khi P AO2 trên 100
mmHg thì sức cản mạch máu thay đổi ít, lưu lượng tim giảm không đáng kể.