Nghiên cứu một số các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong sau bệnh tim
mạch và ung thư và là nguyên nhân hàng đầu để lại di chứng và tàn phế trên
thế giới, trong đó trên 80% là đột quỵ nhồi máu não.
Tỉ lệ mắc đột qụy não khác nhau giữa các nước trên thế giới. Tại Mỹ cứ
53 giây có một người đột quỵ não (700 000 người đột quỵ não/ một năm trong
đó có khoảng 200 000 người có nhồi máu não tái phát), ở Anh có trên 47.000
người ở độ tuổi lao động (dưới 65 tuổi) bị đột quỵ não mỗi năm, làm mất đi 8
triệu ngày công lao động. Về dịch tễ học, tỉ lệ đột quỵ não trên toàn thế giới là
7,1 triệu người trong năm 2000 và đang có xu hướng tăng gia tăng [33,34].
Tỉ lệ tử vong và tàn tật của đột quỵ não trong những năm gần đây có xu

hướng giảm hơn do sự ra đời của các cơ sở chuyên chẩn đoán và cấp cứu đột
quỵ não (Stroke Unit, Stroke Centre) cùng với các phát minh mới trong điều trị
nhồi máu não cấp như dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, đường
động mạch hoặc lấy huyết khối bằng các dụng cụ cơ học. Ngoài ra còn phải kể
đến những kỹ thuật tiên tiến về hình ảnh cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sọ não
có thể dễ dàng loại trừ tổn thương chảy máu não, nhận biết cục máu đông gây
thuyên tắc mạch máu não, xác định trung tâm nhồi máu não và phân biệt nó với
vùng mô não tranh tối tranh sáng có khả năng hồi phục để kịp thời can thiệp.
Các nghiên cứu cho thấy có nhiều yếu tố nguy cơ gây nên đột quỵ nhồi
máu não trong đó có nhóm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi,
giới, chủng tộc, di truyền và nhóm các yếu tố nguy cơ mắc phải như rối loạn
mỡ máu, xơ vữa động mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch,

đa hồng cầu, rối loạn đông máu.


2

Với mong muốn tìm hiểu các yếu tố liên quan, tiên lượng của bệnh nhân
đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dự phòng tái phát cho
những bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu một số các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não” nhằm 2 mục
tiêu sau:
1/ Xác định tỉ lệ các yếu tố nguy cơ trong nhồi máu não
2/ Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tổn thương của

nhồi máu não trên lâm sàng và trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hưởng từ sọ não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 1989: đột
quỵ não ”Là một hội chứng lâm sàng có đặc điểm là mất cấp tính chức năng
của não (thường là khu trú), tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ.
Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị

tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não”. Đột quỵ
não được chia làm hai thể là nhồi máu não (ischemic stroke) và chảy máu não
(haemorrhage stroke), trong đó nhồi máu não chiếm 80-85%, chảy máu não
khoảng 15-20% [2],[7],[19],[33].
1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não (NMN)
1.1.1. Định nghĩa
Nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc
bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó chi phối bị giảm
trầm trọng dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn gây lên các triệu chứng
lâm sàng [2],[8],[26],[30].
1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế
X (ICD 10-1992)

I.62.1. Nhồi máu não
I.62.2. NMN do huyết khối động mạch não trước
I.62.3. NMN do tắc động mạch não trước
I.62.4. NMN do tắc hay hẹp không xác định của động mạch não trước.
I.62.5. NMN do huyết khối động mạch não


4

I.62.6. NMN do tắc động mạch não
I.62.7. NMN không xác định tắc hay hẹp động mạch não.
I.62.8. NMN do huyết khối tĩnh mạch não, không sinh mủ.

I.62.9. Các loại NMN khác.
I.63.

NMN nguyên nhân chưa xác định

I.64.

TBMN không xác định do chảy máu hay do nhồi máu.

1.1.3. Phân loại NMN cấp tinh theo TOAST (Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment)
Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn (tắc mạch tại chỗ hoặc thuyên tắc).

Thuyên tắc do nguyên nhân từ tim (nguy cơ cao hoặc trung bình)
Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não ổ khuyết).
Nhồi máu não do các nguyên nhân khác.
Nhồi máu não do các nguyên nhân không xác định được.
Có hai hay nhiều nguyên nhân xác định.
Đánh giá âm tính.
Đánh giá không hoàn tất.
Đột quỵ nhồi máu não chiếm 80-85% các trường hợp đột quỵ não,
được chia thành ba phân nhóm lớn là huyết khối xơ vữa động mạch lớn (large
artery atherothrombosis), thuyên tắc mạch não (brain emblism) và nhồi máu
não ổ khuyết (lacunar stroke) [1], [42].
1.2. Tình hình nghiên cứu đột quỵ não tại Việt Nam và trên thế giới

1.2.1. Ở Việt Nam
Theo thống kê ở một số thành phố cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ não tại
Hà Nội là 104/100.000, Hà Tây (cũ) là 169/100.000, Huế là 106/100.000 và
thành phố Hồ Chí Minh là 400/100.000, tỷ lệ tử vong là từ 17,6% đến 30,7%


5

[23]. Tóm tắt nghiên cứu dịch tễ học ở một số tỉnh thành tại Việt nam được
trình bầy trong Bảng 1
Bảng 1.1. Thực trạng đột quỵ não tại một số tỉnh thành phố
Tác giả (năm)

Địa điểm

Lê Văn Thành (1994) [18]
Hoàng Khánh (2012) [18]
Nguyễn Văn Đăng (1996) [7]
Trần Văn Tuấn (2004) [10]
Nguyễn Văn Thắng (2006) [11]
Dương Đình Chỉnh (2010) [6]

TP Hồ Chí Minh
Huế

Hà Nội
Thái Nguyên
Hà Tây (cũ)
Nghệ An

Tỷ lệ hiện Tỷ lệ mới

Tỷ lệ tử

mắc*
mắc*
vong*

416
152
37
106
48
32
116
28
22
106
29
17

169
33
21
356
105
65
* Tỷ lệ trên 100.000 dân

Nghiên cứu tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện 103 năm 2002-2006, cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân đột quỵ não có xu hướng gia tăng, và phần lớn bệnh nhân
mắc nhồi máu não, chiếm tỷ lệ 68,14% [5].
Lê Văn Thính nghiên cứu trên 125 bệnh nhân bị nhồi máu não dưới 50

tuổi taị khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch mai (6/2010-5/2011) thấy yếu tố
nguy cơ tăng huyết áp là cao nhất (45,6%), rối loạn lipid máu 42,4%, đái tháo
đường 24%, bênh tim 20,8%.
1.2.2. Trên thế giới
Đột quỵ não là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, đặc biệt tại các nước
đang phát triển. Đây là một trong bốn nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại
các nước Đông Nam Á. Ở Thái Lan tỷ lệ tử vong do đột quỵ não là
10,9/100.000, ở Singapore là 54,2/100.000 [41]. Tỷ lệ hiện mắc tại Thái Lan
là 690/100 000 dân [47].
Tỷ lệ hiện mắc có sự khác nhau giữa các nước và khu vực trên thế giới.
Hàng năm ở châu Âu có khoảng 1 triệu bệnh nhân vào viện điều trị đột quỵ não.
Tại cộng đồng da trắng ở một số nước phát triển như châu Âu, Mỹ, tỷ

lệ mới mắc đột quỵ não khoảng 200/100 000 dân (chiếm 0,2% dân số và 0,4%


6

người dan trên 45 tuổi). Tỷ lệ mới mắc có thể cao gấp dôi ở Xibêria, Tây Âu,
Trung Quốc và thấp hơn một vài vùng trên nước Pháp như Dijon: tỷ lệ hiện
mắc của đột quỵ não là 5-12/1000 dân, xảy ra ở cả nam và nữ tuổi 65-74 và
phụ thuộc vào tỷ lệ mới mắc cũng như khả năng sống sót sau đột quỵ não [33]
Ở châu Á tỷ lệ hiện mắc ở Nhật bản là 340-532/100 000 dân, ở Trung
Quốc là 219/100 000 dân. Theo Hội Tim mạch Mỹ (AHA), ước tính ở Hoa kỳ
có khoảng 4,7 triệu trường hợp đột quỵ não sống sót (tỷ lệ hiện mắc) và xấp

xỉ 780 000 (tỷ lệ mới mắc) đột quỵ não mới hoặc tái diễn trong một năm. Tỷ
lệ hiện mắc của nhồi máu não thầm lặng từ 11% ở lứa tuổi 55-64 và 43% ở
lứa tuổi trên 85 [34].
1.3. Nguyên nhân nhồi máu não
Có 3 nguyên nhân gây nhồi máu não là huyết khối động mạch não, tắc
mạch não và nhồi máu não ổ khuyết.
1.3.1. Huyết khối động mạch não
Huyết khối động mạch não (thrombosis) là một quá trình bệnh lý liên
tục, được bắt đầu từ tổn thương thành mạch tạo huyết khối trên mảng vữa xơ,
rối loạn chức năng đông máu, gây đông máu và rối loạn tuần hoàn. Đó là quá
trình dẫn đến hẹp hoặc tắc động mạch não và xẩy ra ngay tại vị trí động mạch
bị tổn thương. Nguyên nhân của huyết khối động mạch gồm tăng huyết áp và

xơ vữa động mạch.
1.3.1.1. Tăng huyết áp: THA mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ trơn, dày lớp
áo giữa làm hẹp lòng động mạch, làm tiền đề cho thiếu máu ở đoạn ngoại vi ổ
tắc. Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các
động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ gây nên ”nhồi máu vùng giao
thủy”. Con đường thứ hai gây tổn thương mạch máu là các thành phần trong
máu ngấm vào thành mạch khởi động quá trình thoái hóa thành mạch của
động mạch nhỏ gây tổn thương nhiều đám và nhiều ổ. Ngoài ra THA còn thúc


7

đẩy quá trình xơ vữa động mạch (đầu tiên là các động mạch vùng trước não,
sau hướng tới đa giác Willis và các động mạch nhỏ hơn). Các mảnh xơ vữa từ
quai động mạch chủ và động mạch cảnh di trú theo dòng máu hướng lên não
gây tắc động mạch não.
1.3.1.2. Xơ vữa động mạch: biểu hiện sớm của xơ vữa động mạch là vết mỡ
hay vạch mỡ, xuất hiện rất sớm. Đó là những đám tích tụ mỡ ở dưới nội mạc
phần lớn ở dạng thực bào, trong giai đoạn này chưa có tích mỡ ngoại bào.
Những mảng xơ vữa xuất hiện muộn là những đám màu hơi trắng hoặc hơi
vàng mọc trong lòng mạch, bề mặt phủ một lốp xơ được tạo nên tế bào cơ
trơn và mô liên kết, bên dưới là phần hoại tử cholesterol, cholesteril ester, các
mảnh vụn tế bào, protein và các tế bào bọt. Mảng xơ vữa có thể bị vôi hóa.
Xơ cứng có đặc điểm xơ cứng lớp áo giữa, hay gây tổn thương các mạch máu

vừa. Xơ vữa các động mạch cảnh trong hay ngoài não là nguyên nhân phổ
biến nhất gây nhồi máu não, đặc biệt ở người có tuổi. Vị trí tổn thương do xơ
vữa mạch thường ở các mạch máu lớn ngoài sọ như động mạch cảnh trong
(xoang cảnh), gốc động mạch não giữa đoạn M1. Các mảng xơ vữa bong ra
theo dòng máu lên não gây tắc các mạch trong sọ. Khi đường kính của mạch
nhỏ hơn đường kính cục tắc hoặc mảng xơ vữa tai chỗ dày lên gây hẹp, bít tắc
lòng mạch ngăn cản dòng máu chảy qua
1.3.2. Tắc mạch não
Tắc mạch (embolism) là quá trình trong đó cục tắc được phát tán từ nơi
khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch nào đó
có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó, làm tổn thương mất chức năng
vùng não do đông mạch đó phân bố. Cục tắc có thể từ hệ tim mạch (hay gặp ở

người trẻ dưới 40 tuổi có loạn nhịp, bệnh động mạch vành, thấp tim,van tim
nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn...) tới não hoặc từ ngoài hệ tim
mạch tới não như khí, nước ối.


8

1.3.3. Nhồi máu não ổ khuyết
Tổn thương do tắc một nhánh xiên nhỏ của động mạch não lớn (các
động mạch xiên), đặc biệt hay gặp là nhánh nuôi các hạch nền, đồi thị, bao
trong và cầu não. Quá trình thương tổn não do tắc động mạch xiên nhỏ, chảy
máu hoặc phù não ổ nhỏ. Sau khi tổn thương bệnh lý hoàn thành, tổ chức hoại

tử bị hấp thu để lại một khoang nhỏ dưới 1,5 cm.
1.4. Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não
1.4.1. Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được
Đó là tuổi, giới, chủng tộc, di truyền. Đột quỵ não tăng dần theo tuổi và
tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên. Tuổi càng cao, bệnh lý mạch máu não càng
nhiều mà trước hết là xơ vữa động mạch nên có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp.
Gần như nam giới bị đột quỵ não nhiều hơn nữ giới từ 1,5 đến 2 lần.
- Nhiều nghiên cứu thấy tỷ lệ đột quỵ não ở người da đen cao hơn
người da trắng sống ở phía Tây, có thể do người da đen mắc tăng huyết áp vì
đái tháo đường cao hơn. Tương tự người Maori và Thái bình dương sống ở
Niu Di Lân có tỷ lệ đột quỵ não cao hơn người da trắng ở Niu Di Lân và cộng
đồng người Đông Nam Á tại Anh bị đột quỵ não cao hơn người da trắng vì

mức độ tăng lipid máu cao, tình trạng kháng insulin, đái tháo đường và bệnh
mạch vành [33].
- Tiền sử gia đình cũng cho chúng ta định hướng dự phòng. Có thế coi
tuổi, giới, tiền sử gia đình là những yếu tố nhận dạng khá quan trọng mặc dù
không thể nào biến đổi được nhưng nó giúp chúng ta tầm soát tích cực hơn
các yếu tố nguy cơ khác [2],[7],[17].


9

1.4.2. Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được;
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được

Tần suất mắc

Nguy cơ tương đối bị đột

Tăng huyết áp
Tăng cholesterol toàn phần
Hút thuốc lá
Không hoạt động thể lực
Béo phì
Hẹp động mạch cảnh trên

(%)

25-40
25-40
25
25
18
2-8

quỵ não (RR)
3-5
1,8-2,6
1,5
2,7

1,8-2,4
2

50% không triệu chứng
Uống rượu trên 5 lần/ngày
Rung nhĩ

2-5
1

1,6
5 (không có bệnh van tim)

Yếu tố nguy cơ

17 (có bện van tim)


10

*Nguồn: Theo Adrian J.Goldszmidt (2011) [1]
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ gây đột quỵ não quan trọng nhất
nhưng có thể cải biến được. Tăng huyết áp nặng làm tăng nguy cơ đột quỵ

não lên 7 lần và tăng huyết áp ranh giới làm tăng nguy cơ này lên 1,5 lần. Với
mỗi tăng huyết áp tâm thu là 20mmHg và/hoặc huyết áp taamtrw]ng là 10
mmHg sẽ làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong do các bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
và đột quỵ não [1]. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ não và
cò là yêu tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa động mạch não và có thể
gây nhồi máu não.
+Tăng huyết áp tâm thu – tâm trương hay cả tâm thu lẫn tâm trương là
yếu tố nguy cơ độc lập gây ra tất cả các loại đột quỵ não. Huyết áp tâm thu
trên 160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 95 mmHg thì nguy cơ tăng
3,1 ở nam giới và 2,9 ở nữ giớ so với huyết áp bình thường. Huyết áp tâm thu
140-159 mmHg và huyết áp tâm trương 90-94mmHg sẽ gia tăng thêm 50%
nguy cơ đột quỵ não. Nghiên cứu Flamingham sau 18 năm theo dõi trên 500

trường hợp đột quỵ mới cho thấy 30% có huyết áp tâm thu 140-159 mmHg,
chỉ có 36% ở nam và 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg. Tại Huế
từ 1992 đến 1994 qua nghiên cứu 921 trường hợp đột quỵ não thấy tăng huyết
áp ở thể chảy máu là 90,45%, còn thể nhồi máu là 62,68%, không thấy tăng
huyết áp trước đó là 72,2% [18] [28].
+ Khi huyết áp giảm được 5,8 mmHg thì tần suất đột quỵ não giảm tới
42%. JNC 7 khuyến cáo duy trì huyết áp lý tưởng cho bệnh nhân có bệnh lý
mạch máu não là dưới 140/90 mmHg. Tuy nhiên theo AHA/ASA hướng dẫn
cân nhắc điều trị trên bệnh nhân có hoặc không có tăng huyết áp. Họ khuyến
cáo huyết áp trung bình giảm 10/5 mmHg [27].

11

Trong nghiên cứu 2145 trường hợp đột quỵ não tại khoa Đột quỵ não
Bệnh viên 103, Phạm Thị Thanh Hòa và Nguyễn Minh Hiện thấy yếu tố nguy cơ
tăng huyết áp là 72,59%, nghiện thuốc lá là 33,75, rối loạn lipid máu là 29,14%,
cơn thiếu máu não thoáng qua là 23,08%, đái tháo đường 9,04% [11].
Nguyễn Trọng Hưng nghiên cứu 100 bênh nhân trên 50 tuổi bị đột quỵ
não tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương thấy yếu tố nguy cơ tăng huyết áp
67%, rối loạn lipid máu 57% (cao hơn ở thể nhồi máu não), rung nhĩ 12%
(chủ yếu ở thể nhồi máu não) [13].
- Ở bênh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp, các nghiên cứu nhận
thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cần được theo dõi và

điều trị tích cực. Kiểm soát chặt chẽ huyết áp bằng thuốc chẹn beta và nhóm
ức chế men chuyển sẽ giảm được nguy cơ đột quỵ não. Kiểm soát glucose
máu chỉ giảm được nguy cơ bệnh vi mạch máu nhưng không giảm nguy cơ
đột quỵ não. Theo JNC7, nên hạ huyết áp thấp dưới 130/80 mmHg ở bệnh
nhân đái tháo đường. Điều trị nhóm ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể sẽ
làm chậm tổn thương thận. Tuy nhiên JNC 7 cũng khuyến cáo lợi tiểu thiazid,
chẹn beta và chẹn kênh calci để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo
đường [8], [17], [27].
- Rối loạn lipid máu:
+ Tăng lipid máu khi cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch
tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Giảm cholesterol HDL cũng làm
tăng nguy cơ các bệnh tim mạch trong đó có đột quỵ não. Nghiên cứu HHS

(Helsinki Heart Study, 1987) trên 4081 người tuổi 40-55 điều rị Gemifibrozil
và giả dược trong 5 năm thấy thuốc hạ lipid máu làm giảm 34% đột quỵ não.


12

+ Hachinski và cộng sự (1999) đã tiến hành nghiên cứu ở nhóm bệnh
nhân và nhóm chứng bằng định lượng nồng độ cholesterol toàn phần, cholesterol
HDL, cholesterol LDL, triglicerid, ở bệnh nhân đột quỵ não nguồn gốc xơ vữa.
Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, cholesterol LDL, triglicerid ở nhóm bệnh
cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p=0,003), chỉ số cholesterol HDL
thấp hơn ở nhóm bệnh so với nhóm chứng (p=0,02). Mức độ cholesterol HDL

thấp (dưới 0,9mmol/l), mức độ cao của triglycerid (>2,3 mmol/l) cộng với tăng
huyết áp sẽ gia tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ não [29],[31].
Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não cần được
kiểm soát theo hướng dẫn của Chương tình Giáo dục về Cholesterol Quốc gia
Hoa kỳ. Bệnh nhân được hướng dẫn cách sinh hoạt và thói quen ăn uống đúng
quỵ tắc, statin nên được chỉ định để hạ cholesterol LDL 2,6mmol/l hoặc thấp
hơn 1,8 mmol/l đối với bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ [7],[35], [39].
- Đái tháo đường
+ Đái tháo đường được công nhận là yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim
mạch nói chung và đột quỵ não nói riêng. Nghiên cứu Franmingham trong
20 năm cho thấy tần suất đột quỵ não ở bệnh nhân đái tháo đường hàng
năm là 0,47% ở nam và 0,62% ở nữ so với người không đái đường là

0,19% và 0,17%. Theo Asplund ở Thụy Điển, tử vong do đột quỵ não trong
những ngày đầu nằm viện của bệnh nhân đái tháo đường là 25% so với
không đái tháo đường là 19%.
+ Thống kê xấp xỉ 20,8 triệu ngời Mỹ bị đái tháo đường, tỷ lệ bệnh
nhân bị đột quỵ não trên bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 4 lần bệnh nhân
không bị đái tháo đường.


13

+ Những bệnh nhân bị đái tháo đường kèm cholesterol tăng cao làm
tăng nguy cơ đột quỵ não. Tăng cholesterol LDL làm tắc nghẽn mạch và giảm

lượng máu đến não. Khi đột quỵ não xảy ra, lượng glucose máu cao dẫn đến
nguy cơ tổn thương não sẽ nặng lên [19].
+ Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não tại Pakistan theo thống kê là 10 đến
30%, kết quả nghiên cứu cho thấy 44% bệnh nhân tăng glucose máu và 20%
nhóm không tăng glucose máu tử vong trong vòng 4 tuần của đột quỵ não.
Bệnh nhân trên 60 tuổi, rối loạn ý thức, tăng huyết áp nếu có đái tháo đường
tiên lượng rất khó khăn [46].
+ Chưa có một nghiên cứu nào cho thấy khi kiểm soát tốt đái tháo đường
thì làm giảm tỷ lệ mới mắc đột quỵ não nhưng dự phòng tốt tăng đường máu có
thể làm giảm tổn thơng não giai đoạn cấp của đột quỵ não [38], [40].
1.5. Đặc điểm lâm sàng
1.5.1. Nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

- Thường kèm có cơn thiếu máu não thoáng qua trước đó
- Hội chứng mắt - tháp: mất thị lực cùng bên động mạch cảnh bị tắc và liệt
nửa người bên đối diện
1.5.2. Nhồi máu động mạch não trước
- Liệt nửa người với đặc điểm nặng hơn ở chi dưới
1.5.3. Nhồi máu động mạch não giữa
- Tắc toàn bộ động mạch não giữa: triệu chứng lâm sàng nặng nề, liệt hoàn
toàn nửa người, mất cảm giác nửa người bên đối diện, rối loạn thị giác và mất
ngôn ngữ nếu tổn thương bên bán cầu ưu thế.
- Tắc nhánh nông: liệt không đồng đều mặt và tay nặng hơn chân, mất vận
ngôn nếu tổn thương bán cầu ưu thế, rối loạn thị trường, bán manh
- Tắc nhánh sâu: liệt vận động, không rối loạn cảm giác.

14

1.5.4. Nhồi máu động mạch mạc trước
- Liệt hoàn toàn nửa người, tăng trương lực cơ, bán manh cùng tên bên đối
diện, rối loạn thần kinh thực vật nửa người bên đối diện.
1.5.5. Nhồi máu động mạch não sau
- Bán manh cùng tên bên đối diện, mất ngôn ngữ giác quan. Nhồi máu hai
bên gây mù vỏ não.
1.5.6. Nhồi máu ổ khuyết: có một trong năm hội chứng lâm sàng sau:
- Liệt nửa người đơn thuần

- Rối loạn điều phối nửa người và rối loạn ngôn ngữ
- Rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần
- Hội chứng vận động - cảm giác: do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thương
đồi thị và bao trong
- Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về
- Các hội chứng ổ khuyết khác: hội chứng thân não, hội chứng bán cầu não.
1.6. Cận lâm sàng
1.6.1. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: tình trạng đa hồng cầu, tăng tiểu cầu tiên phát, thiếu máu
như bệnh hồng cầu hình liềm.... đều có thể là nguyên nhân gây đột quỵ não.
- Fibrinogen tăng cao là yếu tố nguy cơ gây huyết khối động mạch lẫn
tĩnh mạch.

- Cholesterol
- Đường máu
1.6.2. Điện tim
Xác định một số rối loạn nhịp tim như rung nhĩ
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp CLVT sọ não với hình ảnh tổn thương khá rõ có thể đưa ra chẩn
đoán quyết định đối với nhồi máu não và loại trừ chảy máu não, tuy nhiên độ
nhạy không cao (40-60% trong 3-6 giờ đầu), không biết chính xác vùng nhồi
máu và mạch máu tắc dẫn đến nhiều trường hợp điều trị tiêu sợi huyết không


15

cần thiết hoặc không đúng chỉ định. Tùy theo vị trí, kích thước tổn thương và
nguyên nhân ây bệnh có thể chia nhồi máu não làn ba thể chính là:
Nhồi máu khu vực vỏ não thường do huyết khối động mạch gây ra
Nhồi máu ổ khuyết hay gặp do tổn thương các động mạch xiên.
Nhồi máu vùng liên thùy thường gặp ở vùng hợp lưu của ba động mạch não.
1.6.4. Cộng hưởng từ sọ não
CHT cho phép xác định nhồi máu não với độ nhậy cao, xác định thể
tích vùng nhồi máu dễ dàng và đánh giá tình trạng sống còn của nhu mô não
tổn thương cũng như vị trí mạch não tắc [3], [14]. Nói chung CHT đáp ứng
được các yêu cầu trong chẩn đoán và giúp có chiến lược điều trị hợp lý. CHT
còn một số ưu điểm như không nhiễm xạ, không phải tiêm thuốc cản quang,

có thể áp dụng cho phụ nữ có thai..., tuy nhiên CHT có nhược điểm như bệnh
nhân kích thích phải dùng an thần, chống chỉ định với bệnh nhân đặt máy tạo
nhịp, máy khử rung, clip phẫu thuật nội sọ, hốc mắt, bệnh nhân quá nặng có
máy hồi sức cạnh người.
Các chuỗi xung CHT nhồi máu cấp: FLAIR, T2*, TOF, Diffusion,
Perfusion. FLAIR phân biệt các tổn thương khác, FLAIR và T2* loại trừ chảy
máu. TOF: xác định mạch máu tắc. Diffusion: vùng nhồi máu không hồi phục.
Perfusion: vùng giảm tưới máu. Mímatch PW/DW: vùng nguy cơ nhồi máu.
CHT là phương pháp có độ nhạy cao hơn hẳn CLVT trong chẩn đoán
xác định NMN. Với chuỗi xung khuyếch tán (Diffusion) và bản đồ ADC cho
phép phát hiện được 90% trong 1 giờ đầu, nói chung có thể phát hiện được
vùng NMN ngay từ những phút đầu tiên. Chỉ âm tính giả khi tổn thương quá

nhỏ và thường ở hố sau.
Hình ảnh CHT nhồi máu não thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn của
bệnh, thường chia bốn giai đoạn:


16

- Tối cấp (dưới 6 giờ)
- Cấp (6-48giờ)
- Bán cấp (48 giờ - 3 tuần0
- Mạn tính (trên 3 tuần)
Theo Reza H. và cộng sự nhờ CHT tưới máu chứng minh được vùng

thiếu máu nhẹ tới vừa đó là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) có thể tồn
tại 12-24 giờ sau khi đột quỵ hình thành [44].
- NMN cấp thường đồng tín hiệu trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở
khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy-vỏ não.
- Giai đoạn bán cấp có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín
hiệu trên T2.
- Giai đoạn mạn tính ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch giống như giai
đoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 và tăng mạnh
hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thể tăng hoặc giảm.
Nhồi máu ổ khuyết thường do tổn thương các động mạch xiên, đó là
những ổ giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên T2W, khu trú ở
vùng bao trong và các nhân xám trung ương hoặc cạnh thân hai não thất bên,

đường kính nhỏ hơn 10-15 mm.
1.6.5. Siêu âm tim, siêu âm mạch cảnh
Để tìm cục máu đông từ tim, nguyên nhân hẹp động mạch cảnh, đánh
giá mảng xơ vữa động mạch.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


17

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhồi máu não được điều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến
tháng 12 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tiêu chuẩn lâm sàng: dựa theo định nghĩa đột quỵ não của TCYTTG:
+ Bệnh khởi phát đột ngột (ngay tức khắc hoặc vài phút, vài giờ tối đa
có thể vài ngày)
+ Triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng vùng não do động mạch chi
phối
+ Các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ
+ Không do nguyên nhân chấn thương
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng: chụp CLVT hoặc CHT sọ não của các bệnh nhân

có một trong các đặc điểm sau:
+ Chụp CLVT: hình ảnh giảm tỷ trọng: ổ giảm dậm, hình thang, hình
tam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn nhỏ.
+ CHT: đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ và
mất sự khác biệt tủy – vỏ não hoặc giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang.


18

- Phương pháp chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chọn
tham gia nghiên cứu, được thăm khám và làm các xét nghiệm theo mẫu bệnh án.
2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu thuận tiện. Tổng số có 101 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia
nghiên cứu.
2.4. Nội dung nghiên cứu/Các chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1) thu thập những thông
tin cơ bản về người bệnh và đặc điểm lâm sàng.
- Những thông tin về người bệnh: tuổi, giới
- Khai thác tiền sử qua bệnh nhân (nếu tỉnh thức) hoặc qua người nhà

bệnh nhân: tiền sử ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu, nhồi máu não, bệnh tim
mạch và bệnh nội khoa khác.
- Khai thác bệnh sử: hoàn cảnh và thời gian xuất hiện, các triệu
chứng ban đầu.
- Thăm khám lâm sàng: bệnh nhân được thăm khám đầy đủ chi tiết
theo mẫu bệnh án nghiên cứu để phát hiện các triệu chứng khu trú, các
bệnh kèm theo.


19

Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow

STT

Đáp ứng

1

Đáp ứng mở mắt

2

Đáp ứng vận động

3

Đáp ứng lời nói

Biểu hiện
Mở mắt tự nhiên
Mở mắt khi ra lệnh
Mở mắt khi gây đau
Không mở mắt khi kích thích
Đáp ứng vận động khi ra lệnh
Vận động thích hợp khi kích thích
Đáp ứng không thích hợp

Co cứng mất vỏ
Duỗi cứng mất vỏ
Nằm yên không đáp ứng
Trả lời đúng câu hỏi
Trả lời hạn chế mất định hướng
Trả lời lộn xộn không phù hợp
Không rõ nói gì
Không nói

Cộng
Đánh giá:

15 điểm: không rối loạn ý thức
10-14 điểm: rối loạn ý thức nhẹ
6-9 điểm: rối loạn ý thức nặng
4-5 điểm: hôn mê sâu
3 điểm: hôn mê rất sâu

Điểm

4
3
2
1

6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
15

*Nguồn: Theo Jennet 2005 [36]


20

Bảng 2.2. Đánh giá độ liệt theo Hội đồng Y học Anh
1. Liệt nhẹ
2. Liệt vừa
3. Liệt nặng
4. Liệt rất nặng
5. liệt hoàn toàn

Sức cơ 4 điểm Giảm sức cơ, còn vận động chủ động
Sức cơ 3 điểm Còn nâng được cơ lên khỏi giường
Sức cơ 2 điểm Còn co duỗi cơ khi có điểm tì
Sức cơ 1 điểm Chỉ còn biểu hiện co cơ
Sức cơ 0 điểm Không còn co cơ
*Nguồn: Trích dẫn theo Nguyễn văn Chương (2005) [2].

Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ: Tiêu chuẩn xác định các YTNC:
+ Tăng huyết áp
Bảng 2.3. Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII
Phân loại HA
HATT

HATTr
Bình thường
< 120
Và < 80
Tiền tăng HA
120 -139
Hoặc 80 – 89
Tăng HA giai đoạn 1
140 – 159
Hoặc 90 – 99
Tăng HA giai đoạn 2
>=160

>= 100
*Nguồn: theo Hướng dẫn 2003 của Hội Tăng huyết áp châu Âu – Hội Tim
mạch học châu Âu về xử trí tăng huyết áp động mạch (2003)
+ Đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2010:
- HbA1C> 6,5%
- Đường máu lúc đói>= 7 mmol/l (126mg/dl)
- Đường máu bất kỳ>= 11,1 mmol/l (200mg/dl)
- Đường máu sau 2 giờ uống 75 gr glucose >= 11,1 mmol/l (>= 2 lần thử)
+ Hội chứng chuyển hóa:
- Vòng eo: nam > 102 cm, nữ > 88cm
- Triglycerid >= 1,7 mmol/l
- HDL cholesterol: nam < 1,04 mmol/l, nữ < 1,3 mmol/l

- HA động mạch>= 130/85 mmHg
- Đường huyết lúc đói >=5,6 mmol/l
+ Rối loạn lipid máu:


21

Bảng 2.4. Đánh giá các rối loạn lipid máu
Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/l)
Cholesterol (mmol/l)
<5,17
Bình thường

5,17 – 6,18
Giới hạn cao
>= 6,2
Cao
Cholesterol LDL (mmol/l)
< 2,58
Tối ưu
2,58 – 3.33
Gần tối ưu
3,36 – 4,11
Giới hạn cao
>= 4,12

Cao
Cholesterol HDL (mmol/l)
< 1,03
Thấp
>= 1,55
Cao
Triglycerid (mmol/l)
< 1,695
Bình thường
1,695 – 2,249
Giới hạn cao
2,26 – 5,639

Cao
>= 5,65
Rất cao
*Nguồn: theo NCEP ATP III (2002) [39]
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ: bằng điện tâm đồ: mất sóng P thay bằng
sóng F với biên độ và tần số khác nhau từ 300 đến 600 chu kỳ/phút, QRS
không đều, khoảng cách RR khác nhau với tần số 100 – 180 chu kỳ/ phút.


22

2.4.2. Cận lâm sàng

2.4.2.1. Hình ảnh học (cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ)
CLVT hoặc CHT được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội trên máy CLVT 6 dãy Seamens Somatoma Emotion
và máy CHT 1,5 Tesla Sigma HDXt GE
Bệnh nhân được chụp CLVT sọ não không dùng thuốc cản quang ngay
khi vào viện để xác định thể đột quỵ, vị trí tổn thương. Khoảng cách hai lớp
cắt là 4mm hố sau và 8 mm ở bán cầu não. Nếu phim chụp chưa thấy tổn
thương (chụp trước 24 giờ nhưng lâm sàng có bệnh cảnh đột quỵ NMN) sẽ
được chụp lại CLVT lần 2 hoặc CHT.
Bệnh nhân được chụp CHT không tiêm thuốc cản quang từ. Tiến hành
trên ba mặt phẳng: cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang, các lớp cách
nhau 8 mm.

Căn cứ vào hình ảnh tổn thương có thể điển hình theo từng vị trí khác
nhau như: khu vực vỏ não là vùng giảm tỷ trọng mang đặc điểm tủy-vỏ não
theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch
não. Vùng giảm tỷ trọng thường có hình thang khi tổn thương động mạch não
giữa, hình tam giác đáy quay ra ngoài khi tổn thương một nhánh của động
mạch não giữa và hình chữ nhật sát đường giữa nếu tổn thương động mạch não
trước, hình dấu phẩy nếu tổn thương vùng sâu, tỷ trọng giảm theo thời gian.
2.4.2.2. Xét nghiệm máu
Làm tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Công thức máu ngoại vi: các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố,
hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu.
- Định lượng nồng độ glucose, lipid, triglycerid, HDL, LDL, ure,

creatinin, đông máu cơ bản, điện giải đồ, men gan trong huyết tương.
- Định lượng HbA1c.


23

2.4.2.3. Siêu âm Doppler tim: phát hiện bệnh lý van tim, huyết khối trong các
buồng tim
2.4.2.4. Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ: Được làm trên máy
siêu âm màu GE S6 của khoa chẩn đoán hình ảnh BV Đại học Y Hà nội phát
hiện các chỗ hẹp, tắc, mảng xơ vữa, bề dày lớp nội trung mạc của động mạch
cảnh trong đoạn ngoài sọ.

2.4.2.5. Điện tâm đồ: Tất cả các bệnh nhân đều làm khi nhập viện để phát
hiện rung nhĩ, tăng gánh thất, nhồi máu cơ tim
2.5. Phân tích và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập của nghiên cứu cứu sẽ được xử lý theo thuật toán
thống kê y học trên máy tính bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0 để tính
toán các thông số thực nghiệm trung bình: trung bình, độ lệch chuẩn, tương
quan giữa hai biến định lượng. Các biến cố định tính được trình bày theo tỉ lệ
%. Số liệu được kiểm định Chi – square test (χ2) (được hiệu chỉnh Fisher’s
exact test khi thích hợp)
*Đánh giá về yếu tố nguy cơ:
Yếu tố nguy cơ được tính bàng tỷ suất chênh OR (Odds Radio = ad/bc)
với độ tin cậy 95%.

E+: Có yếu tố nguy cơ bệnh
E-: Không có yếu tố nguy cơ bệnh
D+: Có bệnh
D-: Không có bệnh
*Tiêu chuẩn đánh giá yếu tố nguy cơ:
OR=1: không kết hợp với yếu tô snuy cơ
OR>1: bệnh tăng ở nhóm có nguy cơ
OR<1: bệnh giảm ở nhóm có nguy cơ
Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê


24

2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu
Các bệnh nhân nghiên cứu được chọn đều là bệnh nhân điều trị nội
trú tại khoa Nội, không có sự ép buộc bệnh nhân nằm viện, các xét nghiêm
cần làm đều trong phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Có sự đồng ý
tham gia nghiên cứu của bệnh nhân hoặc người nhà nếu ý thức bệnh nhân
không tỉnh táo.


25

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi
20 -39
40 – 59
60 – 79
≥ 80
Tổng
X ± sd
Min – max

n
2
36
51
12
101

%
2,0
35,6
50,5

11,9
100,0
64,8 ± 13,0
27 – 92

Nhận xét: Lứa tuổi mắc nhiều nhất là trên 60 (62,4%), tuổi trung bình là 64,8.
3.1.2. Giới

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ nam giới gặp nhiều hơn nữ