ĐỐI CHIẾU kết QUẢ tế bào học và mô BỆNH học của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG SƠN TÙNG

ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ TẾ BÀO HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC
CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THÚY HƯƠNG

Hà Nội - 2015


LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn vô hạn, em xin trân trọng cảm ơn:
− Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại Học, bộ môn Giải Phẫu Bệnh
Trường Đại Học Y Hà Nội.
− Ban lãnh đạo Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, các phòng ban của Bệnh
Viện Đại Học Y Hà Nội, phòng Giải Phẫu Bệnh khoa xét nghiệm Bệnh Viện
Đại Học Y Hà Nội.
Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình
học tập và thực hiện đề tài.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts. Nguyễn Thúy Hương giảng

viên bộ môn Giải Phẫu Bệnh trường Đại Học Y Hà Nội. Cô đã tận tình dạy
dỗ, trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành khóa luận.
Cuối cùng em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới Cha, Mẹ,
anh em bạn bè thân thiết đã hết lòng giúp đỡ em trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015
Sinh Viên
DƯƠNG SƠN TÙNG


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu là
hoàn toàn trung thực và các kết quả nghiên cứu này chưa công bố ở bất kỳ tài
liệu nào.
Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015
Sinh Viên

DƯƠNG SƠN TÙNG


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CEA
CFO
GPB
CHKN
MBH
MRI
ND or UNS
TB

TBH
TCYTTG
TH
UTBM
UTTG
UTBMTG

: Kháng nguyên phôi.
: Cyst Fluid Only.
: Giải Phẫu Bệnh.
: Chọc hút kim nhỏ.
: Mô bệnh học.
: Cộng hưởng từ hạt nhân.
: Nondiagnostic or Unsatisfatory
: Tế bào.
: Tế bào học.
: Tổ chức Y Tế Thế Giới
: Trường hợp.
: Ung thư biểu mô.
: Ung thư tuyến giáp.
: Ung thư biểu mô tuyến giáp.


MỤC LỤC
MỤC LỤC.........................................................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
CHƯƠNG 2....................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................22

CHƯƠNG 3....................................................................................................26
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................26
CHƯƠNG 4....................................................................................................39
BÀN LUẬN....................................................................................................39
KẾT LUẬN.....................................................................................................48


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của UTTG 7
Bảng 1.1. Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda
2007. 15
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. 28
Bảng 3.3. Phân bố tổn thương theo chẩn đoán tế bào học. 29
Bảng 3.4. Đặc điểm tế bào học trong UTBM nhú 30
Bảng 3.5. Kết quả định type MBH. 33
Bảng 3.6. Phân bố type mô bệnh học UTBMTG theo nhóm tuổi. 33
Bảng 3.7. Kết quả định type MBH theo giới. 33
Bảng 3.8. Tỷ lệ UTBMTG di căn hạch. 34
Bảng 3.9. Đối chiếu kết quả chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học. 35
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả [4], [16], [18], [35], [36], [37],
[39], [40] 41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới. 27

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mô học tuyến giáp bình thường.......................................................3

DANH MỤC ẢNH

31
Ảnh 1: UTBM nhú, tế bào u sắp xếp thành đám...........................................31
(nhuộm Pap X 100). Mã GPB: BV-2268.........................................................31
Ảnh 2: UTBM nhú, tế bào u sắp xếp thành đám...........................................31
(nhuộm Giemsa X 100). Mã GPB: BV 4516-14.............................................31
Ảnh 3: UTBM nhú, giả thể vùi trong nhân....................................................32
(nhuộm Pap X 400). Mã GPB: BV-2268.........................................................32
Ảnh 4: UTBM nhú với cấu trúc nhú. Nhuộm HE X 100...............................36
Mã số GPB: BV: 433-15.................................................................................36
Ảnh 5: UTBM nhú biến thể nang. Nhuộm HE X 100....................................36
Mã số GPB: BV-2268......................................................................................36
Ảnh 6: UTBM nhú nhân có rãnh. Nhuộm HE X 400.....................................37
Mã số GPB: 2268-15.......................................................................................37
Ảnh 7: UTBM nhú giả thể vùi trong nhân (nhuộm HE X 400).....................38
Mã số GPB: BV 433-15...................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) là một bệnh tương đối hiếm
gặp, chỉ chiếm 1- 2% tổng số ung thư nói chung song lại chiếm tới trên 90%
các trường hợp ung thư của hệ nội tiết [1]. Theo IARC vào năm 2008, trên
thế giới có 49.211 ca mắc mới, chiếm tỷ lệ 1,5/100.000 người; số ca tử vong
11.206 trường hợp, tỷ lệ chết 0,3/100.000; ở Châu Âu, tỷ lệ mắc mới là
2,1/100.000 người dân, tỷ lệ chết là 0.3/100 000. Người ta nhận thấy, vào
khoảng 4 – 7% dân số ở tuổi trưởng thành có bướu giáp to, có thể phát hiện

thấy trên lâm sàng và gấp 10 lần như thế là các bất thường của tuyến giáp
(TG) được phát hiện qua siêu âm hoặc khám nghiệm tử thi [2].
Năm 2010, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp tại Việt Nam 8,4/100.000, tổng
số ca mới mắc là 3.211 [3]. Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp hiện có
nhiều phương pháp phối hợp với nhau: chẩn đoán lâm sàng, sinh hóa, chẩn
đoán hình ảnh, y học hạt nhân, chẩn đoán gen, chẩn đoán tế bào học, mô bệnh
học…. Trong các phương pháp này, chẩn đoán tế bào học được coi là chẩn
đoán có nhiều giá trị, với những lợi ích như nhanh, chính xác, an toàn, tiết
kiệm và ít có tai biến đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới cũng như ở
Việt Nam. Nó được coi là “best test” trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.
Đặc biệt là sự kết hợp của siêu âm (chẩn đoán và hướng dẫn sinh thiết hút
kim nhỏ) và tế bào học có giá trị nhất trong chẩn đoán UTBMTG [4]. Bên
cạnh đó, chẩn đoán mô bệnh học có ý nghĩa của tiêu chẩn vàng vì nó không
chỉ là một chẩn đoán xác định mà còn cho biết mô u đã xâm nhập hay chưa
và nếu có thì mức độ đến đâu. Chẩn đoán MBH không chỉ mang ý nghĩa
nghiên cứu mà còn là cơ sở giúp các nhà lâm sàng dựa vào đó để có phương
pháp điều trị hiệu quả và đánh giá tiên lượng bệnh [4]. Tuy nghiên, các công
trình nghiên cứu về đặc điểm của tế bào học qua chọc hút kim nhỏ các


2

UTBMTG cũng như đối chiếu chẩn đoán TBH trước mổ với chẩn đoán MBH
sau mổ còn chưa nhiều [2]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề
tài này với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm tế bào học và mô bệnh học UTBMTG (theo phân

2.

loại tế bào học của Bethesda 2007 và mô bệnh học TCYTTG 2004).
Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học UTBMTG.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Mô học tuyến giáp
1.1.1. Mô học [5].

Hình 1.1: Mô học tuyến giáp bình thường
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi gồm những túi tuyến (nang
tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết
nằm trong mô liên kết xen vào giữa các túi ấy.
a.

Túi tuyến giáp (nang tuyến giáp)
Ở người có khoảng 2 -3 x

túi tuyến đặc trưng bởi các cấu trúc hình

cầu đường kính 0,2 – 0,9 mm, còn gọi là nang tuyến gồm một lớp tế bào biểu
mô bao xung quanh một khoang chứa đầy chất keo tuyến giáp.
Chất keo tuyến giáp: chất keo này gọi là thyroglobulin, bắt màu axit, có
bản chất hóa học của một loại glucoprotein trọng lượng phân tử 660.000
dalton, được tạo ra ở bộ Golgi của tế bào nang.

4

Tuyến giáp gồm hai loại tế bào biểu mô, tế bào nang (tế bào chính)
chiếm số lượng nhiều nhất, lót xung quanh nang, tham gia vào quá trình tổng
hợp hormon tuyến giáp. Tế bào cận nang (tế bào C) nằm rải rác hay hợp thành
đám, xen vào giữa tế bào nang và màng đáy, sản xuất ra calxitonin.
b.

Hệ thống mao mạch
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được

lót ngoài bởi lớp màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Bởi vậy,
nội mô mao mạch máu ngăn cách với tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng
đáy: màng lót ngoài nội mô và màng đáy lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô
liên kết còn có nhiều mao mạch bạch huyết.
1.2. Dich tễ học ung thư tuyến giáp
1.2.1. Trên thế giới
Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã công bố trên y văn đều
khẳng định UTBMTG là loại ung thư hiếm gặp, chỉ chiếm từ 1- 2% nhưng lại
là loại ung thư phổ biến của hệ nội tiết [4]. Tỷ lệ UTTG thay đổi phụ thuộc
vào tuổi, giới, địa dư và một số yếu tố khác. Theo Wingo tại Hoa Kỳ (1995),
số bệnh nhân UTTG là 13.900 trường hợp; trong đó 10.700 bệnh nhân nữ và
3.200 bệnh nhân nam, số tử vong là 1120 trường hợp, như vậy tỷ lệ tử vong
do UTTG chiếm 8% toàn bộ các trường hợp UTTG [2]. Theo nghiên cứu của
Parkin DM và CS (trong một thống kê từ 1983 – 1987) cho biết tỷ lệ
UTBMTG ở nam và nữ (trên 100.000 dân) ở một số nước như sau: Áo 2,3 và
5,9; Phần Lan 1,8 và 5,8; Pháp 0,6 – 1,6 và 2,9 – 3,6; Iceland 0,2 và 8,3; Na
Uy 1,6 và 5,1; Thái Lan 1,3 và 2,6 – 6,1; Nhật Bản 0,8 – 2,2 và 2,1 – 5,8 [6].
G.Riccabona trong một thống kê về UTBMTG loại biệt hóa qua khám nghiệm

tử thi cho biết: ở Philadelphia (1969) là 0,5%, ở Minnesota (1974) là 3,6%, ở
Hiroshima (1969) tỷ lệ này là 17,9% cao gấp 34 lần Philadelphia (tại cùng
thời điểm năm 1969). Tại Thụy Điển (1981), tỷ lệ UTBMTG biệt hóa là
8,6%; Áo (1992) tỷ lệ này là 5,9% [7]. Theo Mazzaferri EL, tỷ lệ UTBMTG
trong cộng đồng xấp xỉ 0,64% ở nữ và 0,25% ở nam [8].


5

1.2.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của một số tác giả ở thập kỷ 70 của thế kỷ XX, UTBMTG
chiếm một tỷ lệ thấp (<1% ) và còn ít được quan tâm [9]. Gần đây, thống kê
của nhiều tác giả cho biết, tỷ lệ UTBMTG dao động từ 1 – 2% tùy từng
nghiên cứu [1]. Theo thống kê của viện K Hà Nội năm 1994, UTBMTG ở
người dân Hà Nội chiếm khoảng 1,8/100.000 dân/năm [1]. Về tuổi mắc bệnh,
theo Phạm Hoàng Anh (2001), nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất từ 30 – 40 [1].
Theo Nguyễn Hoàng Như Nga, nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất chung cho cả
hai giới là 20 – 40 [10]. Theo số liệu của Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y
dược TPHCM cho biết, nhóm tuổi mắc UTBMTG cao nhất là 40 – 60 tuổi.
Tuy nhiên, những số liệu trên đây chỉ là các nghiên cứu đơn lẻ tại bệnh viện,
chúng ta chưa có một số liệu chính xác về sàng lọc các UTBMTG tại cộng
đồng trong cả nước hoặc trong một vùng, một địa phương cụ thể, đặc biệt là
vùng có tỷ lệ bướu giáp địa phương cao.
1.3. Một số yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp
1.3.1. Bướu giáp
Bướu giáp ở trẻ em và người lớn vào khoảng 5% [11]. Thuật ngữ này được
hiểu như bệnh nhân xuất hiện một khối (nốt hay đám hay cục) tại tuyến giáp
mà không chắc chắn là khối u. Nhưng những bướu giáp lan tỏa thì ít khi là ác
tính. Những bướu giáp nhân ít xuất hiện ở trẻ em hơn người lớn và những cục
đơn độc cũng ít gặp ở trẻ em. Tuy nhiên, UTBMTG là một trong những ung

thư biểu mô thường gặp nhất ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em gái [11]. Một cục
tuyến giáp ở trẻ em thì cục này có khả năng ác tính gấp 2 – 4 lần người lớn
[10]. Tỷ lệ mắc UTBMTG type nhú tăng cao ở những vùng thiếu hụt iốt (điều
này đồng nghĩa với việc UTBMTG tăng cao ở những người có bướu giáp đơn
thuần) [11].


6

1.3.2. Giới
Các cục của tuyến giáp ít gặp ở nam giới hơn so với nữ giới, tỷ lệ nữ/nam
xấp xỉ 4/1 [12], [13]. Mặc dù UTTG cũng hay gặp ở phụ nữ nhưng tỷ lệ
nữ/nam lại xấp xỉ 2/1 [14]. Như vậy, ở một người nam giới có cục tuyến giáp
thì nguy cơ ung thư cao hơn 2 – 4 lần so với ở nữ giới có cục tương tự. Tuy
nhiên, theo nhiều tác giả trên thế giới, đa số các nốt tuyến giáp là lành tính,
bất chấp giới của bệnh nhân [30].
1.3.3. Tuổi
UTBMTG thường xuất hiện ở người trẻ và trung niên, hiếm gặp ở trẻ em.
Độ tuổi trung bình gặp trong chẩn đoán từ 40 đến dưới 50 tuổi với ung thư
biểu mô nhú, 50 tuổi với ung thư biểu mô nang và tủy, và 60 tuổi thường gặp
ung thư biểu mô kém hoặc không biệt hóa [13]. Sự xuất hiện của những cục
tuyến giáp tăng dần theo tuổi, bắt đầu trong thời thơ ấu. Những cục mới được
phát hiện ra trên lâm sàng với tần suất khoảng 0,1/1 năm ở Mỹ. Như vậy, một
năm có khoảng 250.000 trường hợp được phát hiện [8], [15]. Những cục đơn
độc của tuyến giáp thường xuất hiện ở tuổi trung niên. Những type ung thư ác
tính nhất thường xuất hiện ở người già và tiên lượng thường xấu (sau tuổi 40)
[11]. Ở trẻ em, khoảng 2/3 UTTG là UTBM nhú độ ác tính thấp, 1/4 là
UTBM nang và 5 – 10% là UTBM tủy [16]. Mặc dù, nhiều (>50%) trẻ em
UTTG có di căn hạch cổ nhưng tiên lượng nói chung tốt hơn ở người lớn.
Tuổi cũng là một yếu tố quan trọng của tiên lượng bệnh bên cạnh yếu tố về

type mô học, sự lan rộng và khả năng điều trị. Nhưng ở bất cứ tuổi nào thì các
u lành tính tuyến giáp cũng nhiều hơn các u ác tính [16].
1.3.4. Tiền sử gia đình
Những bệnh nhân có người trong gia đình bị UTBM tủy hoặc u đa nội tiết
thì nguy cơ UTTG tăng lên [17]. Người ta ghi nhận có 10 – 20% UTTG có
tính di truyền. Cũng có một dạng UTBMTG type nhú có tính chất gia đình.
Tuy nhiên, đa số bệnh nhân UTTG không có người trong gia đình mắc bệnh.


7

1.3.5. Phóng xạ
Trước đây, khi điều trị bằng phóng xạ tự nhiên hơn, những cục tuyến giáp
đơn độc ở trẻ em có nguy cơ 35 – 40% trở thành UTTG. Hiện tại, sự nguy
hiểm của phóng xạ đã được biết đầy đủ hơn nên tỷ lệ UTTG ở trẻ em đã giảm
bớt. Những bất thường lành tính của tuyến giáp bao gồm cả các cục và “vùng
lạnh” trên siêu âm nhiều gấp 3 – 4 lần các UTTG do nguyên nhân phóng xạ
gây ra. Khoảng 3 – 50% các UTTG đã phẫu thuật được thừa nhận là có phơi
nhiễm phóng xạ [18]. Thông thường các UTTG xuất hiện sau phơi nhiễm
phóng xạ khoảng 5 – 10 năm. Các thống kê cho biết có khoảng 7% số người
sống sót sau thảm họa nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki bị UTTG [18].
1.3.6. Chế độ ăn
Những người ít sử dụng iốt, thiếu iốt dễ mắc tổn thương dạng nốt (nhân
giáp) hơn và cũng dễ mắc UTTG hơn (tỷ lệ mắc UTTG tăng từ 5 – 40%) [19]
Bảng 1.1. Một số yếu tố nguy cơ của UTTG
Yếu tố
Tiền sử

Nguy cơ cao
Tiền sử nhiễm xạ,

Nguy cơ thấp
Trong gia đình có người bị

Mật độ, tính chất
CT scan
Sự phát triển của khối u

trẻ, nam
Rắn chắc, đặc
Nhân lạnh
U phát triển lên hoặc

bướu giáp, nữ, tuổi trung bình
Mềm, nang, nhiều ổ
Nhân nóng
Tiêu biến hoặc nhỏ đi

biến đổi phức tạp
1.4. Một số phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp [4].
1.4.1. Lâm sàng
Các nghiên cứu lâm sàng về ung thư tuyến giáp được đề cập nhiều trong
y văn song là một trong ung thư ít có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng. Bởi vậy,
nhiều tác giả khuyến cáo nếu một bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng dưới
đây nên nghĩ tới một ung thư tuyến giáp.
− Tuổi <20 hoặc >70.
− Giới nam.
− Khởi bệnh với triệu chứng khó nuốt.

8

− Khởi bệnh với triệu chứng khàn tiếng.
− Người bị bệnh xạ trị vùng cổ thời niên thiếu.
− Nhân u chắc, không đồng nhất, ít di động.
− Có hạch cổ.
− Tiền căn trước đây bị ung thư tuyến giáp.
− Nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp.
− Nhân đặc hoặc có độ hồi âm phức tạp trên siêu âm.
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh và y học hạt nhân
a.

Xạ hình tuyến giáp bằng
Đây là phương pháp dùng để đánh giá chức năng và hình thái tuyến giáp,

xác đinh các cục giáp là tăng năng (nhân nóng), giảm năng (nhân lạnh) hoặc
tương đối bình năng (ấm). Phần lớn UTTG và u tuyến xuất hiện dưới dạng
nhân lạnh không bắt

, tuy nhiên, có 4% ung thư và u tuyến xuất hiện dưới

dạng nhân nóng [11]. Tuy có nhiều xạ hình biểu hiện nhân lạnh nhưng trên
thực tế không phải ung thư và ngược lại, một vài ung thư lại có xạ hình bình
thường. Vì vậy, xạ hình có ít giá trị trong chẩn đoán UTTG. Giá trị của xạ
hình tuyến giáp là phát hiện các di căn của UTBMTG, đặc biệt trong những
trường hợp khối u đã được cắt bỏ trong một số trường hợp khối u di căn xa
nhưng u nguyên phát rất nhỏ. UTBM tủy không thích hợp với xạ hình vì
chúng không tập trung iốt hoặc techonetium.
b.

Siêu âm tuyến giáp
Siêu âm tuyến giáp giúp phân biệt u đặc hay u nang, đánh giá chính xác

kích thước u, giới hạn u và tính chất đơn nhân hoặc đa nhân, phát hiện những
khối u nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được, siêu âm còn phát hiện các
hạch di căn và sự lan tỏa của khối u. Ngoài ra, siêu âm còn có ích trong việc
theo dõi bệnh nhân được chẩn đoán tế bào học là lành tính nhưng chưa có
điều kiện phẫu thuật để đánh giá sự phát triển của khối u hoặc đánh giá khả


9

năng tái phát u sau mổ, hướng dẫn chọc hút kim nhỏ, đặc biệt là các u giáp
không sờ thấy được.
Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong khoa học, có rất nhiều loại máy siêu
âm mới ra đời và trình độ chẩn đoán hình ảnh dựa trên siêu âm cũng giúp ích
nhiều cho các bác sĩ giải phẫu bệnh và lâm sàng như việc đánh giá khối u có
nốt canxi hóa nhỏ (20% UTBM nhú có nốt canxi hóa phát hiện trên siêu âm)
khối u có tăng sinh mạch không. Đây là những gợi ý quan trọng để đánh giá
tổn thương có nghi ngờ ác tính.
c.

Chụp X quang
Chụp XQ tư thế cổ thẳng, nghiêng thông thường xem khối u có chèn ép

vào khí quản, thực quản hoặc tìm nốt vôi hóa trong tuyến giáp. Ngoài ra, chụp
Xquang phổi có giá trị tìm các ổ di căn của UTBMTG.
d.

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân

Các phương pháp này giúp đánh giá chính xác vị trí u nguyên phát, kích

thước, mức độ, nốt canxi hóa, vỏ u, mức độ tăng sinh mạch máu trong u, xâm
lấn, chèn ép, hạch di căn, ngay cả khi hạch có đường kính dưới 1cm.
1.4.3. Xét nghiệm sinh hóa
a.
Xét nghiệm calcitonin
Giúp phân biệt khối u còn sót lại hay tái phát của UTBM tủy và là một test
sàng lọc các thành viên trong gia đình có người UTBMTG. Tuy nhiên, xét
nghiệm này không đặc hiệu vì calxitonin có thể tăng cao trong một số ung thư
khác như ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đại tràng, ung thư tụy và ung thư
dạ dày.
b.

Định lượng nồng độ hormon

,

trong máu

Ít có giá trị trong chẩn đoán vì các UTBM thường không thay đổi nồng độ
hormon tuyến giáp.
c.

Định lượng thyroglobulin


10

Thyroglobulin tăng trong các trường hợp UTBMTG biệt hóa xuất phát từ

biểu mô nang. Tuy nhiên, thyroglobulin cũng tăng trong các bệnh tuyến giáp
lành tính (Basedow, các viêm tuyến giáp). Định lượng thyroglobulin có ích
trong việc theo dõi sau xạ trị và sau phẫu thuật cũng như đánh giá di căn và
tái phát của UTBMTG.
d.

Định lượng kháng nguyên phôi (CEA)
Trong UTBMTG CEA thường tăng kèm với tăng calxitonin. Xét nghiệm

này không đặc hiệu vì CEA cũng tăng cao trong các ung thư khác như ung thư
dạ dày, ung thư đại tràng, ung thư vú.
1.4.4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết sau phẫu thuật
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết sau phẫu thuật: chọc hút bằng
kim nhỏ đã xuất hiện trên lâm sàng từ thế kỷ XIX song bị lãng quên. Đến năm
1947, Marcel Lara là người đầu tiên chọc vào một cục giáp và xác định khả
năng có nước trong u mở ra khả năng phát hiện bệnh qua chọc hút kim nhỏ. Ở
Việt Nam, Nguyễn Vượng là người đầu tiên đưa phương pháp chọc hút tế bào
kim nhỏ chẩn đoán một số bệnh sau đó được áp dụng rộng rãi trong chẩn
đoán bệnh nói chung, trong đó có bệnh của tuyến giáp. Chọc hút tại u giáp
hoặc hạch chiếm một vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán trước mổ
UTBMTG do việc sinh thiết trước phẫu thuật còn rất hạn chế. Chẩn đoán mô
bệnh học trên các bệnh phẩm phẫu thuật (dù trước đó đã có chẩn đoán TBH
hoặc chưa có chẩn đoán TBH) vẫn cần thiết và quan trọng bởi việc xác định
type MBH giúp các nhà lâm sàng chọn lựa phương pháp điều trị và đánh giá
tiên lượng bệnh.
1.5. Phân loại ung thư tuyến giáp
1.5.1. Phân loại tế bào học
1.4.2.1. Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ của TCYTTG – 1977 [20]
• Viêm tuyến giáp:
− Viêm tuyến giáp cấp tính

− Viêm tuyến giáp bán cấp


11

− Viêm tuyến giáp mãn tính
• Quá sản
• U tuyến
• Ung thư biểu mô
− Ung thư biểu mô nang
− Ung thư biểu mô nhú
− Ung thư biểu mô vảy
− Ung thư biểu mô không biệt hóa
 Type tế bào khổng lồ
 Type tế bào nhỏ
2.4.2.1. Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda [21]
Trong nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh tuyến giáp nói chung, chẩn
đoán UTTG nói riêng, mặc nhiên chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ
được thừa nhận có vị trí vô cùng quan trọng vì sự thuận tiện, dễ làm, độ nhạy,
độ đặc hiệu và độ chính xác cao lại dễ lặp lại hầu như không có tai biến. Việc
chẩn đoán các tổn thương tuyến giáp được thực hiện ở hầu hết các bệnh viện
trên thế giới song khác với chẩn đoán mô bệnh học, chẩn đoán tế bào học lại
không có nhiều phân loại mới được công bố. Sau bảng phân loại tế bào học
năm 1977, mãi mới gần đây mới có bảng phân loại về chẩn đoán TBH chọc
hút kim nhỏ tuyến giáp theo hệ Bethesda.
Trong phân loại này có đề cập đến các phiến đồ không thỏa đáng cho
chẩn đoán và các hình thái tế bào không điển hình giống như phân loại tế bào
học bong của tử cung, ngoài ra phân loại này còn giúp các nhà tế bào học, lâm
sàng hướng xử trí với các tổn thương không rõ ràng hoặc dự đoán nguy cơ ác
tính cho các trường hợp có hình thái tế bào nhất định.

Phân loại tế bào học chọc hút kim nhỏ theo hệ Bethesda:
•
−
−
−
•

Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu
Chỉ có dịch u nang
Mẫu vật hầu như không có tế bào
Loại khác (máu che khuất, mẫu vật bị đông…)
Lành tính


12

−
−
−
−
•
•
•
−
−
−
−
−
•
−

−
−
−
−
−
−
−
−

Nốt nang lành tính (nốt bướu cổ, nốt keo…)
Viêm tuyến giáp nhiều lympho bào (Hashimoto)
Viêm tuyến giáp cấp tính
Loại khác
Các tế bào không điển hình hoặc tổn thương nang không xác định
U nang hoặc nghi ngờ u nang
Nghi ngờ ác tính
Nghi ngờ ung thư thể nhú
Nghi ngờ ung thư thể tủy
Nghi ngờ ung thư di căn
Nghi ngờ u lympho
Loại khác
Ác tính
Ung thư biểu mô nhú
Ung thư biểu mô kém biệt hóa
Ung thư biểu mô không biệt hóa
Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô hỗn hợp
Ung thư di căn
U lympho không Hodgkin

Loại khác
• Chưa thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu

(Nondiagnostic or Unsatisfatory – ND or UNS).
Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể lẫn nhiều máu,
phết quá dày, để khô sau khi cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang
giáp quá ít. Bệnh phẩm thỏa đáng (lành tính) đòi hỏi phải có ít nhất 6 nhóm tế
bào nang lành tính, mỗi nhóm ít nhất 10 tế bào. Những nhóm lớn hơn có thể
chia thành nhiều nhóm nhỏ và tính như nhóm 10 tế bào. Kích thước tối thiểu
của mỗi nhóm cho phép xác định (bằng khoảng cách đều đặn giữa nhân tế bào
với nhau) xem liệu có hay không có mảnh của nang lớn (các mảnh nang nhỏ
khó xác định hơn). Tuy nhiên, cũng có ngoại lệ. Bất cứ bệnh phẩm nào có
chứa chất keo đều được coi là thỏa đáng (và lành tính) thậm chí không cần


13

xác định đủ 6 nhóm tế bào nang. Bệnh phẩm nghèo tế bào nhưng chứa nhiều
chất keo, nốt đó chưa chủ yếu là các nang lớn và đa số các trường hợp như
vậy là lành tính. Tương tự như vậy, bất cứ chẩn đoán đặc biệt nào (VD: viêm
tuyến giáp hashimoto) có thể đọc được, và bất cứ khi nào có tế bào không
điển hình, theo như định nghĩa đều là bệnh phẩm thỏa đáng. Kết quả chưa
thích hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu gặp khoảng 2-20% các
trường hợp. Bệnh phẩm chỉ gồm thành phần trong nang (đại thực bào) là vấn
đề nan giải. Nhiều phòng xét nghiệm coi bệnh phẩm chỉ có đại thực bào là
bệnh phẩm không thỏa đáng bởi vì nó không loại trừ được ung thư biểu mô
nhú dạng nang. Với bệnh phẩm như vậy, tỷ lệ không chẩn đoán ra bệnh cao,
dao động từ 15-30%. Ở các phòng xét nghiệm khác người ta coi âm tính giả
trong trường hợp này là xét nghiệm cẩu thả và phiến đồ chỉ có đại thực bào là
lành tính. Hội nghị Bethesda 2007 đã quyết định các trường hợp dịch nang

được coi là phiến đồ không thỏa đáng nhưng xếp thành một thứ type riêng gọi
là ‘”chỉ có dịch nang” (Cyst Fluid Only - CFO). Ý nghĩa của bệnh phẩm
không thích hợp: kết quả chỉ có dịch nang phụ thuộc vào liên hệ siêu âm. Nếu
toàn bộ nốt là nang, đặc điểm siêu âm không có gì nghi ngờ, nhà nội tiết quyết
định trường hợp này lành tính. Với trường hợp khác, cần lặp lại xét nghiệm
nếu đặc điểm siêu âm còn băn khoăn và nhà nội tiết không nắm chắc mẫu đó
đại diện cho bệnh không. Trong một nghiên cứu phân tích riêng rẽ với các
mẫu bệnh phẩm không thỏa đáng, nguy cơ ung thư đối với mẫu bệnh phẩm
chỉ có dịch nang là 4%. Nguy cơ ác tính của chưa thích hợp cho chẩn đoán
hoặc không đạt yêu cầu (không bao gồm trương hợp chỉ có dịch nang) là 14%. Chọc hút nhắc lại dưới hướng dẫn siêu âm với các trường hợp chưa thích
hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu có thể chẩn đoán được từ 50-88%,
nhưng có một số nốt vẫn không có chẩn đoán. Có khoảng 10% nốt chưa thích


14

hợp cho chẩn đoán hoặc không đạt yêu cầu là ác tính. Hầu hết các trường hợp
cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ.
Khoảng 60- 70% mẫu xét nghiệm CHKN cho kết quả lành tính. Đa số
các trường hợp là bướu giáp nhân lành tính (benign follcicular nodule). Tỷ lệ
âm tính giả với kết quả đọc lành tính khá thấp (<1%), nhưng những bệnh
phẩm đó cần được theo dõi và đánh giá lại bằng sờ nắn hoặc siêu âm lại
khoảng 6-18 tháng một lần. Nếu nốt phát triển hoặc trên siêu âm có nghi ngờ
cần nhắc lại CHKN.
Khoảng 10-15% xếp vào các loại nghi ngờ: nghi ngờ u thể nang và nghi
ngờ ác tính (thường là ung thư biểu mô nhú). Nguy cơ ác tính của mỗi loại
khác nhau với nghi ngờ u thể nang từ 15-30% còn với nghi ngờ ác tính thì tỷ
lệ cao hơn 60-75%. Đa số các trường hợp nghi ngờ đều đề nghị phẫu thuật.
Tỷ lệ ác tính trên phiến đồ chọc hút kim nhỏ chiếm từ 3-7%. Phân loại
này bao gồm ung thư biểu mô nhú, ung thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư

biểu mô không biệt hóa, ung thư biểu mô tủy, u lympho không hodgkin,…
Nguy cơ ác tính của trường hợp này rất cao chiếm 97-99%.
•
Ung thư biểu mô nhú (papillarry Carcinoma – UTBM nhú): theo
phân loại này UTBM nhú tuyến giáp thể hiện trên phiến đồ tế bào CHKN có
các đặc trưng sau:
+ Sắp xếp thành mảng, nhú, vi nang.
+ Biến đổi nhân.
− Chất nhiễm sắc dạng bột.
− Nhân khía.
− Giả thể vùi trong nhân.
− Hạt nhân (nhỏ hoặc lớn).
− Màng nhân dày, bất thường.
− Nhân đông, gấp nếp.
+ Bào tương thay đổi(có thể hẹp, dày, dạng vảy, dạng tế bào hurthle

•

hoặc có hốc).
+ Thể cát.
+ Mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ.
Hình thái tế bào học nghi ngờ u nang:


15

•

•

•

+
+
+
+

Phiến đồ giàu tế bào.
Ưu thế là vi nang hoặc dạng bè.
Tế bào nang nhiều, lớn.
Ít chất keo.
Hình thái tế bào học của UTBM kém biệt hóa:
+ Mật độ tế bào cao.
+ Đa số tế bào đứng rời rạc.
+ Một số có dạng nang nhỏ, dạng bè hoặc hình cầu.
+ Nhân tế bào tròn, đơn hình.
Hình thái tế bào học của UTBM không biệt hóa:
+ Đa số tế bào u đứng rời rạc.
+ Nhân đa hình rõ.
+ Nhân lớn.
+ Tế bào hình thoi hoặc dạng biểu mô.
+ Tế bào khổng lồ nhiều nhân.
−
Dạng u, đa hình.
−
Dạng hủy cốt bào.
Hình thái tế bào học của UTBM tủy:
+ Nhiều tế bào đơn lẻ.
+ Có thể thành đám nhỏ lỏng lẻo.
+ Tế bào dạng biểu mô, dạng tương bào, hoặc hình thoi,

+ Đặc điểm nhân.
− Tròn hoặc hơi dài.
− Chất nhiễm sắc dạng hạt.
− Hạt nhân không rõ.
− Thể vùi trong nhân (50% các trường hợp).
− Nhiều nhân.
+ Có hạt màu đỏ trong bào tương (70% các trường hợp).
+ Chất dạng tinh bột.
Bảng 1.1. Nhận định kết quả CHKN tuyến giáp theo phân loại Bethesda
2007.
Tiêu chí chẩn đoán
Chưa thích hợp chẩn đoán hoặc

không đạt yêu cầu

Nguy cơ ác

Xử trí

tính (%)
1-4

Nhắc lại CHKN dưới
siêu âm


16

Lành tính

0-3

Theo dõi trên lâm sàng

5-15

Nhắc lại CHKN

nang hoặc nghi ngờ u nang

15-30

Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính

60-75

Cắt thùy tuyến giáp

Ác tính

97-99

Cắt toàn bộ tuyến giáp

Các tế bào không điển hình hoặc
tổn thương nang không xác định

1.5.2. Phân loại mô bệnh học.

Tuyến giáp có thể sinh ra nhiều loại u khác nhau về mô học. Vì vậy, rất
cần có một phân loại dựa trên hình thái học vi thể với tiêu chuẩn chẩn đoán rõ
ràng, dễ áp dụng để nghiên cứu so sánh về tần số và thử nghiệm điều trị ở
những vùng khác nhau trên thế giới. Đây chính là lý do ra đời của phân loại
các u biểu mô tuyến giáp của TCYTTG lần đầu tiên năm 1974. Phân loại mô
bệnh học các UTBMTG năm 1974 của TCYTTG chia thành 5 type (bao gồm
type nhú, nang, ung thư tế bào vảy, ung thư biểu mô không biệt hóa và ung
thư biểu mô tủy). Sau phân loại này, các nghiên cứu về MBH các u biểu mô
tuyến giáp vẫn được tiếp tục công bố và các nghiên cứu khác nhau đã cho
thấy cần thiết phải bổ sung những type MBH và các biến thể mới, đó chính là
lý do của lần xuất bản thứ 2 về phân loại mô học các u biểu mô tuyến giáp
của TCYTTG và đặc biệt là phân loại của TCYTTG năm 2004.
1.4.2.1. Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo TCYTTG (1974) [22].
a) U biểu mô.
 Lành tính.
• U tuyến nang
• Các loại khác
 Ác tính.
• Ung thư biểu mô nang
• Ung thư biểu mô nhú
• Ung thư biểu mô tế bào vảy


17

• Ung thư biểu mô không biệt hóa (bất thục sản)
− Tế bào hình thoi
− Tế bào khổng lồ
• Ung thư biểu mô tủy
b) U không biểu mô

c) Các u khác
d) U thứ phát
e) U không xếp loại
f) Tổn thương giả u
1.4.2.2. Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp theo TCYTTG (1988) [23].
a)
U biểu mô
 U lành tính
• U tuyến nang
• Các loại khác
• U mỡ tuyến (adenolipoma)
• U tuyến bè kính hóa
 U ác tính
• Ung thư biểu mô nang
− Xâm nhập tối thiểu
− Xâm nhập rộng:
 Biến thể tế bào học
+ Tế bào lớn ưa axit
+ Tế bào sáng
 Biến thể đảo (Ung thư “đảo” biệt hóa kém)
• Ung thư biểu mô nhú
Biến thể

b)

− Vi ung thư nhú
− Bọc trong nang
− Nang
− Tế bào lớn ưa axit
• Ung thư biểu mô tủy

• Ung thư biểu mô không biệt hóa
• Loại khác
− Ung thư biểu mô nhầy
− Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy
− Ung thư biểu mô vảy
U không biểu mô