ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tán sỏi NIỆU QUẢN nội SOI NGƯỢC DÒNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NGỌC QUANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ T¸N SáI NIÖU QU¶N NéI
SOI
NG¦îC DßNG T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ
VIÖT §øC
GIAI §O¹N 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NGỌC QUANG

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ T¸N SáI NIÖU QU¶N NéI
SOI
NG¦îC DßNG T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ
VIÖT §øC
GIAI §O¹N 2019-2020

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đỗ Trường Thành


HÀ NỘI – 2020
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

BMI

: Chỉ số khối cơ thể

BQ

: Bàng quang

CT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

NQ

: Niệu quản

TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNS

: Tán sỏi nội soi

TSQD

: Tán sỏi qua da

UIV

: Chụp niệu đồ tĩnh mạch

UPR

: Chụp bể thận, niệu quản ngược dòng

SÂ

: Siêu âm

XN

: Xét nghiệm

XQ

: X Quang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý của niệu quản.........................................................3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản............................................................................3
1.1.2. Sinh lý NQ........................................................................................10
1.1.3. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng....12
1.2. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi....................................13
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi...............................................................13
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu...........................................................15
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ sỏi tiết niệu.........................................................16
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.....17
1.3.1. Biến đổi giải phẫu.............................................................................17
1.3.2. Biến đổi sinh lý.................................................................................18
1.4. Các biến chứng của sỏi niệu quản.........................................................19
1.4.1. Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ..........................................................19
1.4.2. Ứ nước, ứ mủ thận............................................................................19
1.4.3. Vô niệu và thiểu niệu.........................................................................19
1.4.4. Suy thận cấp và mãn..........................................................................20

1.5. Chẩn đoán sỏi niệu quản.......................................................................20
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................20
1.5.2. Cận lâm sàng....................................................................................21
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản................................................23
1.6.1. Điều trị sỏi NQ bằng nội khoa...........................................................23
1.6.2. Điều trị sỏi niệu quản bằng can thiệp ít xâm lấn.................................23
1.6.3. Phẫu thuật lấy sỏi..............................................................................24
1.7. Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng.............................25


1.7.1. Sơ lược về phát triển nội soi tán sỏi niệu quản....................................25
1.7.2. Chỉ định và chống chỉ định................................................................27
1.7.3. Nội soi tán sỏi niệu quản bằng laser................................................28
1.7.4. Các biến chứng, tai biến của của TSNS..............................................29
1.8. Tình hình nghiên cứu TSNS NQ bằng laser trên thế giới và Việt Nam 30
1.8.1. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser trên thế giới.................................30
1.8.2. Tình hình TSNS sỏi NQ bằng laser ở Việt Nam.................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................32
2.2.2. Cỡ mẫu.............................................................................................32
2.3. Nội dung nghiên cứu.............................................................................33
2.3.1. Lâm sàng..........................................................................................33
2.3.2. Cận lâm sàng....................................................................................33
2.3.3. Quy trình tán sỏi................................................................................37
2.3.4. Theo dõi sau tán sỏi...........................................................................42
2.3.5. Tìm mối liên hệ kết quả tán sỏi với một số yếu tố liên quan................42

2.4. Một số quy ước về các thông số nghiên cứu.........................................42
2.4.1. Kích thước sỏi...................................................................................42
2.4.2. Tiêu chuẩn sạch sỏi...........................................................................42
2.4.3. Thời gian hậu phẫu............................................................................42
2.4.4. Thời gian phẫu thuật.........................................................................42
2.4.5. Kết quả điều trị..................................................................................43
2.5. Phương pháp thống kê và sử lý số liệu.................................................43
2.5.1. Thu nhận số liệu dựa vào...................................................................43
2.5.2. Xử lý số liệu......................................................................................43
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................44
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................45


3.1. Đặc điểm chung.....................................................................................45
3.1.1. Tuổi, giới tính, BMI..........................................................................45
3.1.2. Tiền sử sỏi tiết niệu............................................................................46
3.2. Triệu chứng sỏi NQ...............................................................................47
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng........................................................................47
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................47
3.3. Quy trình tán sỏi....................................................................................52
3.4. Kết quả tán sỏi.......................................................................................55
3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi..........................................56
3.6. Theo dõi sau tán....................................................................................58
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................60
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................60
4.1.1. Tuổi..................................................................................................60
4.1.2. Giới..................................................................................................60
4.1.3. BMI..................................................................................................60
4.1.4. Tiền sử sỏi tiết niệu............................................................................60
4.2. Triệu chứng sỏi niệu quản.....................................................................60

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................60
4.2.2. Xét nghiệm công thức máu................................................................60
4.2.3. Xét nghiệm nước tiểu........................................................................60
4.2.4. Xét nghiệm sinh hóa máu..................................................................60
4.2.5. Chẩn đoán hình ảnh...........................................................................60
4.3. Quy trình tán sỏi....................................................................................60
4.3.1. Phương pháp vô cảm.........................................................................60
4.3.2. Đặt ống soi lên niệu quản tiếp cận sỏi................................................60
4.3.3. Hình thái niệu quản bên có sỏi...........................................................60
4.3.4. Kĩ thuật tán sỏi..................................................................................61
4.3.5. Đặt JJ niệu quản sau tán.....................................................................61
4.2.6. Thời gian phẫu thuật.........................................................................61
4.4. Kết quả tán sỏi và biến chứng...............................................................61
4.4.1. Kết quả tán sỏi..................................................................................61


4.4.2. Nguyên nhân thất bại.........................................................................61
4.4.3. Tai biến, biến chứng..........................................................................61
4.4.4. Thời gian hậu phẫu............................................................................61
4.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả TSNS................................................61
4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi.......................................61
4.5.2. Liên quan giữa kết quả tán sỏi với mức độ cản quang của sỏi.............61
4.5.3. Liên quan giữa kết quả tán sỏi với số lượng sỏi..................................61
4.5.4. Liên quan kết quả tán sỏi với giới tính...............................................61
4.5.5. Liên quan kết quả tán sỏi với hình thái niệu quản...............................61
4.6. Theo dõi khám lại sau tán sỏi................................................................61
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Tiền sử sỏi tiết niệu...................................................................46

Bảng 3.2.

Triệu chứng lâm sàng................................................................47

Bảng 3.3.

Nồng độ Hb máu.......................................................................47

Bảng 3.4.

Số lượng bạch cầu máu.............................................................47

Bảng 3.5.

Hồng cầu niệu...........................................................................48

Bảng 3.6.

Bạch cầu niệu............................................................................48

Bảng 3.7.

Nồng độ ure máu.......................................................................48

Bảng 3.8.

Nồng độ creatinin máu..............................................................49

Bảng 3.9.

Mức độ giãn niệu quản phía trên viên sỏi.................................49

Bảng 3.10.

Kích thước sỏi niệu quản trên siêu âm......................................50

Bảng 3.11.

Phân bố của sỏi niệu quản.........................................................51

Bảng 3.12.

Số lượng viên sỏi......................................................................51

Bảng 3.13.

Chụp CT và phát hiện sỏi trên phim CT...................................52

Bảng 3.14.

Chức năng thận trên phim CT...................................................52

Bảng 3.15.

Phuơng pháp vô cảm.................................................................52

Bảng 3.16.

Khả năng tiếp cận sỏi................................................................53

Bảng 3.17.

Hình thái niệu quản bên có sỏi..................................................53

Bảng 3.18.

Thời gian phẫu thuật.................................................................53

Bảng 3.19.

Các thủ thuật lấy sỏi kèm theo..................................................54

Bảng 3.20.

Xử lí tổn thương niệu quản phối hợp........................................54

Bảng 3.21.

Đặt thông niệu quản sau TSNS.................................................54

Bảng 3.22.

Kết quả tán sỏi...........................................................................55

Bảng 3.23.

Nguyên nhân thất bại................................................................55

Bảng 3.24.

Các tai biến và biến chứng........................................................55

Bảng 3.25.

Thời gian hậu phẫu....................................................................56


Bảng 3.26.

Liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả tán sỏi......................56

Bảng 3.27.

Liên quan giữa kết quả tán sỏi với độ cản quang của sỏi.........57

Bảng 3.28.

Liên quan giữa kết quả tán sỏi với số lượng viên sỏi................57

Bảng 3.29.

Liên quan giữa kết quả tán sỏi với giới tính.............................57

Bảng 3.30.

Liên quan giữa kết quả tán sỏi với hình thái niệu quản............58

Bảng 3.31.

Triệu chứng cơ năng sau tán sỏi................................................58

Bảng 3.32.

Đánh giá kết quả sau tán sỏi bằng XQ......................................58

Bảng 3.33.

Điều trị hỗ trợ sau tán sỏi..........................................................59

Bảng 3.34.

Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu thận mặt trước...............................................................3

Hình 1.2.

Các đoạn hẹp tự nhiên của NQ.....................................................4

Hình 1.3.

Niệu quản bắt chéo ĐM chậu........................................................5

Hình 1.4.

Liên quan niệu quản 1/3 dưới ở nữ (a) và nam (b).......................6

Hình 1.5.

Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang.........................................6

Hình 1.6.

Hình dạng, kích thước và chia đoạn trên UIV của niệu quản.......7

Hình 1.7.

Phân đoạn niệu quản trên phim chụp UIV....................................7

Hình 1.8.

Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang.....................................8

Hình 1.9.

Giải phẫu vi thể niệu quản............................................................9

Hình 1.10. Sự di chuyển của giọt nước tiểu..................................................10
Hình 1.11. Tán sỏi bằng Hominum: YAG Laser...........................................28
Hình 2.1.

Mức độ ứ nước thận trên siêu âm...............................................35

Hình 2.2.

Phim chụp XQ hệ tiết niệu..........................................................36

Hình 2.3.

Ống soi niệu quản.......................................................................37

Hình 2.4.

Hệ thống nguồn sáng, màn hình Karl storz.................................37

Hình 2.5.

Máy phát laser và dây tán tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức......38

Hình 2.6.

Dụng cụ sử dụng trong TSNS.....................................................38

Hình 2.7.

Đặt ống soi vào lỗ NQ.................................................................40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố giới tính.....................................................................45

Biểu đồ 3.2.

Phân bố tuổi............................................................................45

Biểu đồ 3.3.

Phân bố BMI...........................................................................46

Biểu đồ 3.4.

Mức độ ứ nước thận................................................................49

Biểu đồ 3.5.

Tính chất cản quang của sỏi niệu quản...................................50

Biểu đồ 3.6.

Sỏi vị trí khác..........................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 2 -3% dân số
[1]. Việt Nam là một nước nằm trong bản đồ sỏi. Theo thống kê trong khoa
tiết niệu tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh

viện Bình Dân… cho thấy bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 4060% tổng số bệnh nhân trong khoa tiết niệu [2],[3]. Theo Ngô Gia Hy (1980)
sỏi niệu quản (NQ) chiếm 28% trong bệnh lý sỏi tiết niệu [4],[5]. 80% sỏi NQ
do sỏi thận di chuyển xuống [6].
Sỏi NQ thường gây tắc và gây thương tổn NQ tại chỗ viêm xơ chít hẹp
ảnh hưởng tới NQ đoạn trên sỏi, sỏi NQ có thể gây ra các biến chứng nguy
hiểm như ứ nước thận, ứ mủ thận, thận dần dần bị phá hủy [6],[7].
Để chẩn đoán sỏi NQ, người ta dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh cơ bản như: siêu âm, chụp phim hệ tiết niệu,
chụp niệu đồ tĩnh mạch, trong một số trường hợp khó có thể phải chụp niệu
quản - bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hệ
tiết niệu [8],[7],[9].
Trước đây, phần lớn các trường hợp sỏi niệu có chỉ định can thiệp ngoại
khoa đều được giải quyết bằng phương pháp mổ mở. Từ thập niên 1980 đến
nay, chỉ định phẫu thuật mổ mở sỏi NQ ngày càng ít đi. Ngày nay ở các nước
tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5-4%. Những chỉ định này dần
được thay thế bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn như: phương pháp tán
sỏi qua da (TSQD), phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) hay phương
pháp tán sỏi nội soi (TSNS). Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi, tuy nhiên
TSNS bằng Holmium Laser gần đây đã được coi là phương pháp TSNS hàng
đầu bởi hiệu quả và tỷ lệ biến chứng thấp [10]. Ở nước ta từ năm 2003 TSNS
bằng Laser đã được triển khai tại một số bệnh viện ở các thành phố lớn như:


2

Thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Huế,… Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã
triển khai tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser từ năm 2011 và đã có một số
nghiên cứu đánh giá hiệu qủa phương pháp này. Tuy nhiên, vẫn cần có nghiên
cứu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi niệu quản, đồng thời làm rõ các
yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Xuất phát từ thực tế đó,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Đáng giá kết quả tán sỏi niệu quản nội soi
ngược dòng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2019-2020” với hai
mục tiêu sau:
1. Kết Quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Bệnh viện Đại
học Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2019-2020.
2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi niệu quản nội soi
ngược dòng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý của niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản
1.1.1.1. Hình thể chung [11],[12],[13],[14]
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm
sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,
niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồi
bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào
bàng quang.

Hình 1.1. Giải phẫu thận mặt trước
(Nguồn:Atlas Nguyễn Quang Quyền) [15]
Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25-28 cm, bên phải ngắn hơn bên
trái khoảng 1cm, đường kính ngoài khoảng 04-05 mm, đường kính trong
khoảng 3-4 mm.


4

Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận
xuống bàng quang tạo thành sỏi. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản,
đường kính khoảng 2mm (6F), đây là chỗ hẹp chức năng nên máy soi và ống
thông có thể đi qua dễ dàng. Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động
mạch chậu, đường kính khoảng 4mm (12F), vị trí này NQ vừa bị gấp góc mở ra
trước vừa bị động mạch chậu chèn ép từ ngoài vào, tuy nhiên vị trí này không có
sự thay đổi đường kính. Vị trí thứ ba là chỗ tiếp NQ bàng quang, lỗ niệu quản 0304 mm, đây là chỗ hẹp thực sự, do đó phải nong trước khi đặt máy soi.

Sỏi niệu quản 1/3 trên

Sỏi niệu quản 1/3 giữa

Sỏi niệu quản 1/3 dưới
Hình 1.2: Các đoạn hẹp tự nhiên của NQ
Nguồn: Trần Lê Linh Phương (2008) [16]
1.1.1.2. Liên quan
Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
* Đoạn thắt lưng: dài từ 09-11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang
của đốt sống thắt lưng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch
chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố
chậu có tĩnh mạch sinh dục.


5

* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái NQ bắt chéo
động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải NQ bắt chéo động

mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai NQ đều cách đường
giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại đây NQ vắt qua động mạch
thường bị hẹp, là điều kiện cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.

Hình 1.3. Niệu quản bắt chéo ĐM chậu
(Nguồn: Atlas Netter FH) [17]
* Đoạn chậu hông: dài 12-14 cm, NQ chạy từ eo trên xương chậu tới
bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra
ngoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu
hông chỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan
của niệu quản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh
bịt bắt chéo phía sau NQ, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ.
+ Nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằng rộng
tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang. Khi qua
phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung.
+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang
và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.


6

A

B

Hình 1.4. Liên quan niệu quản 1/3 dưới ở nữ (a) và nam (b)
(Nguồn Atlas Netter FH) [17].
* Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5 cm, NQ đi vào bàng quang theo hướng
chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, NQ trước khi đổ vào bàng
quang đã chạy trong thành BQ một đoạn, tạo thành một van sinh lý có tác dụng

tránh trào ngược nước tiểu từ BQ lên niệu quản. NQ đi vào khe cơ bàng quang
và đi xuyên dưới niêm mạc một đoạn 1,5 đến 2 cm và tận cùng tại miệng NQ
thuộc tam giác bàng quang. Bình thường miệng NQ quay vào bên trong, miệng
hình khe nằm chéo có hai gờ: gờ trong và gờ ngoài. Miệng NQ cách cổ bàng
quang từ 1 đến 2 cm, có một gờ nối liền hai miệng niệu quản là gờ gian NQ,
khoảng cách giữa hai gờ lúc bàng quang đầy nước tiểu khoảng 5 cm.

Hình 1.5. Vị trí Lỗ niệu quản đổ vào bàng quang
(Nguồn Atlas Netter FH) [17].


7

Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp XQ, các nhà ngoại khoa chia
niệu quản ra thành 3 đoạn:
- Niệu quản đoạn trên (upper ureter): chạy từ khúc nối bể thận- niệu
quản đến bờ trên của xương cùng.
- Niệu quản đoạn giữa (middle ureter): từ bờ trên xương cùng chạy
xuống bờ dưới xương cùng.
- Niệu quản đoạn dưới (lower ureter): chạy từ bờ dưới xương cùng
xuống bàng quang.

Hình 1.6. Hình dạng, kích thước và chia đoạn trên UIV của niệu quản
(Nguồn theo Campbell-Walsh Urology, 9th, 2007) [12]

Hình 1.7: Phân đoạn niệu quản trên phim chụp UIV
Nguồn theo Trần Lê Linh Phương (2008) [15]


8

1.1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản [13]
Mạch máu cung cấp cho NQ từ nhiều nguồn:
- Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn 1/3 trên NQ.
- Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu mạc treo tràng dưới,
chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 giữa NQ
- Các nhánh từ động mạch BQ, động mạch chậu trong cấp máu cho
đoạn 1/3 dưới NQ.
Các mạch máu này tiếp nối với nhau thành một mạng lưới mạch phong
phú quanh NQ.
Các tĩnh mạch nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch NQ đổ về tĩnh mạch
BQ, tĩnh mạch chậu dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
Bạch mạch, bạch huyết từ 1/3 trên NQ cũng như các đài bể thận đổ vào
các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa NQ đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ
1/3 dưới NQ đổ vào hạch hạ vị BQ.
Hệ thần kinh chi phối NQ là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch.
Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm sợi
vận động chi phối cho cơ trơn thành NQ và các sợi cảm giác mang cảm giác
đau khi có sự căng đột ngột thành NQ.

Hình 1.8. Mạch máu nuôi niệu quản và bàng quang
(Nguồn Atlas Netter FH) [17]


9

1.1.1.4. Cấu trúc mô học của niệu quản [14],[18],[19]
Thành NQ dày 01mm được cấu tạo 3 lớp:

Hình 1.9. Giải phẫu vi thể niệu quản

(Nguồn Campbell’s Urology) [19]
- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ bọc ngoài cùng, ở trên liên
tiếp với bao xơ của thận ở đáy xoang thận và ở dưới hòa lẫn với thành BQ.
- Áo cơ (tunica muscularis):
+ Ở bể thận, các đài thận và 2/3 trên niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế bào
cơ trơn: Lớp dọc ở trong và lớp vòng ở ngoài.
+ Ở 1/3 dưới NQ có thêm một lớp cơ dọc ở ngoài, và lớp cơ dọc ở
trong trở nên kém rõ.
+ Ở đoạn xiên qua thành BQ, cơ hoàn toàn hướng theo chiều dọc, nên
khi co cơ, nòng ống vẫn giữ được thông.
- Áo niêm mạc (tunica mucosa): Nhẵn và có khoảng 6 nếp dọc, bị xóa đi
khi căng đầy. Niêm mạc NQ liên tiếp với niêm mạc BQ ở dưới, và tiếp tục
kéo dài lên nhú thận ở trên, bao gồm lớp tế bào biểu mô chuyển tiếp được
đệm bởi tổ chức sợi cơ có khả năng co giãn.
Không có một lớp dưới niêm mạc rõ rệt.


10

1.1.2. Sinh lý NQ [20],[21],[22],[23]
1.1.2.1. Hoạt động co bóp của NQ
- Sinh lý của chỗ nối bể thận niệu quản:
Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ với nhau để thực hiện chức
năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống NQ. Khi bể thận nhận đầy nước tiểu từ
các đài thận đổ về, áp lực trong bể thận tăng lên đến mức độ kích thích trương
lực cơ tạo thành những co bóp đẩy nước tiểu xuống NQ mà trước đó NQ đang
trong trạng thái xẹp. Áp lực co bóp của NQ đẩy nước tiểu cao hơn áp lực bể
thận và chỗ nối bể thận NQ được đóng lại để cho nước tiểu khỏi trào ngược từ
NQ lên thận.
- Sinh lý chuyển động của nước tiểu trong NQ:

Khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, sóng co bóp của NQ xuất
phát ở đầu trên NQ đẩy giọt nước tiểu xuống đoạn NQ dưới. Giọt nước tiểu
được đẩy xuống trước sóng co bóp của NQ, như vậy NQ phía trên của giọt
nước tiểu luôn luôn được khép lại ngăn cản nước tiểu khỏi trào ngược. Nhu
động như thế, lại đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. Tốc độ của nhu
động khoảng từ 2cm - 6cm /phút.

Hình 1.10: Sự di chuyển của giọt nước tiểu
Nguồn: Ngô Gia Hy (1985) [24]


11

- Có 2 loại áp lực trong NQ:
+ Áp lực tĩnh của NQ từ 0 đến 5cm H2O.
+ Áp lực co bóp của niệu quản: thay đổi từ 20-80 cm H 2O, tùy theo
từng đoạn của niệu quản mà áp lực co bóp của niệu quản khác nhau tăng dần
lên cao nhất ở đoạn niệu quản bàng quang, nước tiểu được đẩy xuống bàng
quang theo 1 chiều:
Áp lực ở
 Bể thận:

15 cm H2O

 Đoạn thắt lưng:

20 – 30 cm H2O

 Đoạn chậu:

30 – 40 cm H2O

 Đoạn chậu hông:

40 – 50 cm H2O

- Sinh lý chỗ nối NQ-BQ:
Sóng nhu động co bóp của NQ đẩy nước tiểu từ trên xuống tới chỗ nối
thành BQ, tại đây áp lực của NQ phải vượt quá áp lực trong BQ để vượt qua
chỗ nối vào BQ. Nếu BQ bị căng nước tiểu làm áp lực trong BQ vượt quá áp
lực co của NQ thì gây nên trào ngược nước tiểu từ BQ lên NQ.
1.1.2.2. Trương lực cơ của NQ
Sự di chuyển nhịp nhàng của nước tiểu trong ống dẫn nước tiểu là nhờ
sự vận động của hệ thống cơ thành ống NQ. Bình thường tần số co bóp từng
đoạn trên đường tiết niệu giảm dần từ đài thận xuống NQ. Tần số co bóp của
bể thận có thể tăng gấp 2-3 lần di chuyển từ đài bể thận xuống NQ, nhưng
nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyên. Mỗi nhu động co bóp của NQ có
thêm một lượng nước tiểu được vận chuyển xuống, các giọt nước tiểu sẽ dài
hơn, rộng hơn, nhưng vẫn cách nhau giữ cho không có hiện tượng trào ngược.
Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện BQ đầy nước tiểu hay rỗng,
cũng như trên đường tiết niệu có cản trở hay không.


12

1.1.3. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi niệu quản ngược dòng
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ
như hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một tam giác cân, cách
nhau 2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn
tìm lỗ niệu quản trong khi soi thuận lợi, không nên để cho bàng quang quá

căng làm cho 2 lỗ niệu quản các xa nhau và bị đấy lên cao làm cho quá trình
tìm và đặt ống soi vào lỗ niệu quản khó khăn [23].
Niệu quản bình thường có đường kính trong tương đối đồng đều và dễ
dàng giãn nở. Niệu quản có 3 chỗ hẹp có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ
nối bể thận niệu quản, đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu và chỗ niệu
quản đổ vào bàng quang. Mức độ hẹp tùy từng bệnh nhân nhưng thông
thường không ảnh hưởng đến nội soi. Tuy nhiên một số trường hợp hẹp nhiều
không đặt được máy soi nếu không tiến hành nong niệu quản [25]. Đường
kính lòng niệu quản nơi nối tiếp bể thận niệu quản trung bình 2mm, chỗ bắt
chéo động mạch chậu 4mm, lỗ niệu quản đổ vào bàng quang 3-4mm, các
đoạn khác có đường kính từ 5-10mm [25].
Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu trong quá trình tán có thể
thấy rõ niệu quản nẩy theo nhịp đập của động mạch. Tại vị trí này khi tán sỏi
đề phòng tai biến thủng niệu quản có thể gây nên tổn thương động mạch.
Trong quá trình tán sỏi phải tôn trọng sự mềm mại của niệu quản. Chỉ
cần cố đấy dây hướng dẫn vào thành niệu quản gấp khúc cũng có thể làm
thủng niêm mạc niệu quản. Khi đưa ống soi trong lòng niệu quản không đủ
rộng có thể gây trợt niêm mạc niệu quản tạo thành một nếp gờ làm cản trở quá
trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêm mạc niệu quản khỏi lớp dưới
niêm mạc, gây nên thiếu máu nuôi dưỡng và hậu quả là có thể làm hẹp niệu
quản sau này [26].


13

Đường uốn cong và sự di động của niệu quản nếu nhìn từ trong niệu
quản qua ống soi thì thấy đường đi của niệu quản từ bàng quang lên bể thận
thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa được ống soi
cứng lên niệu quản. Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng có thể
đưa được ống soi cứng vào trong niệu quản-bể thận (Young năm 1912,

Goodman năm 1977, Lyon năm 1978, Perez-Castro năm 1980). Ống soi sau khi
đi qua lỗ niệu quản phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi
hướng ra trước sau khi vượt qua động mạch chậu, tiếp tục hướng ra trước để
vượt qua cơ thắt lưng chậu và hướng về phía sau khi lên bể thận. Sự ra đời của
ống soi niệu quản mềm (Marshall-1964) giúp đặt ống soi lên niệu quản nhẹ
nhàng hơn [27].
Ở nam giới niệu đạo dài vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn niệu quản trên
khó khăn hơn nữ giới, đặc biệt trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống bệnh
nhân bị cương cứng dương vật. Đối với bệnh nhân bị phì đại tuyến tiền liệt,
thùy giữa to cũng gây khó khăn khi đặt ống soi niệu quản.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hướng đến kết quả soi
niệu quản. Những bệnh nhân có niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản
và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách, niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí
như có thể gần ụ núi,... Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ
sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, bóc u tiền liệt tuyến,...) làm co kéo niệu quản,
gấp góc niệu quản. Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi
niệu quản như bệnh nhân mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung...gây
chèn ép niệu quản.
1.2. Sự hình thành sỏi và diễn biến tự nhiên của sỏi
1.2.1. Thành phần hoá học của sỏi
Ở Việt Nam hầu như tất các mẫu sỏi đều có từ hai thành phần trở lên,
Nguyễn Phương Hồng (1994) phân tích 60 mẫu sỏi tiết niệu, kết luận đa số


14

sỏi là sỏi Canxi (91,65 %) trong đó thành phần hay gặp nhất là Oxalate canxi
(tỷ lệ chiếm 71,76%), sau đó mới đến phosphat canxi, struvit, amoni urat,
cystin [28]. Thành phần hoá học khác nhau giữa các lớp trong một viên sỏi,
giữa các viên sỏi trong cùng một cơ thể và sỏi giữa các cá thể lại càng khác

nhau. Vì vậy gọi tên một cách chính xác cho thành phần hoá học của một viên
sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân là một điều rất khó. Trong sỏi gồm có 90%
trọng lượng là tinh thể vô cơ, còn lại 5% là nước, 3% là protein, ngoài ra là
các yếu tố vi lượng khác như citrat, kim loại kiềm, fluor…[29].
Thành phần tinh thể tạo sỏi gồm có 5 loại [30]
+ Calcium oxalate: Hay gặp nhất, chiếm 60-90% các loại sỏi, màu vàng
hoặc đen, sỏi cản quang, bề mặt xù xì và nhiều gai, sỏi rất rắn.
+ Calcium phosphate: Dưới dạng Brushite hayApatite, màu trắng, có
nhiều lớp cản quang, kích thước lớn, dễ vỡ khi tán.
+ Struvite (Magnesium ammonium phosphate): Chiếm 5 – 15% các
loại sỏi, phát triển nhanh thành sỏi to, sỏi san hô, màu trắng ngà. Sỏi do nhiễm
vi khuẩn gram âm, nên nhu mô thận bị phá huỷ nhanh chóng và điều trị gặp
nhiều khó khăn.
+ Acid uric: Gồm Amoni urat và Natri monohydrat, loại này gặp
1 – 20%, màu nâu, không cản quang, hay gặp ở nam giới, hay kết hợp với sỏi
Calcium oxalate, rất cứng.
+ Cystine: Chiếm 1-2%, màu trắng ngà, thành phần hầu như chỉ có
Cystine, đôi khi nó kết hợp với sỏi Calcium phosphate, thường gặp ở người
trẻ, sỏi cứng, ít gặp ở Việt nam.
Trên thực tế, các thành phần này thường phối hợp với nhau để cấu tạo
thành sỏi hỗn hợp. Dựa vào mức độ cản quang sỏi trên phim, màu sắc sỏi có
thể tiên lượng được mức độ rắn của sỏi.