Đánh giá kết quả xa phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại bệnh viện hữu nghị việt đức

B GIO DC & O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

------***------

Vế S QUYN NNG

ĐáNH GIá KếT QUả XA
PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN PHầN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC

LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

------***------

Vế S QUYN NNG

ĐáNH GIá KếT QUả XA
PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN PHầN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS Trn Trung Dng

H NI 2017
LI CM N


Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- Tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình 2 và 1, Phòng Kế hoạch Tổng
hợp, Ban Giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Đã tạo điều kiện hết mức cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Trần Trung Dũng là
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này với tất cả tình
cảm và kính trọng của mình. Thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên cứu khoa
học và chuyên môn, đó là tài sản quý giá mà tôi có được, sẽ giúp ích cho tôi
trên những chặng đường tiếp theo.
Xin cảm ơn PGS.Ts Nguyễn Xuân Thùy cùng tập thể bác sĩ trong khoa
CTCH2, những người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong những ngày tháng học
tập, làm việc, thu thập số liệu trực tiếp tại khoa.
Cuối cùng, tôi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, bạn bè, và
tập thể bác sĩ nội trú ngoại khoa, những người luôn dành cho tôi tất cả
tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau những thành công của tôi
trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn

Võ Sỹ Quyền Năng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Võ Sỹ Quyền Năng, Lớp bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.Ts Trần Trung Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Võ Sỹ Quyền Năng


DANH MỤC VIẾT TẮT

BN

:

Bệnh nhân

DCCS :

Dây chằng chéo sau

KGNT :

Khớp gối nhân tạo

KGTP :

Khớp gối toàn phần

PHCN :

Phục hồi chức năng

THKG :

Thoái hóa khớp gối


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Giải phẫu học khớp gối..........................................................................3
1.1.1. Cấu trúc xương................................................................................3
1.1.2. Gân, cơ, dây chằng, bao khớp.........................................................4
1.1.3. Thần kinh và mạch máu..................................................................4
1.2. Cơ sinh học của khớp gối & khớp gối nhân tạo.....................................5

1.2.Bệnh lý thoái hóa khớp gối.....................................................................8
1.2.1. Nguyên nhân gây thoái hóa khớp....................................................9
1.2.2. Phân độ thoái hóa khớp...................................................................9
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................10
1.3. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối......................................10
1.3.1. Điều trị nội khoa............................................................................10
1.3.2. Điều trị ngoại khoa........................................................................11
1.4. Phẫu thuật thay khớp gối......................................................................13
1.4.1. Lịch sử thay khớp gối trên thế giới...............................................13
1.4.2. Phân loại khớp gối nhân tạo toàn phần.........................................16
1.4.3. Các bộ phận của khớp gối toàn phần............................................18
1.4.4 Một số kết quả về kết quả phẫu thuật thay khớp gối......................19
1.5. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật thay khớp gối.......................22
1.5.1. Tai biến, biến chứng sớm sau mổ..................................................22
1.5.2. Nhiễm trùng...................................................................................23
1.5.3. Gãy xương quanh khớp nhân tạo..................................................23
1.5.4. Mòn khớp nhân tạo........................................................................24
1.5.5. Lỏng khớp nhân tạo.......................................................................25


1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị xa......................................25
1.6.1. Chấn thương..................................................................................25
1.6.2. Nghề nghiệp..................................................................................26
1.6.3. Tuổi................................................................................................26
1.6.4. Bệnh lý toàn thân...........................................................................26
1.6.5. Cân nặng........................................................................................26
1.6.6. Phục hồi chức năng.......................................................................26
1.6.7. Trục cơ học....................................................................................27
1.6.8. Mật độ xương................................................................................28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29

2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................29
2.1.3. Cỡ mẫu..........................................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu cắt ngang..............................29
2.2.2. Các bước tiến hành........................................................................29
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.................................................................30
2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................35
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................36
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................36
3.1.1. Phân bố về giới tính.......................................................................36
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................37
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI.............................................37
3.1.4. Nghề nghiệp..................................................................................38
3.1.5. Phân bố khớp gối được thay..........................................................38


3.1.6. Bệnh lý kèm theo...........................................................................39
3.2. Kết quả chức năng khớp gối đánh giá theo KFS..................................39
3.2.1. Theo khả năng đi bộ......................................................................39
3.2.2. Theo khả năng đi cầu thang...........................................................40
3.2.3. Phân loại theo khả năng tự đứng lên sau ngồi ghế........................40
3.2.4. Phân loại theo yêu cầu phải sử dụng dụng cụ hỗ trợ.....................41
3.2.5. Kết quả điều trị theo tổng điểm Knee Functional Score...............41
3.3. Kết quả khớp gối đánh giá theo KS.....................................................42
3.3.1. Mức độ giảm đau...........................................................................42
3.3.2. Kết quả phục hồi vẹo trong, vẹo ngoài khớp gối..........................42
3.3.3. Sự vững khớp gối nhân tạo...........................................................43

3.3.4 Tầm vận động khớp........................................................................43
3.3.5. Kết quả điều trị theo điểm số Knee Score.....................................44
3.4. Đánh giá theo mức độ hài lòng của bệnh nhân....................................45
3.5. Biến chứng xa sau mổ..........................................................................45
3.6. Kết quả chẩn đoán hình ảnh.................................................................46
3.7. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.......................................46
3.7.1. Tuổi................................................................................................46
3.7.2. Tập phục hồi chức năng sau mổ....................................................47
3.7.3. Ảnh hưởng của BMI và kết quả điều trị........................................48
3.7.4. Bệnh lý đái tháo đường.................................................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................50
4.1. Kết quả xa phẫu thuật thay KGTP điều trị thoái hóa khớp gối............50
4.1.1. Một số đặc điểm chung.................................................................50
4.1.2. Kết quả giảm đau...........................................................................50
4.1.3. Biên độ vận động gấp duỗi khớp gối............................................53
4.1.4. Mức độ vẹo trong, vẹo ngoài của khớp gối...................................56


4.1.5. Điểm lâm sàng khớp gối...............................................................56
4.1.6. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối, khả năng đi lại.................57
4.1.7. Kết quả phục hồi khớp gối theo mức độ hài lòng của bệnh nhân. 58
4.2. Biến chứng xa sau phẫu thuật..............................................................59
4.2.1. Biến chứng nhiễm trùng................................................................59
4.2.2. Gãy xương quanh khớp nhân tạo:.................................................60
4.2.3. Lỏng, mòn khớp nhân tạo..............................................................61
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị......................................62
4.3.1. Tuổi................................................................................................62
4.3.2. Ảnh hưởng của cân nặng...............................................................63
4.3.3. Phục hồi chức năng.......................................................................64
4.3.4. Ảnh hưởng của bệnh lý đái tháo đường........................................65

4.3.5. Ảnh hưởng của nghề nghiệp..........................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................66
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ thoái hóa khớp gối theo Kellgren- Lawrence...................9
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi......................................................................37
Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân chỉ số cân nặng, béo phì............................37
Bảng 3.3. Bệnh lý kèm theo..........................................................................39
Bảng 3.4. Phân loại theo khả năng đi bộ sau mổ..........................................39
Bảng 3.5. Phân loại theo khả năng đi cầu thang sau mổ...............................40
Bảng 3.6. Phân loại theo khả năng tự đứng lên sau ngồi ghế.......................40
Bảng 3.7. Phân loại theo dụng cụ hỗ trợ đi lại...............................................41
Bảng 3.8. Phân loại theo mức độ đau sau mổ................................................42
Bảng 3.9. Phân loại theo mức độ vẹo trong, vẹo ngoài.................................42
Bảng 3.10. Phân loại theo sự vững khớp gối..................................................43
Bảng 3.11. Phân loại theo biên độ gấp gối......................................................43
Bảng 3.12. Phân loại theo mức độ mất duỗi....................................................43
Bảng 3.13. Mức độ hài lòng của bệnh nhân....................................................45
Bảng 3.14. Biến chứng xa sau mổ...................................................................45
Bảng 3.15. So sánh kết quả điều trị chia theo nhóm tuổi...............................46
Bảng 3.16. Kết quả điều trị chia theo nhóm tập PHCN sau mổ.....................47
Bảng 3.17. Kết quả điều trị phân theo nhóm BMI..........................................48
Bảng 3.18. Kết quả điều trị chia theo nhóm bệnh lí đái tháo đường..............49
Bảng 4.1. Tỉ lệ giảm đau sau mổ, so sánh với các tác giả khác.....................53
Bảng 4.2. Biên độ gập gối sau mổ. So sánh với một số tác giả khác............56
Bảng 4.3. Kết quả chung theo một số tác giả................................................58

Bảng 4.4. Đánh giá kết quả theo mức độ hài lòng của bệnh nhân. So sánh
với các tác giả khác.......................................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Khớp gối nhìn từ phía trước.........................................................3

Hình 1.2.

Giải phẫu khớp gối nhìn từ mặt trước, tư thế duỗi gối..................4

Hình 1.3:

Trục giải phẫu và cơ học khớp gối................................................5

Hình 1.4.

Các trục giải phẫu lồi cầu đùi........................................................6

Hình 1.5.

Mô tả cách cắt xương sửa trục....................................................12

Hình 1.6.

Các mẫu lồi cầu đùi, xương chày bằng kim loại đầu tiên................14

Hình 1.7.

Dạng khớp bản lề của Waldius....................................................15

Hình 1.8.

Các loại khớp gối nhân tạo John Insall.......................................16

Hình 1.9.

Khớp gối nhân tạo của De Puy....................................................18

Hình 1.10. Mòn lớp đệm polyethylene sau mổ 10 năm................................24
Hình 2.1.

Đánh giá vị trí khớp nhân tạo......................................................34

Hình 4.1.

Thiết kế khớp gối nhân tạo độ gấp cao.......................................53

Hình 4.2.

Kết hợp xương gãy sau mổ thay KGTP......................................60

Hình 4.3.

Đinh nội tủy ngược dòng.............................................................61


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ giữa nam và nữ................................................................36
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân trong nhóm nghề nghiệp...........................38
Biểu đồ 3.3. Phân bố khớp gối được thay....................................................38
Biều đồ 3.4. Kết quả chung theo thang điểm KFS.......................................41
Biểu đồ 3.5. Kết quả chung theo điểm số khớp gối Knee score...................44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần được tiến hành trên thế giới từ
những năm 1970 và đã được chứng tỏ là phương pháp điều trị tốt nhất cho các
bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nặng, đặc biệt sau khi các phương pháp điều
trị khác không còn hiệu quả [1],[2].
Hiện nay, khớp gối toàn phần nhân tạo vẫn đang tiếp tục không ngừng
được nghiên cứu hoàn thiện cả về phương diện vật liệu lẫn thiết kế hoạt động
và kỹ thuật mổ. Hàng năm có rất nhiều báo cáo trên khắp thế giới cập nhật về
khớp gối nhân tạo với các quan điểm điều trị khác nhau như sử dụng khớp gối
nhân tạo có xi măng hay không xi măng, thay hay không thay bề mặt khớp
xương bánh chè [3], bảo tồn hay cắt bỏ dây chằng chéo sau[4], dùng lớp đệm
cố định hay lớp đệm di động [5], cấu trúc và kỹ thuật thay lại khớp gối [6],
khớp gối bán phần [7]. Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối còn được tiến hành
dưới sự hỗ trợ của hệ thống định vị bằng máy tính [8], có hoặc không có sử
dụng Robot trong phẫu thuật [9].
Tại Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 20 năm nay
chủ yếu tập trung ở các trung tâm ngoại khoa lớn [10],[11],[12]. Tại Viện
Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn
phần cũng đã được tiến hành trên 15 năm với số lượng bệnh nhân được phẫu
thuật thay khớp gối tăng dần theo các năm [11],[13],[14].
Đã có những nghiên cứu báo cáo về kết quả thay khớp gối toàn phần tại

Bệnh viện Việt Đức cho kết quả điều trị rất khả quan, tuy nhiên thời gian theo
dõi bệnh nhân sau mổ của các tác giả là còn ngắn so với tuổi thọ lý thuyết của
một khớp gối nhân tạo, chưa đánh giá được các kết quả điều trị ở giai đoạn xa


2
hơn. Cùng với đó các tác giả cũng chưa đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng
tới kết quả điều trị xa như tuổi, cân nặng, bệnh lý toàn thân, quá trình tập
phục hồi chức năng...
Xuất phát từ thực tế trên cùng với mong muốn góp phần hoàn thiện
thêm hiểu biết, bổ sung kinh nghiệm về thay khớp gối toàn phần, chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả xa phẫu thuật thay khớp gối toàn phần
tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần sau 5 năm
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học khớp gối
Khớp gối là một khớp chịu lực chính của cơ thể có cấu trúc giải phẫu
khá phức tạp và tinh vi. Đây là khớp lớn nhất ở người về phương diện thể tích
khoang hoạt dịch và diện tích sụn khớp [15],[16]. Khớp gối do 3 xương hợp
lại và hình thành, đó là đầu dưới xương đùi, mâm chày và xương bánh chè.
Bao quanh khớp là 1 hệ thống bao khớp, gân cơ, dây chằng phức tạp.

Hình 1.1. Khớp gối nhìn từ phía trước[17]
1.1.1. Cấu trúc xương
Phần lồi cầu đùi: Lồi cầu đùi không đối xứng nhau, lồi cầu trong to

hơn và thấp hơn lồi cầu ngoài.
Mâm chày: Bề mặt mâm chày trong rộng hơn mâm chày ngoài. Cả hai
không nằm trên mặt phẳng ngang mà hơi nghiêng về sau. Mặt khớp mâm
chày trong tương đối phẳng, còn mâm chày ngoài hơi trũng.


4
Xương bánh chè: nằm ở mặt trước rãnh liên lồi cầu, có nhiều hình thái
khác nhau,có thể ảnh hưởng đến sự vững khớp chè đùi. Diện tiếp xúc giữa
xương bánh chè với rãnh liên lồi cầu thay đổi theo độ gập duỗi của gối.[18]
1.1.2. Gân, cơ, dây chằng, bao khớp

Hình 1.2. Giải phẫu khớp gối nhìn từ mặt trước, tư thế duỗi gối[16]
Dây chằng ngoài khớp:
o Phía trong có dây chằng bên chày
o Bên ngoài có dây chằng bên mác
o Gân cơ khoeo ở phía sau
 Cấu trúc chính bên trong khớp gối:
o Dây chằng chéo trước
o Dây chằng chéo sau
o Sụn chêm trong, sụn chêm ngoài
1.1.3. Thần kinh và mạch máu
Toàn bộ bó mạch thần kinh chính nằm ở phía sau gối, ở phía ngoài là


5
thần kinh mác chung dễ bị tổn thương khi phẫu thuật khớp gối [13],[19].
1.2. Cơ sinh học của khớp gối & khớp gối nhân tạo

 Trục giải phẫu và trục cơ học:

- Trục giải phẫu: Trong mặt phẳng trán, trục giải phẫu thân xương đùi
hợp với trục thân xương chày tạo một góc mở ngoài khoảng 6° ±2 [20],[21]

(Trục giải phẫu
xương đùi)

(Trục cơ học)

Góc chày đùi

Hình 1.3: Trục giải phẫu và cơ học khớp gối[22]
- Trục cơ học: trục cơ học chi dưới là một đường thẳng đi qua tâm
chỏm xương đùi và tâm khớp cổ chân, trục này tạo một góc 3 độ so với trục
thẳng đứng. Trục cơ học là trục chịu lực của chi dưới. [23]Bình thường trục
cơ học đi qua tâm khớp gối, nếu tâm khớp gối khỏi trục cơ học sẽ gây ra vẹo
trong hoặc vẹo ngoài[22] Khi khớp gối bị vẹo thì sự phân bố ứng lực lên mâm
chày trở nên không đồng đều, phía bên nào chịu lực nhiều thì sụn bên đó sẽ
càng nhanh bị bào mòn dẫn đến thoái hóa khớp sớm hơn.[15],[24],[25]


6

 Góc xoay ngoài của lồi cầu đùi

Hình 1.4. Các trục giải phẫu lồi cầu đùi [22]
Trục ngang giải phẫu của lồi cầu đùi là đường nối hai mỏm trên lồi
cầu đùi (aTEA:Anatomical trans epicondylar axis) tạo với đường liên lồi cầu
sau(PCA: Posterior Condylar Line) một góc khoảng 3º.
Khi thực hiện phẫu thuật thay KGTP, phần lồi cầu đùi cần được đặt
đúng góc xoay ngoài này so với đường liên lồi cầu sau. Nếu góc xoay ngoài

không đúng thì sự cân bằng khoảng gấp duỗi sẽ không được đảm bảo, cũng
như gây nguy cơ bánh chè không trượt được trong rãnh ròng rọc, có thể làm
trật bánh chè, đau hoặc hạn chế gấp gối ảnh hưởng rất nhiều tới kết quả phẫu
thuật.[26]

 Trục ngang gối trong quá trình gập duỗi khớp gối
Trục ngang gối là một đường thẳng song song mặt đất.
Khớp gối là một khớp phẳng có dạng bản lề với tầm vận động khá
rộng, chủ yếu là gập duỗi, tuy nhiên cử động của khớp gối diễn ra khá phức
tạp, liên quan đến cả chuyển động lăn và trượt của lồi cầu đùi lên mâm chày.
Trong quá trình gập duỗi khớp gối, trục này luôn thay đổi; ở mỗi vị trí của


7
cẳng chân so với đùi sẽ có một trục ngang gối khác nhau. [26]

 Tầm vận động khớp gối
Biên độ cử động gấp - duỗi gối:
Duỗi: khi để cẳng chân theo trục đùi và duỗi tối đa thì duỗi chủ động là
0º (thụ động có thể đạt -5º duỗi).
Gấp: biên độ gấp gối chủ động thay đổi theo tư thế của háng, khoảng
140º khi háng gấp, 120º khi háng duỗi. Khi gấp thụ động nó đạt 155º và cho
phép gót chạm mông.
Để bước đi bình thường trên mặt đất bằng phẳng, một người cần gấp
gối được 70º, để lên cầu thang cần 90 độ, để xuống cầu thang dễ dàng cũng
như bước những bậc cầu thang cao hơn cần khoảng 100 độ.
Khi một bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối, khớp gối dần dần bị biến
dạng, cùng với đó vấn đề đau nhiều sẽ khiến cho tầm vận động khớp gối bị
giảm đi. Phục hồi được tầm vận động khớp gối là một yếu tố giúp nâng cao
chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân sau phẫu thuật thay KGTP.

Các vận động khác:
Trong khi di chuyển, ngoài gập duỗi trong mặt phẳng đứng dọc, khớp
gối còn giạng - khép trong mặt phẳng trán, và xoay trong – xoay ngoài trong
mặt phẳng ngang.
Kettlekamp và cộng sự với những nghiên cứu vận động học của khớp gối
cho thấy rằng, trong một chu kỳ đi, gối gập duỗi 70 độ trong thì nâng chân và
20° trong thì chống chân, dạng – khép 10°, xoay trong 10°, xoay ngoài 15° [6].

 Khớp chè đùi:
Cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè bám vào mặt trước của xương bánh chè.
Xương bánh chè đóng vai trò truyền tải lực co kéo từ cơ tứ đầu đùi đến gân
bánh chè, làm tăng cánh tay đòn cơ chế duỗi, vì vậy nó làm tăng sức mạnh của
cơ tứ đầu đùi. Mặt khác xương bánh chè phải tì lên rãnh liên lồi cầu đùi để


8
không bị trượt ra phía sau trong suốt cung vận động gập duỗi gối, cho nên
xương bánh chè phải chịu một lực phản hồi rất lớn.[17] Ở khớp gối bình
thường, lực tải này sẽ được bề dày của lớp sụn khớp xương bánh chè chống đỡ.
Khớp chè đùi được giữ vững chắc nhờ sự kết hợp giữa hai yếu tố là
hình thể bề mặt khớp của xương bánh chè và lực căng của phần mềm xung
quanh.[12],[18] Sự cân bằng phần mềm có tác dụng đáng kể đến khớp chè đùi
sau thay khớp gối nhân tạo.[27]
Trong phẫu thuật thay khớp gối toàn phần, việc cắt xương cũng có thể
ảnh hưởng đến sự lên cao - xuống thấp của bánh chè, vấn đề đau khớp chè đùi
sau mổ.
Trong phẫu thuật thay KGTP, một số tác giả cho rằng không thay bánh
chè có thể dẫn đến vấn đề đau mặt trước khớp gối sau mổ[28], các tác giả
khác thì chỉ ra một số nguy cơ khi thay bánh chè như vỡ bánh chè, trật bánh
chè, nguy cơ lỏng khớp, căng diện khớp chè đùi, …[29]Một số tác giả châu Á

chủ trương không thay bánh chè do nguyên nhân bánh chè ở người châu Á
mỏng và nhỏ[30]
1.2.Bệnh lý thoái hóa khớp gối
Thoái hóa khớp là một bệnh lý của khớp, có các đặc điểm là những tổn
thương loét ở bề mặt sụn khớp, lâu dần làm hỏng và mất lớp sụn, hình thành
các chồi xương (gai xương) ở rìa bờ khớp, biến dạng bề mặt khớp[31],[32].
Tại Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh thoái hóa khớp, gây thiệt hại 68
triệu ngày công lao động hàng năm và 4 triệu người phải nằm viện. Khoảng
100.000 bệnh nhân ở Mỹ không thể đi lại được do bệnh nặng. Thoái hóa khớp
gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người già đứng thứ hai sau bệnh tim mạch.
90% những người trên 70 tuổi có dấu hiệu thoái hóa khớp trên Xquang tối
thiểu ở một khớp.


9

1.2.1. Nguyên nhân gây thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp gối có thể do tiên phát hoặc thứ phát:
Thoái hóa khớp gối thứ phát thường gặp sau một số bệnh lý như: Viêm đa
khớp dạng thấp, chấn thương khớp gối, bệnh gout, viêm bao hoạt dịch gối...
Một số yếu tố ảnh hưởng:[22],[33]
- Vẹo trục chi dưới
- Nam giới ít gặp hơn nữ
- Tuổi càng cao thì nguy cơ bị thoái hóa khớp càng nhiều
- Yếu tố gia đình
- Yếu tố béo phì[34]
1.2.2. Phân độ thoái hóa khớp
Sụn khớp mòn không hoàn toàn, biểu hiện là giảm độ dày của sụn khớp,
làm cho bề mặt của nó trở nên không đều, cản trở tới vận động và gây đau. Trên
phim chụp chỉ ra hẹp khe khớp, càng hẹp chứng tỏ thoái hóa càng nặng.[33]

Sụn khớp mòn hoàn toàn, trên phim chụp có sự hẹp khe khớp hoàn toàn
cùng với sự mất đường khớp, thường thấy có cả hiện tượng ăn mòn xương.
[35]
Bảng 1.1. Phân độ thoái hóa khớp gối theo Kellgren- Lawrence[22],[36]
Độ thoái hóa khớp

Mô tả

Độ I

Nghi ngờ Có hình ảnh gai xương li ti

Độ II
Độ III

Nhẹ
Vừa

Có gai xương nhưng không hẹp khe khớp
Có gai xương tương đối nhiều, hẹp khe khớp vừa, có
vài điểm đặc hóa xương dưới sụn, có thể biến dạng bề

Độ IV

Nặng

mặt xương
Gai xương lớn, hẹp khe khớp rõ hoặc mất khe khớp,
biến dạng xương

10
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán thoái hóa khớp phải dựa vào lâm sàng, X quang, xét nghiệm
huyết học, sinh hóa. Hiệp hội khớp Hoa Kỳ năm 1986 đã đề nghị 3 tiêu
chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối[31]
 Tiêu chuẩn 1: Dựa vào lâm sàng + xét nghiệm cận lâm sàng
 Tiêu chuẩn 2: Dựa vào lâm sàng + X quang
 Tiêu chuẩn 3: chỉ dựa vào lâm sàng
Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp theo Hiệp hội khớp Hoa Kỳ (phần
phụ lục)
1.3. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối
1.3.1. Điều trị nội khoa[32]
Giáo dục, hướng dẫn người bệnh là chính. thay đổi những thói quen
xấu có ảnh hưởng đến tiến trình thoái hóa khớp nói chung, khớp gối nói riêng
như tránh ngồi xổm, quỳ gối, lên xuống cầu thang nhiều lần trong ngày, mang
vác nặng...
Tránh cho khớp bị quá tải: tư thế làm việc hợp lý, không nên làm việc ở
một tư thế kéo dài mà nên thay đổi tư thế thường xuyên, nên kết hợp những
khoảng nghỉ ngắn 5-10 phút trong khi làm việc.[37]
Tập thể dục thường xuyên và vừa sức, như bơi lội, đạp xe đạp, đi bộ
khoảng 30- 60 phút/ngày, tập dưỡng sinh, tập các động tác tập tăng cường sức
mạnh của các cơ quanh khớp, làm giảm lực tác động trên bề mặt sụn.[31]
Phát hiện và điều trị kịp thời các chấn thương do thể thao, do nghề
nghiệp, sau đó là sử dụng các biện pháp lý liệu pháp, phục hồi chức năng để
đưa khớp trở về trạng thái sinh lý bình thường, tránh diễn biến xấu dẫn đến
thoái hoá khớp. Với những người làm những nghề có nguy cơ thoái hoá khớp
cao thì tìm kiếm các biện pháp thích nghi với điều kiện làm việc, với nguyên
tắc là tránh cho khớp ít bị quá tải nhất có thể, thậm chí có thể phải thay đổi

11
nghề nghiệp nếu cần thiết.
Dinh dưỡng hợp lý: ăn uống đầy đủ và cân bằng các chất dinh dưỡng
nhất là các chất khoáng, các vitamin như rau quả tươi, giàu các chất chống
ôxy hoá, giữ cân nặng ở mức hợp lý, giảm cân nếu béo phì.
Phát hiện và sửa chữa các dị dạng bẩm sinh, tư thế xấu, lệch trục khớp
như bó bột chỉnh lại trục chi, sửa chữa lại các biến dạng khớp háng bẩm sinh.
Sử dụng vật dụng hỗ trợ như mang giày đế mềm, băng thun, gậy...
Thuốc giảm đau đơn thuần, phối hợp với các thuốc giảm kháng viêm
không steroid. Các thuốc, chế phẩm có tác dụng hướng sụn khớp, liệu pháp
thay thế chất nhờn, hormone [38], bổ sung vitamine D, canxi, thuốc chống
loãng xương, [39]chất ức chế miễn dịch.. [39],[40]
1.3.2. Điều trị ngoại khoa

 Cắt bao hoạt dịch viêm, rửa khớp bằng kỹ thuật mổ mở hoặc nội soi:
Phẫu thuật này nhằm cắt lọc lớp hoạt mạc bị viêm, rửa khớp gối, có thể
sửa chữa một số tổn thương sụn khớp.[12],[41],[42]
 Chỉ đơn thuần rửa khớp và cắt lọc qua nội soi.
 Sửa chữa sụn khớp bằng cách khoan mài kích thích tủy.
 Ghép sụn.
 Ghép tế bào gốc[42]

 Phẫu thuật đục xương sửa trục:
Đục xương chỉnh trục chỉ áp dụng được cho những trường hợp bệnh
nhân trẻ tuổi (<60 tuổi), thoái hóa khớp chỉ hiện diện ở một ngăn trong hoặc
ngoài mà thôi. theo tác giả Coventry[43], những chống chỉ định đục xương
chỉnh trục trong điều trị thoái hóa khớp gối khá nhiều như:
o Góc cần chỉnh vượt trên 20°
o Khả năng gập gối < 90°

12
o Co rút gập trên 15°
o Có bán trật mâm chày ngoài hơn 1cm
Do vậy chỉ định đục xương sửa trục để điều trị bệnh thoái hóa khớp gối
không thể áp dụng rộng rãi được.

Hình 1.5. Mô tả cách cắt xương sửa trục [44]

 Thay khớp gối nhân tạo:
Phẫu thuật này được áp dụng cho các trường hợp thoái hóa khớp gối
nặng mà trước đó người bệnh đã điều trị nhiều phương pháp khác nhưng triệu
chứng đau không cải thiện, kèm theo đó là chức năng khớp gối giảm đáng kể.
[45]
Thay khớp gối nhân tạo là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phần sụn khớp của
lồi cầu đùi, mâm chày kèm theo một phần xương của lồi cầu đùi và mâm chày,
thay vào đó là phần khớp nhân tạo, kèm theo là giải phóng phần mềm quanh
khớp, qua đó sửa chữa những biến dạng trục chi, làm vững lại khớp gối.
Kết quả giảm đau, phục hồi cơ năng khớp gối đã được chứng minh vài
thập niên gần đây.Nhiều báo cáo trung, dài hạn đã ủng hộ cho phương pháp


13
điều trị này[45],[46].
1.4. Phẫu thuật thay khớp gối
1.4.1. Lịch sử thay khớp gối trên thế giới
Trên thế giới, kỹ thuật mổ thay khớp gối chỉ thực sự phát triển khoảng
40 năm trở lại đây, tuy nhiên các phẫu thuật tiền đề cho kỹ thuật thay khớp
gối đã có từ rất lâu.[22]

Khoảng giữa thế kỷ 19 quan niệm cải thiện chức năng khớp gối, bằng
cách thay đổi bề mặt sụn khớp đã được nhiều tác giả quan tâm.Vào năm 1863
Verneuil A.[7] đã đề nghị chèn mô mềm để chữa mặt sụn khớp bị hư, ông
cũng được coi là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình bao khớp. Năm 1861
Ferguson cắt gọt toàn bộ lớp sụn, để lộ ra lớp dưới sụn. Những bệnh nhân này
hài lòng vì sự cải thiện của vận động gối nhưng sau đó mất đi sự vững của
khớp gối [7]
Theophilus Gluck được ghi nhận là người đầu tiên tiến hành thay khớp
gối vào năm 1891. Thiết kế khớp nhân tạo của ông là dạng bản lề với vật liệu
thay thế khớp làm từ ngà voi, cố định với xương bằng thạch cao trộn nhựa
thông. Năm 1940 Campbell, được khuyến khích từ những thành công tương
đối của kỹ thuật thay chỏm xương đùi, đã dùng những khuôn bằng kim loại
Vitallium để chèn vào khớp gối điều trị các biến dạng hư khớp gối. Một số
loại tương tự được phát triển và sử dụng tại Bệnh viện Massachusetts, nhưng
kết quả từ những báo cáo của Speed và Trout năm 1949 và Miller và
Friedman năm 1952 đều không tốt, nguyên nhân chủ yếu là do không tính đến
chuyển động phức tạp của khớp gối, tính vô trùng.[47]
Năm 1958, Mac Intosh đã phát triển một loại khớp bán phần để điều trị
cho các biến dạng vẹo trong, ngoài khớp gối bằng các mẫu nhựa sau đó là kim
loại. Loại khớp này chèn vào mâm chày trong hay ngoài có tác dụng giảm
đau, sửa các biến dạng, phục hồi lại sự vững của khớp.