ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tán sỏi túi mật đơn THUẦN QUA DA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ LY LY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI TÚI MẬT
ĐƠN THUẦN QUA DA

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ LY LY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI TÚI MẬT
ĐƠN THUẦN QUA DA
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số : 8720111

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. Bùi Văn Lệnh
2. TS. Lê Tuấn Linh

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1 Bệnh lý sỏi túi mật.....................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đường mật và túi mật........................................................3
1.1.2. Sinh lý tạo mật và cơ chế hình thành sỏi túi mật..............................5
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng............................................................................7
1.1.4. Cận lâm sàng.....................................................................................8
1.1.5. Phương pháp điều trị.......................................................................12
1.2. Tình hình nghiên cứu về kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da dưới DSA...........16
1.2.1. Trên thế giới....................................................................................16
1.2.2. Tại Việt Nam...................................................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............18
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................18
2.2. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................18
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................19
2.3.2. Chọn mẫu nghiên cứu.....................................................................19
2.4. Phương tiện nghiên cứu...........................................................................19
2.4.1. Định nghĩa.......................................................................................19
2.4.2. Chuẩn bị..........................................................................................19
2.4.3. Quy trình các bước tiến hành..........................................................22
2.5. Các chỉ số nghiên cứu.............................................................................25
2.6. Xử lý số liệu............................................................................................28

2.7. Đạo đức nghiên cứu................................................................................28


3.1. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bệnh nhân sỏi túi mật
đơn thuần được tán sỏi qua da........................................................................30
3.2. Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả kỹ thuật tán sỏi túi mật đơn thuần qua da....34
Chương 4: DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................38
DỰ KIẾN KẾT LUẬN...................................................................................38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu......................30

Bảng 3.2:

Lý do vào viện............................................................................31

Bảng 3.3:

Chỉ số chức năng co bóp túi mật của nhóm bảo tồn túi mật.......31

Bảng 3.4:

Số lượng sỏi trên siêu âm...........................................................31

Bảng 3.5:

Kích thước sỏi lớn nhất...............................................................31

Bảng 3.7:

Phương pháp tán sỏi túi mật qua da............................................33

Bảng 3.8:

Thời gian giữa hai thì tán sỏi đối với nhóm tán 2 thì..................33

Bảng 3.9:

Thời gian tán sỏi trung bình........................................................34

Bảng 3.10: Chức năng túi mật sau can thiệp 1 tháng và 6 tháng..................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ số thì can thiệp của nhóm nghiên cứu.............................32
Biểu đồ 3.2: Dụng cụ đặt dẫn lưu vào túi mật tán sỏi...................................32
Biều đồ 3.3. Tỷ lệ thành công đặt dẫn lưu vào túi mật.................................33
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau tán.......................................................34
Biều đồ 3.5: Đánh giá điểm đau ngay sau can thiệp tán sỏi túi mật.............35
Biểu đồ 3.6: Tai biến, biến chứng trong và ngay sau can thiệp....................35
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sót sỏi kiểm tra sau can thiệp tán sỏi 1 tháng..................36
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sót sỏi/ tái phát sỏi kiểm tra sau can thiệp tán sỏi 6 tháng.......36


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu đường mật ngoài gan......................................................3

Hình 1.2:

Hình ảnh một số biến thể giải phẫu túi mật......................................4

Hình 1.3:

Hình ảnh sỏi mật.............................................................................7

Hình 1.4:

Sỏi túi mật trên siêu âm.................................................................10

Hình 1.5:

Sỏi túi mật trên phim chụp X quang..............................................10

Hình 1.6:

Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật trong và ngoài gan gây giãn
đường mật trong và ngoài gan trên CLVT......................................11

Hình 1.7:

Sỏi túi mật và sỏi đoạn thấp ống mật chủ trên MRI........................11

Hình 2.1:

Hệ thống nội soi, Optic, máy chụp mạch DSA, Máy tán sỏi Laser. 21

Hình 2.2:

Bộ nong và Amplatz 14F..............................................................21

Hình 2.3:

Guidewire cứng............................................................................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi túi mật là một trong những bệnh lý thường gặp nhất của đường tiêu
hóa. Tại các nước phát triển có tới 10-15% nam và lớn hơn 25% nữ trong dân
số mắc bệnh sỏi túi mật [1], [2]. Tại Việt Nam, tỉ lệ sỏi túi mật chiếm khoảng
2.14 – 6.11% trong dân số [3] .
Phần lớn sỏi túi mật tồn tại không triệu chứng và được chỉ định điều trị
khi có triệu chứng lâm sàng: đầy tức vùng mạn sườn phải, nóng rát thượng vị,
ợ hơi, ợ chua và đặc biệt là viêm túi mật cấp do sỏi (sốt, đau hạ sườn phải, ấn
điểm túi mật đau và có thể sờ thấy túi mật) [4]. Hiện nay phương pháp điều trị
cơ bản và phổ biến là phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Tuy nhiên với những
bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật hoặc bệnh lý toàn thân nặng vẫn
là thách thức khi lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và an toàn [5]. Gần đây
càng nhiều nghiên cứu đã đặt ra vấn đề chức năng của túi mật: liên quan đến
việc cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột [6], thay đổi sinh lý và thành phần dịch
mật bài tiết dẫn đến khả năng rối loạn tiêu hóa tăng lên [7], một số nghiên cứu
khác cho thấy rằng khả năng rối loạn chuyển hóa, nguy cơ mắc một số ung

thư tiêu hóa tăng lên khi cắt túi mật [7], [8]. Phương pháp tán sỏi túi mật
(TSTM) bằng đường hầm xuyên nhu mô gan bảo tồn túi mật giải quyết được
hai nhóm bệnh nhân viêm túi mật mà có chống chỉ định với phẫu thuật và bảo
tồn túi mật cho những bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng. Các tác giả trên
thế giới nhận xét đây là một kỹ thuật hiệu quả, an toàn, ít biến chứng, chủ yếu
là các biến chứng nhẹ. Tác giả Yi-Ping Zou (2007) thực hiện kỹ thuật tán sỏi
túi mật qua da trên 439 bệnh nhân túi mật còn chức năng, có tỉ lệ thành công
lên tới 90% [9], tác giả Young Hwan Kim (năm 2011) thực hiện kỹ thuật tán
sỏi túi mật qua da trên 63 bệnh nhân nguy cơ cao cũng đạt tỉ lệ thành công
cao, 94% [10].


2

Tại Việt Nam, kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da được thực hiện tại Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 4 năm 2018, tuy nhiên hiện nay mới chỉ có
báo cáo về trường hợp lâm sàng hoặc chùm ca lâm sàng, do đó chúng tôi thực
hiện đề tài: “Đánh giá kết quả tán sỏi túi mật đơn thuần qua da” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của bệnh nhân sỏi túi mật đơn
thuần được tán sỏi qua da.
2. Đánh giá kết quả kỹ thuật tán sỏi túi mật đơn thuần qua da.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh lý sỏi túi mật
1.1.1. Giải phẫu đường mật và túi mật

Đường mật chính gồm: ống gan phải và trái hợp lại với nhau để tạo nên
ống gan chung (dài từ 2cm-2,5cm). Ống gan chung hợp lưu với ống túi mật
tạo nên ống mật chủ.
+ Ống mật chủ đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và
ống túi mật tới sau phần trên tá tràng rồi lách sau phần tụy để đổ vào nhú tá lớn
ở niêm mạc phần xuống tá tràng. Ở nhú tá lớn ống mật chủ đổ vào bóng gan
tụy cùng với ống tụy chính. Ống mật chủ dài khoảng 5 – 6 cm và đường kính
khoảng 5 – 6 mm, nơi hẹp nhất ở bóng gan tụy có đường kính khoảng 3 mm.
+ Túi mật: hình quả lê dài từ 6cm-8cm, rộng 3cm-4cm nằm ở hố túi mật
dưới gan cạnh thùy vuông. Túi mật bao gồm đáy, thân, cổ túi mật và ống túi
mật. Ống túi mật nối với ống gan, dài khoảng 3cm, rộng từ 2mm-3mm.
Túi mật được cấp máu từ động mạch túi mật, một nhánh của động mạch
gan phải, trong một số trường hợp, động mạch túi mật có thể tách ra từ động
mạch gan trái hoặc động mạch gan chung hoặc các động mạch vị tá tràng.
Tĩnh mạch dẫn lưu máu từ túi mật là một mạng lưới các tĩnh mạch nhỏ đổ về
tĩnh mạch cửa. Bạch huyết túi mật đi theo hai con đường chính đổ về hạch
thân tạng và hạch tá tụy sau. [11]

Hình 1.1. Giải phẫu đường mật ngoài gan


4

Biến thể giải phẫu túi mật:
Về số lượng
Về vị trí
Về hình thái

Biến thể
Thiểu sản, túi mật đôi, túi mật ba.

Lạc chỗ
Có nếp, có vách, túi thừa, túi Hartmann

Biến thể giải phẫu của túi mật gồm gấp nếp đáy túi mật (tỷ lệ gặp 1-6%
trường hợp) [12], túi mật đôi, túi mật hai ngăn, túi thừa, thiểu sản hoặc bất sản
[13], và túi mật lạc chỗ [14]. Bất sản túi mật gặp ở 0.035% đến 0.3% trường
hợp, có thể đơn độc hoặc phối hợp với các bất thường bẩm sinh khác [13]. Túi
Hartmann là một túi ở cổ túi mật, nguyên nhân do dính phần ống túi mật vào cổ
túi mật [15]. Ống túi mật có thể đổ vào ống mật chủ ở nhiều vị trí khác nhau.

Hình 1.2: Hình ảnh một số biến thể giải phẫu túi mật
1.1.2. Sinh lý tạo mật và cơ chế hình thành sỏi túi mật


5

Sinh lý tạo mật:
Mật được sản xuất liên tục từ gan 1-2lít/24h, mật vận chuyển tới túi mật,
mật có thể được cô đặc từ 5-10 lần, dịch mật vô khuẩn. Sau các bữa ăn thì túi
mật và đường mật co bóp đẩy mật xuống tá tràng để tham gia vào quá trình
tiêu hoá tại ruột.
Sinh lý túi mật:
Túi mật mặc dù không phải là một cơ quan tạo mật nhưng đóng một vai
trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và điều hòa áp lực đường mật.
Túi mật có các chức năng sinh lý sau:
- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm
bảo cho áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học
cho thấy chức năng này. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và
một số muối vô cơ. Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và
cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan.

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do
những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc
túi mật và làm cho dịch mật qua cổ túi mật một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi
dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi túi mật vì nó đóng vai trò kết
dính trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol.
- Chức năng vận động: Khi ăn túi mật co bóp đẩy dịch mật xuống tá
tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hóa. Sự vận động này thường
nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích
thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. [6]
Các rối loạn gặp phải khi cắt túi mật:
 Rối loạn tiêu hóa:
- Thay đổi thành phần và sự bài tiết dịch mật
- Thay đổi hệ vi khuẩn đường ruột


6

- Rối loạn cơ thắt Oddi
- Thay đổi niêm mạc ruột non [6].
 Rối loạn chuyển hóa:
- Tăng chuyển hoá nền khoảng 25% ở những năm đầu
- Liên quan NAFLD (gan nhiễm mỡ không do rượu) và cắt túi mật với


OR = 2.4 [7].
Tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa: nguy cơ carcinoid ruột tăng
khoảng 1,7 lần [8].

Phân loại sỏi túi mật theo bản chất:
Sỏi túi mật được thành lập trong túi mật, gồm 2 loại: sỏi cholesterol, và

sỏi sắc tố (sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu).
- Sỏi cholesterol: Mật do gan tạo ra và được dự trữ trong túi mật. Những
thành phần cơ bản trong mật là muối mật, bilirubin, và cholesterol. Sỏi mật
được hình thành là do mất cân bằng các thành phần này. Cholesterol được giữ
giới hạn bình thường là do nó hòa tan trong muối mật. Một sự gia tăng số
lượng cholesterol trong mật làm quá khả năng hòa tan của muối mật sẽ dẫn
tới hình thành sỏi cholesterol. Tương tự vậy, sự giảm số lượng muối mật cũng
thúc đẩy việc hình thành sỏi cholesterol.
- Sỏi sắc tố đen: Sắc tố mật là một sản phẩm phân hủy của hemoglobin
(chất sắc tố của tế bào hồng cầu). Khi các tế bào hồng cầu già và chết đi,
hemoglobin sẽ chuyển hóa thành bilirubin (sắc tố mật) và phân tán vào máu.
Bilirubin sẽ được loại bỏ ra khỏi máu nhờ gan, sau đó gan sẽ chuyển hóa và
tiết bilirubin vào trong dịch mật. Nồng độ bilirubin trong dịch mật cao là
nguyên nhân hình thành nên sỏi sắc tố.
- Sỏi sắc tố nâu: liên quan đến tình trạng viêm đường mật và nhiễm kí
sinh trùng.


7

Hình 1.3. Hình ảnh sỏi mật
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng
Khoảng 90% sỏi túi mật không có triệu chứng. Chỉ có một tỷ lệ nhỏ
(khoảng 2%) bị đau bụng trong 10 năm đầu tiên.
Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc gặp các cơn đau (gọi là
cơn đau quặn mật) ở phần bụng trên hay lệch phải, cũng có thể đau nặng và
xuyên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện cũng không
giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài
hơn có thể là viêm túi mật cấp hay một tình trạng khác nặng hơn).
Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc

về đêm.
Các triệu chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy bụng sau ăn, trướng bụng,
nóng rát sau xương ức, ợ hơi, ợ chua dường như không phải do chính bệnh
cảu túi mật mà có thể do viêm loét dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản hay
ăn không tiêu.


8

Triệu chứng viêm túi mật cấp:
Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng viêm túi mật cấp, thường
gặp khi sỏi hay bùn túi mật làm kẹt ống cổ túi mật. Các triệu chứng gần giống
như cơ đau quặn mật nhưng dữ dội và dai dẳng hơn:
- Đau hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo
dài hàng giờ.
- Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm túi mật cấp, ở người già và bệnh
nhân suy giảm miễn dịch có thể không sốt.
- Dấu hiệu Murphy (+)
- Phản ứng thành bụng
- Sờ thấy khối ở vùng túi mật, khối đó có thể là túi mật hoặc do túi mật
viêm bị mạc nối đến bọc lấy hoặc có thể là áp xe quanh túi mật.
Viêm túi mật cấp nếu không điều trị có thể dẫn đến hoại tử hay thủng túi
mật, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, các triệu chứng không rõ ràng làm
cho chẩn đoán nhầm hay muộn.
Triệu chứng viêm túi mật mạn:
- Đau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng có khi lan lên vai phải.
- Bệnh nhân sợ mỡ, sợ thức ăn chiên rán, đôi khi buồn nôn, chán ăn.
- Các triệu chứng thực thể nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý có
bệnh lý túi mật.
1.1.4. Cận lâm sàng

1.1.4.1. Xét nghiệm
Đối với sỏi túi mật không có triệu chứng thường có ít biến đổi trong xét
nghiệm hoặc biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo hoặc nguyên nhân gây ra bệnh.
Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, hóa sinh máu (chức
năng gan, chức năng thận, điện giải đồ, xét nghiệm lipid máu…), xét nghiệm
vi sinh, đánh giá chức năng tim, phổi và các bệnh lý toàn thân khác.


9

Trong trường hợp viêm túi mật cấp:
- >85% tăng bạch cầu
- >50% tăng bilirubin huyết thanh
- >50% tăng amylase huyết thanh.
1.1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: siêu âm là phương pháp đầu tiên nên kiểm tra, có thể phát
hiện được vị trí của sỏi, số lượng trong túi mật và ống túi mật, đánh giá kích
thước, hình dạng túi mật, tính chất dịch mật, tình trạng viêm và các tổn
thương khác của túi mật. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm lên đến 95%.
- Đánh giá chức năng túi mật: Chức năng túi mật được đo bằng chỉ số
co bóp của túi mật:
Với trẻ <10t:
 Nhịn 6 tiếng  SA  30gr bơ + 1 lát bánh mỳ  SA sau 60 p
 Đo thành túi mật
 Đo thể tích túi mật (theo công thức của Dodd: V=∏/6 *(L×W×H) )
 Đo diện tích cắt ngang lớn nhất
 Chỉ số co bóp túi mật = (V trước ăn –V sau ăn)/ V trước ăn *100%


Nếu CI (Contractility Index) <25%  TM co bóp kém, > 25%  co

bóp bình thường [16]

Với người lớn >10t:
 BN được đo thể tích trước ăn sau khi đã nhịn ăn 12 tiếng qua đêm đo
được V1
 Sau đó BN được ăn giàu chất béo (bơ sữa) hoặc lòng đỏ trứng gà (bữa
ăn Boyden) sau ăn 30-60 phút đo được thể tích túi mật sau ăn V2.
 Chỉ số co bóp = (V1 – V2)/ V1 *100%
 Bình thường chỉ số co bóp >40%. Khi túi mật còn chức năng tức là
còn khả năng dự trữ và bài tiết dịch mật [17].


10

Hình 1.4: Sỏi túi mật trên siêu âm.
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi cản quang, nhưng chỉ có khoảng
30% sỏi túi mật là cản quang. Trên X quang là hình ảnh nốt cản quang có
nhiều vòng đồng tâm ở vị trí túi mật.

Hình 1.5: Sỏi túi mật trên phim chụp X quang.
- Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng với sỏi túi mật đơn
thuần. Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung
thư của tụy hay của túi mật, viêm tụy cấp hay mạn, giãn đường mật trong và
ngoài gan.


11

Hình 1.6: Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật trong và ngoài gan gây
giãn đường mật trong và ngoài gan trên CLVT.
- Chụp cộng hưởng từ:
Khi nghi ngờ có u túi mật
Bệnh lý đường mật chính đi kèm: sỏi, u.
Đánh giá ống cổ túi mật: ống cổ túi mật giãn nguy cơ vụn sỏi kẹt cổ túi
mật hay rơi xuống ống mật chủ.

Hình 1.7: Sỏi túi mật và sỏi đoạn thấp ống mật chủ trên MRI.


12

1.1.5. Phương pháp điều trị
1.1.5.1. Phẫu thuật
- Bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng: phẫu thuật nội soi cắt túi mật là
lựa chọn hàng đầu do nguy cơ viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc mật, viêm
đường mật khoảng 0.5–3% /năm.
- Bệnh nhân sỏi túi mật đơn thuần không có triệu chứng: không áp dụng
phẫu thuật thường quy:
• Khoảng 0.7–2.5% BN sỏi túi mật không TC trở thành có TC / mỗi năm
•

Tỷ lệ viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, tắc mật, viêm đường mật / năm:
0.1–0.3% [18], [19].

•

Phẫu thuật cắt túi mật (nội soi hoặc mổ mở) có các nguy cơ nhất định
và không giúp tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân [20].

•

Tỷ lệ ung thư túi mật/ Sỏi túi mật không triệu chứng rất thấp [21],
[22], [23].

- Tuy nhiên, bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng/ túi mật sứ:
khuyến cáo nên cắt túi mật do tỷ lệ ung thư túi mật/ Túi mật sứ và TM có vôi
hóa thành cao, khoảng >20% [24].
- Gần đây càng nhiều nghiên cứu đã đặt ra vấn đề chức năng của túi mật:
liên quan đến việc cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột, thay đổi sinh lý và thành
phần dịch mật bài tiết dẫn đến khả năng rối loạn tiêu hóa tăng lên, một số
nghiên cứu khác cho thấy rằng khả năng rối loạn chuyển hóa, nguy cơ mắc
một số ung thư tiêu hóa tăng lên khi cắt túi mật. Do đó việc bảo tồn túi mật
được chú ý. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi và bảo tồn túi mật là phương pháp ít
xâm lấn, tỷ lệ lấy sỏi thành công cao và bảo tồn được chức năng túi mật.
+ Năm 2006-2007, Yong Zha và cộng sự thực hiện phẫu thuật nội soi
lấy sỏi bảo tồn túi mật cho 316 bệnh nhân: có triệu chứng/ Sỏi túi mật: Đau
bụng HSP, sỏi túi mật đơn thuần, kích thước từ 1-2cm, chức năng co bóp TM


13

còn tốt (>30%), Viêm túi mật nhẹ (thành TM dày <3mm), không có tiền sử
phẫu thuật vùng bụng trên.


Kết quả sớm: Tỷ lệ thành công 301/316 (95.25%). 15 ca chuyển mổ
cắt túi mật do viêm túi mật nặng, viêm phúc mạc, ung thư túi mật.



Kết quả muộn: Thời gian theo dõi: 62.1 tháng (từ 25 đến 72)
. Số lượng theo dõi: 286 ca
. 17 tái phát sỏi (5,9%)  phẫu thuật cắt túi mật
. 8/17 ca tái phát có đau quặn mật
. 269/286 (94,1%) ca không sỏi, không triệu chứng [25].

+ Năm 2009-2014, tác giả De - Kang Gao và cộng sự điều trị và theo dõi
517 bệnh nhân sỏi túi mật bằng phương pháp phẫu thuật nội soi lấy sỏi bảo
tồn túi mật, trong dó 156 bệnh nhân có cơn đau quặn mật, 361 bệnh nhân
không có triệu chứng hoặc chỉ có khó chịu vùng bụng trên.
Kết quả:
 Kết quả sớm: Tỷ lệ thành công: 571/571 ca (100%)
. Thời gian: trung bình : 72 phút (38-125p)
. Không có tổn thương ống mật chủ, rò mật, viêm phúc mạc.
. 2 bệnh nhân sót sỏi
 Kết quả muộn: Thời gian theo dõi: 3-54 tháng.
. 6 ca tái phát sau 2 năm theo dõi  4 ca phẫu thuật cắt túi mật.
. 1 ca thoát vị túi mật tại vị trí mổ.
. 2 ca có polype kèm theo ở giai đoạn Bordeline, tiến hành cắt
polype và theo dõi 24 tháng và 36 tháng không thấy tái phát [26].
1.1.5.2. Can thiệp bảo tồn túi mật


14

- Những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật, chống chỉ định với
gây mê hoặc bệnh lý toàn thân nặng (nhóm nguy cơ cao) vẫn là thách thức khi
lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu và an toàn.

Theo một số tác giả, nhóm nguy cơ cao:
 >70 tuổi
 Có nguy cơ tim mạch cao (Goldman cardiac risk index >13)
 Bệnh phổi mạn tính
 Xơ gan Child-Pugh B & C
 Thiếu hụt thần kinh, bệnh lý khớp phối hợp gây hạn chế vận động nặng
 BMI >30 kg/m2
Do đó, tiến hành đặt dẫn lưu túi mật cấp cứu thì 1, tiến hành phẫu thuật
hoặc tán sỏi thì 2.
- Phương pháp tán sỏi túi mật (TSTM) bằng đường hầm xuyên nhu mô
gan bảo tồn túi mật là: phương pháp can thiệp điện quang dưới hướng dẫn của
máy chụp mạch số hoá xoá nền. Từ đường vào qua da, đưa dụng cụ tán sỏi
(ống nội soi với đầu tán laser) xuyên nhu mô gan vào túi mật để tán nhỏ sỏi
và bơm nước đẩy sỏi ra ngoài hoặc dung rọ lấy sỏi ra ngoài.
+ Năm 1988, Kellett và cộng sự lần đầu mô tả kỹ thuật nội soi qua phúc
mạc lấy sỏi qua da để điều trị sỏi túi mật [27].
+ Từ năm 1990 đến 1998, Yi-Ping Zou thực hiện tán sỏi túi mật qua da
bảo tồn túi mật cho 600 bệnh nhân, tỷ lệ thành công về kĩ thuật là 90%, trong
đó 439 bệnh nhân được theo dõi sau 10 năm, tái phát sỏi trên 182 bệnh nhân
(tỷ lệ tái phát chung trong 10 năm là 41,46%), chủ yếu sỏi tái phát trong năm
thứ 5 và thứ 6 của quá trình theo dõi [9]. Tác giả cũng thấy rằng, không có
mối tương quan giữa tình trạng tái phát sỏi và tuổi, giới hay bệnh lý đái tháo
đường kèm theo nhưng một số yếu tố như gen (tiền sử gia đình mắc bệnh sỏi
mật), ăn nhiều chất béo, bệnh lý gan, số lượng sỏi nhiều và chức năng túi mật


15

kém trước TSTM có thể là nguy cơ tái phát sỏi sau can thiệp. Bệnh nhân có
tiền sử gia đình có bệnh lý sỏi mật có tỉ lệ tái phát sỏi cao hơn vì có chung chế

độ ăn và các yếu tố di truyền. Ăn quá nhiều chất béo và ít tiêu thụ chất béo và
cholesterol làm tăng lượng cholesterol trong máu, tăng tổng hợp ở gan và tăng
khả năng hình thành sỏi mật [28], [29]. Các bệnh lý gan gây rối loạn quá trình
chuyển hóa cholesterol tại gan và giảm tổng hợp các acid mật và hình thành
sỏi mật [29], [30].
+ Từ năm 2004 đến năm 2009, Young Hwang Kim thực hiện tán sỏi
qua da dưới DSA, cổng vào 12F cho 63 bệnh nhân nguy cơ cao, tỉ lệ thành
công 94%. Theo dõi 608.3 ngày: không bệnh nhân nào có triệu chứng, 11
bệnh nhân chết do các bệnh lý khác và không có số liệu sỏi tái phát [10].
+ Năm 2010 đến năm 2017 Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da
cho 13 bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ
thuật là 100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%) viêm túi mật cấp tái phát sau 1095
ngày [31].
- Tán sỏi túi mật qua da dưới hướng dẫn của DSA là một phương pháp
điều trị thay thế có hiệu quả cho nhóm bệnh nhân nguy cơ cao không có chỉ
định phẫu thuật và gây mê toàn thân, giải quyết nguyên nhân viêm túi mật cấp
và là phương pháp điều trị sỏi mật bảo tồn túi mật ở nhóm bệnh nhân có nguy
cơ tái phát sỏi mật thấp. Tuy nhiên, việc lựa chọn bệnh nhân vẫn còn là vấn đề
tranh cãi và chưa có phác đồ chuẩn.
1.1.5.3. Nội khoa
- Liệu pháp lợi mật: uống acid mật để tan sỏi hay kết hợp với tán sỏi
ngoài cơ thể không được khuyến cáo.
- Kháng sinh: chỉ sử dụng khi có tình trạng nhiễm trùng đường mật,
nhiễm khuẩn huyết, áp xe, vỡ túi mật mà không được khuyến cáo chỉ định
thường quy cho tình trạng viêm túi mật nhẹ.


16

- Giảm đau khi có cơn đau quặn mật: thuốc giảm đau Non-steroids,

thuốc giãn cơ trơn, opioids…
1.2. Tình hình nghiên cứu về kỹ thuật tán sỏi túi mật qua da dưới DSA
1.2.1. Trên thế giới
- Năm 1867, Bobbs là người đầu tiên thực hiện mở túi mật [32].
- Năm 1878, phẫu thuật mở túi mật các bác sĩ ngoại khoa Sims, Kocher
và Keen thực hiện kỹ thuật này, nhưng chỉ bệnh nhân của Kocher còn sống.
- Mổ cắt túi mật là phương thức hàng đầu để điều trị viêm túi mật cấp,
tuy nhiên tỉ lệ tử vong liên quan đến cuộc mổ ở những bệnh nhân lớn tuổi và
có bệnh toàn thân nặng là rất cao (lên tới 19%) [33]. Vì vậy, mở túi mật trở
thành một lựa chọn điều trị mới cho nhóm bệnh nhân này. Tuy nhiên, theo
nguồn dữ liệu được tổng hợp về các ca phẫu thuật mở túi mật có tỉ lệ tử vong
cũng rất cao 20-30%

- Năm 1979, Elyaderani và Gabriele là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật
mở túi mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm trên một bệnh nhân vàng da [34].

- Năm

1982, Radder cũng thực hiện kỹ thuật này cho các bệnh nhân

viêm túi mật cấp. Shaver và cộng sự phát triển và hoàn thiện kỹ thuật này trở
thành một lựa chọn điều trị thay thế cho những bệnh nhân có chống chỉ định
cắt túi mật. Trong một số trường hợp, mở túi mật qua da còn là một phương
thức điều trị sỏi mật [35].

-

Năm 1988, Kellett và cộng sự lần đầu mô tả kỹ thuật nội soi qua phúc

mạc lấy sỏi qua da để điều trị sỏi túi mật [27].

-

Từ năm 1990 đến 1998, Yi-Ping Zou thực hiện tán sỏi túi mật qua da

bảo tồn túi mật cho 600 bệnh nhân, tỷ lệ thành công về kĩ thuật là 90%, trong
đó 439 bệnh nhân được theo dõi sau 10 năm, tái phát sỏi trên 182 bệnh nhân


17

(tỷ lệ tái phát chung trong 10 năm là 41,46%), chủ yếu sỏi tái phát trong năm
thứ 5 và thứ 6 của quá trình theo dõi. Họ cũng thấy rằng, không có mối tương
quan giữa tình trạng tái phát sỏi và tuổi, giới hay bệnh lý đái tháo đường kèm
theo nhưng một số yếu tố nguy cơ đó là yếu tố về gen (tiền sử gia đình mắc
bệnh sỏi mật), ăn thức ăn nhiều chất béo, bệnh lý gan, nhiều sỏi và chức năng
túi mật kém trước PCCL [9].

- Từ năm 2004 đến năm 2009, Young Hwang Kim thực hiện tán sỏi qua
da dưới DSA, cổng vào 12F cho 63 bệnh nhân nguy cơ cao, tỉ lệ thành công
94% [10].

- Năm 2010 đến năm 2017 Patel và cộng sự thực hiện TSTM qua da cho 13
bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật, tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật là
100%, chỉ có 1 bệnh nhân (8%) viêm túi mật cấp tái phát sau 1095 ngày [31].
1.2.2. Tại Việt Nam
Năm 2018, tác giả Nguyễn Thái Bình, Phan Nhân Hiển báo cáo chùm ca
lâm sàng gồm 10 bệnh nhân được can thiệp tán sỏi túi mật qua da, 9/10 bệnh
nhân được tán sỏi thành công.

18

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ
tháng 08 năm 2018 đến tháng 06 năm 2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Các bệnh nhân thuộc một trong hai nhóm sau:
 Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật do các
bệnh lý toàn thân nặng.
 Bệnh nhân sỏi túi mật có triệu chứng và nguy cơ tái phát sỏi thấp:
Gia đình không có tiền sử sỏi mật, không có viêm gan, xơ gan.
Triglicerit < 2mmol/l, Cholesterol <8 mmol/l, chức năng co bóp ≥
40%. Hình thái túi mật bình thường không có Polype, không có u,
không nhiều ngăn (≥2 ngăn).
- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ
- Bệnh nhân từ chối phẫu thuật cắt túi mật và đồng ý can thiệp tán sỏi
qua da
- Bệnh nhân được kiểm tra lại sau can thiệp 1 tháng và 6 tháng đầy đủ
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng
- Bệnh nhân có tiên lượng sống <6 tháng
- Bệnh nhân không đồng ý can thiệp
- Bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án