NGHIÊN cứu tác DỤNG của hào CHÂM TRONG PHỤC hồi CHỨC NĂNG tâm vận ĐỘNG ở BỆNH NHI SAU VIÊM não cấp DO VI rút HERPES SIMPLEX

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG
CỦA HÀO CHÂM TRONG PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG TÂM - VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHI
SAU VIÊM NÃO CẤP DO VI RÚT
HERPES SIMPLEX

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC THỦY

NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG
CỦA HÀO CHÂM TRONG PHỤC HỒI
CHỨC NĂNG TÂM - VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHI
SAU VIÊM NÃO CẤP DO VI RÚT

HERPES SIMPLEX
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số

: 62720201

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.
2.

TS. Đặng Minh Hằng
PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Ngọc Thủy, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:
1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Cô TS. Đặng Minh Hằng và Thầy PGS.TS. Nguyễn Văn Thắng.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019.

Phạm Ngọc Thủy


DANH MỤC VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging)

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computerd tomography Scanner)

CTM

: Công thức máu

DNA

: Deoxyribonucleic acid

DNT

: Dịch não - tuỷ

DQ

: Developmental Quotient (Chỉ số phát triển)

ĐNĐ

: Điện não đồ

EBV

: Epstein Barr virus

EV

: Enterovirus

HSV

: Herpes simplex virus

n

: Số bệnh nhân

PHCN

: Phục hồi chức năng

TB

: Tế bào

T0

: Thời điểm bắt đầu điều trị

T2

: Thời điểm sau 2 tuần điều trị

T4

: Thời điểm sau 4 tuần điều trị

T6

: Thời điểm sau 6 tuần điều trị

VNNB

: Viêm não Nhật Bản

YHCT

: Y học cổ truyền

YHHĐ

: Y học hiện đại


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm não cấp là tình trạng viêm cấp tính nhu mô não, biểu hiện bằng sự
rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa. Bệnh xảy ở khắp
nơi trên thế giới, thường gặp ở trẻ em với các độ tuổi khác nhau và do nhiều
căn nguyên gây nên. Trong đó căn nguyên thường gặp nhất là do vi rút [1],
[2],[3].
Viêm não do vi rút herpes simplex là bệnh xảy ra tản
phát có tỷ lệ tử vong cao, nếu không được chẩn đoán và điều
trị đặc hiệu sớm tỷ lệ tử vong 70% và chỉ có 2,5% trong số
bệnh nhân sống sót phục hồi chức năng thần kinh bình
thường [2],[4],[5]. Một tỷ lệ lớn trẻ em bị di chứng thần kinh
nặng sau viêm não cấp do vi rút herpes simplex, bao gồm

những khó khăn trong học tập, ngôn ngữ, thính giác và động
kinh. Ở các nước Châu Âu tỷ lệ mắc viêm não herpes simplex
chiếm từ 1/250.000 đến 1/500.000 mỗi năm, trong số đó 1/3
là trẻ em [6]. Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật
Hoa Kỳ (2007), vi rút herpes simplex loại 1 (HSV1) hiện diện
khắp nơi trên thế giới (người mang HSV1 tiềm ẩn là nguồn lây
quan trọng). Trên trẻ em ở các quốc gia phát triển, tỷ lệ có
kháng thể dương tính với HSV1 là 20%, tại các quốc gia đang
phát triển tỷ lệ này cao hơn, khoảng 33% [7]. Trên thế giới đã
có nhiều công trình nghiên cứu về viêm não do vi rút herpes
simplex. Theo Anders Hjalmarsson, Paul Blomqvist và Birgit
Skoldenberg trên cả nước Thuỵ Điển trong 12 năm (19902001) có 236 bệnh nhân viêm não do herpes simplex type 1,


9

tử vong 14% [8]. Nghiên cứu của Jorina M, Elbers tại Bệnh
viện Nhi Toronto, Canada từ năm 1994 đến năm 2005, có 16
bệnh nhân viêm não do herpes simplex trong tổng số 322
bệnh nhân viêm não cấp, diễn biến nặng nề với 63% có di
chứng thần kinh [9].
Theo Fidan Jmor và cộng sự (2008), tỷ lệ mắc viêm não
cấp tại các nước phương Tây và các nước vùng nhiệt đới là
10.5-13.8/100.000 trẻ em [10]. Tuy tỷ lệ mắc không cao,
nhưng tỷ lệ tử vong trong bệnh viêm não có thể lên đến 30%
[11],[12],[13]. Những trường hợp được cứu sống để lại di
chứng nặng nề về vận động, trí tuệ, làm ảnh hưởng sâu sắc
đến chất lượng cuộc sống và cả tương lai sau này của bệnh
nhi, trở thành người khuyết tật suốt đời [14].
Ở Việt Nam theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương

tỷ lệ viêm não do vi rút herpes simplex chiếm 27,62% đứng
thứ hai sau viêm não Nhật Bản [2]. Y học hiện đại đã có nhiều
phương pháp phục hồi chức năng có hiệu quả như vận động trị liệu, hoạt động
trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, dụng cụ chỉnh hình… Y học cổ truyền cũng đóng
vai trò quan trọng trong phục hồi chức năng tâm trí, vận động cho trẻ có di
chứng sau viêm não. Ngoài các phương pháp phục hồi chức năng của y học
hiện đại, y học cổ truyền có phương pháp dùng thuốc và nhiều phương pháp
không dùng thuốc như hào châm, mai hoa châm, nhĩ châm, điện châm, cấy
chỉ, xoa bóp, bấm huyệt…đã và đang khẳng định được tác dụng điều trị đối
với di chứng của bệnh [15],[16]. Trong đó hào châm là một phương pháp kinh
điển của châm cứu. Hào châm là phương pháp dễ sử dụng, hiệu quả, thích
hợp với việc điều trị di chứng cho trẻ một cách kiên trì và lâu dài. Ở giai đoạn


10

di chứng việc phối hợp điều trị bằng y học cổ truyền có vai trò tích cực, mang
lại những kết quả khả quan, đóng góp một phần không nhỏ trong điều trị di
chứng sau viêm não.
Tại Việt Nam cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào áp dụng hào
châm điều trị phục hồi chức năng tâm trí-vận động cho bệnh nhi di chứng sau
viêm não cấp do vi rút herpes simple. Đây là một vấn đề cấp thiết và nhân văn
được đặt ra trước tỷ lệ di chứng sau viêm não cấp do vi rút herpes simplex
hiện nay vẫn rất cao. Với mong muốn giảm thiểu tối đa những thiếu sót chức
năng cho bệnh nhi di chứng sau viêm não cấp, nhằm nâng cao hiệu quả phục
hồi chức năng cho các bệnh nhi, sớm đưa trẻ tái hòa nhập với cuộc sống bình
thường, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài với mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng theo y học cổ truyền ở các bệnh nhi sau
viêm não cấp do vi rút Herpes simplex.

2. Đánh giá tác dụng của hào châm trong phục hồi chức năng tâm-vận động
ở bệnh nhi sau viêm não cấp dưới 6 tuổi do vi rút Herpes simplex.
3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Viêm não theo y học hiện đại
1.1.1. Khái niệm viêm não
Viêm não là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, có thể lan
toả hay khu trú, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh, khu trú hoặc
lan toả. Có nhiều nguyên nhân gây viêm não: Do vi khuẩn, vi rút, nấm, kí
sinh vật, dị ứng, tự miễn… Trong đó vi rút là nguyên nhân hay gặp nhất
[17], [18],[19].
Bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ với các độ tuổi khác nhau. Bệnh thường
khởi phát cấp tính, diễn biến nặng và có thể dẫn đến tử vong nhanh hoặc để
lại di chứng nặng nề [20],[21],[22].
1.1.2. Dịch tễ học
Vi rút herpes simplex có mặt ở hầu hết các nước trên thế giới, xảy ra rải
rác trong năm, không biến thiên theo mùa và người là nguồn bệnh duy nhất.
Nhiễm vi rút này ít khi gây tử vong nhưng phần lớn vi rút tồn tại ở thể ẩn, do
đó có cả một nguồn lây lớn cho những cơ thể cảm thụ. Có nhiều yếu tố dân số
học ảnh hưởng đến mức độ nhiễm vi rút herpes simplex. Tại các nước đang
phát triển, kháng thể xuất hiện khá sớm ở khoảng 1/3 trẻ dưới 5 tuổi. Ở các
nước phát triển, kháng thể dương tính khoảng 20% trẻ dưới 5 tuổi, sau đó tỷ
lệ này tăng không đáng kể, cho đến tuổi thanh niên tỷ lệ mang kháng thể
kháng vi rút herpes simplex mới tăng lên 40 – 60% [2],[23].
Vi rút herpes lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da, niêm mạc bị

tổn thương nhưng cũng có thể lây khi tiếp xúc với người mang vi rút không
có triệu chứng qua dịch tiết (nước mũi, nước bọt, dịch tiết đường sinh dục…)
vào máu và các dây thần kinh [2],[23].


12

1.1.3. Nguyên nhân
Vi rút herpes simplex 1 là nguyên nhân gây viêm não ở trẻ em từ 6
tháng tuổi đến người lớn. Viêm não do vi rút herpes simplex 1 thường tản
phát nhưng có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị.
Vi rút herpes simplex 2 thường gây viêm não ở trẻ sơ sinh và herpes ở
bộ phận sinh dục. Ở Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 1/250.000 dân số mắc, ở
Thuỵ Điển là 2,5/1 triệu dân [2],[24].
Herpes sơ nhiễm, do vi rút herpes simplex 1, thường gặp ở trẻ em từ
sáu tháng đến ba tuổi. Triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt, tăng
tiết nước bọt, mệt mỏi, sốt kèm theo hạch góc hàm sưng đau. Khám có thể thấy
mụn nước mọc thành chùm hoặc trợt nông, màu đỏ, có thể có giả mạc. Các triệu
chứng sẽ tự hết trong vòng từ năm đến bảy ngày mà không cần điều trị gì cả.
Tuy nhiên sau đó vi rút sẽ theo dây thần kinh đến cư trú ở các hạch thần kinh
trong nhiều năm. Khi cơ thể suy giảm sức đề kháng hoặc bị các chấn thương
căng thẳng tâm lý, vi rút herpes tái hoạt hoá đi theo các dây thần kinh vào máu
gây ra nhiều triệu chứng khác nhau tuỳ thuộc vào từng loại vi rút [25],[26].
Ở Việt Nam cho đến nay còn ít công trình nghiên cứu viêm não do vi
rút herpes simplex. Nghiên cứu năm 2009 tại Khoa Truyền Nhiễm Bệnh viện
Nhi Trung ương trên 39 bệnh nhi, cho thấy viêm não herpes simplex mắc rải
rác trong năm nhưng tăng lên vào mùa đông xuân. Tỷ lệ mắc bệnh trai/gái
tương đương và nhóm tuổi gặp nhiều từ 1 tháng đến 5 tuổi (89,75%) [2].
1.1.4. Sinh bệnh học
Có hai cơ chế (giả thuyết) sinh bệnh:

Cơ chế nhiễm khuẩn tiên phát: Nhiễm vi rút herpes simplex 1 khởi đầu
từ hầu-họng-mũi, rồi xâm nhiễm đến hành khứu, thuỳ thái dương và thuỳ trán.
Xét nghiệm máu lúc đầu không có kháng thể kháng vi rút herpes simplex 1.
Cơ chế nhiễm khuẩn thứ phát sau tái hoạt hoá: Nhiễm vi rút herpes
simplex 1 từ hầu-họng rồi lan đến hạch dây thần kinh tam thoa và tiềm ẩn ở
đó. Sau đó vi rút tái hoạt hoá lan ra mặt gây tổn thương môi, lan lên hố sọ


13

giữa và trước gây viêm não. Xét nghiệm máu lúc đầu có kháng thể kháng vi
rút herpes simplex [1],[27].
Ngoài hai giả thuyết trên, một số nghiên cứu trên thế giới còn đề cập
đến sự thiếu hụt một số yếu tố có ảnh hưởng đến miễn dịch cơ bản của bệnh
nhân. Casrouge A, Zhang SY cho rằng bệnh hay gặp ở trẻ em do có sự rối
loạn tổng hợp một gien lặn nằm trên nhiễm sắc thể thường ở tế bào nội mô
sản xuất ra protein (UNC-93B) [28], gây rối loạn miễn dịch tự nhiên (miễn
dịch cơ bản) [29]. Zhang SY và Jouanguy E nhận thấy thiếu hụt thụ thể giống
Toll (Toll-like receptor/TLR3) ở hệ thần kinh trung ương, có tác dụng kiểm
soát nhiễm vi rút herpes simplex, lan truyền từ tế bào biểu mô đến thần kinh
trung ương qua dây thần kinh sọ não [30].
1.1.5. Lâm sàng
Nhiễm vi rút herpes tiên phát có biểu hiện lâm sàng là viêm niêm
mạc miệng, lợi, do HSV1 gây ra. Bệnh thường gặp ở trẻ em, ở tuổi từ 6 tháng
đến 3 tuổi. Thời gian ủ bệnh độ sáu ngày sau đó chuyển sang giai đoạn khởi
phát và toàn phát với các triệu chứng viêm niêm mạc miệng, lợi, khó nuốt,
tăng tiết nước bọt, toàn trạng mệt mỏi, sốt 38 - 39oC, kèm theo hạch dưới hàm
sưng đau. Khám có thể thấy mụn nước mọc thành chùm hoặc trợt nông, màu
đỏ, có thể có giả mạc ở niêm mạc má, môi, lợi, lưỡi. Bệnh tiến triển trong
vòng 10 đến 15 ngày [1],[6].

Nhiễm vi rút herpes tái phát
100% các trường hợp nhiễm vi rút herpes đều tái phát. Điều kiện thuận
lợi cho tái phát xuất hiện là nhiễm khuẩn toàn thân, trên trẻ sơ sinh, dùng
thuốc chống viêm Corticoid, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, nhất là
HIV/AIDS, tiến triển trong vòng 1 đến 2 tuần sẽ khỏi. Triệu chứng của nhiễm
vi rút herpes tái phát có thể có sốt hoặc không sốt, có hoặc không sưng hạch
phụ cận. Tổn thương da, niêm mạc giống như nhiễm vi rút herpes tiên phát.
Vị trí thương tổn ở môi, mũi và tiền đình mũi, niêm mạc miệng, mắt, cơ quan
sinh dục [2],[31].


14

Viêm não do herpes: Có thể gặp ở trẻ em và người lớn, phần lớn là do
vi rút herpes nhóm 1 (90%). Có thể gặp ngay trong thời kỳ nhiễm tiên phát
hoặc tái phát.
Bệnh khởi phát có thể cấp tính hoặc từ từ. Thường gặp các triệu chứng
sau: Sốt hoặc không sốt, nhức đầu, nôn, co giật cục bộ hoặc toàn thân, liệt khu
trú, tăng trương lực cơ, co vặn nếu nặng, rối loạn tri giác từ mức độ nhẹ đến
hôn mê sâu, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác, có thể có hoặc không có hội
chứng màng não, viêm long, xuất tiết đường hô hấp [32].
1.1.6. Cận lâm sàng
Dịch não - tuỷ, áp lực có thể bình thường hoặc tăng, màu trong, có thể
sánh do protein tăng, thường là 0,6 - 0,8g/l, rất ít khi tăng trên 0,8g/l, đặc biệt
có trường hợp protein tăng đến 6g/l [32],[33].
Bạch cầu tăng (10 - 200 tế bào/mm3, hiếm khi tăng trên 500 tế
bào/mm3) đa số là bạch cầu lympho, giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu đa
nhân trung tính (3-5% trường hợp). Dịch não - tủy có thể bình thường trong
ngày đầu của bệnh (5%). Dịch não - tủy có thể có hồng cầu, kèm tăng
bilirubin do tiến triển chảy máu của tổn thương não, tuy nhiên ít có giá trị để

chẩn đoán phân biệt với các loại viêm não khác.
Lượng đường não - tủy bình thường, đôi khi giảm dưới 40mg%.
- Các xét nghiệm:
Theo khuyến cáo của các chuyên gia vi sinh ở bệnh nhân nghi ngờ viêm
não cấp do HSV ở nơi PCR trong DNT không được thực hiện rộng rãi, mẫu
DNT nên được lấy sau 10-14 ngày khởi bệnh để làm xét nghiệm kháng thể
IgG đặc hiệu với HSV. Tổng hợp kháng thể đặc hiệu IgG trong DNT của HSV
thường phát hiện sau 10 ngày đến 14 ngày bị bệnh, đỉnh sau một tháng và có
thể tồn tại trong nhiều năm [34]. Việc phát hiện các kháng thể
IgG của HSV trong DNT giúp chẩn đoán viêm não cấp do HSV điều


15

này giúp cho những bệnh nhân không được lấy DNT trước đó hoặc không làm
được xét nghiệm PCR. Một hội nghị đồng thuận ở Châu Âu khuyến cáo nên
xét nghiệm cả PCR của HSV và kháng thể, nếu PCR trong giai đoạn sớm âm
tính và kháng thể sau 10-14 ngày trong DNT âm tính có thể loại trừ viêm não
cấp HSV, tuy nhiên kháng thể trong DNT có thể xuất hiện muộn hoặc không
xuất hiện nếu bệnh nhân được điều trị sớm [35].
Kỹ thuật PCR
Sự phát triển của PCR để khuếch đại axit nucleic của vi sinh vật đã làm
tăng đáng kể khả năng chẩn đoán nhiễm trùng của hệ thần kinh trung ương,
đặc biệt là nhiễm virus do HSV và EV[36],[37]. Các tiện ích của các xét
nghiệm PCR cho chẩn đoán viêm não cấp do HSV ở người lớn đã được chứng
minh với báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu 96%-98% và 95-99% [38]. Kết quả
PCR của DNT dương tính trong giai đoạn đầu của bệnh và trong tuần đầu tiên
điều trị, mặc dù kết quả âm tính giả có thể xảy ra nếu hemoglobin hoặc các
chất ức chế khác có mặt trong DNT. Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR trong
DNT đối với bệnh viêm não cấp do HSV ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể thay

đổi từ 75% -100% [39]. Kết quả PCR trong DNT ban đầu có thể âm tính đối
với HSV có thể trở nên dương tính nếu xét nghiệm được lặp lại từ 1-3 ngày
sau khi điều trị trong các trường hợp chưa có chẩn đoán xác định nhưng bệnh
nhân có các đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm não cấp do HSV hoặc tổn
thương thùy thái dương trên phim chụp sọ não thì cần xem xét lặp lại PCR
cho virus HSV lần 2 từ 3-7 ngày nếu kết quả PCR âm tính có thể cho phép
dừng điều trị acyclovir.
- Các xét nghiệm khác:
Chụp Cắt lớp vi tính sọ não: [7],[40],[41].


16

Giai đoạn sớm (2-4 ngày đầu) có thể bình thường, sau đó có các hình
ảnh tổn thương sau: Phù não, giảm tỷ trọng; Phù não, tăng tỷ trọng; Chảy máu
não; Nhồi máu não sau đó chảy máu trên nền nhồi máu; Chảy máu hoại tử kết
hợp với giảm tỷ trọng; Mất myêlin dạng thoái hoá; Mức độ tổn thương: Khu
trú, lan toả. Vị trí tổn thương: Thuỳ thái dương có thể một bên hoặc hai bên,
thuỳ trán ổ mắt, thuỳ chẩm, thuỳ đảo, cuộn não.

Hình 1.1. Hình ảnh tổn thương giảm tỷ trọng trên phim chụp CLVT sọ não
(nguồn Uhrad.com.Neuroradiology imaging teaching Files)
Chụp Cộng hưởng từ sọ não [33],[40]: Là phương pháp nhạy nhất chẩn
đoán hình ảnh các tổn thương của viêm não do vi rút herpes simplex. Giai đoạn
sớm đã phát hiện được tổn thương phù não thuỳ thái dương, thuỳ trán, vùng hố
mắt, rãnh não, cuộn não, vỏ não. Giai đoạn muộn thấy hình ảnh hoại tử vùng thái
dương hai bên hoặc một bên bán cầu đại não. Tổn thương gợi ý chẩn đoán xung


17

T1 giảm và xung T2 tăng ở chất xám thuỳ thái dương và thuỳ trán, ổ mắt, có thể
có chảy máu kèm theo, thường không đối xứng. Ngoài ra tổn thương có thể lan
ra đến thuỳ đảo và hồi hải mã [42],[43],[44].
Hình ảnh cộng hưởng từ bình thường trong khoảng 10% bệnh nhân
viêm não do vi rút herpes simplex, số còn lại đều có tổn thương thuỳ thái
dương (90%) [45],[46].

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương trên phim chụp CHT sọ não
(nguồn Uhrad.com.Neuroradiology imaging teaching Files)
Điện não đồ gợi ý nhiều đến nhiễm vi rút herpes simplex khi có sự
hiện diện hoạt động sóng chậm không đặc hiệu trong năm đến bảy ngày đầu
của bệnh, tiếp theo sau là sóng nhọn kịch phát hoặc giai đoạn ưu thế ở các
điện cực thái dương. Có bệnh nhân có biểu hiện phóng điện dạng động kinh
bên từng đợt (PLEDs) 2 - 3 Hz ở thuỳ thái dương. Gặp ở khoảng 80% bệnh
nhân nhiễm vi rút herpes simplex, thường thấy ở ngày thứ 2 - 14 của bệnh
[47],[48],[49].


18

Hình 1.3. Hình ảnh bất thường sóng điện não trên điện não đồ
(Nguồn Herpes encephalitis: Epilepsy.com/professional)
Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc
tăng. Hemoglobin bình thường hoặc giảm nhẹ. Tiểu cầu bình thường.
Xét nghiệm sinh hoá máu: Điện giải đồ, chú ý rối loạn Na máu. Ure,
Creatinin để theo dõi chức năng thận trong quá trình điều trị thuốc đặc hiệu.
1.1.7. Chẩn đoán viêm não do nhiễm vi rút herpes simplex
Chẩn đoán xác định viêm não do vi rút herpes simplex dựa vào các yếu
tố dịch tễ học, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc biệt là có xét

nghiệm PCR dịch não tuỷ dương tính với HSV. Có thể hỗ trợ chẩn đoán bằng
hình ảnh cộng hưởng từ sọ não [33],[50],[51].
Lâm sàng: Nhức đầu, trẻ nhỏ quấy khóc nhiều. Nôn hoặc buồn nôn;
Rối loạn tri giác từ li bì, lú lẫn, đến hôn mê. Các dấu hiệu thần kinh: Co giật,
tăng trương lực cơ, liệt khu trú. Hội chứng màng não: Dấu hiệu cứng gáy,
vạch màng não, thóp phồng ở trẻ còn thóp, dấu hiệu Kernig ở trẻ lớn.
Các dấu hiệu gợi ý viêm não do vi rút herpes simplex: Bệnh gặp tản
phát trong năm, tuổi nhỏ, sốt nhẹ hoặc không sốt, co giật cục bộ, liệt khu trú,
kèm theo viêm xuất tiết đường hô hấp.


19

•

Cận lâm sàng
Dịch não - tủy: Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng, tế bào bình



thường hoặc tăng, Protein bình thường hoặc tăng nhẹ, Glucose bình thường.
Chẩn đoán hình ảnh: Giai đoạn sớm trong vòng 2 - 4 ngày đầu của



bệnh có thể hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường
hoặc có hình ảnh tổn thương.
Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm PCR dịch não - tuỷ dương tính



với vi rút herpes simples nhóm 1 hoặc kháng thể đặc hiệu với HSV hiện được
xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm não do vi rút herpes simplex
trong vài ngày đầu của bệnh.
Nếu xét nghiệm PCR-HSV trong dịch não - tuỷ âm tính, các dấu



hiệu lâm sàng, dịch não - tuỷ, hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ
sọ não, điện não đồ đều nghi ngờ, thì khả năng viêm não do HSV1 khoảng
5%. Do đó vẫn không loại trừ được viêm não do HSV1 [39].
1.1.8. Điều trị viêm não do herpes simplex giai đoạn cấp.
 Điều trị đặc hiệu
Điều trị sớm thuốc kháng vi rút giảm được tỷ lệ tử vong
và di chứng. Nên điều trị ngay khi nghi ngờ viêm não do vi rút
herpes simplex, dựa vào lâm sàng, dịch não - tuỷ, hình ảnh
cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ phù hợp trong khi đợi kết
quả PCR và huyết thanh học.


Điều trị hỗ trợ
Điều trị hỗ trợ viêm não do vi rút herpes simplex được áp dụng theo:

“Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí viêm não cấp do vi rút ở trẻ em” [20],[21].
Hạ nhiệt, chống co giật, chống phù não. Điều chỉnh rối loạn điện giải,
đường huyết (nếu có). Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp. Chăm sóc, dinh
dưỡng, phục hồi chức năng.
Điều trị thuốc kháng sinh: Khi có bội nhiễm, bệnh nhi hôn mê sâu phải
làm các thủ thuật và hô hấp nhân tạo.

20

1.2. Tình hình di chứng viêm não
Trẻ qua khỏi được giai đoạn cấp còn để lại nhiều di chứng vận động và
tâm trí. Các di chứng thường gặp là [52],[53],[54].
1.2.1. Về thần kinh
Rối loạn vận động
- Liệt vận động: Liệt nửa người, liệt tứ chi.
- Rối loạn trương lực cơ: Tăng hoặc giảm trương lực cơ.
- Rối loạn phản xạ gân xương: Tăng hoặc giảm phản xạ gân xương.
- Động kinh cục bộ hoặc toàn bộ.
- Hội chứng ngoại tháp: Múa giật, múa vờn, run…
 Rối loạn thần kinh thực vật và dinh dưỡng: Tăng tiết đờm




dãi, tăng tiết mồ hôi, rối loạn thân nhiệt.
Rối loạn ngôn ngữ: Thất ngôn, ú ớ, chỉ nói được từ đơn.

1.2.2. Về tâm trí
+ Nhóm vận động bất thường, xung động bất thường, ý chí bất thường.
+ Nhóm tăng động: Động tác tự động, uốn éo, lắc lư, múa giật, múa vờn,
lang thang…
+ Nhóm giảm động: Bất động, giảm động, giảm ý chí và mất ý chí. Các

-

di chứng này có nguồn gốc từ tâm - vận động.

- Rối loạn cảm xúc: Khóc cười vô cớ, lo lắng, hung dữ, buồn rầu, sợ sệt…
Rối loạn trí nhớ: Rối loạn ý thức, giảm chức năng trí tuệ, không nhớ được
toàn bộ hoặc một phần các sự việc mới xảy ra hoặc cả những sự việc cũ, giảm

-

hoặc mất trí nhớ…
Biến đổi nhân cách: Gồm rối loạn nhân cách kiểu nhi tính hóa (thường gặp ở
người lớn), lú lẫn, tăng hoạt động như nói nhiều, nói luôn miệng, bồn chồn
và có thái độ hung dữ, tự kỷ, suồng sã, giảm hoạt động như lầm lì, ít nói,
ngại tiếp xúc, ở yên một chỗ. Những bệnh nhân bị di chứng này vừa không
kiềm chế, vừa không ổn định cảm xúc, thường quan tâm ngoại cảnh một

-

cách nhi tính.
Các di chứng của viêm não rất đa dạng, phức tạp ở giai đoạn cấp cũng như
bán cấp, sẽ thuyên giảm dần và chậm chạp, trở nên ngày càng đơn giản hơn.


21

Thường di chứng trở thành di chứng muộn sau một năm và vĩnh viễn sau ba
năm. Những di chứng này gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, sự phát
triển vận động và tâm trí của trẻ, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Nếu bệnh tiến triển tốt, các biểu hiện đó sẽ thoái giảm cùng với việc phục hồi
vận động và ngôn ngữ dần dần, nhưng có thể còn lại ít nhiều di chứng thần
kinh và tâm trí.
Kiểm tra lại các bệnh nhi đã hoà nhập xã hội được sau nhiều năm, có
khi vẫn còn thấy một vài dấu hiệu thiếu sót kín đáo, như rối loạn trương lực

cơ, liệt nhẹ, phản xạ gân xương bất thường, rối loạn động tác chủ động…
1.2.3. Điều trị di chứng sau viêm não cấp
Viêm não do vi rút herpes simplex thường diễn biến nặng, tổn thương
trên não rõ rệt, tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề, do đó việc phục hồi
chức năng là rất cần thiết. Việc điều trị mới chỉ dừng lại ở điều trị triệu chứng,
hỗ trợ chăm sóc và tập phục hồi chức năng [20],[21].

−

Dùng thuốc để điều trị triệu chứng.

Chống rối loạn trương lực cơ và các động tác bất thường: Thuốc giãn cơ,
thuốc chống Parkinson…

−

Chống co giật, động kinh và các trạng thái kích động: Thuốc an thần, thuốc
chống động kinh.

−

Chống bội nhiễm: Kháng sinh thích hợp.


Phục hồi chức năng là biện pháp điều trị quan trọng nhất giai đoạn này
Phục hồi chức năng bao gồm các biện pháp y học, kinh

tế xã hội học, giáo dục và kỹ thuật phục hồi nhằm giảm bớt
tối đa các di chứng bệnh, nhờ đó người bệnh được hoàn toàn
phục hồi lại sức khỏe và khả năng tự hoạt động trong cuộc

sống của mình, làm giảm tối đa tác động của giảm chức năng
và tàn tật, bảo đảm cho người tàn tật hội nhập, tái hòa nhập xã
hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động xã hội [57].


22

Nguyên tắc phục hồi chức năng cần phải càng sớm càng
tốt, phối hợp nhiều kỹ thuật phục hồi chức năng và theo mốc
phát triển của trẻ.
Mục đích của phục hồi chức năng nhằm kiểm soát trương
lực cơ và giữ tư thế đúng, tạo các mẫu vận động chủ yếu
(kiểm soát đầu cổ, lẫy, ngồi dậy, quỳ, bò, đứng, đi, chạy, phản
xạ thăng bằng). Phòng ngừa co rút và biến dạng, dạy các hoạt động
sinh hoạt hàng ngày, vui chơi và các hoạt động khác [55],[56],[57].
Các phương pháp phục hồi chức năng cho trẻ di chứng viêm não gồm:
Vận động trị liệu là phương pháp vận động để phục hồi chức năng cho
trẻ như: Tập theo tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tập theo
phương pháp Bobath… Trong đó, các kỹ thuật tạo thuận vận động là hệ thống
các bài tập tạo thuận dựa trên các mốc phát triển về vận động thô: Kiểm soát
đầu, cổ, lẫy, ngồi, bò, đứng, đi, chạy đang được áp dụng tại một số trung tâm
phục hồi chức năng.
Hoạt động trị liệu mục tiêu giúp trẻ độc lập tối đa trong sinh hoạt cũng
như trong cuộc sống. Các kỹ thuật cơ bản bao gồm: Huấn luyện khả năng sử
dụng hai tay: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng với cầm. Huấn luyện khả
năng sinh hoạt hàng ngày: Kỹ năng ăn uống, mặc quần áo, đi giày dép, vệ
sinh cá nhân…
Xoa bóp trị liệu là thao tác bằng tay có tác dụng thư giãn cơ, tạo thuận
cho vận động dễ dàng hơn.
Vật lý trị liệu: Các phương pháp vật lý trị liệu bao gồm ánh sáng trị

liệu, điện trị liệu, vận động trị liệu, dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình, kéo
giãn và xoa bóp. Vật lý trị liệu có tác dụng phòng các biến chứng thứ phát
về thần kinh cơ, cải thiện nâng cao vận động. Mục tiêu cơ bản của vật lý trị
liệu là giảm tối thiểu khiếm khuyết, giảm tàn tật và tăng cường chức năng ở
mức tốt nhất.


23

Ngôn ngữ trị liệu áp dụng tùy từng trẻ. Đối với những trẻ thất ngôn
nặng, mục tiêu chính là giúp trẻ và gia đình có cách giao tiếp hiệu quả nhất.
Đối với những trẻ thất ngôn vừa phải, mục tiêu điều trị là giúp trẻ lấy ra, chọn
từ và kết nối chúng lại.
Nguyên tắc giao tiếp giữa thầy thuốc với bệnh nhân: Thầy thuốc và
bệnh nhân tham gia một cách bình đẳng với vai trò người gửi và nhận thông
tin. Có sự trao đổi các thông tin mới. Bệnh nhân tự chọn cách giao tiếp để tìm
hiểu thông tin mới tốt nhất.
Dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình gồm dụng cụ trợ giúp: Ghế ngồi, khung
xe tập đi, xe lăn và dụng cụ chỉnh hình: Nẹp, đai, áo cột sống [56].

-

Chăm sóc và dinh dưỡng
Dinh dưỡng: Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và
vitamin. Năng lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày. Ăn từ lỏng đến

-

đặc dần, nếu cần có thể nuôi dưỡng qua ống thông mũi-dạ dày.
Chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do đè ép

-

gây loét và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng.
Hút đờm rãi thường xuyên.
Chống táo bón.
1.3. Tình hình mắc viêm não do vi rút herpes simplex
1.3.1. Tình hình viêm não trên thế giới
Trên thế giới có tới 90% người đã từng bị nhiễm vi rút herpes và gần
như mọi người đều đã nhiễm vi rút herpes sau 40 tuổi [2]. Ở Hoa Kỳ hàng
năm có khoảng 1/250.000 người trong quần thể dân cư mắc bệnh, Thụy Điển
là 2,5/1.000.000 [9]. Viêm não do vi rút herpes simplex (HSV) thường gặp ở
người dưới 20 tuổi và trên 50 tuổi [6].
Ở Thuỵ Điển, trong mười hai năm (1990 - 2001) đã có 236 bệnh nhân
được chẩn đoán viêm não do HSV1, tỷ lệ mắc viêm não do HSV1 là 2,2 trên
một triệu dân/năm. Tỷ lệ di chứng thần kinh 22%, tỷ lệ tử vong 16% (14% tử
vong trong năm đầu) [2],[9].


24

Nghiên cứu của Wen-Bin Hsieh, Nan-Chang Chiu về 40 bệnh nhân
viêm não do herpes tại Khoa Nhi Bệnh viện Mackay Memorial, Khoa Nhi của
Bệnh viện Ten-Chen, Tao-Yuan, Đài Loan từ 1984 đến 2003 có nhận xét: Tuổi
mắc bệnh từ 1 - 6 tuổi chiếm 60%, dưới 1 tuổi 20%, 7 - 18 tuổi 20% [58].
Jorina M. Elbers và cộng sự nghiên cứu viêm não cấp trong mười hai năm
(1994 - 2005) có 16 bệnh nhân mắc viêm não herpes, tỷ lệ trai/gái là 1/1, tuổi
mắc bệnh phân bố đều cho các lứa tuổi, dưới 1 tuổi 25%, 1 - 4 tuổi 25%, 5 10 tuổi 25%, 10 - 14 tuổi 25% [59]. Về lâm sàng, theo Wen-Bin Hsieh, NanChang Chiu, sốt 75%, cơn tăng trương lực 63%, hôn mê 60%, thay đổi ý thức
48%. Theo Jorina M.Elbers, sốt 100%, co giật cục bộ 69%, liệt nửa người
31%, thất ngôn 13% [59]. Về cận lâm sàng theo Wen-Bin Hseih, tổn thương

trên CLVT và CHT phù hợp với vi rút herpes simplex 63%, điện não đồ bất
thường 79%. Theo Jorina M.Elbers, hình ảnh tổn thương trên CLVT và CHT
bao gồm (phù não, giảm tỷ trọng, tăng tỷ trọng, chảy máu). Vị trí tổn thương
thuỳ thái dương 44%; Thuỳ chẩm, trán, đỉnh 13%; Tổn thương cuộn não
31%; 25% nhồi máu não sau đó chảy máu não. DNT: 50% có tăng protein,
96,8% có tăng tế bào, 18,6% có 50 - 100 X 10 6RB/l phản ứng khuyếch đại
chuỗi polymerase (PCR) trong dịch não tuỷ 75% dương tính, 25% âm tính,
12,5% dịch não tuỷ ở ngày thứ nhất của bệnh âm tính, nhưng bệnh dương
tính vào ngày thứ ba và thứ bảy của bệnh dương tính. Theo Wen-Bin Hseih,
Nan-Chang Chiu nếu điều trị Acyclovir muộn sau ba ngày cho kết quả
không tốt, thường để lại di chứng nặng, tái phát sau khi cho ra viện. Sau
khi cho ra viện theo dõi ba tháng thấy 63% có kết quả tốt, 44% có rối loạn
về trương lực, 25% chậm phát triển trí tuệ, 13% liệt nửa người, không có
bệnh nhân tử vong [58].
Nghiên cứu của Tzu-Chi Lee và các cộng sự ở nhiều trung tâm tại Đài
Loan về viêm não cấp từ tháng 5 năm 2000 đến tháng 12 năm 2001 trên 127


25

bệnh nhân được chẩn đoán viêm não cho biết có 73 nam (57%), 54 nữ (43%),
tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tuổi trung bình là 35 tuổi ± 2, nhóm tuổi 1 - 15 tuổi có
23 bệnh nhân (18,11%). 69% trong số 127 bệnh nhân xác định được nguyên
nhân (HSV 36%, VZV 13%, lao 10%, CMV 6%, Adenovirus 4%, Enterovirus
1%, cúm 1%) còn 31% chưa xác định được nguyên nhân. Căn nguyên gây
viêm não do vi rút herpes simplex vẫn là nguyên nhân quan trọng và gặp
nhiều nhất tại Đài Loan. Viêm não do HSV ở Đài Loan gặp rải rác trong năm
nhưng trội lên vào các tháng 5, 6, 7 [60].
Nghiên cứu 68 bệnh nhân viêm não do herpes ở Karachi, Pakistan của
Mekan SF và các cộng sự (1990 - 2002) cho thấy: Về lâm sàng các bệnh nhân

đều có sốt, rối loạn tri giác, liệt khu trú và mất ngôn ngữ. Về cận lâm sàng,
dịch não tủy có biến đổi không bình thường 65/68 (96%), điện não đồ có sóng
bất thường (82%), có hình ảnh tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc
cộng hưởng từ (66%). Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng Acyclovir, kết
quả có 7/68 (10,29%) tử vong, 17/68 (25%) hồi phục hoàn toàn, 29/68
(42,64%) di chứng thần kinh nhẹ, 15/68 (22,05%) di chứng thần kinh nặng
[60],[61].
Nghiên cứu nguyên nhân gây viêm não cấp tại Saint-Etienne Cedex,
Pháp (từ tháng 1 năm 1991 đến tháng 12 năm 2002) của Vial C, Pozzetto B và
các cộng sự cho biết, trong 32 bệnh nhân viêm não cấp có 26 trường hợp
(81%) xác định được nguyên nhân (VZV 31%, vi rút herpes simplex 19%, vi
rút đường ruột 13%) [62].
Nghiên cứu hồi cứu về viêm não do herpes ở người lớn tại Hong Kong
(1998 - 2004) của AC Hui và các cộng sự cho biết có 16 bệnh nhân viêm não
do vi rút herpes simplex, tuổi từ 24 đến 74 (tuổi trung bình 51), tỷ lệ nam/nữ
(1/1), giai đoạn khởi phát sốt 94%, tiếp theo là nhức đầu co giậttriệu chứng ở
các bệnh nhân khác nhau. Kết quả tử vong 2/16 (13%), di chứng nặng 4/16
(25%), hồi phục hoàn toàn 10/16 (62%). Viêm não do vi rút herpes simplex
còn là bệnh phổ biến ở người lớn tại Hong Kong [2],[63].