ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ sụp MI bẩm SINH BẰNG PHẪU THUẬT TREO cơ TRÁN DÙNG CHỈ DAFILON 3 0

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU HOÀI

ĐÁNH GIÁ KẾTQUẢ ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH
BẰNG PHẪU THUẬT TREO CƠ TRÁN DÙNG CHỈ
DAFILON 3.0

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ THU HOÀI

ĐÁNH GIÁ KẾTQUẢ ĐIỀU TRỊ SỤP MI BẨM SINH
BẰNG PHẪU THUẬT TREO CƠ TRÁN DÙNG CHỈ
DAFILON 3.0
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hà Huy Tài

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu Trường Đại học y
Hà Nội, Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo
sau đại học và Bộ môn Mắt Trường Đại học y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi
học tập thuận lợi nhất.
Tôi vô cùng biết ơn PGS TS. Hà Huy Tài người thầy tận tâm đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu
khoa học để tôi hoàn thành tốt khóa học này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Phạm Trọng Văn Trưởng bộ môn
Mắt trường Đại học y Hà nội và các thầy cô trong hội đồng đã tận tình chỉ
bảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Nhãn nhi, Khoa
dịch vụ theo yêu cầu, Khoa gây mê hồi sức, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh
viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc, tập thể khoa Mắt bệnh
viện đa khoa Nông nghiệp đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi cả về vật lẫn tinh thần
để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm, lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè,
người thân đã cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu
trong suốt thời gian dài.
Tôi xin chân thành cám ơn.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016

Phạm Thị Thu Hoài


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Thu Hoài, học viên lớp Cao học khóa 23, Trường Đại

học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Hà Huy Tài.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 30 tháng 11 năm 2016
Tác giả luận văn

Phạm Thị Thu Hoài


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của mi mắt và cơ trán...........3
1.1.1. Hình dạng của mi mắt..........................................................................3
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu của mi mắt................................................................3
1.1.3. Cấu tạo giải phẫu của cơ trán................................................................7
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán......................................8
1.2. Định nghĩa và phân loại sụp mi..................................................................................9
1.2.1. Định nghĩa...........................................................................................9
1.2.2. Phân loại.............................................................................................9
1.3. Thăm khám và đánh giá...............................................................................................13
1.3.1.Đánh giá mức độ sụp mi.....................................................................13
1.3.2. Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên...................................................16
1.3.3. Đo độ rộng của khe mi.......................................................................17
1.3.4. Phát hiện và đánh giá các dấu hiệu khác kèm theo...............................17

1.4. Vấn đề tuổi phẫu thuât..................................................................................................18
1.5. Các phương pháp điều trị sụp mi bẩm sinh.........................................................18
1.5.1. Điều trị sụp mi không phẫu thuật........................................................19
1.5.2. Điều trị sụp mi bằng phẫu thuật..........................................................19
1.6.Tình hình nghiên cứu, điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật ở Việt
Nam....................................................................................................................................27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................30
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................................30


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu.............................................................................................30
2.2.3. Cách chọn mẫu..................................................................................31
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu......................................................................31
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu...........................................................31
2.2.6. Thống kê và xử lý số liệu...................................................................37
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................38
3.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................................................38
3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi......................................................................38
3.1.2. Phân bố theo giới...............................................................................38
3.1.3. Phân bố theo nhóm tuổi và địa dư.......................................................39
3.1.4. Phân bố theo số mắt sụp mi................................................................39
3.1.5. Độ sụp mi trước phẫu thuật................................................................40
3.1.6. Chức năng cơ nâng mi.......................................................................40
3.1.7. Liên quan giữa nếp mi trên với chức năng cơ nâng mi.........................41
3.1.8. Liên quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi trên......................41

3.1.9. Liên quan giữa mức độ sụp mi và thị lực trước phẫu thuật...................42
3.1.10. Liên quan giữa mức độ sụp mi và các dấu hiệu kèm theo khác...........42
3.2. Kết quả phẫu thuật.........................................................................................................43
3.2.1. Kết quả phẫu thuật sụp mi..................................................................43
3.2.2. Tình trạng hở mi sau phẫu thuật..........................................................43
3.2.3. Tình trạng bờ cong mi, nếp mi, cân đối 2 mắt sau phẫu thuật................44
3.2.4. Dấu hiệu ngửa đầu, nhăn trán.............................................................46
3.2.5. Sụp mi tái phát sau phẫu thuật............................................................46
3.2.6. Tình hình thị lực sau phẫu thuật 3 tháng..............................................47
3.2.7. Các biến chứng khác sau phẫu thuật....................................................47
3.2.8. Kết quả phẫu thuật chung...................................................................48
3.2.9. Thời gian phẫu thuật trung bình:.........................................................48


3.2.10. Liên quan giữa độ sụp mi và kết quả phẫu thuật...............................48
3.2.11. Mối liên quan giữa tuổi được phẫu thuật và kết quả phẫu thuật...........49
3.2.12. Liên quan giữ chức năng cơ nâng mi trên với kết quả phẫu thuật........49
3.2.13. Liên quan tình trạng hở mi với kết quả phẫu thuật..............................50
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................51
4.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................................................51
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân..............................................51
4.1.2. Đặc điểm nơi ở của bệnh nhân............................................................52
4.1.3. Số mắt sụp mi của bệnh nhân............................................................53
4.1.4. Độ sụp mi trước phẫu thuật................................................................54
4.1.5. Bàn luận vê mối liên quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi.55
4.1.6. Mức độ sụp mi và thị lực trước phẫu thuật..........................................56
4.1.7. Bàn luận nguyên liệu sử dụng trong phẫu phẫu thuật treo cơ trán.........57
4.2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan................................58
4.2.1. Bàn luận về cải thiện độ sụp mi qua thời gian theo dõi.........................58
4.2.2. Bàn luận vềđộ cong đều bờ mi, nếp mi, cân đối 2 mắt sau phẫu thuật...59

4.2.3. Bàn luận các biến chứng sau phẫu thuật..............................................60
4.2.4. Bàn luận kết quả phẫu thuật chung sau 3 tháng theo dõi sau mổ...........61
4.2.5. Bàn luận vềMối liên quan giữa tuổi được phẫu thuật và kết quả của phẫu
thuật.................................................................................................62
4.2.6. Mối kiên quan giữa độ sụp mi và kết quả phẫu thuật...........................63
4.2.7. Liên quan chức năng cơ nâng mi và kết quả phẫu thuật........................63
KẾT LUẬN.....................................................................................................65
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ sụp mi.................................................................15
Bảng 1.2. Phân độ sụp mi theo MRD1............................................................16
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật theo thang điểm sau........36
Bảng 3.1. Nhóm tuổi.......................................................................................38
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi và địa dư..................................................39
Bảng 3.3. Số mắt sụp mi.................................................................................39
Bảng 3.4. Độ sụp mi trước phẫu thuật.............................................................40
Bảng 3.5. Chức năng cơ nâng mi....................................................................40
Bảng 3.6. Nếp mi trên và chức năng cơ nâng mi............................................41
Bảng 3.7. Liên quan giữa độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi......................41
Bảng 3.8. Thị lực trước mổ.............................................................................42
Bảng 3.9. Các dấu hiệu ngửa đầu , nhăn trán kèm theo..................................42
Bảng 3.10. Kết quả phẫu thuật sụp mi (Tính theo mắt)..................................43
Bảng 3.11. Tình trạng hở mi sau phẫu thuật...................................................43
Bảng 3.12. Độ cong bờ mi..............................................................................44
Bảng 3.13. Nếp mi...........................................................................................44
Bảng 3.14. Cân đối 2 mắt................................................................................45

Bảng 3.15. Dấu hiệu ngửa đầu, nhăn trán sau phẫu thuật...............................46


Bảng 3.16. Sụp mi tái phát..............................................................................46
Bảng 3.17. Thị lực sau phẫu thuật...................................................................47
Bảng 3.18. Biến chứng khác sau phẫu thuật.....................................................47
Bảng 3.19. Kết quả chung sau phẫu thuật 3 tháng..........................................48
Bảng 3.20. Độ sụp mi và kết quả chung..........................................................48
Bảng 3.21. Tuổi và kết quả chung...................................................................49
Bảng 3.22.Chức năng cơ nâng mi và kết quả phẫu thuật chung.....................49
Bảng 3.23. Hở mi và kết quả phẫu thuật chung..............................................50
Bảng 4.1. So sách tỉ lệ sụp mi một mắt và 2 mắt trong các nghiên cứu trước đó53
Bảng 4.2. So sách độ sụp mi trong các nghiên cứu trước đó.........................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cơ nâng mi........................................................................................4
Hình 1.2. Giải phẫu mi trên và mi dưới............................................................5
Hình 1.3. Cơ Muller..........................................................................................6
Hình 1.4. Cơ trán...............................................................................................7
Hình 1.5. Đánh giá mức độ sụp mi.................Error! Bookmark not defined.
Hình 1.6. Đánh giá mức độ sụp mi và MRD1.................................................15
Hình 1.7. Đánh giá chức năng cơ nâng mi trên...............................................16
Hình 1.8. Lựa chọn phẫu thuật dựa vào chức năngcơ nâng mi.......................20
Hình 1.9. Treo cơ trán theo hình thang.........................................................23
Hình 1.10. Treo cơ trán theo hình tam giác kép..............................................23
Hình 1.11. Treo cơ trán theo hình ngũ giác.....................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụp mi là tình trạng mi mắt trên rủ xuống quá mức bình thường.
Sụp mi có thể gặp ở trẻ em và cả người lớn. Sụp mi xảy ra trước 12
tháng tuổi thì được coi là sụp mi bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 0,18% dân số. Sụp mi
bẩm sinh một mắt chiếm khoảng 75%, còn lại 25% là sụp mi hai mắt [1].
Giảm thị lực thường thấy ở khoảng 20% bệnh nhân sụp mi. Sụp mi cũng hay
kèm theo lác thứ phát (Hay gặp lác đứng) và loạn thị cao.
Sụp mi không những ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến
chức năng thị giác do che lấp trục thị giác, nhất là trong trường hợp sụp mi
nặng che diện đồng tử. Sụp mi 2 mắt thường làm cho bệnh nhân phải ngửa
mặt nhìn và lâu ngày thành tật, làm cứng cổ cứng gáy. Do vậy việc điều trị
kịp thời là rất cần thiết để lập lại chức năng thị giác và tạo sự phát triển thể
chất bình thường của cơ thể, cả về mặt tâm lý, đặc biệt là ở trẻ em, nếu
không được điều trị phù hợp thì trẻ có thể bị nhược thị và giảm thị lực vĩnh
viễn [2].
Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu bằng phẫu thuật, dựa theo nguyên tắc
chính là hỗ trợ làm khỏe cơ nâng mi, đưa mi trên lên để giải phóng diện đồng
tử. Từ trước tới nay trên thế giới đã có rất nhiều phương pháp phẫu thuật,
chứng tỏ rằng chưa có một phương pháp nào tối ưu, cũng như chưa có loại vật
liệu nào được cho là hoàn hảo trong phẫu thuật sụp mi . Hiện nay 2 phương
pháp được sử dụng nhiều nhất là: Cắt ngắn cơ nâng mi trên và treo cơ trán.
Theo nghiên cứu của Ben Semon và cộng sự năm 2015, tỉ lệ tái phát của
phẫu thuật sụp mi chung cho các loại vật liệu là 26 %, tỉ lệ thành công 74 % [3].
Ở Việt Nam, những năm gần đây phương pháp phẫu thuật điều trị sụp mi
bẩm sinh được áp dụng nhiều nhất là “rút ngắn cơ nâng mi trên” và “treo micơ trán”[4]. Có rất nhiều loại vật liệu được sử dụng để treo mi trên lên cơ trán


2

như: cân cơ đùi (tự thân hay đông khô), các loại chỉ không tiêu, silicon và một
số vật liệu khác[4].
Đã có rất nhiều nghiên cứu nước ngoài cũng như trong nước đánh giá về
hiệu quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo cơ trán.
Năm 2001, Wasseman và cộng sự dùng chỉ polypropylene để điều trị sụp
mi bằng treo cơ trán. Năm 2004, Mehta, P. Patel và J. Olver đã dùng chỉ
mersillen [5] để treo cơ trán.
Ở trong nước thì năm 1992, Nguyễn Huy Thọ đã báo cáo nghiên cứu sử
dụng cân cơ đùi để treo cơ trán [6]. Năm 2003, Lê Thị Ngọc Anh và cộng sự
có đánh giá sử dụng chất liệu silicon [7]. Năm 2003, Lê Tuấn Dương đã ứng
dụng dùng chỉ polypropylene[8] để điều trị sụp mi.
Vài năm gần đây 1 số phẫu thuật viên trong nước đã sử dụng chỉ Dafilon
3.0 để phẫu thuật treo cơ trán ở Bệnh viện Mắt trung ương và 1 số bệnh viện mắt
tỉnh thành khác đã thu được kết quả khả quan. Dafilon là một sợi Monofilament
Nylon tổng hợp không hấp thu, làm bằng Polymer Poliamide 6/6 màu đen, lúc
đầu hay được dùng trong phẫu thuật ngoại khoa rồi sau đó được ứng dụng trong
nhãn khoa.Ưu điểm nổi bật so với các loại chỉ tết để treo mi trước đây là chỉ
Dafilon không gây dị ứng và biến chứng nhiễm trùng vết mổ, không tạo u hạt
hay phản ứng thải loại chỉ, thời gian phẫu thuật nhanh do dùng kim liền chỉ, sắc,
ít gây tổn thương tổ chức. Cho tới nay vẫn chưa có tác giả nào báo cáo đánh giá
kết quả phẫu thuật sụp mi với loại chỉ này. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị sụp mi bẩm sinh bằng phẫu thuật treo
cơ trán dùng chỉ Dafilon 3.0” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
2. Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật treo cơ trán bằng chỉ
Dafilon 3.0.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của mi mắt và cơ trán
1.1.1. Hình dạng của mi mắt
Mi mắt có hai mi là mi trên và mi dưới, tạo nên khe mi
- Mặt trước: mi trên được tính từ dưới cung lông mày, còn mi dưới thì
bắt đầu từ rãnh mi dưới. Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nó
hằn lên rõ khi mắt mở to, gọi là rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự do mi trên
khoảng 4mm (đối với người Việt nam), và khoảng 8mm (với người châu Âu).
- Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thường kết mạc trong, bóng. Khi
nhắm mắt thì mặt sau mi áp sát vào bề mặt nhãn cầu.
- Góc ngoài: góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm về
phía trong và cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm.
- Bờ tự do: chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày khoảng 23mm, cách góc trong mắt 6mm, trên bờ tự do của hai mi có hai lỗ lệ [9].
1.1.2. Cấu tạo giải phẫu của mi mắt
Mi mắt được cấu tạo 5 lớp từ ngoài vào trong
-

Da mi:

Mỏng, mịn dễ di động, có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức
sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này
-

Tổ chức dưới da:

Lỏng lẻo, không chứa mô mỡ.
-

Lớp cơ:

Mi mắt có hai cơ chính là cơ nâng mi trên có chức năng mở mắt và cơ
vòng cung mi có chức năng nhắm mắt, ngoài ra còn có ba cơ nhỏ là: cơ
Muller, cơ Riolan, cơ Horner.
a. Cơ vòng cung mi: chia làm hai phần.


4

- Phần mi: chia làm ba bó: nhóm trước vách ngăn, nhóm rìa bờ mi,
nhóm trước sụn
- Phần hốc mắt: cơ trải rộng trên xương trán phần trước của hố thái
dương, phần trên xương gò má và cành lên của xương hàm trên.
Thần kinh chi phối: thần kinh VII.
b. Cơ nâng mi trên

Hình 1.1. Cơ nâng mi (nhìn từ trên) [10]
- Chỗ xuất phát: cơ nâng mi trên là một dải cơ xuất phát từ gân Zinn.


5

Hình 1.2. Giải phẫu mi trên và mi dưới [10]
- Đường đi và liên quan: từ chỗ xuất phát những thớ cơ này đi ra trước
sát thành trên hốc mắt và đi trên cơ trực trên, khi đi ra trước cơ xoè ra như
hình nan quạt, đến bờ trên hốc mắt thì dẹt dần và bám tận vào mi trên ở hai
phần. Các thớ cơ phần trên xuyên qua các bó sợi cơ vòng cung mi và bám tận
vào lớp sau da mi trên, các sợi này có vai trò giữ cho các mô trước sụn áp chặt
vào sụn mi dưới. Nếp da mi trên được tạo thành bởi những sợi trên cùng và
bởi sự co kéo của phức hợp cơ nâng mi ở dưới. Phần dưới dính vào nửa dưới

mặt trước sụn.
- Mạch máu của cơ nâng mi:
+ Động mạch: các nhánh của động mạch mắt đi vào cơ nâng mi trên theo
bờ trong của cơ, đôi khi còn có một nhánh của động mạch trên hốc đến nuôi
vùng này. Ngoài ra ở phía trước cơ nâng mi trên còn nhận nhánh của động
mạch lệ đi vào theo bờ ngoài của cơ.
+ Tĩnh mạch: tập trung ở phần trước của cơ.
Phần hốc mắt của cơ, máu chảy về phía trong thì theo tĩnh mạch mắt hay
rễ trên của tĩnh mạch này, phía ngoài thì theo tĩnh mạch lệ.


6

Phần mi, các tĩnh mạch của cơ nâng mi đổ cả vào cung tĩnh mạch trên sụn.
- Thần kinh chi phối: do thần kinh III chi phối.
c. Cơ Muller:

Hình 1.3. Cơ Muller [11, 12]
Là một cơ trơn, kích thước nhỏ, đi từ mặt dưới cơ nâng mi đến phần
trên của sụn mi trên. Chiều rộng của cơ phía trên khoảng 15mm, phía dưới
khoảng 10mm.
Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối.
d. Cơ Riolan: là một cơ nhỏ, kích thước rộng khoảng 1mm, dày 1mm nằm
trong khoảng bờ tự do và hàng chân lông mi. Cơ đi từ mào lệ chạy vòng
qua hai lệ quản rồi đến góc ngoài khe mi và dính vào giữa hai phần của dây
chằng mi ngoài.
e. Cơ Horner: cơ nhỏ, nằm ở trước vách ngăn của hốc mắt và ở mặt sau gân
quặt sau của dây chằng mi trong. Đi từ mặt ngoài xương lệ ở sau mào lệ sau
khi men theo hai bờ tự do của hai mi đến mặt sau lệ quản [9].
-

Lớp xơ:

Nằm giữa lớp cơ và kết mạc gồm có mô liên kết, vách ngăn hốc mắt, sụn


7

mi. Mỗi mắt có sụn mi trên và sụn mi dưới. Sụn mi được cấu tạo bởi mô xơ
dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng nhất của sụn mi trên là 10mm
và của sụn mi dưới là 5mm ở bờ xa của sụn mi trên và dưới có cơ sụn mi trên
và cơ sụn mi dưới. Hai đầu ngoài và trong của sụn mi có dây chằng mi ngoài
và dây chằng mi trong .
- Lớp kết mạc:
Là lớp trong cùng của mi mắt gọi là kết mạc mi [9].
1.1.3. Cấu tạo giải phẫu của cơ trán

Hình 1.4. Cơ trán (nhìn nghiêng)
Cơ trán (nằm ở hai bên trán) cùng hai cơ chẩm (nằm ở vị trí tương ứng
trên xương chẩm) tạo thành hệ cân cơ sọ.Cơ trán bắt nguồn từ các cân sọ ở
khoảng giữa của lớp vành và bờ ổ mắt trên, bám vào chiều dày da của vùng lông
mày. Các sợi ở trong hơn thì liên tục với cơ tháp vắt ngang qua sống mũi, các sợi
cơ trán tận cùng có xu hướng đan xen với các sợi phần hốc mắt của cơ vòng cung
mi trước khi bám vào da lông mày.
Các cân cơ sọ và mạc đan xen nhau, nằm ở giữa da đầu và lớp màng xương
sọ, bám lỏng lẻo vào màng xương trong khi dính rất chắc vào da đầu. Chức năng
chủ yếu của cơ này là rướn mày.


8

Liên quan chặt chẽ với cơ trán và cơ vòng cung mi là hai cơ cau mày.
Các cơ này bắt nguồn từ nhánh mũi của xương trán và bám vào da ở giữa các
lông mày, vào cơ trán và phần hốc mắt của cơ vòng cung. Khi cơ cau mày co
kéo các lông mày lại gần nhau hơn và tạo thành một nếp da thẳng đứng ở trên
gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn.Sự co cân cơ sọ được chi phối bởi dây thần kinh
VII. Cơ trán được chi phối bởi nhánh thái dương, còn cơ chẩm thì được chi
phối bởi nhánh tai sau của thần kinh này. Các dây thần kinh đi vào mặt sâu
của các cơ này ở gần bờ ngoài của cơ [11].
1.1.4. Sinh lý ứng dụng lâm sàng của mi mắt, cơ trán
Mi mắt có vai trò quan trọng trong bảo vệ nhãn cầu chống lại các yếu tố
tác động bên ngoài như: ánh sáng, sức nóng, bụi và các dị vật khác thông qua
phản xạ nhắm mắt do cơ vòng cung mi thực hiện dưới sự điều khiển của thần
kinh VII. Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn đều phim nước mắt trên giác
mạc, kết mạc, duy trì độ ẩm ướt cần thiết. Bình thường mi trên được nâng
lên trong động tác mở mắt nhờ sự hợp lực của ba cơ: cơ nâng mi trên, cơ
Muller, cơ trán. Cơ Muller do thần kinh giao cảm chi phối, tham gia nâng mi
khoảng 2mm. Cơ trán do dây VII chi phối và có khả năng nâng mi khoảng
3mm. Riêng cơ nâng mi trên do dây thần kinh số III chi phối, đóng vai trò
quan trọng nhất, nâng mi từ 10-12mm. Biên độ vận động mi mắt khi nhìn
lên tối đa và nhìn xuống tối đa được dùng để đánh giá chức năng cơ nâng
mi, bình thường biên độ khoảng 10-12mm.
Sự cân bằng của hai hệ thống đối lập nhắm và nâng mi mắt tạo nên hoạt
động sinh lý nhịp nhàng bảo vệ nhãn cầu.
Chức năng cơ nâng mi ở người bình thường được đánh giá bởi 2 chỉ số:
vị trí của bờ tự do mi trên khi mắt nhìn xuống tối đa và nhìn lên trên tối đa.
Thông thường bờ tự do mi trên nằm dưới rìa giác mạc khoảng 2mm, trong
trường hợp chức năng cơ nâng mi giảm thì khoảng cách này tăng lên 7-8mm.

9

Dựa vào khoảng cách chuyển động của mi trên,cũng có thể đánh giá
được chức năng của cơ nâng mi. Khi khoảng cách này từ 2-5mm thì coi như
chức năng cơ nâng mi không còn. Tất cả các tổn thương cơ nâng mi hay cơ
vòng mi đều dẫn tới rối loạn chức năng đóng mở mi mắt. Đặc biệt những rối
loạn bẩm sinh hay mắc phải của cơ nâng mi đều gây ra bệnh lý sụp mi [4].
1.2. Định nghĩa và phân loại sụp mi
1.2.1. Định nghĩa
Bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1-2mm, sụp mi là
sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường, làm giảm kích thước
chiều dọc của khe mi [11].
1.2.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại sụp mi, đa số các tác giả chia thành hai loại
chính là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải.
1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh
- Các trường hợp sụp mi xuất hiện trong năm đầu tiên sau sinh của trẻ
mà không bị chấn thương thì được coi là sụp mi bẩm sinh. Mức độ sụp mi
không thay đổi trong ngày và có thể bị ở một hay cả hai mắt.
- Về dịch tễ học: Nghiên cứu hồi cứu trên 336 bệnh nhân sụp mi trong
9 năm tại Đại học Quốc gia Ấn độ, về đặc điểm lâm sàng và nhân trắc học sụp
mi trẻ em, cho thấy 69% là sụp mi bẩm sinh [13]. Một nghiên cứu khác của
Griepentrog và cộng sự theo dõi tất cả bệnh nhi sụp mi trong hơn 40 năm đã
ghi nhận được 107 trường hợp sụp mi, với tỉ lệ mắc mới là 7,9 ca trên
100,000 người. Trong đó trên 89,7% là sụp mi bẩm sinh [14].
a. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần:
- Thường gặp nhất, sụp mi một bên hay hai bên, có thể không cân xứng
giữa 2 bên, có kết hợp tăng hoạt động bù trừ của cơ trán.
- Sụp mi có thể từ mức độ nhẹ tới nặng, có thể khác biệt nếp mi ở 2 bên.

10

Mi trên che phủ trục thị giác khiến bệnh nhân có tư thế nghiêng đầu và ngửa
cằm, nhất là khi sụp mi 2 mắt
- Dấu hiệu trễ mi khi nhìn xuống là biểu hiện đặc trưng nhất của sụp mi
bẩm sinh đơn thuần. Do các sợi cơ nâng mi xơ hóa, gây mất khả năng co giãn
dẫn tới hiện tượng khi mắt sụp mi nhìn xuống, mi không dãn kịp tương xứng
mắt bên kia gây ra hiện tượng trễ mi.
- Nếp mí mờ hoặc không có nếp
- Có thể kết hợp với tật khúc xạ và lác.
b. Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những bất thường bẩm sinh khác
- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thường vận nhãn:
+ Sụp mi kết hợp với yếu cơ thẳng trên: do mối liên hệ của cơ này với cơ
nâng mi trên trong thời kỳ bào thai, chiếm từ 5-10% tùy theo số liệu củatừng
tác giả.
+ Liệt cơ nâng mi: sụp mi một bên, lác dưới và có nguy cơ nhược thị.
+ Liệt thần kinh III bẩm sinh: sụp mi kèm lác xuống dưới và ra ngoài,
thường gây nhược thị.
- Sụp mi bẩm sinh phối hợp với các dị dạng ở mặt
+ Hội chứng hẹp khe mi: kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thường.
+ Mi trên ngắn
+ Lộn mi dưới bẩm sinh
+ Nếp quạt mi (epicanthus)
+ Hai mắt xa nhau (Telecanthus)
+ Hội chứng Marcus- Gunn
Đồng động tác hàm- mi là hiện tượng mi mắt nâng lên “Nháy” khi bệnh
nhân há miệng (Nói hoặc nhai) hoặc khi xương hàm dưới chuyển động sang
bên đối diện với mắt sụp mi.Hiện tượng đồng động được giải thích bằng sự
phân bố bất thường của những sợi thần kinh của dây III chỉ huy cơ nâng mi và

11

nhánh nhai của dây thần kinh sinh ba. Dị tật bẩm sinh này đôi khi có tính di
truyền, thường có rối loạn vận nhãn kèm theo.
+ Hội chứng Horner: do mất sự chi phối của thần kinh giao cảm
Sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi cùng bên.
+ Hội chứng Duane: lạc chi phối TK III vào cơ trực ngoài dẫn đến sụp
mi khi mắt liếc ngang, chấn thương trong quá trình sinh nở, sụp mi bẩm sinh
do các khối u hốc mắt.
+ Hội chứng Kearns-Sayre: rối loạn thiếu hụt ti lạp thể biểu hiện bởi
tổn thương nhãn cầu ngoại lai tăng dần, rối loạn dẫn truyền cơ tim, võng mạc
sắc tố và các biểu hiện của thần kinh trung ương. Xuất hiện ở trẻ nhỏ nhưng
hiếm khi biểu hiện lúc sinh. Triệu chứng bệnh thường xuất hiện muộn vào
những thập niên thứ nhất và thứ hai của cuộc đời. Sụp mi hai bên là biểu hiện
đặc trưng của hội chứng này.
+ Loạn dưỡng cơ: bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, lâm
sàng đặc trưng bởi rối loạn trương lực cơ và suy yếu cơ tăng dần.
+ Nhược cơ: tổn thương tại chỗ liên kết thần kinh-cơ gây ức chế giải
phóng Acetylcholine, dẫn tới sụp mi.
+ Sụp mi bẩm sinh phối hợp với những dị dạng khác
. Chứng nhãn cầu nhỏ bẩm sinh một bên
. Thiểu sản mô mỡ
. Khuyết mi bẩm sinh
- Cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh
Các tác giả đã đưa ra nhiều giả thuyết khác nhau về bệnh sinh của sụp mi
bẩm sinh:
- Berke R.N. và Wadsworls J.A.C. (1955) [15] đã nghiên cứu trên 82
tiêu bản giải phẫu bệnh của cơ nâng mi lấy từ phẫu thuật và quan sát dưới

kính hiển vi điện tử cho kết quả như sau:


12

+ Đối với sụp mi mắc phải thì tất cả các mẫu cơ đều tìm thấy sợi cơ vân.
+ Đối với sụp mi bẩm sinh: trong số những tiêu bản giải phẫu bệnh ở
những bệnh nhân sụp mi nhẹ đều có sợi cơ vân nhưng thưa hơn. Nhóm sụp mi
bẩm sinh trung bình chỉ có 54% số tiêu bản làm xét nghiệm có sợi cơ vân
nhưng thưa thớt và 46% không tìm thấy sợi cơ vân. Còn nhóm sụp mi bẩm sinh
nặng không có trường hợp nào tìm thấy sợi cơ vân trên tiêu bản giải phẫu bệnh.
Từ đó các tác giả cho rằng sụp mi bẩm sinh là do sự phát triển bất
thường tại phần trước của cơ nâng mi, một phần các sợi cơ vân được thay thế
bởi mô sợi [15].
- Lemagne J.M và cộng sự (1992) tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa
giữa sự hiện diện và khiếm khuyết của sợi cơ vân với mức độ sụp mi và chức
năng cơ nâng mi [16].
- Arnab Biswas nhận xét: trong sụp mi bẩm sinh cơ nâng mi thoái hóa
và bị thay thế bởi mô mỡ và tổ chức xơ. Trong những trường hợp nặng, hầu
như không tìm thấy sợi cơ vân khi phẫu tích. Điều này cho thấy sụp mi bẩm
sinh là thứ phát do sự khiếm khuyết phát triển tại chỗ của cấu trúc cơ [10].
- Lê Tấn Nghĩa (2002) phân tích kết quả giải phẫu bệnh 20 mẫu cơ
nâng mi trên của bệnh nhân sụp mi bẩm sinh và thấy tất cả các mẫu cơ đều có
sự thoái hoá cơ ở những mức độ khác nhau [17].
Tuy nhiên nhiều tác giả khác không công nhận những giả thuyết đó và
cho rằng cơ chế bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh đến nay còn chưa rõ ràng.
1.2.2.2. Sụp mi mắc phải
Sụp mi mắc phải có thể phát hiện ngay sau sinh và do đó có thể nhầm lẫn
với sụp mi bẩm sinh, được chia thành 5 nhóm chính:
a. Sụp mi do thần kinh (có nguồn gốc trung tâm hoặc ngoại biên).

- Nguồn gốc trung tâm: liệt vận nhãn ở mức độ khác nhau (tổn thương nhân).
- Nguồn gốc ngoại biên: liệt thần kinh III, hội chứng cuống não, hội
chứng xoang hang, hội chứng khe bướm, hội chứng đỉnh hốc mắt.
- Hội chứng Claude Bernad- Horner: sụp mi (liệt cơ trơn Muller), co
đồng tử, nhãn cầu thụt.


13

Làm test Néosynéphrine (+).
b. Sụp mi do cơ: bệnh nhược cơ,bệnh cơ do ti lạp thể,bệnh Steinert...
c. Sụp mi do cân cơ
d. Sụp mi do chấn thương
e. Sụp mi do yếu tố cơ học
1.2.2.3. Giả sụp mi
Là tình trạng mi mắt trông có vẻ thấp hơn bình thường, nguyên nhân có thể là:
- Mắt giả, nhãn cầu nhỏ, teo hoặc không có nhãn cầu.
- Lõm mắt hoặc lồi mắt bên đối kia.
- Thừa da mi trên quá mức.
- Lác trên hoặc dưới đối bên.
- Co rút mi trên ở một mắt có thể làm cho mắt bên kia có vẻ như sụp.
1.3. Thăm khám và đánh giá
Trước khi khám lâm sàng cần khai thác kỹ tiền sử bản thân và gia đình
(Thời gian sụp mi, hoàn cảnh xuất hiện, tiền sử sản khoa, bệnh toàn thân, tiến
triển của sụp mi và quá trình điều trị, …) để xác định rõ các vấn đề như: sụp
mi bẩm sinh hay mắc phải, nguyên nhân sụp mi, sụp mi nguyên phát hay tái
phát, để từ đó kết hợp cùng khám lâm sàng mà đưa ra chỉ định phẫu thuật phù
hợp nhất cho từng bệnh nhân.
1.3.1.Đánh giá mức độ sụp mi
Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi.

- Theo Crowford [18]: Căn cứ vào vị trí của bờ mi trên so với đồng tử, chia
làm 3 mức độ sụp mi như sau.
+ Mức độ nhẹ (độ 1): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, bờ tự do của mi mắt
trên ở trên bờ đồng tử (hạ thấp 2mm)
+ Mức độ vừa (độ 2): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, bờ tự do mi trên phủ
quá bờ đồng tử, nhưng chưa vượt quá trung tâm đồng tử (3mm).
+ Mức độ nặng (độ 3): khi mắt ở vị trí nhìn thẳng, bờ tự do mi trên phủ
qua trung tâm đồng tử hoặc hơn nữa phủ kín diện đồng tử (4mm hoặc hơn).
- Theo Beard [19]: mức độ sụp mi được đánh giá bằng việc xác định


14

khoảng cách của bờ tự do mi trên so với rìa giác mạc cực trên bằng thước đo
milimet. Cho bệnh nhân nhìn thẳng, xác định vị trí cực trên rìa giác mạc ở thước
đo milimet, sau đó xác định vị trí của bờ tự do mi trênở thước đo milimet.
Khoảng cách của hai điểm trên được coi là mức độ che phủ giác mạc.
Sụp mi có thể được chia ra như sau:
+ Sụp mi nhẹ: sa mi 2mm.

Bình thường

+ Sụp mi trung bình: sa mi 3mm.
+ Sụp mi nặng: sa mi 4 mm hoặc hơn.
- Theo Lê Minh Thông [1]: đánh giá mức
độ sụp mi bằng cánh đo khoảng cách từ tâm giác

Sụp mi nhẹ

mạc đến bờ dưới mi trên (MRD: Margin reflex

distance), khi bệnh nhân nhìn thẳng, bình
thường khoảng cách này từ 4 đến 4,5mm.

Sụp mi
trung bình

Sụp mi được chia theo 3 mức độ:
+ Sụp mi nhẹ: khoảng cách này từ 2 - 4 mm.
+ Sụp mi trung bình: từ 0 - 2 mm.
+ Sụp mi nặng: khoảng cách 0 mm

Sụp mi
nặng

Theo tác giả phân loại theo cách này
giúp phân biệt các trường hợp

Hình 1.5. Đánh giá mức độ sụp mi

giả sụp mi do mắt nhỏ, teo nhãn cầu hoặc thừa da mi.

- Theo Trần Thiết Sơn [4] : đánh giá mức độ sụp mi bằng cách đo
khoảng cách từ bờ tự do mi trên tới rìa giác mạc cực trên bằng thước milimet
với tư thế bệnh nhân nhìn thẳng. Khoảng cách của hai điểm trên được coi là
mức độ che phủ của mi trên lên giác mạc. Phân độ như sau:
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ sụp mi


15

Độ sụp mi trên lâm

Khoảng cách bờ tự do mi

Mức độ sa trễ của

trên tới rìa trên giác mạc
1-2mm

mi trên

Nhẹ

3-4mm

1-2mm

Vừa

5-6mm

3-4mm

Nặng
- Theo Arnab Biswas [10]:

> 6mm

> 4mm

sàng
Người bình thường

Xác định mức độ sụp mi bằng cách đo khoảng cách từ bờ mi đến ánh
phản quang giác mạc (MRD1) ở tư thế nhìn nguyên phát. Điểm phản quang
có thể bị mi che lấp trong những trường hợp sụp mi nặng, do đó có giá trị âm.
Sụp mi được phân độ như sau:

Hình 1.6. Đánh giá mức độ sụp mi và MRD1
Bảng 1.2. Phân độ sụp mi theo MRD1
Độ sụp mi
Bình thường
Nhẹ
Trung bình
Nặng

MRD1 (mm)
+4 - 5
+2 - 3,5
+1 - 2
<1

Sụp mi (mm)
<2
1-2
2-4
>4