ĐÁNH GIÁ NỒNG độ NT PROBNP HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG có BỆNH VAN TIM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


PHẠM VĂN TÙNG

ĐÁNH GIÁ NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT THANH Ở
BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG CÓ BỆNH VAN TIM
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số: 60720106
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn

2.TS. Phạm Như Hùng

HÀ NỘI – 2016
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Đại cương về rung nhĩ........................................................................................................3
1.1.1. Dịch tễ rung nhĩ.................................................................................3
1.1.2. Cơ chế của rung nhĩ và sinh lý bệnh.................................................4
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rung nhĩ................................9
1.1.4. Biến cố chính do rung nhĩ gây ra....................................................11


1.1.5. Điều trị rung nhĩ [54]......................................................................17
1.2. B-Type Natriuretic Peptide (BNP)..............................................................................22
1.2.1. Quá trình tổng hợp và bài tiết BNP, NT-proBNP............................23
1.2.3. Hoạt tính sinh học của BNP............................................................24
1.2.4. Nồng độ BNP, NT-proBNP huyết tương và những yếu tố ảnh hưởng
.......................................................................................................24
1.2.5. Nồng độ các natriuretic peptide trong bệnh lý tim mạch................26
1.2.6. Nguyên lý định lượng NT-proBNP huyết tương.............................26
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................29
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán rung nhĩ không do bệnh van tim.................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Các bước tiến hành..........................................................................30

2.2.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................37
2.3. Xử lý số liệu nghiên cứu..................................................................................................37
2.4. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu........................................................................38
CHƯƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................................................39
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu..........................39


3.1.2. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu.............................................46
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu......................................48
3.2. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với các yếu tố nguy cơ thang
điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc........................................................................50
Chương 4:BÀN LUẬN.....................................................................................65
4.1. Đặc điểm chung...................................................................................................................65
4.1.1. Phân bố theo giới tính.....................................................................65
4.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi..................................................................65
4.1.3. Phân bố tuổi theo giới tính..............................................................66
4.1.4. Phân độ BMI...................................................................................66
4.1.5. Một số yếu tố nguy cơ thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc...66
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...............................................................................70
4.2.1.Triệu chứng lâm sàng.......................................................................70
4.1.2. Phân loại rung nhĩ...........................................................................71
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu......................................71
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với các yếu tố nguy cơ thang
điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc........................................................................74
KẾT LUẬN 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ..........................................9
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ..............................................................................10
Bảng 1.3: Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc..........................................15
Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quỵ/năm...................................................16
Bảng 1.5. Điểm CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ/năm........................................16
Bảng 1.6. Cách tính điểm theo thang điểm HAS-BLED......................................21
Bảng 2.1. Phân độ BMI.....................................................................................31
Bảng 2.2. Giá trị NT-proBNP ở người bình thường theo nhóm tuổi......................33
Bảng 2.3. Giá trị TroponinT ở người bình thường theo nhóm tuổi........................34
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim.............................................................35
Bảng 2.5. Phân loại tăng huyết áp.......................................................................36
Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi theo phân tầng nguy cơ của thang điểm CHADS2 và
CHA2DS2-VASc (1).....................................................................40
Bảng 3.2: Phân bố nhóm tuổi (2)........................................................................40
Bảng 3.3: Phân bố tuổi theo giới (1)...................................................................41
Bảng 3.4: Phân bố tuổi theo giới (2)...................................................................41
Bảng 3.5: Phân bố theo BMI..............................................................................42
Bảng 3.6: Phân bố các yếu tố nguy cơ thang điểm CHADS2,..............................42
CHA2DS2-VASc theo giới.................................................................42
Bảng 3.7: Phân bố theo điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc..............................43
Bảng 3.8: Phân bố điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc theo nhóm nguy cơ.......45
Bảng 3.9: Phân bố biến chứng đột quỵ theo phân loại rung nhĩ............................48


Bảng 3.10: Một số đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu........................................48
Bảng 3.11. Nồng độ TroponinT theo nhóm tuổi ở từng giới.................................49
Bảng 3.12: Một số đặc điểm siêu âm tim............................................................50
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và BMI..............................50
Bảng 3.14:Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và giới tính..........................51
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và nhóm tuổi......................51

Bảng 3.15:Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và nhóm tuổi ở từng giới......52
Bảng 3.17:Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và phân số tống máu.....53
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và bệnh đái tháo đường...53
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và bệnh đột quỵ..................54
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và bệnh mạch máu..............54
Bảng 3.21:Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và đường kính nhĩ trái..........55
Bảng 3.22:Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và phân loại rung nhĩ...........55
Bảng 3.23: Nồng độ NT-proBNP theo thang điểm CHADS2..............................56
Bảng 3.24: Nồng độ NT-proBNP theo thang điểm CHA2DS2-VASc...................57
Bảng 3.25: Nồng độ NT-proBNP theo phân tầng nguy cơ thang điểm CHADS2. .58
Bảng 3.26: Nồng độ NT-proBNP theo phân tầng nguy cơ thang điểm..................59
CHA2DS2-VASc.............................................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế rung nhĩ....................................................................................4
Hình 1.2: Cơ chế rung nhĩ....................................................................................6
Hình 1.3: Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ......................................................7
Hình 1.4: Rung nhĩ............................................................................................11
Hình 1.5. Cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối liên hệ với rung nhĩ.................12
Hình 1.6. Thác đông máu và các đích tác động dược học.....................................19
Hình 1.7. Tổng hợp và bài tiết BNP, NT-proBNP................................................23
Hình 1.8.Nguyên lý phát hiện phức hợp kháng nguyên-kháng thể của kỹ thuật điện
hóa phát quang..............................................................................27
Hình 2.1. Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas E411...............................................32


DANH MỤC ĐIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính....................................................39
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc..........................45

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo triệu chứng cơ năng....................................................46
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo độ ERHA..................................................................46
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo mức độ khó thở NYHA..............................................47
Biểu đồ 3.6: Phân bố theo phân loại rung nhĩ......................................................47
Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với phân số tống
máu thất trái..................................................................................60
Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với tuổi.............61
Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với đường kính
thất trái cuối thời kỳ tâm trương.....................................................62
Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang điểm
CHADS2......................................................................................63
Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang điểm
CHA2DS2-VASc..........................................................................64


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ (RN) là loại rối loạn nhịp tim trong đó tâm nhĩ không co bóp
một cách bình thường nữa mà từng thớ cơ nhĩ rung lên do tác động bởi những
xung động rất nhanh (400-600 lần/phút) và rất không đều. Đây là một trong
những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất trong cộng đồng và tăng dần theo
tuổi[1]. Rung nhĩ không do bệnh van tim rất phổ biến ở các nước phát triển.
Ở Mỹ, theo báo cáo năm 2010 tỷ lệ RN là 2% ở người dưới 65 tuổi và 9% ở
người từ 65 tuổi trở lên[2]. Số người mắc RN hiện nay ở Mỹ là 2,3 triệu
người, và ước tính tới năm 2050 số người mắc RN sẽ vào khoảng 5,6-15,9
triệu người, hầu hết là rung nhĩ không do bệnh van tim[3],[4]. RN làm tăng
nguy cơ đột quỵ lên gấp 5 lần, tăng nguy cơ suy tim gấp 3 lần và tăng nguy cơ
tâm thần phân liệt và tử vong gấp 2 lần. Nguy cơ đột quỵ của RN nói chung

và rung nhĩ không do bệnh van tim là tương đương nhau[5].
Tại Việt Nam, tỷ lệ RN chiếm 1,1% ở người trên 60 tuổi tại miền Bắc
và chiếm 28,7% các rối loạn nhịp tim tại bệnh viện Trung ương Huế, đa số
RN là RN do hẹp van hai lá hậu thấp (RN do bệnh van tim)[6].
Peptide lợi niệu typ B còn được goị là peptide lợi niệu não (BNP: Brain
natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo. Tuy
nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc từ tim, đại diện cho hormon
của tim. Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ tâm thất. Tiền
hormon (proBNP) bao gồm 108 acid amin. Khi tiết vào tuần hoàn nó được
phân tách thành BNP hoạt hóa với 32 acid amin, tại đoạn C-tận cùng, và
NT-proBNP không hoạt hóa với 75 acid amin[7].
Từ năm 2009, một loạt các nghiên cứu lớn đã chứng minh NT-proBNP
có vai trò tiên lượng nguy cơ ở bệnh nhân rung nhĩ. Nghiên cứu ARISTOTLE
trên 18.201 bệnh nhân và nghiên cứu RELY trên 18.113 bệnh nhân cho thấy


2

NT-proBNP tăng có ý nghĩa trong RN, bệnh nhân có NT-proBNP tăng có
nguy cơ đột quỵ và tử vong cao hơn[8],[9]. Hiện nay, Hội Tim mạch Việt
Nam khuyến cáo sử dụng thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc để phân
tầng nguy cơ bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim. Đặc biệt, khi chúng
ta kết hợp yếu tố NT-proBNP với thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc
sẽ làm tăng khả năng tiên đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không
có bệnh van tim. Tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào về vấn đề
này. Vậy chúng tôi tiến hành: “Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh
ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim”. Với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân rung nhĩ

2.

không có bệnh van tim.
Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết thanh với thang điểm
CHADS2 và CHA2DS2-VASc và một số yếu tố khác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về rung nhĩ
1.1.1. Dịch tễ rung nhĩ
Định nghĩa: RN là một rối loạn nhị nhanh trên thất đặc trưng bởi sự
mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ.
Rung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nó làm
tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong. Tỷ lệ RN tăng dần theo tuổi, sự khác biệt
tùy vào mỗi nhóm tuổi, khoảng 1% bệnh nhân RN dưới 60 tuổi, trong khi đó
tỷ lệ RN lên đến 12% ở bệnh nhân trong độ tuổi 75 – 84. Hơn 1/3 số bệnh
nhân RN ≥ 80 tuổi [1].
Ở nam giới, tỷ lệ RN cao hơn nữ giới (1,1% so với 0,8%), sự khác biệt
tùy vào mỗi nhóm tuổi, cứ mỗi thập kỉ tỷ lệ RN lại tăng lên gấp đôi[3].Đối
với người gốc châu Âu, nguy cơ mắc RN sau 40 tuổi là 26% đối với nam và
23% đối với phụ nữ [10].
Ở người Mỹ gốc Phi, mặc dù các yếu tố nguy cơ RN phổ biến hơn
nhưng tỷ lệ RN dường như thấp hơn[11]. RN thường liên quan đến bệnh tim
cấu trúc và các bệnh mãn tính khác.
RN là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cực ký đắt đỏ. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ

phần trăm chi phí chăm sóc bệnh nhân RN trong năm 2010 đã được báo cáo
là 2% đối với những người trên 65 tuổi và 9% cho những người dưới 65
tuổi[12]. Dự kiến đến năm 2050, có khoảng 7.560.000 bệnh nhân RN ở Hoa
Kỳ[13].
Ở Châu Á, RN chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40 – 69 tuổi, và 1% ở
nhóm tuổi 60 – 69 tuổi. Ở Nhật Bản, tỷ lệ RN là 1,6% ở người trên 40 tuổi. Ở
Trung Quốc, RN chiếm 1,4% ở nam giới và 0,7% ở nữ giới [14],[15],[16].


4

Ở Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia, RN vô căn
chiếm 6%, trong đó RN do nhồi máu cơ tim là 15%. Tại miền Bắc Việt Nam,
tỷ lệ RN là 1,15 ở người trên 60 tuổi. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, RN
chiếm 28,7% trong số các rối loạn nhịp tim, và 14,2% trong nhồi máu cơ tim
[6],[17].
1.1.2. Cơ chế của rung nhĩ và sinh lý bệnh
RN xảy ra khi cấu trúc và/hoặc các bất thường điện sinh làm thay đổi
mô nhĩ để thúc đẩy hình thành xung bất thường và/hoặc lan rộng (Hình 1).
Những bất thường là do các cơ chế sinh lý bệnh đa dạng, vì vậy cơ chế RN
chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [18],[19],[20].

Hình 1.1: Cơ chế rung nhĩ

1.1.2.1.Nhĩ cấu tạo bất thường
Bất kỳ sự thay đổi nào về cấu tạo của cấu trúc cơ nhĩ đều có khả năng
làm tăng nguy cơ RN [21]. Những thay đổi đó (ví dụ: viêm, xơ, phì đại)


5

thường xảy ra ở những bệnh nhân tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh
van tim, suy tim …làm tăng áp lực nhĩ trái, giãn nhĩ trái. Các nguyên nhân
làm tim lệch phải hoặc đảo ngược cũng thúc đẩy RN, bao gồm: tăng huyết áp,
ngưng thở khi ngủ, béo phì, sử dụng rượu, ma túy, và cường giáp. Tất cả đều
có tác dụng sinh lý bệnh trên cấu trúc tế bào nhĩ và/hoặc chức năng. Ngay cả
ở bệnh nhân RN kịch phát không có bệnh tim cấu trúc, sinh thiết nhĩ đã thấy
viêm cơ tim và xơ hóa [22].
Thay đổi giải phẫu bệnh thường gặp nhất ở RN là xơ hóa nhĩ và mất
khối cơ nhĩ. Xét nghiệm mô học mô nhĩ của những bệnh nhân RN cho thấy
những sợi xơ lốm đốm nằm xen kẽ với các cơ nhĩ bình thường, điều này tạo
ra sự dẫn truyền không đồng nhất. Nút xoang và nút nhĩ thất cũng có thể bị
ảnh hưởng dẫn đến hội chứng suy nút xoang và block nhĩ thất. Rất khó để
phân biệt những thay đổi do RN với những thay đổi do bệnh tim phối hợp,
nhưng xơ hóa nhĩ có thể khởi phát RN [22],[23],[24].
Ngoài ra, nhịp nhanh nhĩ cũng làm tăng rối loạn nhịp tim, thúc đẩy RN.
Trong tâm nhĩ của bệnh nhân RN và bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ có bằng
chứng của mất tế bào cơ từ glycogen và các rối loạn ti thể gây hoại tử tế bào,
chết tế bào. Những bất thường về cấu trúc không đồng nhất có thể thay đổi
dẫn truyền xung động, là cơ sở hình thành RN [25],[26],[27].
1.1.2.2. Cơ chế điện sinh
Để RN xuất hiện cần có yếu tố khởi phát và bề mặt giải phẫu thích hợp
để duy trì, đó là đích hướng đến trong điều trị RN. Một số giả thuyết đã được
đưa ra để giải thích cơ chế điện sinh hình thành và duy trì RN, nhưng có khả
năng nhiều cơ chế cùng tồn tại trên một bệnh nhân.


6

Hình 1.2: Cơ chế rung nhĩ (vòng vào lại)

 Khởi phát rung nhĩ
Cơ chế RN xuất phát từ một ổ được chứng minh bằng thực nghiệm:
trên động vật, trên tạo nhịp dẫn đến RN, thuyết này được củng cố nhờ sự phát
hiện ổ tạo ra RN trên người [28],[29],[30]. Các ổ này thường được tìm thấy ở
vùng tĩnh mạch phổi (TMP), tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, vách
sau nhĩ trái, mỏm cùng nhĩ, và xoang vành [31]. Phương pháp điều trị triệt
phá ổ loạn nhịp bằng sóng có tần số radio làm triệt tiêu RN đã củng cố thêm
cho giả thuyết về ổ khởi phát[30].
Khảo sát mô học cho thấy ổ khởi phát là các sợi cơ tim có tính tạo điện
với TMP. Mô nhĩ trên TMP của bệnh nhân RN có thời kỳ trơ ngắn hơn so với
người bình thường hoặc với các phần khác của tâm nhĩ [28],[29]. Kích hoạt
bằng tạo nhịp ở vùng TMP dễ dẫn đến RN hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ.
Vai trò của biến đổi chất nền (substrate modification) tạo RN cũng quan trọng,
ở một số bệnh nhân có RN kéo dài (dai dẳng), cắt đứt sợi cơ nối TMP với tâm
nhĩ, làm triệt tiêu RN. Một số bệnh nhân khác, dù cắt đứt vẫn còn RN; chỉ khi
chuyển nhịp bằng sốc điện mới hết RN.

 Duy trì rung nhĩ


7

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết, cơ chế của RN là vào lại đa sóng
nhỏ (multiple re–entrant wavelet). Cơ chế này được chứng minh bằng mô
hình điện tử và bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ (mapping studies). Hiện
nay, dựa vào nghiên cứu trên động vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của
rung nhĩ:
- Vào lại đơn độc, ổn định vùng nhỏ (single, stable re – entrant circuit
of short cycle length).

- Vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.
- Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn[32],[33].
Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên BN, ở một BN vào
các thời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.

Hình 1.3: Hai cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ[34].

A: Ổ tự động, ổ khởi phát (dấu sao) nằm ở vùng tĩnh mạch phổi, tạo
thành các sóng nhỏ dẫn truyền cuồng động giống vào lại đa sóng nhỏ.
B: Vào lại đa sóng nhỏ. Lộ trình sóng nhỏ (dấu mũi tên) thay đổi.
LA nhĩ trái, PV’s tĩnh mạch phổi, ICV xoang vành, SCV tĩnh mạch chủ
trên, RA nhĩ phải
 Các yếu tố khác đóng góp vào hình thành rung nhĩ
Một số chứng cứ cho thấy các yếu tố sau góp phần vào khởi phát hoặc
duy trì RN: viêm, hoạt hóa thần kinh tự chủ, thiếu máu cục bộ tâm nhĩ, giãn
tâm nhĩ, dẫn truyền không đồng bộ (anisotropic conduction), thay đổi cấu trúc


8

giải phẫu theo tuổi[31]. Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ CRP,
một dấu chứng viêm, tăng cao ở bệnh nhân loạn nhịp nhĩ so với người bình
thường [28]. Tăng hoạt giao cảm hoặc phó giao cảm có thể làm khởi phát
RN. Trên mô hình động vật, kích hoạt phó giao cảm làm giảm thời kỳ trơ
của tâm nhĩ và TMP, dẫn đến khởi phát và duy trì RN.
1.1.2.3. Cơ chế sinh lý bệnh
RN thường tiến triển từ kịch phát tới bền bỉ theo thời gian. Sốc điện
chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang ở đối tượng RN <6 tháng có tỷ lệ thành
công cao hơn [35]. Tiến triển tự nhiên của RN là phù hợp với chứng minh RN
gây biến đổi điện và cấu trúc, đó là “ rung nhĩ sinh rung nhĩ” [36],[37].

Một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy nồng độ Protein phản ứng C
(CRP) tăng cao ở bệnh nhân rối loạn nhịp nhĩ so với bình thường. CRP tăng
dự đoán sự tiến triển của RN và tái phát sau sốc [19].
Lão hoá, môi trường căng thẳng, suy giảm miễn dịch, hoạt hóa hệ thống
Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) có thể gây giảm oxi hóa trong tâm nhĩ.
Thay đổi oxy hóa trong mô nhĩ ở bệnh nhân RN liên quan với tăng bài xuất
các gen tham gia vào việc hình thành phản ứng oxy hóa. Các nhà nghiên cứu
đã tìm ra oxy hóa trong tâm nhĩ tăng lên ở người và lợn [38].
Khi nhĩ bị căng giãn sẽ hoạt hoá hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone. Cả
angiotensin II lẫn TGF-beta1(transforuring growth factor beta) tăng để đáp
ứng với sự căng giãn nhĩ và các phân tử này làm sản sinh yếu tố phát triển mô
liên kết [39]. Mô nhĩ ở các bệnh nhân RN dai dẳng bị mổ tim hở cho thấy có
sự gia tăng của ERK-2-mRNA và men chuyển (ACE) lên gấp 3lần [40]. Hệ
thống Renin-Angiotensin-Aldosterone được hoạt hóa trong thử nghiệm cũng
như trên ở bệnh nhân RN. Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn angiotensin II có
khả năng ngăn ngừa được RN nhờ vào việc làm giảm xơ hoá nhĩ [41].
Trong các nghiên cứu suy tim, sự giãn nhĩ và xơ hoá mô kẽ là yếu tố


9

thúc đẩy RN kéo dài. Mất điện học tại chỗ (do sẹo), giảm điện thế và dẫn
truyền được mô tả ở bệnh nhân suy tim giống với những thay đổi ở nhĩ xảy ra
do hậu quả của tuổi già[41],[42].
RN phối hợp với dẫn truyền liên nhĩ giảm và sự phân tán của thời kỳ
trơ nhĩ. Do đó, RN dường như gây nên một loạt các thay đổi về cấu trúc và
chức năng nhĩ, góp phần tạo nên tái cấu trúc và duy trì loạn nhịp này. Bất
chấp những thay đổi bệnh học này của nhĩ, cô lập các tĩnh mạch phổi sẽ ngăn
ngừa được RN ở nhiều bệnh nhân RN kịch phát [43].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rung nhĩ

1.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng[1]

 Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì.
Triệu chứng đầu tiên xuất hiện có thể thấy (có thể là khởi phát rung
nhĩ) như bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng
mặt, vã mồ hôi...
Biến chứng tắc mạch có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh.
Khi nghe tim chúng ta có thể thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy
những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).

 Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng
Theo Hội Nhịp Tim châu Âu (ERHA) 2010, RN được phân làm 4 độ [4].
Bảng 1.1. Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ

Độ ERHA
Triệu chứng
I
Không triệu chứng
II
Triệu chứng nhẹ, các hoạt động hàng ngày không bị ảnh
hưởng
III
Triệu chứng nặng, hoạt động hàng ngày thường bị ảnh hưởng
IV
Tàn phế, hoạt động bình thường hàng ngày bị gián đoạn
 Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2014 và bổ sung của

10

Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội
nhịp tim học (HRS), RN được phân loại dựa vào thời gian bị RN [4],[18].
Bảng 1.2: Phân loại rung nhĩ

Tên
Rung nhĩ kịch phát

Định nghĩa
-Rung nhĩ tự chấm dứt hoặc kết thúc khi có

(paroxysmal AF)

sự can thiệp từ bên ngoài trong vòng 7
ngày

-Có thể tái phát với tần số thay đổi
Rung nhĩ dai dẳng(persistant Rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày
AF)
Rung nhĩ dai dẳng kéo dài

Rung nhĩ kéo dài trên 12 tháng, chuyển

(long-standing persistant AF)
Rung nhĩ vĩnh viễn

nhịp xoang được
Rung nhĩ kéo dài trên 1 năm và không

(permanent AF)
chuyển nhịp xoang được
Rung nhĩ không do bệnh van Rung nhĩ không có bệnh van tim do thấp,
tim

không có van tim nhân tạo cơ học hoặc

(Nonvalvular atrial fibrilation)

sinh học, không sửa van hai lá

1.1.3.2.Đặc điểm cận lâm sàng [1]

 Điện tâm đồ
Sóng P mất, thay bằng sóng f tần số 400-700 chu kỳ/phút.
Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau),
và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau)
không theo quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất
Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một
chuyển đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…


11

Hình 1.4: Rung nhĩ

 Siêu âm tim
Giúp chúng ta đánh giá huyết khối trong các buồng tim hoặc có thể có
nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông

trong các buồng tim).
1.1.4. Biến cố chính do rung nhĩ gây ra
1.1.4.1. Biến chứng suy tim
RN ảnh hưởng bất lợi cả suy tim tâm thu và suy tim tâm trương, nhưng
không rõ bằng cách nào RN hình thành trên bệnh nhân suy tim. Có nhiều cơ
chế được đưa ra gồm có những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự
xơ hóa, những thay đổi về huyết động và áp động thích nghi kém dẫn đến
những bất thường về dẫn truyền điện [44]. Một khi được hoạt hóa, một trong
các con đường này sẽ thúc đẩy hoạt hóa các cơ chế còn lại theo kiểu feedback
và kết quả làm suy tim nặng thêm (Hình 1.5).


12

Hình 1.5. Cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối liên hệ với rung nhĩ

Sự xuất hiện của RN làm giảm chức năng cơ tim thông qua bốn cơ chế:
- Tần số tim nhanh hoặc chậm; nếu kéo dài nhịp nhanh mạn tính có thể
dẫn đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh.
- Nhịp không đều
- Mất thời kỳ thu nhĩ cần thiết cho đổ đầy thất tối ưu.
- Sự hoạt hóa các chất gây co mạch thần kinh thể dịch như angiotensin II
và norepinephrine
Trong nghiên cứu Framingham (Framingham Heart Study), 1470 người
phát triển RN, suy tim, hoặc cả hai qua khoảng thời gian là 47 năm. Trong số
708 bệnh nhân suy tim không có RN trước đó, 159 người (22%) xuất hiện RN
sau trung bình 4,2 năm (tỉ lệ mới mắc 5,4%/năm). Kết quả cũng tương tự ở
những bệnh nhân có RN trước; tỷ lệ mới mắc của ST là 3,3%/năm. Cũng theo
báo cáo của nghiên cứu Framingham, tỉ suất chênh (odds ratio) cho sự phát triển
của RN sau hai năm ở bệnh nhân ST là 4,5 đối với nam và 4,9 đối với nữ [45].

Theo dữ liệu của ADHERE (Acute Decompensated National Heart
Failure Registry), bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp có tỷ lệ RN là
31%, trong đó 20% RN là phát hiện lần đầu [46]. Tần suất của RN tăng ở
những bệnh nhân có triệu chứng suy tim nặng hơn. 50% số người tham gia


13

nghiên cứu với phân độ NYHA IV (phân độ suy tim mạn theo chức năng của
Hội Tim mạch Hoa Kỳ) có RN hoặc tiền sử RN.
Một phân tích của thử nghiệm ALPHA (the Registry of the T-wave
Alternans in Patients With Heart Failure) cho thấy 44% (P=0,001) bệnh nhân
suy tim NYHA II và 43% (P<0,001) ST NYHA III có RN đi kèm [47].
Nói chung, tần suất của RN trên bệnh nhân suy tim thay đổi từ <1050%, tùy theo mức độ nặng của suy tim và phân độ theo NYHA.
1.1.4.2. Biến chứng đột quỵ
Đột quỵ là biến chứng hàng đầu của RN. Theo nghiên cứu Framingham
trên 5.070 người, tỷ lệ đột quỵ ở nhóm có RN gấp gần 5 lần nhóm không có
RN [48].
Mặc dù có nhiều thể lâm sàng của RN, nhưng nguy cơ đột quỵ và tắc
mạch hệ thống thực sự không khác nhau [49. ]Điều này thực sự quan trọng
trong thực hành lâm sàng, đối tượng RN cơn không triệu chứng có nguy cơ
đột quỵ tương đương nhóm RN mạn tính nhưng thường bị bỏ sót trong chẩn
đoán và điều trị dự phòng.
Nếu như thể lâm sàng RN không ảnh hưởng đến nguy cơ tương đối
của biến chứng đột quỵ thì các yếu tố lâm sàng và các bệnh kèm theo lại
được chứng minh làm tăng nguy cơ đột quỵ: tuổi cao làm tăng nguy cơ đột
quỵ lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơ đột quỵ lên 1,4 lần, tăng huyết áp
1,6 lần và tiền căn đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua làm tăng
nguy cơ tái đột quỵ lên 2,5 lần dẫn đến sự ra đời cuả thang điểm CHADS 2
và CHA2DS2VASc [50].

14

3
2.5
2
1.5
1
0.5
0

ền
Ti

sử

đ

ột

T
ay
h
ỵ
qu

IA

ền

Ti

sử

i
đá

áo
th

đ

ng
ờ
ư

ền
Ti

sử

ng
tă

t
yế
u
h

áp

T

i
uổ

o
ca
ền
Ti

sử

yt
su

m

Biểu đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ
Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch đối
với bệnh nhân RN không có bệnh van tim, thang điểm CHADS 2 thường được
dùng nhất vì có giá trị và đã được kiểm chứng. Giá trị tiên lượng của thang
điểm này được đánh giá ở 1733 bệnh nhân RN không do bệnh van tim tuổi từ
65 đến 95 không được dùng wafarin tại thời điểm xuất viện. Theo “Hướng
dẫn lâm sàng” (Guidelines) của ACC/AHA/ESC 2006 thang điểm CHADS 2
được dựa trên tập hợp các YTNC lâm sàng và được viết tắt bởi các chữ cái
đầu tiên. C được viết tắt bởi Congestive heart failure (suy tim ứ huyết hoặc
phân suất tống máu ≤ 40%), H là Hypertension (THA), A là Age (tuổi ≥ 75),
D là Diabetes mellitus (ĐTĐ), S2 là Stroke (tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu
máu não thoáng qua). Cách tính điểm CHADS2 như sau: mỗi thành phần C, H,
A hoặc D được tính 1 điểm, riêng S 2 được tính 2 điểm. Điểm CHADS 2 tối đa

là 6. Mặc dù điểm CHADS2 cao liên quan đến tỉ lệ đột quỵ cao ở nhóm bệnh
nhân cao tuổi, ít bệnh nhân có điểm CHADS2 ≥ 5. Điểm CHADS2 bằng 0
được xem như nguy cơ thấp, 1 điểm xem như nguy cơ trung bình và ≥ 2 xem
như nguy cơ cao [4],[31],[51].


15

Bảng 1.3: Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng
Suy tim ứ huyết

(CongestiveHeart

CHA2DS2-

CHADS2

VASc

1

1

Failure)
Tăng huyết áp

(Hypertension)

1

1

Tuổi ≥75

(Age)

1

2

Đái tháo đường

(Diabetes Mellitus)

1

1

Tiền sử đột quỵ

(Stroke) hoặc TIA

2

2

Bệnh mạch máu

(Vascular disease)

1

Tuổi ≥65

(Age)

1

Giới nữ
Tổng cộng

(Sex)

1
9

6

Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị
rung nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA 2DS2-VASc. So với thang điểm
CHADS2, CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết
hơn. Ba yếu tố mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V (Vascular
disease – bệnh mạch máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch
ngoại vi và mảng vữa phức tạp động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75) và S
(Sex – giới nữ). Cách tính điểm của thang điểm CHA 2DS2-VASc như sau: A2
hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do đột quỵ làm tăng nguy cơ tái nhồi
máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột quỵ hay cơn thiếu máu não
thoáng qua được cho 2 điểm ; C, H, D, V, A hoặc S mỗi thành phần được 1

điểm [4],[51],[52].
Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỉ lệ
đột quỵ hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim.
Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỉ lệ đột quỵ/năm [53].


16

Điểm CHADS2

Bệnh nhân (n= 1733)

0
1
2
3
4
5
6

Tỉ lệ đột qụy (%/năm) 95%

120
463
523
337
220
65
5

CI
1,9 (1,2- 3,0)
2,8 (2,0- 3,8)
4,0 (3,1- 5,1)
5,9 (4,6- 7,3)
8,5 (6,3- 11,1)
12,5 (8,2- 17,5)
18,2 (10,5- 27,4)

Bảng 1.5. Điểm CHA2DS2-VASc và tỉ lệ đột quỵ/năm [52].

CHA2DS2-VASc
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Bệnh nhân (n=7329)
1
422
1230
1730
1718
1159

679
294
82
14

Tỉ lệ đột quỵ (%/năm)
0%
1,3%
2,2%
3,2%
4,0%
6,7%
9,8%
9,6%
6,7%
15,2%

Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm
2010 được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng Vitamin K. Theo
đó, chỉ khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thì
mới không có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K, bệnh nhân có từ 1 điểm
CHA2DS2-VASc trở lên đều có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K.
1.1.5. Điều trị rung nhĩ [54]
Theo AHA/ACC/HRS 2014, nguyên tắc điều trị RN bao gồm:
- Kiểm soát tần số thất
- Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
- Dự phòng biến chứng tắc mạch


17

Lựa chọn khống chế tần số thất hay chuyển nhịp xoang là dựa vào loại
rung nhĩ:
Rung nhĩ

Phân loại, đánh giá nguy cơ tắc mạch

Kịch phát

Bền bỉ, kéo dài

Mãn tính

cChuyển nhịp or khống chế

Chuyển nhịp

Còn triệu chứng
Khống chế tần số thất
Thất bại

Phác đồ hướng dẫn xử trí rung nhĩ [54]
1.1.5.1. Kiểm soát tần số thất
Kiểm soát tần số thất được khuyến cáo cho các BN RN kịch phát, dai
dẳng hoặc vĩnh viễn. (Mức độ bằng chứng B). Nó làm giảm triệu chứng lâm
sàng, tăng chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp
phức tạp. Mục tiêu kiểm soát tần số thất < 80 chu kỳ/phút khi nghỉ ngơi và <
110 chu kỳ/phút khi gắng sức. Các thuốc thường dùng là: chẹn beta giao cảm,