MỘT số đặc điểm DỊCH tễ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG và SINH học PHÂN tử VÙNG GEN VP1 của EV a71, CV a16 CV a6 lưu HÀNH tại hà nội, năm 2015 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGỌC ÁNH

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ VÙNG GEN VP1 CỦA EV-A71, CVA16 & CV-A6 LƯU HÀNH TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ NGỌC ÁNH

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG
VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ VÙNG GEN VP1 CỦA EV-A71, CVA16 & CV-A6 LƯU HÀNH TẠI HÀ NỘI, NĂM 2015-2018
Chuyên ngành: Vi sinh y học
Mã số

: 60720115

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.TS.BS. Nguyễn Thị Kiều Anh
2.TS.BS. Phạm Hồng Nhung

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Với tấm lòng của người học trò, em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc tới TS. Nguyễn Thị Kiều Anh, TS. Phạm Hồng Nhung đã hướng dẫn tận tình,
giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn cùng em trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu để thực hiện đề tài này. Sự hướng dẫn tận tình và những kiến thức quý báu của
các cô đóng vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa
học để em hoàn thành luận văn này.
Em xin gửi cám ơn toàn thể các anh chị nhân viên, kỹ thuật viên tại khoa Xét
nghiệm- Chẩn đoán hình ảnh & Thăm dò chức năng, Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật
Thành phố Hà Nội, TS Trần Thị Nguyễn Hòa và các anh chị - Khoa Vi rút đường ruột Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện về mọi mặt trong
quá trình thực hiện luận văn.
Em xin cảm ơn tập thể thầy cô, các chị kỹ thuật viên đã luôn giúp đỡ, tạo điều
kiện, và động viên em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Em xin cám ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, các phòng ban
chức năng của Trường đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em
hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người thân trong gia đình và
bạn bè đã luôn ủng hộ em trong suốt quá trình làm đề tài.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2019

Trần Thị Ngọc Ánh


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Ngọc Ánh, cao học khóa 26, trường đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Vi sinh y học. Tôi xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Nguyễn Thị Kiều Anh và TS. Phạm Hồng Nhung

2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được sự chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin cam đoan những điều trình bày ở trên là hoàn toàn trung thực và chính xác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2019

Trần Thị Ngọc Ánh


MỤC LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

aa
ADN
ARN
CV-A
CV-B
E

EV
IC
IFA
KSBT
Nt
PTN
PV
QĐ
RT PCR
rRT-PCR
SHPT
TCM
TTYT
UTR
VP
VRĐR
VSDTTW

Acid amin
Acid Deoxyribose Nucleic
Acid Ribonucleic
Coxsackievirus A
Coxsackievirus B
Echovirus
Enterovirus
Intenal control
Indirect Fluorescent Assa
Kiểm soát bệnh tật
Nucleotide
Phòng thí nghiệm

Poliovirus
Quyết định
Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
Realtime Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction
Sinh học phân tử
Tay chân miệng
Trung tâm Y tế
Vùng không dịch mã
Viral protein
Vi rút đường ruột
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tay Chân Miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây
thành dịch. Từ những năm 90 của thế kỷ XX, bệnh đã xuất hiện phổ biến ở nhiều
quốc gia trên thế giới và một số nước trong khu vực [1]. Biểu hiện đặc trưng của
bệnh là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở niêm mạc miệng, lòng

bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hóa, hay gặp ở
trẻ em dưới 5 tuổi. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm
bệnh. Hiện nay, bệnh TCM chưa có vắc xin phòng bệnh cũng như thuốc điều trị đặc
hiệu. Phần lớn các trường hợp bệnh TCM diễn biến tự khỏi, tuy nhiên có thể xuất
hiện một số biến chứng nguy hiểm như viêm não - màng não, viêm cơ tim, phù phổi
cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Những biến
chứng này thường liên quan đến tác nhân gây bệnh. Bệnh do một số vi rút đường
ruột (Enterovirus) gây ra, trong đó tác nhân gây dịch bệnh nổi trội là Coxsackievirus
A16 (CV-A16), Enterovirus type 71 (EV-A71) và gần đây là Coxsackievirus A6 (CVA6) và Coxsackievirus A10 (CV-A10) [1], [2].
Tình hình dịch bệnh tay chân miệng có dấu hiệu gia tăng tại các nước trong
khu vực Châu Á Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam khoảng 10 năm gần đây.
Bộ Y tế đã đưa bệnh TCM vào hệ thống giám sát bệnh truyền nhiễm từ năm 2011.
Bệnh TCM được phát hiện lần đầu ở khu vực miền Nam Việt Nam kể từ năm 2003
và bùng phát dịch năm 2005 [3]. Ở miền Bắc Việt Nam, bệnh được xác định năm
2008 nhưng ở qui mô nhỏ và rải rác ở 10 tỉnh miền Bắc. Một nghiên cứu ở các tỉnh
phía Bắc năm 2012, kết quả có 51.618 trường hợp mắc bệnh và bệnh xuất hiện ở tất
cả các tỉnh/ thành miền Bắc, trong đó Hải Phòng, Hà Nội, Thanh Hóa có số mắc cao
nhất với hơn 3.000 trường hợp mắc/tỉnh [4], tác nhân chính ghi nhận EV-A71, CVA16, CV-A6, CV-A10 [5].
Vài năm gần đây, Hà Nội luôn nằm trong những địa phương có số mắc TCM
cao ở khu vực phía Bắc với hàng nghìn trường hợp mắc mỗi năm. Từ năm 2011 đến


11

năm 2014, Hà Nội luôn là một trong năm tỉnh phía Bắc có số ca mắc bệnh TCM cao
với khoảng >1000 (ca) mỗi năm [4], [6], [7], [8]. Hiện nay, bệnh TCM thường diễn
biến phức tạp và gây biến chứng nặng không chỉ do EV-A71 mà còn do các týp
VRĐR khác. Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, đặc điểm phân tử sự lưu
hành các týp vi rút gây bệnh tay chân miệng trên địa bàn Hà Nội là cần thiết góp
phần cho dự báo và đưa ra các giải pháp can thiệp hiệu quả hơn phòng chống bệnh

TCM trên địa bàn. Trước nhu cầu thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Một
số đặc điểm dịch tễ bệnh tay chân miệng và sinh học phân tử vùng gen VP1 của
EV-A71, CV-A6 & CV-A16 lưu hành ở Hà Nội, năm 2015 - 2018” với hai mục
tiêu cụ thể sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ bệnh tay chân miệng tại Hà Nội, năm 2015
đến 2018.

2.

Mô tả một số đặc điểm phân tử vùng gen VP1 của EV-A71, CV-A6 &
CV-A16 lưu hành tại Hà Nội, năm 2015 đến 2018.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh tay chân miệng
1.1.1. Sơ lược về bệnh tay chân miệng
a. Nguồn bệnh, thời kỳ ủ bệnh và thời kỳ lây truyền
Nguồn bệnh TCM là những người mắc bệnh, người mang vi rút không triệu
chứng. Bệnh TCM lây truyền qua đường tiêu hoá: nước uống, bàn tay của trẻ hoặc
của người chăm sóc trẻ, các đồ dùng, đặc biệt là đồ chơi và vật dụng sinh hoạt hàng
ngày bị nhiễm vi rút từ phân hoặc dịch nốt phỏng, vết loét hoặc dịch tiết đường hô
hấp, nước bọt. Ngoài ra, bệnh cũng có thể lây truyền do tiếp xúc trực tiếp người người qua các dịch tiết đường hô hấp, hạt nước bọt. Một số yếu tố có thể làm gia
tăng sự lây truyền và bùng phát dịch bao gồm: mật độ dân số cao, sống chật chội;
điều kiện vệ sinh kém; thiếu nhà vệ sinh; thiếu hoặc không có nước sạch phục vụ
cho sinh hoạt hàng ngày [11].

Bệnh TCM có thời gian ủ bệnh trung bình từ 3 đến 7 ngày. Đầu tiên, vi rút
thường cư trú ở niêm mạc má hay niêm mạc hồi tràng và sau 24 giờ, vi rút lan đến
các hạch bạch huyết. Nhiễm vi rút huyết thường xảy ra nhanh chóng sau đó và vi rút
di chuyển đến niêm mạc miệng và da. Vào ngày thứ 7 sau khi nhiễm bệnh, kháng
thể trung hòa tăng cao và vi rút bị thải loại [2], [11].
Thời kỳ lây truyền bệnh bắt đầu ngay từ vài ngày trước khi phát bệnh, mạnh
nhất trong tuần đầu của bệnh và có thể kéo dài vài tuần sau đó, thậm chí sau khi
bệnh nhân hết triệu chứng. Vi rút có khả năng đào thải qua phân trong vòng từ 2 đến
4 tuần, cá biệt có thể tới 12 tuần sau khi nhiễm. Vi rút cũng tồn tại, nhân lên ở đường
hô hấp trên và đào thải qua dịch tiết từ hầu họng trong vòng 2 tuần. Vi rút cũng có
nhiều trong dịch tiết từ các nốt phỏng nước, vết loét của bệnh nhân [2], [11].


13

Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt
dưới 3 tuổi. Người lớn ít bị mắc bệnh có thể do đã có kháng thể từ những lần bị
nhiễm hoặc mắc bệnh trước đây [2], [11].
b. Chẩn đoán
- Định nghĩa ca bệnh lâm sàng (ca bệnh giám sát) [11], [12]: dựa vào triệu
chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ:
+ Lâm sàng: phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, đầu
gối, mông, miệng, có thể kèm sốt hoặc không.
+ Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh
trong cùng thời gian.
- Định nghĩa ca bệnh xác định: Là ca bệnh lâm sàng có xét nghiệm dương tính
với vi rút đường ruột gây bệnh tay chân miệng [11], [12].
- Phân độ lâm sàng [12]:
+ Độ 1: chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.
+ Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám.
Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39ºC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
+ Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2:
. Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau: Giật mình ghi nhận lúc khám; Bệnh
sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút; Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
Ngủ gà, Mạch nhanh (khi trẻ nằm yên, không sốt); Sốt cao ≥ 39ºC không đáp ứng
với thuốc hạ sốt.
. Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau: Thất điều: run chi, run người, ngồi
không vững, đi loạng choạng; Rung giật nhãn cầu, lác mắt; Yếu chi hoặc liệt chi;
Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói...


14

+ Độ 3: có biến chứng nặng về thần kinh, hô hấp, tim mạch
Co giật, hôn mê (Glasgow < 10 điểm).
Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, SpO2 < 92% (không oxy hỗ trợ).
Mạch nhanh >170 lần/phút hoặc tăng huyết áp.
+ Độ 4: Biến chứng rất nặng, khó hồi phục: Sốc ; Phù phổi cấp; Tím tái,
SpO2 < 92%; Ngưng thở, thở nấc.
1.1.2. Tác nhân gây bệnh tay chân miệng
Bệnh TCM do một số týp vi rút đường ruột (Enterovirus) gây nên. Enterovirus
gây bệnh cho người gồm các nhóm: Poliovirus (PV), Coxsackievirus A (CV-A),
Coxsackievirus B (CV-B), Echovirus và Enterovirus 68 đến 71. Trong đó, tác nhân
chủ yếu gây bệnh TCM là EV-A71, CV-A6 và CV-A16. EV-A71 có thể gây ra các
biến chứng thần kinh nặng và dẫn đến tử vong, còn các vi rút đường ruột khác
thường ở thể nhẹ [2].
1.1.3. Điều trị và phòng bệnh
Hiện nay chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu cho bệnh TCM. Biện pháp
cách ly người bệnh, vệ sinh môi trường, vệ sinh đồ chơi trẻ em, vệ sinh cá nhân sẽ

làm giảm nguy cơ nhiễm bệnh. Các biện pháp vệ sinh cá nhân nên áp dụng thường
xuyên là rửa tay sau mỗi lần vệ sinh, sau thay tã cho trẻ. Khử trùng nơi bị nhiễm
bệnh như dụng cụ, đồ chơi của trẻ, nhà cửa, khu vệ sinh…
Rửa tay bằng xà phòng và khử trùng bằng dung dịch chlor sẽ làm giảm nguy
cơ nhiễm bệnh. Tránh các tiếp xúc gần với người bệnh như hôn, vuốt ve, dùng
chung dụng cụ...[11].
1.2. Dịch tễ học bệnh tay chân miệng
1.2.1. Tình hình bệnh tay chân miệng trên thế giới
Bệnh TCM được mô tả lần đầu tại Toroto-Canada năm 1957 [13]. Từ khi
được ghi nhận trong y văn, bệnh TCM đã gây ra nhiều vụ dịch ở các nước khu vực
Tây Thái Bình Dương trong thập niên đầu tiên của thế kỷ 21 [1]. Trong hơn 1 thập
kỷ vừa qua các vụ dịch TCM được báo cáo ở nhiều nước, đặc biệt là khu vực Châu


15

Á, Thái Bình Dương như Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, Brunei,
Singapore, Australia… và Việt Nam [1]. Bệnh này có xu hướng thành từng đợt
bùng phát vào mùa xuân, mùa hè và mùa thu. TCM phổ biến hơn ở khu vực nông
thôn so với khu vực đô thị, có thể là do ảnh hưởng của tình trạng kinh tế xã hội và
mức độ vệ sinh [14].
Theo cập nhật gần nhất về tình hình bệnh TCM khu vực Tây Thái Bình
Dương từ nguồn số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ngày 14/8/2018, tại
Trung Quốc, chỉ trong tháng 7/2018 có tổng cộng 377.629 trường hợp mắc bệnh
và 4 ca tử vong đã được báo cáo ở Trung Quốc, đây là mức tăng 27% so với
cùng kỳ năm 2017, nâng tổng số ca bệnh TCM của Trung Quốc từ đầu năm lên
>1.000.000 ca, tại Nhật Bản đã có tổng số 69.041 trường hợp, Singapore có
26252 trường hợp được báo cáo kể từ đầu năm 2018 [15].
Tại các nước khác ngoài khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh TCM cũng
được ghi nhận. Tại Tây Ban Nha, năm 2015 một đợt bùng phát TCM với 99 ca

mắc ghi nhận xảy ra tại một trung tâm giữ trẻ và 74 ca xảy ra tại cộng đồng ở
thành phố Irun [16], năm 2016 một vụ dịch EV-A71 liên quan đến các trường
hợp thần kinh nghiêm trọng đã được báo cáo ở Catalonia và lan rộng ra các khu
vực khác của Tây Ban Nha [17]. Cùng năm 2016, Pháp cũng báo cáo 59 trường
hợp bệnh nhi nặng liên quan đến EV -A71 và EV-D68 [18]. Mới đây, Đức cũng
báo cáo về sự gia tăng lưu hành của EV-A71 ở Đức vào năm 2019 ở những bệnh
nhân nhập viện với nghi ngờ viêm màng não vô khuẩn/viêm não [19].
1.2.2. Tình hình bệnh tay chân miệng ở Việt Nam
Ở Việt Nam, bệnh TCM lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1997 và năm
2003, vụ dịch TCM lần đầu được báo cáo tại miền Nam Việt Nam [3]. Bệnh TCM
thực sự được xem xét là mối đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng tại Việt
Nam khi dịch bệnh bùng phát khắp nước vào năm 2011-2012 với tỷ lệ ca bệnh nặng
và tử vong cao [20, 21] và chính thức được đưa vào hệ thống báo cáo thường quy


16

theo quy định tại Thông tư số 48/2010/TT-BYT, ngày 31/12/2010 của Bộ trưởng Bộ
Y tế.
Một báo cáo tổng kết giám sát, điều tra phòng chống dịch TCM năm 2018
của viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, số trường hợp mắc bệnh TCM tại Việt
Nam được giám sát trên 63 tỉnh/thành phố, với 53.259 mắc; 25.845 nhập viện;
6 tử vong tại 5 tỉnh thành phố khu vực phía Nam. Số mắc ghi nhận chủ yếu khu
vực phía Nam (77%); miền Bắc (11,2%); 99,5% trẻ dưới 10 tuổi; từ 1-5 (79%);
dưới 1 tuổi 17% [22].
1.2.3. Một số nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ bệnh tay chân miệng trên thế giới
và Việt Nam
Rất nhiều các nghiên cứu đã chỉ ra rằng đặc điểm của bệnh TCM phụ thuộc
vào nhiều yếu tố như lứa tuổi mắc bệnh, giới tính, thời gian mắc bệnh, mật độ dân
cư… Nghiên cứu của Xyeyong Huang và cộng sự về đặc điểm dịch tễ học bệnh

TCM tại tỉnh Henan, Trung Quốc từ năm 2008-2013 cho kết quả tỷ lệ mắc cao nhất
vào giữa tháng Tư và tháng Năm. Sự xuất hiện của TCM ở đây có liên quan mật
thiết đến phân bố mùa, tuổi và khu vực. Trẻ em dưới năm tuổi là dân số bị ảnh
hưởng nhiều nhất, gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ [23].
Nhóm tác giả Jiaojiao Wang và cộng sự nghiên cứu tổng cộng 157.7707
trường hợp mắc bệnh TCM (60,25% là nam, 39,75% là nữ) được báo cáo tại Bắc
Kinh từ năm 2008 đến 2012 bao gồm 1465 trường hợp nặng và 33 trường hợp tử
vong. Tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 164,3 trên 100.000 dân (dao động từ
104,2/100.000 năm 2008 đến 231,5/100.000 năm 2010). Tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ
trong nhóm từ 0 đến 14 tuổi và 93,88% là trẻ em mẫu giáo hoặc sống ở nhà. Các
khu vực có nguy cơ tương đối cao chủ yếu nằm ở các khu vực chuyển tiếp thành thị
- nông thôn (tỷ lệ dân số có nguy cơ dao động từ 33,89% năm 2011 đến 39,58%
năm 2012). Về mặt không gian có khả năng nhất nằm ở khu vực giữa phía đông của
quận Fang Sơn, phía tây nam Bắc Kinh [24].


17

Một nghiên cứu ở Miền Bắc Thái Lan về sự phân bố theo thời gian và các
điểm nóng của bệnh TCM từ 2003-2012 của nhóm tác giả Ratchaphon
Samphutthanon, kết quả chỉ ra rằng căn bệnh này có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong
năm, nhưng dường như lên đến đỉnh điểm vào mùa mưa và lạnh. Sự phân bố của
các ổ dịch thường là tập trung thành cụm. Khi được phân tách theo mùa, có một mối
tương quan với hướng gió mùa tây nam cùng thời điểm [25].
Phân tích của Onozuka D, Hashizume M về ảnh hưởng của nhiệt độ và độ ẩm
đến tỷ lệ mắc bệnh tay, chân và miệng ở Nhật Bản cho thấy số trường hợp mắc bệnh
TCM hàng tuần tăng 11,2% (95% CI: 3,2 .19.8) cho mỗi mức tăng nhiệt độ trung
bình 1°C và tăng 4,7% (95% CI: 2,4. trong độ ẩm tương đối. Đáng chú ý, ảnh
hưởng của nhiệt độ và độ ẩm lớn nhất ở trẻ em dưới 10 tuổi [26].
Tác giả Bending J.W., Fleming D.M nghiên cứu bệnh TCM trong vụ dịch lớn

nhất xảy ra ở Anh và xứ Wales vào cuối năm 1994 kết quả là hầu hết bệnh nhân ở
độ tuổi từ 1 đến 4 tuổi và sống ở miền trung hoặc miền nam [27]. Nghiên cứu
của tác giả Xiao-Fang WANG và cộng sự về đặc điểm dịch tễ học
của bệnh tay chân miệng trên đối tượng là trẻ em mầm non năm
2008-2015 tại Trung Quốc cho thấy lứa tuổi trẻ mắc bệnh nhiều
nhất là 37-48 tháng, trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ, khu vực
thành thị có nguy cơ bùng phát dịch cao hơn nông thôn và đỉnh
điểm của bệnh vào tháng 4 – 7 trong năm [28].
Tại Việt Nam, bệnh TCM lần đầu tiên được phát hiện vào năm
1997. Năm 2003, vụ dịch TCM lần đầu được báo cáo tại miền Nam
Việt Nam. Cũng năm 2003, một nghiên cứu bệnh TCM ở Hà Tây
được Nguyễn Thị Hiền Thanh và cộng sự mô tả có liên quan đến
nhiễm EV-A71 kèm biến chứng viêm não nặng [29].
Một nghiên cứu tiến hành trên 2041 bệnh nhân TCM được
nhập viện tại 5 bệnh viện lớn đại diện cho cả nước gồm bệnh viện
Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh, Nhi
Trung ương và bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương trong giai
đoạn 2011-2012 cho thấy 97,8% trường hợp mắc TCM dưới 5 tuổi


18
(88,2% dưới 3 tuổi). Trong vụ dịch này, mặc dù số trường hợp
bệnh TCM ở nhóm dưới 6 tháng là thấp nhất nhưng tỷ lệ bệnh
nặng lúc nhập viện lại khá cao (13,5%) và các trường hợp nhẹ
trong quá trình nằm viện ở nhóm này có tỷ lệ chuyển sang độ
nặng là cao nhất (15,4%) so với các nhóm khác. Bé trai có nguy
cơ mắc bệnh cao gấp 1,3 lần bé gái [30].
Nghiên cứu của nhóm tác giả Trần Thị Nguyễn Hòa và cộng sự
trên 424 trường hợp dương tính với vi rút đường ruột từ 546 bệnh
nhân mắc bệnh TCM ở các tỉnh miền Bắc Việt Nam trong năm 20152016 cho kết quả bệnh TCM xảy ra ở hầu hết các tháng của năm, tập

trung cao vào các tháng thu đông. Tuổi mắc bệnh thường ở trẻ trong
vòng 5 tuổi, tập trung chính ở trẻ từ 7 đến 36 tháng, đỉnh cao ở trẻ
12-24 tháng [5].
Nghiên cứu về một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân
miệng tại Hà Nội từ năm 2011-2014 của tác giả Nguyễn Ngọc
Quỳnh và cộng sự kết quả cho thấy số trường hợp mắc/tử vong
qua các năm từ 2011 – 2014 lần lượt là 1.576/3; 4.448/4; 2.726/1;
1.169/0 và tỷ lệ tử vong/mắc lần lượt là: 0,2; 0,1; 0,04 và 0,0. Tất
cả các quận huyện đều ghi nhận ca bệnh trong đó các huyện ngoại
thành ghi nhận số mắc nhiều hơn các quận nội thành. Đỉnh dịch
khác nhau theo từng năm vào các tháng tháng 3, 5, 8, 9 và 11.
Bệnh nhân chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi (96,6%), cao nhất là nhóm 1 4 tuổi (76,8%); trẻ nam (61,5%) nhiều hơn trẻ nữ (38,5%) [31].
1.3. Vi rút đường ruột gây bệnh tay chân miệng
1.3.1. Phân loại
Bệnh TCM do vi rút đường ruột (VRĐR-Enterovirus) gây nên. Chi này là 1
trong 7 chi thuộc họ Picornaviridae, bộ Picornavirales. Vào năm 2012, các nhà
phân loại học đã thống nhất chia VRĐR thành hai nhóm chính là Enterovirus và
Rhinovirus. Enterovirus bao gồm 10 loài được đặt tên A-J trong đó gây bệnh ở


19

người có bốn loài Enterovirus A, B, C, D [32]. Dựa vào trình tự vùng gen VP1 để
phân loại (Hình 1.2).

Hình 1.1: Phân loại của vi rút đường ruột [32]
Chú thích: CV- Coxsackievirus; EV- Enterovirus; SV- simian enteroviruses; E- Echovirrus
BA13- Baboon enterovirus A13; Sa5- simian enteroviruses 5; PV- Poliovirrus

Bệnh TCM do nhiều týp vi rút gây ra như EV-A71, CV-A16, CV-A6, CV-A2,

4, 5, 6, 9 &10; CV-B2-5…, tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng EV-A71, CVA6 và CV-A16 là những týp vi rút thường nổi trội gây dịch [33], [34], [35].
a. Enterovirus 71
Dựa trên cấu trúc vùng gen VP1, các EV-A71 đươc xếp vào cùng một kiểu gen
(genotype) nếu có trình tự vùng gen VP1 tương đồng 92% trở lên [36]. Theo các
công bố, EV-A71 đã được xác định gồm 7 nhóm gen: A, B, C, D, E, F và G.
Nhóm gen A và D bao gồm 1 thành viên. Thành viên duy nhất của nhóm A là
chủng BrCr, được xác định ở một bệnh nhân bị viêm não ở California, Hoa Kỳ, vào


20

năm 1970 và cho đến giờ vẫn chưa quan sát thấy chủng nào khác trong nhóm
genotype này [37].
Tất cả các chủng EV-A71 hiện tại thuộc về nhóm gen B và C, được phân loại
thành nhiều kiểu gen, tức là B0, B1, B2, B3, B4 và B5, và C1, C2, C3, C4a, C4b và C5
(Huang và cộng sự, 2011, Yip và cộng sự, 2013, Yee và Laa Poh, 2017) [38], [39].
Trong nhóm gen B, giữa kiểu gen B1 và B2 có 12% khác biệt về nucleotide.
Kiểu gen B1 và B2 là các chủng lưu hành mạnh vào những năm 1970 và 1980 [40].
Kiểu gen B3, B4 và B5 được cho rằng lưu hành từ năm 1997 [41]. Kiểu gen B0
được mô tả phân lập ở Châu Âu từ 1963 đến 1967 [42]. Kiểu gen B5 lần đầu tiên
được phân lập tại Nhật Bản và Sarawak (Malaysia) vào năm 2003 [43], [44]. Kiểu
gen B5 là căn nguyên gây nên vụ dịch ở Brunei, Sarawak và Đài Loan năm 2006
[45]. Tại Việt Nam, kiểu gen B5 đầu tiên được phát hiện ở phía Nam Việt Nam năm
2011, gây dịch tay chân miệng năm 2012 và trở thành kiểu gen gây bệnh chính năm
2013 [46].
Từ giữa những năm 1980, ngoại trừ vụ dịch lớn xảy ra tại Sydney năm 1986,
Kiểu gen C1 phân lập được chủ yếu từ các trường hợp lẻ tẻ. Kiểu gen C2 gây ra vụ
dịch năm 1998 và 1999 tại Perth, Úc. Kiểu gen C3 được phân lập tại Nhật Bản vào
năm 1994 và tại Hàn Quốc năm 2000. Kiểu gen C3 và C5 liên quan đến những vụ
dịch ở Nam Á từ năm 1997 [47]. Trong vụ dịch TCM lớn nhất do EV-A71 gây ra ở

Trung Quốc giữa năm 2008 có 201 chủng EV-A71_C4 được ghi nhận là lưu hành
rộng rãi. Năm 2005 trong vụ dịch TCM tại thành phố Hồ Chí Minh, phân tích di
truyền phả hệ vùng VP1 trên các chủng EV-A71 đã phát hiện sự đồng lưu hành của
3 kiểu gen EV-A71 là C1, C4 và C5, trong đó C5 chiếm nổi trội [48]. Kiểu gen C4
cùng với B5 là hai kiểu gen chính của EV-A71 lưu hành gây bệnh TCM ở Việt Nam
trong quá trình giai đoạn 2011-2013 [46].
Các kiểu gen B4, B5 và C4 chủ yếu được giới hạn ở các quốc gia ở châu Á,
trong khi kiểu gen C1 và C2 lưu hành chủ yếu ở châu Âu và khu vực châu Á - Thái
Bình Dương [49].
Nhóm gen D có 1 chủng được phân lập ở Ấn Độ năm 2002 [50]. Gần đây,
nhóm gen E đã được xác định tại Sahara, châu Phi [51]; Bessaud M và cộng sự đã


21

công bố nhóm gen F được phát hiện ở Taolagnaro, miền nam Madagascar, châu Phi
[52] và trong một nghiên cứu về sự đa dạng di truyền của EV-A71 tại Ấn Độ vào
năm 2015, nhóm tác giả Saxena VK đã phát hiện ra một nhóm gen mới (đề xuất
nhóm G) [53].
Kể từ lần đầu tiên được phân lập tại Mỹ năm 1969, cùng với CV-A16, EV-A71
đã được xác định là căn nguyên phổ biến của bệnh TCM ở trẻ em và trẻ nhỏ. Mặc
dù rất gần với CV-A16 về mặt di truyền và thường xuyên có mặt cùng CV-A16
trong các vụ dịch TCM, nhưng các nghiên cứu đã cho thấy sự khác biệt giữa 2
nhóm vi rút về biểu hiện lâm sàng [40].
b. Các Enterovirus khác gây bệnh tay chân miệng
Bên cạnh EV-A71, các Enterovirus khác cũng được xác định lưu hành tại châu
Á trong thập kỷ gần đây và đóng vai trò tác nhân gây bệnh TCM như CV-A16 và
CV-A6, CV-A10 mới nổi gần đây. Một số dịch bệnh TCM lớn do CV-A16 và CVA6 gây ra được báo cáo hàng năm trên toàn thế giới và một số trường hợp nghiêm
trọng cũng được ghi nhận [54]. Ngoài ra, có một số báo cáo lẻ tẻ về dịch TCM do
một số loại coxsackieviruses và echovirus khác như CV-A10, E-11 và E30, v.v.

[55], [56], [57]
Tương tự EV-A71, dựa trên các chuỗi VP1, CV-A16 được phân thành hai kiểu
gen A và B. Nguyên mẫu G-10 là thành viên duy nhất của kiểu gen A, trong khi
kiểu gen B được chia thành các kiểu gen B1a, B1b, B1c và B2 [55], [58].
Dịch TCM do CV-A16 được ghi nhận lần đầu tiên tại Toronto vào năm 1957
[13]. CV-A16 được tìm thấy là một trong hai tác nhân gây bệnh chính của bệnh
TCM. Các đợt bùng phát TCM trên diện rộng do nhiễm CV-A16 đã được ghi nhận
ở Anh, Wales (1994), Đài Loan (1999-2006), Ấn Độ (2009), Bắc Kinh-Trung Quốc
(2007) và năm 2011 - 2013. Sự đa dạng hàng năm của CV-A16 được thể hiện trong
các nghiên cứu ba năm được thực hiện tại Bắc Kinh và Quảng Châu, Trung Quốc
khi tỷ lệ lưu hành CV-A16 hàng năm dao động từ 21% đến 75%. Trong một nghiên
cứu 7 năm khác được thực hiện tại Singapore, tỷ lệ phát hiện CV-A16 hàng năm là
từ 5,5% đến 76% và kiểu huyết thanh chiếm ưu thế vào năm 2002 (76%), 2004
(66,8%) và 2007 (64,9%) [55], [59].


22

Gần đây, CV-A6 được phát hiện là một mầm bệnh mới nổi gây ra dịch bệnh
TCM trên toàn thế giới [56]. Ngoài ra, một số Coxsackies khác như A5, A7, A9,
A10 cũng gây bệnh này [56], [35].
1.3.2. Hình thái cấu trúc và đặc điểm phân tử của vi rút đường ruột
Về cấu trúc, hạt vi rút đường ruột có hình khối cầu gồm 20 mặt đối xứng với
đường kính 30nm, không có vỏ lipid bao ngoài. Lớp vỏ protein capsid gồm 60 đơn
vị cấu trúc (protomers) hợp thành, mỗi đơn vị được hình thành bởi 4 polypeptid
VP1, VP2, VP3, VP4. VP4 nằm ở mặt trong vỏ capsid [32]. (Hình 1.2)

Hình 1.2. Cấu trúc chung của các vi rút đường ruột [49]
Vật chất di truyền của vi rút là một chuỗi ARN (+) dài khoảng 7400 nucleotid
chưa tính phần Poly A. Bắt đầu bằng vùng không dịch mã 5’UTR, khung đọc mở mã

hóa cho một chuỗi polyprotein gồm 3 vùng P1, P2, P3, vùng không dịch mã 3’-UTR và
phần PolyA. (Hình 1.3)


23

Hình 1.3: Mô hình gen của vi rút đường ruột [1]
Vùng 5’-UTR gồm 742 nucleotid, tại đây có 6 cấu trúc mã hóa stem-loop trong
đó stem-loop I là stem-loop hình lá tham gia vào quá trình tổng hợp ARN của vi rút
còn stem-loop II đến VI gồm các các trình tự tiếp nhận ribosome ở bên trong (internal
ribosome entry site – IRES) liên quan đến quá trình dịch mã protein. Vùng 5’-UTR
của EV-A71 giống với polioviru và có thể chia thành 3 vùng: vùng 5′ terminal
cloverleaf từ nucleotide 1 đến 89 hoặc 101 nucleotid, vùng IRES có kích thước từ
nucleotide 123–126 đến nucleotide 602–605, và vùng siêu biến đổi khoảng 120
nucleotid [40].
Vùng không dịch mã 3’-UTRs (81nt) chứa 3 cấu trúc mã hóa stem-loop X,
Y, Z [32].
Khung đọc mở mã hóa một polyprotein gồm protein cấu trúc P1 dài 2586
nucleotid, protein không cấu trúc P2 (1,734 nt) và P3 (2,259 nt), tham gia vào sự
sao chép ARN của vi rút. Polyprotein được chia thành 11 protein gồm 4 protein
capsid thuộc P1 là VP1, VP2, VP3, VP4 và 7 protein không cấu trúc gồm P2 có 2A,
2B, 2C và P3 có 3A, 3B, 3C, 3D [32]. VP1, VP2, VP3 tạo thành tiểu đơn vị
pentamer, gồm 60 bản sao được kết nối để tạo thành capsid có cấu trúc khối đa diện
đều, các vùng này có nhiều các quyết định kháng nguyên tuy nhiên các kháng thể
trung hòa đã được xác định chủ yếu từ các kháng nguyên của vùng VP1, trong khi


24

đó VP4 gắn vào mặt trong của vỏ capsid. Ở vùng 2A chứa gen mã hóa enzyme

protease đóng vai trò trong sự phân cắt protein của tế bào vật chủ [36].
Vùng VP1 có chiều dài khoảng 834 đến 951 nucleotide (tương ứng 278 đến 317
acid amin), trong đó vùng gen VP1 của EV-A71 và CV-A16 trung bình là 891
nucleotide (từ vị trí nucleotid 2446 đến 3336), của CV-A6 khoảng 915 nucleotide (từ vị
trí nucleotid 2441 đến 3355) [36], [60], [61]. Vùng này gây ảnh hưởng đáng kể đến sự
biến đổi về gen, về đặc điểm hình thái và thích hợp cho quá trình phát sinh loài của vi
rút. Vùng gen mã hóa protein VP1 được chứng minh là vùng gen quyết định đến tính
kháng nguyên và tính độc lực của vi rút. Những đột biến trong vùng VP1 dễ dẫn đến
thay đổi thành phần acid amin và đặc tính gây bệnh của vi rút, từ đó có thể hình thành
biến chủng mới [49].
1.3.3. Các kỹ thuật chẩn đoán tác nhân gây bệnh tay chân miệng
a. Nuôi cấy vi rút
Tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễm EV là phân lập được vi rút. Nuôi cấy vi rút
là kỹ thuật gây nhiễm vi rút (có trong mẫu bệnh phẩm) lên dòng tế bào nuôi thích
hợp nhằm tăng sinh phát triển, từ đó có thể xác định được vi rút. Tuy nhiên nuôi cấy
vi rút không được áp dụng rộng rãi cho chẩn đoán do đòi hỏi cao về cơ sở vật chất
và hóa chất, môi trường sử dụng [1]. Để xác định týp VRĐR, phương pháp phân lập
vi rút trên tế bào thường kết hợp phương pháp trung hòa vi lượng với các kháng
huyết thanh đặc hiệu týp và phải mất khoảng 28 ngày mới có kết quả [62].
Hiện nay phân lập vi rút chủ yếu là dùng để lưu giữ chủng vi rút, không áp
dụng cho chẩn đoán bệnh TCM.
b. Phương pháp sinh học phân tử
Các kỹ thuật sinh học phân tử có đặc điểm nổi trội là có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao, cho kết quả nhanh chỉ sau 1 đến 3 ngày kể từ ngày nhận mẫu.
- Kỹ thuật PCR bán tổ và giải trình tự gen (semi-nested PCR/Sequencing):
Năm 2008, kỹ thuật PCR bán tổ và giải trình tự gen (snPCR/Seq) được dùng để xác
định các týp VRĐR từ các mẫu nước nổi tế bào và phải mất ít nhất 2 tuần mới có
kết quả [63]. Năm 2009, kỹ thuật sinh học phân tử bán tổ xác định các týp VRĐR từ

25

các mẫu lâm sàng [62]. Tuy nhiên kỹ thuật này phải giải trình gen nên rất tốn kém
và phải có máy Sequencer.
Kỹ thuật Nested RT-PCR thường áp dụng đối với các mẫu có tải lượng vi rút
trong mẫu ít.
Giải trình tự gen: Từ những năm 1977 một số phương pháp giải trình tự gen đã
được phát minh như: Phương pháp giải trình tự gen theo phương pháp hóa học (Alan
Maxam và Walter Gilbert), phương pháp giải trình tự gen bằng enzyme hay phương
pháp Dideoxy (Frederick Sanger). Cả hai phương pháp này đã đánh dấu bước ngoặt
lớn trong lịch sử phát triển của sinh học hiện đại. Ngày nay, rất nhiều máy giải trình
tự gen tự động đều dựa trên nguyên tắc chính là phương pháp giải trình tự gen của
Sanger.

Hình 1.4. Hệ thống giải trình tự gen ABI 3100
- RT-PCR: Kỹ thuật RT-PCR để chẩn đoán mẫu có vật liệu di truyền là ARN.
Xét nghiệm này áp dụng cho các bệnh phẩm dịch não tủy, các chất dịch cơ thể khác
như phân, dịch tiết đường hô hấp và máu [1].