NGHIÊN cứu HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ 3 TESLA có CHỒNG HÌNH GIỮA ẢNH t1 TIÊM THUỐC với ẢNH KHUẾCH tán TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn UNG THƯ TRỰC TRÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HOC Y H NI
------------******------------

BI TH THO

NGHIÊN CứU HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ 3
TESLA
Có CHồNG HìNH GIữA ảNH T1 TIÊM THUốC
VớI ảNH KHUếCH TáN TRONG CHẩN ĐOáN
GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG

CNG LUN VN THC S Y HOC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HOC Y H NI
------------******------------

BI TH THO

NGHIÊN CứU HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ 3
TESLA

Có CHồNG HìNH GIữA ảNH T1 TIÊM THUốC
VớI ảNH KHUếCH TáN TRONG CHẩN ĐOáN
GIAI ĐOạN UNG THƯ TRựC TRàNG
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166

CNG LUN VN THC S Y HOC
Ngi hng dõn khoa hoc:
TS. PHM HNG C

H NI - 2017


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CHT
CLVT
DC
ĐM
GPB
PT
TT
UTBMT
UTĐTT
UTTT
TME
UT

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Di căn
Động mạch
Giải phẫu bệnh
Phẫu thuật
Trực tràng
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng
Ung thư

DANH MỤC BẢNG



7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là loại ung thư phổ biến trên thế giới và đang trở
thành một vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm. Tỷ lệ
mắc, dịch tễ, nguyên nhân và sinh bệnh học của UTTT thường được báo cáo
cùng với ung thư đại tràng, gọi chung là ung thư đại trực tràng (UTĐTT).
UTĐTT đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh UT hay gặp và đứng hàng thứ 4
trong số các bệnh UT hay gây tử vong theo Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc
tế (IARC). Ở Việt Nam, năm 2010, UTĐTT có khoảng 13.678 ca mắc, đứng
hàng thứ 4 trong số các bệnh UT hay gặp, tuy nhiên theo ước tính đến năm
2020 sẽ đứng thứ 2 sau UT phổi ở nam và đứng thứ 3 sau UT vú và UT phổi
ở nữ [1].
Tiên lượng của bệnh nhân UTTT phụ thuộc vào giai đoạn bệnh tại thời
điểm chẩn đoán. Tỷ lệ sống trên 5 năm của các bệnh nhân ung thư trực tràng
được điều trị ở nước ta trung bình là 50% tính chung cho các loại, nhưng nếu
phát hiện sớm (giai đoạn Dukes A), tỷ lệ này là 90-95% [3]. Các yếu tố chính
ảnh hưởng tới tiên lượng là độ sâu của xâm lấn thành, di căn hạch lympho và
di căn xa của UTTT. Chẩn đoán chính xác giai đoạn trước điều trị rất cần thiết
để đưa ra liệu trình điều trị tối ưu.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh có thể được tiến hành trong chẩn
đoán giai đoạn UTTT: siêu âm nội soi TT, MRI và CLVT.Siêu âm nội soi TT
đánh giá tốt mức độ xâm lấn khi khối u ở giai đoạn còn trong thành TT nhưng
cũng có những nhược điểm: phụ thuộc người làm, khó đánh giá khi tổn
thương gây chít hẹp lòng trực tràng, trường nhìn hạn chế, không đánh giá
được các yếu tố tiên lượng như xâm lấn tĩnh mạch ngoài thành, không đánh

giá được chu vi bờ cắt [4]. CLVT cho kết quả kém trong đánh giá giai đoạn
khu trú của tổn thương TT [4]. MRI với độ phân giải cao có thể tiên lượng


8

chính xác bờ cắt và u xâm lấn ngoài thành [4]. DWI có độ nhạy cao trong
phát hiện vùng bệnh lý với các phân tử nước bị hạn chế khuếch tán do viêm
hoặc tế bào u. Tuy nhiên, một hạn chế của DWI là sự triệt tiêu các tín hiệu cơ
thể nền, dẫn đến thiếu các thông tin giải phẫu. Mặt khác, T1W tiêm thuốc xóa
mỡ 3D lại có khả năng cung cấp thông tin giải phẫu chi tiết. Như vậy, việc áp
dụng kỹ thuật chồng hình giữa DWI và CE-T1WI (FDWI) có khả năng giúp
cho việc đánh giá giai đoạn T của UTTT chính xác hơn.
Trên thế giới và Việt Nam, nhiều nghiên cứu về vai trò của MRI trong đánh
giá giai đoạn UTTT đã được tiến hành. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về
MRI TT được tiến hành với máy 1,5T hoặc thấp hơn. MRI 3T có độ phân giải
không gian và thời gian cao hơn đã được sử dụng trong chẩn đoán giai đoạn
UTTT. MRI 3T thể hiện thông tin giải phẫu chi tiết hơn 1,5T và có tiềm năng cải
thiện giá trị chẩn đoán giai đoạn khu trú của UTTT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ 3 Tesla có chồng
hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếch tán trong chẩn đoán giai đoạn
ung thư trực tràng” với mục tiêu: Đánh giá giá trị cộng hưởng từ 3 Tesla có
chồng hình giữa ảnh T1 tiêm thuốc với ảnh khuếc tán trong chẩn đoán
giai đoạn ung thư trực tràng.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu TT và tiểu khung
1.1.1. Giải phẫu tiểu khung
- Tiểu khung có dạng hình ống tròn rộng và cong, mặt lõm hướng về

phía trước. Được cấu tạo bởi phía sau là xương cùng và xương cụt, phía trước
là xương mu và ngành ngồi mu, hai bên là diện vuông của xương chậu.
- Tiểu khung có thành sau cao khoảng 12cm, thành trước cao 4cm. Lỗ
trên gọi là eo trên, lỗ dưới là eo dưới.
- Eo trên là một vòng tròn kín: ở sau là ụ nhô và cánh xương cùng, hai
bên là gờ vô danh, phía trước là ngành chậu mu hai bên.
- Eo dưới được giới hạn bởi: phía trước là khớp mu, phía sau là đỉnh
xương cụt, hai bên là hai ụ ngồi và dây chằng cùng hông [7].
1.1.2. Giải phẫu TT
- TT là phần cuối của ruột nằm trong tiểu khung, từ ngang mức đốt
sống cùng ba đến rìa hậu môn. Là hình ống cong, mặt lõm hướng về phía
trước.
- Bao bên ngoài TT là ba dải cơ dọc tỏa ra trải đều bề mặt TT [7].
- TT được chia làm 3 phần: 1/3 trên cách rìa hậu môn
khoảng từ 11-15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 610 cm và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0-5 cm.


10

1.1.3. Giải phẫu cộng hưởng từ TT và tiểu khung
1.1.3.1. Cấu tạo thànhTT
Tầng niêm mạc: tín hiệu thấp (mũi tên thẳng ngắn)
Tầng dưới niêm mạc: tín hiệu cao (mũi tên thẳng dài)
Tầng cơ: lớp vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài: tín hiệu
thấp (mũi tên cong)

Lớp thanh mạc không quan sátthấy trên CHT

Hình 1.1. Mặt cắt ngang thành trực tràng trên xung T2W [9]
1.1.3.2. TT và liên quan định khu
- Mặt trước:
+ Nam giới: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau
bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang
với túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt được ngăn cách bởi mạc
Denonvillier.
+ Nữ giới: phần phúc mạc liên quan túi cùng Douglas, tử cung và túi
cùng âm đạo sau. Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo.
- Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, mạch máu, niệu quản và thần
kinh bịt [7].
- Cơ thắt ngoài hậu môn dài 8 – 10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu. Được
bao quanh bởi hố ngồi TT.
- Cơ thắt trong hậu môn có tín hiệu trung gian trên T1W, T2W.
- TT nằm trong một khoang chủ yếu là tổ chức mỡ, lệch về phía sau,
được gọi là mạc treo TT. Ung thư thường xâm lấn qua thành TT vào tổ chức
mỡ này [10].


11

1. Cơ thẳng bụng
2. Xương mu
3. Vật hang
4. Vật xốp
5. Tiền liệt tuyến
6. Bàng quang

7. Túi tinh
8. Trực tràng
9. Xương cùng 3

Hình 1.2. Mặt phẳng đứng dọc tiểu khung nam giới trên T1W [11]
1. Cơ thẳng bụng
2. Bàng quang
3. Xương mu
4. Đáy tử cung
5. Thân tử cung
6. Cổ tử cung
7. Trực tràng
8. Xương cùng 3

Hình 1.3. Mặt phẳng đứng dọc tiểu khung nữ giới trên T2W [11]
1. Động mạch đùi
2. Tĩnh mạch đùi
3. Bàng quang
4. Cổ bàng quang
5. Tiền liệt tuyến
6. Cơ lược
7. Cơ bịt trong
8. Cơ sinh đôi trên và dưới
9. Trực tràng
10. Xương cụt

Hình 1.4. Mặt phẳng ngang tiểu khung nam giới trên T2W [11]


12

1. Cơ thẳng bụng
2. Bàng quang
3. Cơ bịt trong
4. Ổ cối
5. Trực tràng
6. Âm đạo

Hình 1.5. Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W [11]
1. Cơ thẳng bụng
2. Tĩnh mạch chậu ngoài
3. Động mạch chậu ngoài
4. Cơ bịt trong
5. Buồng trứng phải
6. Nội mạc tử cung
7. Vùng tiếp nối
8. Cơ tử cung
9. Buồng trứng trái
10. Trực tràng

Hình 1.6. Mặt phẳng ngang tiểu khung nữ giới trên T2W – [11]

Hình 1.7. Giải phẫu mạc treo trực tràng trên T2W [12]


13

1.1.4. Các thành phần liên quan
1.1.4.1. Mô học [7, 13]
Cũng như các đoạn khác của đường tiêu hóa, thành TT gồm 4 tầng:

-

Tầng niêm mạc chia làm 3 lớp:
+ Lớp biểu mô.
+ Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng rẽ, ở

vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang đổ vào các tĩnh mạch trĩ.
+ Lớp cơ niêm.
- Tầng dưới niêm mạc: chứa nhiều mạch máu và thần kinh.
- Tầng cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.
- Tầng thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên TT, đoạn dưới TT không
có phúc mạc che phủ.
1.1.4.2. Mạch máu
* Động mạch[7]
TT và ống hậu môn được cấp máu chủ yếu từ ĐM TT trên, ngoài ra còn
có ĐM TT giữa và ĐM TT dưới. TT được nuôi dưỡng bằng mạng lưới mạch
máu phong phú nên rất ít khi bị thiếu máu sau PT khâu nối đại TT.

Hình 1.8. Động mạch cấp máu trực tràng và hậu môn [8]
* Tĩnh mạch


14

Các tĩnh mạch của TT bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh
mạch đặc biệt, hợp thành đám rối trong thành TT. Các đám rối
này đều đổ về tĩnh mạch TT trên, tĩnh mạch TT giữa và tĩnh
mạch TT dưới. Tĩnh mạch TT trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới (TMMTTD), TMMTTD hợp với TM lách thành thân tỳ
mạc treo tràng rồi hợp với TMMTTT thành TM cửa đổ vào gan.

Tĩnh mạch TT giữa và tĩnh mạch TT dưới đổ vào TM chậu trong
rồi về TM chủ dưới. Các TM trực tràng đổ vào TM cửa là chính
nên ung thư TT hay gặp di căn vào gan.

Hình 1.9. Hệ thống TM trực tràng [8]
1.1.4.3. Thần kinh
TT và ống hậu môn được chi phối bởi các sợi thần kinh, đó là: sợi vận
động, sợi cảm giác, sợi giao cảm và sợi đối giao cảm.


15

1.1.4.4. Hệ mạch bạch huyết trực tràng

Hình 1.10. Dẫn lưu bạch huyết trực tràng
Hệ bạch mạch huyết TT và ống hậu môn có vai trò quan trọng trong
DC của UTTT, chủ yếu đi theo 3 đường:
- Cuống trên là một phần của TT ở phía trên van giữa. Các mạch bạch
huyết theo ĐM trĩ cao và đổ vào các hạch mạc treo tràng dưới và hạch chuỗi
thắt lưng trái. Đặc biệt là hạch nằm ngang mức xương cùng thứ ba tại phân
nhánh của ĐM trĩ cao và hạch này được gọi là hạch chính của TT.
- Cuống giữa đổ vào nhóm hạch ở chạc ĐM TT giữa và ĐM chậu (hạch
Gerota). Tuy nhiên phần lớn hạch bạch huyết ở cuống giữa đổ vào cuống trên
nên hạch cuống trên hay bị DC hơn cuống giữa.
- Cuống dưới có hai vùng: vùng chậu hông ở phần dưới bóng TT đổ
vào hạch dọc theo ĐM cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào hạch ben.
1.1.4.5. Mạc treo TT
Mạc treo TT là cấu trúc mỡ bao quanh TT. Trong lớp mỡ
này có các bạch huyết của TTvà các động tĩnh mạch TT trên
và giữa. Giới hạn ngoài của mạc treo TT là một lớp màng

mỏng bao quanh gọi là cân mạc treo TT có những lỗ thủng để


16

động mạch TT giữa và thần kinh TT chui qua. Cân này chỉ bao
quanh toàn bộ chu vi của TT đoạn thấp, còn ở TT đoạn cao và
TT đoạn giữa, nó được phúc mạc hóa ở mặt trước.
Trong phẫu thuật TME, toàn bộ khoang mạc treo TT (bao
gồm cả TT, mỡ mạc treo TT, cân mạc treo TT và hạch quanh
TT) được cắt bỏ hoàn toàn bằng cách bóc tách chính xác trên
các mặt phẳng giải phẫu. TME là phẫu thuật tốt nhất cho UT
TT với điều kiện là UT chưa xâm lấn cân mạc treo TT. Như vậy
cân mạc treo TT đóng một vai trò rất quan trọng trong lập kế
hoạch điều trị. Nếu u cách cân mạc treo TT ≤ 1mm được coi là
xâm lấn cân mạc treo TT và không có chỉ định TME.

Hình 1.11. Liên quan giữa phúc mạc với mạc treo TT và cân mạc treo TT
1.2. Ung thư trực tràng
1.2.1. Đặc điểm dịch tễ và các yếu tố nguy cơ
1.2.1.1. Dịch tễ
UTĐTT hay gặp ở các nước phát triển phương Tây, tiếp
đến là Châu Á, Nam Mỹ, cuối cùng là người da đen ở Châu Phi
và một số nước Nam Mỹ. Ước tính mỗi năm trên thế giới có 01 triệu
người mắc bệnh UTĐTT và một nửa trong số đó tử vong . Theo tổ chức
nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), mỗi năm ước tính có 572.100 người mắc
UTTT với tỷ lệ nam/nữ là 1/1, khoảng 50% trong số đó chết vì UTTT. Tại
Việt Nam năm 2010, UTĐTT ở nam có khoảng 7568 ca mắc, đứng hàng thứ 4

17

trong số các bệnh ung thư hay gặp và ở nữ 6110 ca mắc, đứng hàng thứ 3
trong số các bệnh ung thư hay gặp. Tỷ lệ mắc UĐTTT ở nam nhiều hơn nữ, tỷ
lệ nam/nữ là 1,24/1[2].
Nguy cơ mắc bệnh UTĐTT tăng dần theo tuổi. Trên 90% trường hợp
được chẩn đoán UTTT ở tuổi trên 50.
1.2.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Nguy cơ phát triển UTTT: tuổi cao, hút thuốc lá, tiền sử gia đình có
người bị UTĐTT, tiền sử bản thân hay người nhà mắc bệnh đa polyp đại TT,
ăn nhiều chất béo, tình trạng rối loạn vi khuẩn đường ruột và dùng nhiều
kháng sinh đường ruột có liên quan mật thiết với UTTT.
1.2.2. Giải phẫu bệnh [16, 17]
1.2.2.1. Về vị trí tổn thương
Trong chẩn đoán và điều trị PT, TT được chia làm ba đoạn:
- Đoạn 1/3 trên (đoạn cao): cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 10cm
đến 15cm.
- Đoạn 1/3 giữa: cực dưới của u cách rìa hậu môn từ 5cm đến 10cm.
- Đoạn 1/3 dưới (đoạn thấp): cực dưới của cách rìa hậu môn dưới 5cm.
UTTT có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của TT nhưng hay gặp nhất ở đoạn
1/3 giữa và 1/3 dưới, trong đó đoạn 1/3 giữa chiếm tỷ lệ cao hơn.
1.2.2.2. Tổn thương đại thể
Hình thái đại thể UTTT là sự kết hợp giữa dạng sùi, loét và thâm nhiễm
tùy thuộc vào thời điểm tổn thương được phát hiện trong quá trình tiến triển:
- Thể sùi.
- Thể sùi - loét.
- Thể loét.
- Thể thâm nhiễm.
1.2.2.3. Tổn thương vi thể

18

Cho đến nay, đã có nhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng và
hoàn thiện dần qua thời gian. Năm 2000, WHO đã đưa ra một bảng phân loại
mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác giả áp dụng.
Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô chiếm khoảng 97-99% và gồm các
týp MBH sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) (Adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
+ Ung thư biểu mô tuỷ (Medullary carcinoma)
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá (Undifferentiated carcinoma)
UTBMT: là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 95% tổng số các UTĐTT.
Ph©n ®é ¸c tÝnh:
+ Độ ác tính thấp (low grade): gồm UTBMT biệt hoá cao và vừa.
+ Độ ác tính cao (high grade): gồm UTBMT biệt hoá thấp và ung thư
biểu mô không biệt hoá. UTBMT nhày và ung thư biểu mô tế bào nhẫn cũng
được coi như là ung thư kém biệt hoá (biệt hoá thấp).
1.2.2.4. Phân loại giai đoạn ung thư TT theo giải phẫu bệnh
Trong UTTT, có nhiều cách phân loại giai đoạn theo giải phẫu bệnh
(GPB), mỗi loại có những ưu điểm riêng.
 Phân loại Dukes

Năm 1932, Cuthebrt Dukes lần đầu tiên đề xuất chia UTĐTT làm ba
giai đoạn A, B, C và sau này bổ sung thêm giai đoạn D:
+ Giai đoạn A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành TT, chưa DC hạch

+ Giai đoạn B: u xâm lấn đến mô xung quanh TT nhưng chưa DC hạch


19

+ Giai đoạn C: có DC hạch
+ Giai đoạn D: DC xa.
Phân loại Dukes là phân loại giai đoạn đơn giản nhất nhưng có giá trị
đánh giá tiên lượng. Cho đến nay, phác đồ điều trị UTĐTT vẫn còn dựa trên
giai đoạn Dukes.
 Phân loại TNM theo AJCC 2010:

- T (Primary Tumor): u nguyên phát
+ Tx: không thể xác định được u nguyên phát
+ T0: không có bằng chứng về u nguyên phát
+ Tis: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc.
+ T1: u khu trú lớp dưới niêm mạc.
+ T2: u xâm lấn lớp cơ.
+ T3: u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp mỡ quanh TT nhưng chưa xâm
lấn tạng xung quanh hay thành chậu.
+ T4a: u xâm lấn cân mạc treo vào bề mặt phúc mạc
+ T4b : u xâm nhập hoặc dính tạng xung quanh TT hay thành chậu.
Giai đoạn 0 và giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III


20

Giai đoạn IV

Hình 1.12. Minh họa các giai đoạn theo phân loại TMN
- N (Regional Lympho Node): hạch vùng
+ Nx : không xác định được DC hạch vùng
+ N0: chưa DC hạch vùng
+ N1: DC từ 01 đến 03 hạch vùng
* N1a : DC 01 hạch

* N1b : DC 2 – 3 hạch

* N1c : hạch nằm trong lớp dưới niêm mạc, trong mạc treo, quanh hậu
môn… và không có hạch khác
+ N2: DC từ 4 hạch vùng trở lên
* N2a : DC 4 – 6 hạch

* N2b : DC từ 7 hạch trở lên


21

- M (Distant Metastasis): DC xa
+ Mo: chưa DC
+ M1: có DC xa
* M1a : DC tới 01 cơ quan
* M1b : DC tới từ 02 cơ quan trở lên hoặc phúc mạc
1.2.3. Sự lan rộng của ung thư trực tràng
1.2.3.1. Xâm lấn tại chỗ
Tế bào ung thư từ tầng niêm mạc xâm lấn qua tầng dưới niêm mạc rồi

đến tầng cơ, sau đó phá huỷ tầng thanh mạc để xâm lấn vào cơ quan, tổ chức
lân cận.
1.2.3.2. Di căn hạch
DC hạch là hiện tượng có mặt tế bào ung thư trong xoang của các hạch
bạch huyết.
1.2.3.3. Di căn theo đường máu
Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theo dòng máu, chủ yếu là
tĩnh mạch lân cận rồi đổ về tĩnh mạch cửa về gan hoặc về tĩnh mạch chủ dưới,
đến các cơ quan khác, gây DC xa. UTTT hay DC gan, phúc mạc, phổi.
1.2.4. Chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng [17, 18]
1.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng

+ Đi ngoài ra máu: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT.
+ Rối loạn đại tiện: đây là dấu hiệu sớm nhưngdễ bị bỏ qua.
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, tạo lòng máng.
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…
 Triệu chứng toàn thân

+ Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt
+ Gầy sút: BN có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 02 đến 04 tháng
+ Suy kiệt


22

 Khám bụng

Để tìm ra DC trong ổ bụng như DC gan, DC phúc mạc, dịch ổ bụng,
tắc ruột do u, một số khối u TT cao có thể sờ thấy ở hạ vị.

 Thăm khám TT:

Đây là phương pháp khám quan trọng không chỉ để chẩn đoán bệnh
mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm khám TT cho phép phát
hiện được hầu hết các khối UTTT ở đoạn cách rìa hậu môn từ 5cm đến 10cm.
1.2.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
 Nội soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm

Nội soi TT ống cứng hoặc ống mềm kết hợp với sinh thiết là phương
pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT.
1.2.5. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.5.1. Chụp X quang thường quy
Do UTTT được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nội soi nên chụp
khung đại tràng ít ứng dụng, chỉ được thực hiện trong UTTT cao hay khi nội
soi thất bại. Chụp đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn.
1.2.5.2. Siêu âm ổ bụng
Vai trò của siêu âm đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá tổn thương
thứ phát tại gan, tụy, lách, thận, hạch và dịch ổ bụng.
1.2.5.3. Siêu âm nội trực tràng [19]
Siêu âm nội TT có thể đánh giá các lớp giải phẫu của thành TT, từ đó
đánh giá giai đoạn u, cũng như phân loại theo TNM với độ chính xác khi phân
loại giai đoạn theo T khoảng 80% đến 90%.
Là phương pháp hữu íchtheo dõi sự đáp ứng của UTTT với xạ trị.
Tuy nhiên, siêu âm nội TT cũng có những nhược điểm như: phụ thuộc
người làm, khó đánh giá khi tổn thương gây chít hẹp lòng trực tràng, trường
nhìn hạn chế, không đánh giá được các yếu tố tiên lượng như xâm lấn tĩnh
mạch ngoài thành, không đánh giá được chu vi bờ cắt [4].


23

1.2.5.4. Chụp cắt lớp vi tính
CLVT là phương pháp có vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ
xâm lấn xung quanh của UTTT, đánh giá DC hạch vàDC xa của UTTT, từ đó
phân loại giai đoạn u theo TNM. Hiện nay, chụp CLVT đa dãy đầu dò cho
phép ta tái tạo đa mặt phẳng nên đem lại hiệu quả cao trong đánh giá xâm lấn,
DC hạch và DC xa trong UTTT.
Tuy nhiên, CLVT có nhiều hạn chế trong đánh giá giai đoạn khu trú của
UTTT [5].
1.2.5.5. Chụp cộng hưởng từ trong ung thư trực tràng [5]
- MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị nhất trong đánh giá
giai đoạn khu trú của UTTT và có vai trò quan trọng trong nhận định chính
xác xem BN có nên hóa trị trước PT cắt toàn bộ TT hay không.
 Kỹ thuật chụp: Làm sạch TT trước khi chụp. Có thể bơm chất cản quang vào

TT, đó là gel siêu âm (tăng tín hiệu trên T2) or hỗn hợp bari sulfat và
ferumoxsil (giảm tín hiệu trên T2). Những chất này giúp làm nổi bật những u
nhỏ hoặc u dạng polyp - khó phát hiện khi TT không giãn. Một số nơi sử
dụng thuốc chống co thắt ruột để tránh artifacts liên quan tới nhu động ruột.
T2W phân giải cao với trường nhìn hẹp tập trung vào trực tràng là cần thiết
nhất để chẩn đoán chính xác cũng như đánh giá tốt nhất thành TT và mỡ
quanh TT (cho phép phân biệt chính xác T2 và T3) và nên chụp các hướng
axial, sagittal và coronal. Trong khi các nhà chẩn đoán hình ảnh tập trung nhìn
đầu tiên vào mặt phẳng axial thì mặt phẳng sagittal và coronal trở nên quan
trọng khi u xâm lấn phần lớn trực tràng or trực tràng cực kỳ quanh co khúc
khuỷu. Thêm vào đó, mặt phẳng coronal hữu ích nhất trong đánh giá mối
quan hệ của u với cơ thắt trong và ngoài hậu môn. T2W với trường nhìn rộng
hơn trong tiểu khung và hình ảnh fast spoiled gradient echo sequence
(FSPGR) tiêm thuốc đánh giá sự xuất hiện hạch tiểu khung và các bất thường

24

khác của tiểu khung. DWI làm nổi bật u nguyên phát và hạch vùng. Hầu hết u
TT ngấm thuốc mạnh và hạn chế khuếch tán.



Giai đoạn khu trú (giai đoạn T) của u TT:
U T1 mở rộng qua lớp cơ niêm vào tầng dưới niêm mạc. Trong khi u T2

mở rộng qua tầng dưới niêm mạc vào tầng cơ. Hai giai đoạn này điều trị
tương đương nhau mà không có hóa trị hay xạ trị trước phẫu thuật. Sự phân
biệt T1 và T2 trên MRI không có độ chính xác cao. Tuy nhiên, T3 (mở rộng
qua tầng cơ) có thể được phân biệt với T1 và T2. U T4 lan rộng vào phúc mạc
tạng, cơ quan lân cận hoặc cơ nâng hậu môn. Trên MRI, 3 tầng của TT có thể
nhận thấy rõ trên T2W: niêm mạc và dưới niêm mạc tương đối tăng tín hiệu,
tầng cơ giảm tín hiệu ở giữa của thành TT và lớp mỡ quanh TT tăng tín hiệu
bao ngoài thành TT. Đánh giá cẩn thận tầng cơ trên T2 là quan trọng. Tầng
mỏng giảm tín hiệu này không bị phá vỡ và được nhìn rõ ràng thì u ở giai
đoạn T1 hoặc T2. Một u phá vỡ tầng giảm tín hiệu của thành TT thì u tối thiểu
ở giai đoạn T3.
Một khi u được chẩn đoán là T1, T2 hoặc T3, sự mở rộng của u vào mạc
treo TT xung quanh và cấu trúc lân cận trong tiểu khung có vai trò quan trọng
trong tiên lượng bệnh nhân. T3 được phân thành T3a (u mở rộng qua tầng cơ
<5mm) và T3b (u mở rộng qua tầng cơ >5mm) có liên quan tới tiên lượng
sống sau 5 năm của bệnh nhân. Một điều quan trọng nữa là mức độ gần của u
với bờ của cân mạc treo TT (được mô tả là “circumferential resection
margin”) là u cách cân mạc treo TT ≤1mm có nguy cơ tái phát tại chỗ cao
hơn. Mối liên hệ của u với cân mạc treo TT được nhận biết dễ dàng trên MRI

nhưng khó xác định trên siêu âm nội soi TT.
+ Giai đoạn T1 hoặc T2:


25

Trên T2W coronal thấy u TT dạng
polyp (mũi tên) phát triển từ thành
trực tràng. Đường giảm tín hiệu phủ
lên thể hiện tầng cơ vẫn nguyên vẹn,
gợi ý tổn thương không phải là T3.

Hình 1.13. UTTT giai đoạn T1 hoặc T2 trên T2W
+ Giai đoạn T3:
Trên T2W coronal thấy khối dạng
polyp (mũi tên) mọc từ phía phải trực
tràng và mất hoàn toàn tầng cơ giảm
tín hiệu, chỉ ra giai đoạn T3

Hình 1.14. UTTT giai đoạn T3 trên T2W
+ Giai đoạn T4:
Trên T2W thấy u trực tràng thấp (mũi
tên) xâm lấn cơ thắt trong và ngoài
hậu môn, chỉ ra giai đoạn T4

Hình 1.15. UTTT giai đoạn T4 trên T2W