ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG tại KHOA NGOẠI TỔNG hợp BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ 01012017 31122018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG QUN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐIềU TRị
UNG THƯ TRựC TRàNG TạI KHOA NGOạI TổNG
HợP
BệNH VIệN BạCH MAI Từ 01/01/2017 31/12/2018

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2019
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG QUN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT ĐIềU TRị
UNG THƯ TRựC TRàNG TạI KHOA NGOạI TổNG
HợP
BệNH VIệN BạCH MAI Từ 01/01/2017 31/12/2018
Chuyờn ngnh

: Ngoi Khoa

Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.

PGS. TS. Trn Hiu Hc


2.

TS. Vũ Đức Long

HÀ NỘI – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ĐM

: Động mạch

MRI

: Cộng hưởng từ hạt nhân

MTTD

: Mạch treo tràng dưới

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

SÂNTT

: Siêu âm nội trực tràng

TM

: Tĩnh mạch

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

UTTT

: Ung thư trực tràng


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng (UTTT) là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa
chỉ đứng sau ung thư đại tràng. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng cao và có xu hướng
trẻ hóa. Theo hiệp hội ung thư Mỹ năm 2009 ước tính có khoảng 40.000
trường hợp mới mắc và 17.000 ca tử vong do UTTT [1]. Tại Việt Nam ung
thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng thứ hai trong các ung thư đường tiêu hóa,tỷ
lệ mắc UTĐTT theo nhiều tài liệu là khoảng 7,5/100.000 dân [2]. Bệnh
UTĐTT đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong ở các nước
phát triển. Tuy nhiên UTĐTT vẫn được coi là bệnh có tiên lượng tốt hơn các
ung thư khác nói chung [3]. UTTT nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì tỷ
lệ sống trên 5 năm cao.
Trong vòng 20 năm trở lại đây nhờ các tiến bộ về khoa học kỹ thuật
giúp chẩn đoán và phát hiện sớm hơn, đánh giá giai đoạn bệnh chính xác hơn
dựa vào CT scanner, MRI, siêu âm nội soi, tiến bộ về gây mê, tiến bộ kỹ thuật
mổ, mổ nội soi, máy nối, điều trị bổ trợ tia xạ, hóa chất, miễn dịch làm cho
việc điều trị bệnh ngày càng được cải thiện.
Về điều trị, điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản trong điều trị

UTTT. Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trở thành thường qui trong
phẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và dưới [4] [5]. Ngày nay với sự phát triển
của các phương tiện phẫu thuật : dao siêu âm, Ligasure… Phẫu thuật nội soi
(PTNS) đã được thực hiện song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển và đạt
được các kết quả đảm bảo về mặt ung thư học. Điều trị phẫu thuật vẫn là
phương pháp cơ bản trong điều trị UTTT. Và kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng trở thành thường qui trong phẫu thuật triệt căn UTTT 1/3 giữa và
dưới [4], [5]. Hiện nay đã có nhiều thay đổi và tiến bộ trong điều trị UTTT,
phẫu thuật nội soi được thực hiện song song với phẫu thuật mổ mở kinh điển.


7

Việc phối hợp: xạ trị - phẫu thuật - hoá chất đã làm tăng hiệu quả điều trị, làm
giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống sau mổ. Đặc biệt, xạ trị trước
mổ đối với UTTT giai đoạn muộn giúp cho bệnh nhân UTTT giai đoạn này có
cơ hội phẫu thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, nâng cao
chất lượng cuộc sống [23], [36].
Ngoài việc tiến hành phẫu thuật, việc đánh giá kết quả sau điều trị phẫu
thuật, thời gian sống sau mổ, chất lượng cuộc sống sau mổ ngày càng thu hút
được sự quan tâm của bác sĩ và người bệnh. Nhằm góp phần nghiên cứu về
kết quả của phẫu thuật trong điều trị UTTT đặc biệt là về thời gian sống thêm
sau mổ nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu
thuật điều trị UTTT tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai” với 2
mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân UTTT
được phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai năm

2.

2017 – 2018.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị UTTT tại khoa Ngoại Tổng
hợp bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu trực tràng
1.1.1. Hình thể và cấu tạo
* Hình thể ngoài

Hình 1.1. Thiết đồ cắt dọc qua giữa khung chậu nam
1: Chỗ nối đại tràng sigma-trực tràng,
2: Chỗ nối trực tràng và ống hậu môn,
3: Đường giới hạn giữa trực tràng cao và trực tràng thấp.
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối ở phía trên với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ ba (S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm, gồm hai phần:
+ Trực tràng chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm,
đường kính thay đổi tùy theo từng người.
+ Trực tràng nằm ở chậu hông bé sau đó thì bẻ gập ra sau tạo thành ống
hậu môn dài khoảng 2-3cm.
Hai phần này tạo ra một góc đỉnh ở phía trước cách xương cùng khoảng 3
cm, điểm bẻ gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu môn [7].

9

* Hình thể trong
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng
1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột, Van Morgani là nếp niêm
mạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim. Niêm mạc
bóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: Cụt, cùng dưới và cùng trên, tương
đương với các điểm cách rìa hậu môn là 7, 11, 15cm.
- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh
mạch. Ống hậu môn không có lông và tuyến [8].
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên
phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.
Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng
hai bên.
* Liên quan mặt trước
- Phần có phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực
tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực
tràng âm đạo.
* Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt là
đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.
* Liên quan mặt bên
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh

10

trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn.
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ.
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ động mạch
trực tràng dưới và thần kinh [10], (Hình 1 .2) .

Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua khung chậu.
1. Cân Denonvilliers; 2. lá thành; 3. bàng quang; 4. túi tinh;
5. động mạch trực tràng giữa; 6. thần kinh hạ vị dưới; 7. trực tràng;
8. các nhánh thần kinh đi vào trực tràng; 9. mạc treo trực tràng; 10. lá tạng.
1.1.3. Mạc treo trực tràng
Mạc treo trực tràng chiếm cả chu vi trực tràng dưới phúc mạc, phía sau
và hai bên. Lớp này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh
đi vào trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu
hông hay còn gọi là màng trực tràng. lớp màng này khá mỏng, lá thành của
chậu hông phú phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoang xơ sợi
không chứa mạch máu. Đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực
tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng,


11

chứa mạch trực tràng giữa [11].
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.2.1. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Người ta nhận thấy rằng không có sự khác biệt về hình dạng giữa

adenocarcinoma của đại tràng và trực tràng, vì vậy những nghiên cứu chung
về chúng, kể cả giải phẫu bệnh học đều được xếp chung làm một.
1.2.1.1. Đại thể
- Thể sùi (Exophytic): ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác
- Thể loét (Ulcerating Carcinoma)
- Thể thâm nhiễm hay thể chai (Scirrhous or infiltrating Carcinoma).
- Thể chít hẹp, nghẹt (Stenosing or contricting Carcinoma "Napkin-Ring")
- Thể dưới niêm: U đội niêm mạc trực tràng phồng lên, niêm mạc phía trên
bình thường. Thường là Sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác tính [15] [16].
1.2.1.2. Vi thể
•

Phân loại mô. bệnh học
Đa số các trường hợp UTTT là ung thư biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-95%.

Ngoài ra còn một số loại mô học khác [19]. Theo bảng phân loại mô bệnh học
UTTT của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chia làm các loại sau: Các khối u biểu mô
(Epithelial Tumors), các u Carcinoid (Carcinoid Tumors), các u không biểu mô
(Nonepithelial Tumors) và các u không xếp loại (Unclassified).
•

Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến
Năm 1915, Broders A.C phân độ ung thư biểu mô tuyến ở trực tràng

làm 4 độ dựa vào tỷ lệ biệt hóa của tế bào u. Độ I, II, III, IV có tỷ lệ biệt hóa
lần lượt là trên 75%, 50- 75%, 25-50%, dưới 25%. Ung thư nhầy xếp vào độ
IV [19]. Hệ thống phân độ mô học theo Dukes dựa vào sự sắp xếp tế bào hơn
là dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hóa, hệ thống này chia ra làm 3 độ và hiện nay
được sử dụng rộng rãi (ung thư nhầy được tách riêng) :

12

Mức độ biệt hóa cao: Là dạng thường gặp nhất với hình ảnh là những
ống tuyến lớn, đều, rõ, được lót bởi những tế bào hình trụ, nhân tương đối đều
nhau về hình dạng và kích thước, sự phân cực tế bào rõ. Xu hướng các tế bào
ung thư gần giống với tế bào bình thường
Mức độ biệt hóa vừa: Các ống tuyến tương đối đều, sự phân cực tế bào
rõ hoặc không có. Nhìn chung, hình ảnh chiếm ưu thế trong khối u là dạng
trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và biệt hóa kém
Mức độ biệt hóa kém: có sự bất thường rõ về cấu trúc tuyến , các tế bào
sắp xếp lộn xộn, có chỗ gợi lại cấu trúc tuyến nhưng không rõ.
1.2.2. Phân chia giai đoạn của UTĐTT
1.2.2.1. Phân chia giai đoạn UTĐTT theo Dukes
- Dukes A: Ung thư còn giới hạn ở thành đại tràng hoặc trực tràng
- Dukes B: Ung thư vượt quá thành đại tràng hoặc trực tràng nhưng
chưa có di căn hạch vùng
- Dukes C: Ung thư đã có di căn hạch vùng
- Dukes D: Ung thư đã có di căn xa
1.2.2.2. Phân chia giai đoạn theo TNM của tổ chức chống ung thư thế giới
(AJCC)[17], [18], [19].
Năm 1987, hiệp hội ung thư Mỹ (AJCC: American Joint Committee on
Cancer) và hiệp hội ung thu quốc tế (IUC: the International Union against
Cancer) đã đưa ra hệ thống phân loại giai đoạn UTĐTT. Hệ thống này được
sửa đổi và cập nhật vào năm 2002.
- T (Tumor): khối u nguyên phát
Tx: Không thể xác định được u nguyên phát
T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: Ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc

13

T2: Ung thư xâm lấn lớp cơ, chưa xâm lấn ra thanh mạc
T3: Ung thư xâm lấn qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hoặc đã xâm
lấn ra xung quanh phần trực tràng không có phúc mạc, hoặc xâm lấn mô
quanh trực tràng
T4: Ung thư xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan, tổ chức lân cận
- N (Node): di căn hạch vùng
Nx: không xác định được có di căn hạch vùng
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn 1-3 hạch nằm quanh vùng trực tràng.
N2: Có di căn từ 4 hạch vùng trở lên
- M (Metastasis): di căn xa
Mx: Không đánh giá được có di căn xa
M0: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn UTTT theo AJCC [19]
Giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn IIa
Giai đoạn IIb
Giai đoạn IIIa
Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T (Tumor)

Tis
T1, T2
T3
T4
T1, T2
T3, T4
Bất cứ T
Bất cứ T

N (Nodes)
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất cứ N

M (Metastasis)
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

14

1.3. Tình hình nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng UTTT tại Việt Nam và
trên thế giới
1.3.1. Lâm sàng [24],[25]
BN bị ung thư trực tràng có hai triệu chứng chính là chảy máu trực
tràng và thay đổi thói quen đại tiện. Chảy máu trực tràng là máu đỏ tươi dính
bao quanh phân, hoặc máu chảy ra ngoài trước khi phân ra. Đây là triệu
chứng hay gặp trong khoảng 70% trường hợp, còn theo một số nghiên cứu
gần đây ở Việt Nam thì tỷ lệ này tương đối cao > 90% [2],[22],[23]. Do
không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ, lỵ,
viêm đại tràng…
Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng, hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón,
kèm theo thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
Thăm trực tràng là thao tác quan trọng và có tính bắt buộc trước bất kỳ
biểu hiện bất thường nào của vùng hậu môn-trực tràng. Với kỹ thuật thăm trực
tràng có thể phát hiện được hầu hết các UTTT ở đoạn từ 9-10cm cách rìa hậu
môn. Qua thăm trực tràng, cần đưa ra một số chỉ tiêu của khối u trực tràng
- Vị trí khối u, tính khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu môn, là
cơ sở quan trọng trong chỉ định điều trị.
- Kích thước khối u liên quan đến chu vi của trực tràng. Trong nghiên
cứu của Hoàng Mạnh Thắng, các kích thước khối u so sánh giữa thăm trực
tràng với soi trực tràng có tỷ lệ gần như nhau [23].
- Sờ để đánh giá đặc điểm đại thể của khối u: có thể sờ thấy một ổ loét
thành cao, đáy cứng và không đều, hay một khối u sùi, mủn trên nền cứng
vượt ra ngoài giới hạn u, hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm bị hẹp, niêm
mạc cứng và không di động.


15

- Tính chất di động của khối u so với tạng xung quanh nhằm đánh giá
tương đối mức độ xâm lấn vào cơ quan lân cận, u di động tốt, hay di động hạn
chế, hoặc không di động. Trong nghiên cứu của G.Brown, 65% chẩn đoán
đúng giai đoạn [26]. Hiện nay, thăm trực tràng vẫn có vai trò quan trọng trong
đánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu. Tuy nhiên, thăm trực
tràng còn có những hạn chế nhất định: không đánh giá UTTT 1/3 trên, còn
mang tính chủ quan, phụ thuộc vào trình độ kinh nghiệm người khám. Một
hạn chế nữa là không thể phát hiện di căn hạch. Chính vì vậy, để đánh giá
mức độ xâm lấn của UTTT được chính xác hơn, cần phải được bổ sung bằng
siêu âm nội trực tràng, chụp CLVT, MRI.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong UTTT
1.3.2.1. Soi trực tràng bằng ống cứng và ống mềm,[18], [19],[25]
Soi trực tràng ống cứng và ống mềm kết hợp với sinh thiết vẫn là
phương pháp quan trọng để chẩn đoán UTTT. Theo Phạm Đức Huấn [25] soi
đại tràng ống mềm là phương pháp thăm dò duy nhất để khẳng định hoặc loại
trừ UTĐTT một cách chắc chắn nhất. Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi
trực tràng. Kết quả sinh thiết giúp chẩn đoán xác định UTTT về mặt mô bệnh học.
Có thể sinh thiết lần 2, 3 nếu kết quả lần trước âm tính hay kết quả không tương
xứng với hình ảnh đại thể.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) [33]
Chụp cắt lớp vi tính là những phương tiện chẩn đoán hiện đại, cho phép
có thể xác định khối u, mức độ xâm lấn của u, tình trạng các tạng trong tiểu
khung. Nhiều nghiên cứu cho thấy chụp CLVT cho kết quả tốt ở những UTTT
muộn, đánh giá tốt các tạng cạnh trực tràng. Theo nghiên cứu của Hoàng
Mạnh Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn tại chỗ của u trên
CLVT là 74,4% [23]. Tuy nhiên CLVT không đánh giá được mức độ xâm
lấn ung thư theo các lớp thành trực tràng. CLVT cũng gặp khó khăn với

16

những UTTT kích thước nhỏ và khả năng phát hiện hạch thấp hơn so với
SÂNTT và MRI.
MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại có thể cho biết
diện cắt trực tràng an toàn, sự xâm lấn của u ra tiểu khung, sự xâm lấn hạch
xung quanh từ đó giúp tiên lượng cho phẫu thuật [34]. Theo Hoàng Mạnh
Thắng, tỷ lệ chẩn đoán đúng giai đoạn T của MRI là 80% [23].
1.3.3. Chất chỉ điểm ung thư trong UTTT
1.3.3.1. CEA.
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng, được mô
tả lần đầu tiên năm 1965 bởi Gold và Freedman. CEA là một Glycoprotein có
trọng lượng phân tử 200 kDa. Chức năng sinh lý học của CEA giữ một vai trò
trong sự kết dính tế bào và ức chế sự chết có chương trình của tế bào
(Apoptosis). Trị số bình thường của CEA trong huyết thanh là 0 - 5µg/L. CEA
tăng trong các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giai đoạn muộn, khi đã có
biểu hiện di căn xa, thường không tăng khi bệnh ở giai đoạn sớm [35].
1.3.3.2. CA 19-9 (Carbohydrate antigen 19.9)
CA 19-9 là chất chỉ điểm khối u được xác định bởi Magnani và cộng
sự. CA 19-9 được xác định bằng kháng thể đơn dòng ở chuột ký hiệu 1116 NS
19-9, tăng lên chống lại hàng rào tế bào ung thư đại tràng ở người. Chức năng
sinh lý học của CA 19-9 có thể liên quan đến sự kết dính tế bào.
Trị số bình thường của CA 19-9 từ 0 – 37 U/L. Những bệnh lý ác tính
làm tăng CA 19-9: 100% ung thư biểu mô tuỵ, khoảng 50% ung thư dạ dày và
khoảng 30% ung thư đại trực tràng. Một số bệnh lý lành tính cũng gây tăng
CA 19-9: viêm tuỵ cấp hoặc mạn tính, xơ gan, viêm đường mật cấp, vàng da
tai gan.

17

1.4. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn UTTT [25]
Điều trị phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với UTTT.
bốn mục tiêu đối với điều trị UTTT là [36]: (1) Điều trị triệt để cho bệnh
nhân, kéo dài thời gian sống; (2) Kiểm soát tốt và tránh tái phát tại chỗ; (3)
Bảo tồn được các chức năng sinh lý bình thường: đại tiện tự chủ, chức năng
tiểu tiện và sinh dục; (4) Duy trì và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Bốn nguyên tắc trong phẫu thuật triệt căn UTTT là:
(1) Cắt bỏ đoạn trực tràng có u vượt quá bờ dưới u ít nhất 2cm, phía
trên thường cắt bỏ rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(2) Lấy bỏ rộng tổ chức xung quanh trực tràng.
(3) Nạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng, dọc động
mạch trực tràng trên, gốc động mạch mạc treo tràng dưới. Do vậy phía trên u,
phần trực tràng và đại tràng thường cắt rộng rãi hơn so với yêu cầu.
(4) Lập lại lưu thông tiêu hoá (Tuỳ theo từng trường hợp)
Tùy theo vị trí của khối u ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới mà có
những phương pháp điều trị cụ thể.
1.4.1. UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa
* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection)
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng được áp dụng khi khối u nằm cách rìa
hậu môn > 6cm, tức là những UTTT 1/3 trên và 1/3 giữa. Đây là một phẫu
thuật thường quy đối với UTTT vị trí này. Các bước của phương pháp này là:
- Di động đoạn đại tràng sigma, đại tràng trái và phần trực tràng cần cắt bỏ.
- Thắt động mạch trực tràng trên và nhánh cho đại tràng sigma của
động mạch mạc treo tràng dưới sát chỗ phân chia nếu phẫu thuật viên muốn
bảo tồn nhánh trên cho đại tràng (T). Cũng có thể thắt động mạch mạc treo
tràng dưới sát động mạch chủ dưới.

18

- Cắt đoạn trực tràng dưới u theo đúng nguyên tắc, cắt đoạn đại tràng sigma.
- Nạo vét hạch rộng rãi.
- Lập lại lưu thông đại tràng - trực tràng cùng một thì qua đường bụng,
thường là miệng nối tận - tận. Nếu u cách rìa hậu môn 6 – 10cm, việc lập lại
lưu thông tiêu hoá vẫn có thể thực hiện trong cùng một thì mổ đường bụng
bằng miệng nối đại tràng xuống-trực tràng đoạn thấp hoặc miệng nối đại tràng
- ống hậu môn. Trong trường hợp này có thể làm hậu môn nhân tạo ở hồi
tràng để bảo vệ miệng nối, sẽ đóng lại sau 2 tháng nếu miệng nối đại tràng trực tràng liền tốt và không bị hẹp.

Hình 1.3: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng
Có 2 kỹ thuật lập lại lưu thông miệng nối đại tràng - trực tràng: nối
bằng tay và nối máy. Nhìn chung tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của 2 kỹ
thuật này là như nhau. Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu thì nối bằng máy
thường có tỷ lệ rò miệng nối và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với nối bằng
tay. Mặt khác thời gian làm miệng nối bằng tay lâu hơn nhiều so với thực hiện
bằng máy, giúp rút ngắn thời gian cuộc mổ.


19

Đối với UTTT 1/3 trên, TME được thực hiện đến vị trí dưới khối u 5 6cm, vị trí cắt đôi trực tràng và mạc treo trực tràng là như nhau. Nhiều nghiên
cứu kết luận diện cắt dưới khối u 2 cm là đủ an toàn, chỉ khoảng 2 – 4% ung
thư di căn > 2cm dưới khối u [18].
1.4.2. UTTT 1/3 dưới hay UTTT thấp
UTTT thấp khi diện trên khối u cách rìa hậu môn < 6 cm. Thường áp
dụng 2 phương pháp
* Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (Abdominalperineal
resection) hay phẫu thuật Miles là phẫu thuật kinh điển và cơ bản trong điều

trị triệt căn UTTT. Năm 1908 Miles thực hiện phẫu thuật triệt căn đầu tiên
phối hợp đường bụng-tầng sinh môn.. Mục đích của phẫu thuật này là lấy toàn
bộ trực tràng có u và tổ chức xung quanh bao gồm mạc treo, hạch mỡ, toàn bộ
cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn, làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma
vĩnh viễn. Ngày nay, phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT mà bờ
dưới u cách rìa hậu môn < 6 cm [27]. Đây là một phẫu thuật lớn, được sử
dụng nhiều trong điều trị cho các UTTT thấp. Tuy nhiên vai trò của phương
pháp này đã dẫn thay đổi do quan điểm điều trị phẫu thuật bảo tồn cơ thắt.
Theo Dehni, tỷ lệ sống 5 năm sau phẫu thuật Miles là 76% [37].

Hình 1.4: Phẫu thuật cắt cụt trực tràng


20

* Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt:
Một số phương pháp được áp dụng: (1) Miệng nối đại tràng-hậu môn
(coloanal) hay miệng nối đại tràng-trực tràng thấp tận-tận (2) Miệng nối đại
tràng kiểu chữ J: quai chữ J dài khoảng 8 – 10 cm (Colonic J pouch); (3) Tạo
hình bóng trực tràng bằng đoạn đại tràng. (Colonic coloplasty). Khi thực hiện
các phương pháp trên, thường làm hậu môn nhân tạo tạm thời ở hồi tràng, nhằm
bảo vệ miệng nối đại tràng - trực tràng thấp ở phía dưới. Trong nghiên cứu của
Park J.G. 100% bệnh nhân được làm HMNT ở hồi tràng để giảm áp [38].
1.4.3. Một số phương pháp phẫu thuật khác
* Phẫu thuật Hartmann
Là phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu đại tràng phía trên được
đưa ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng lại làm mỏm tận trực
tràng. Phẫu thuật này ngày càng ít được áp dụng, thường chỉ còn được chỉ
định cho các trường hợp cắt u trực tràng triệt để cấp cứu do tắc ruột hoặc ở
bệnh nhân già yếu, người cao tuổi.

* Phẫu thuật cắt u tại chỗ qua đường hậu môn (Local Excision)[18], [39]
Cắt u trực tràng qua tại chỗ qua đường hậu môn được thông báo từ
những năm 70, với tỷ lệ tái phát tại chỗ 7 – 33%. SÂNTT và MRI là những
công cụ rất giá trị trong lựa chọn bệnh nhân chỉ định cắt u tại chỗ

CHƯƠNG 2


21

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các trường hợp UTTT được phẫu thuật trong thời gian 2017
tới hết 2018 tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UTTT (có đầy đủ kết quả giải
phẫu bệnh lý xác định sau mổ là ung thư biểu mô trực tràng) được
phẫu thuật tại khoa Ngoại Tổng hợp bệnh viện Bach Mai từ 2017 tới
hết 2018).
- Tiêu chuẩn loại trừ
+ Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
+ Không có kết quả giải phẫu bệnh hoặc kết quả giải phẫu bệnh không
phải là ung thư biểu mô trực tràng.
+ Các UTTT do xâm lấn hoặc di căn từ nơi khác đến.
+ Các UTTT kèm theo bệnh ác tính khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu: là nghiên cứu mô tả.
2.2.2. Thu thập thông tin
- Nghiên cứu hồi cứu: thông tin từ các hồ sơ bệnh án được ghi vào một
mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất. Thu thập dữ liệu từ các bệnh án có đủ

tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện
Bạch Mai.
Tiến hành thu thập thông tin về thời gian sống sau mổ theo trình tự sau:
+ Gọi điện thoại mời BN quay lại khám, lấy thông tin trực tiếp qua khám
bệnh kiểm tra.
+ Nếu BN đã chết hoặc không quay lại thì lấy thông tin qua điện thoại.


22

2.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: chia làm 5 nhóm tuổi: dưới 40; từ 41 đến 50; từ 51 đến 60; từ 61
đến 70; trên 70.
- Giới : nam, nữ
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ
- Các biểu hiện bệnh (cơ năng) :





Đại tiện nhày máu
Hội chứng kích thích trực tràng
Rối loạn khuôn phân
Sút cân
- Thời gian mắc bệnh (Tuần)
- Các triệu chứng lâm sàng trước mổ (thực thể, toàn thân )





Thăm trực tràng: sờ thấy u, vị trí, kích thước, tính chất di động, cơ thắt
Thể trạng toàn thân trước mổ

2.3.3. Các đặc diểm cận lâm sàng trước mổ
- Soi đại tràng ống cứng, mềm: các hình ảnh và khả năng phát hiện của
nội soi.
- CT, MRI: vị trí, xâm lấn thành, hạch vùng, dịch ổ bụng
- Chất chỉ điểm khối u CEA: chia mức độ: <5ng/ml; >5ng/ml. CA 19-9:
chia mức độ <37 U/l; >37 U/l.
2.3.4. Đặc điểm khối u
- Vị trí tổn thương.
- Kích thước của u
- Tổn thương giải phẫu bệnh: đại thế, vi thể
- Giai đoạn bệnh: phân loại theo TNM theo UICC, AJCC (2002).
2.3.5. Các đặc điểm về phẫu thuật.
* Các chỉ số nghiên cứu trong cách thức phẫu thuật
- Mổ cấp cứu hay mổ phiên


23

- Thời gian mổ (phút)
- Đánh giá tổn thương các tạng phối hợp trong mổ
- Đánh giá tổn thương ung thư trực tràng trong mổ:
+ Vị trí
+ Kích thước
+ Xâm lấn tạng lân cận: Ra phúc mạc Douglas; Xâm lấn túi tinh; Xâm
lấn thành trước âm đạo, tử cung; Xâm lấn bàng quang; Xâm lấn tổ chức mỡ

quanh trực tràng; Xâm lấn mạch máu tiểu khung; Niệu quản 1 hoặc 2 bên.
- Di căn hạch: Hạch thành trực tràng; Hạch quanh mạc treo trực tràng; Hạch
Mondor; Hạch gốc động mạch mạc treo tràng dưới; Hạch dọc động mạch chủ;
Hạch cuống gan; Hạch vị trí khác.
- Phương pháp phẫu thuật: mổ kinh điển:
+ Phẫu thuật không triệt để: là không lấy hết được tổ chức ung thư về
mặt đại thể, bao gồm các phương pháp:
. HMNT vĩnh viễn trước khối u. HMNT đoạn đại tràng sigma.
. Cắt đoạn trực tràng có u nhưng còn để lại tổ chức ung thư di căn gan,
phúc mạc…
. Mổ thăm dò, sinh thiết
+ Phẫu thuật triệt để: phẫu thuật được coi là triệt để nếu cắt hết khối u
và đoạn trực tràng tương ứng, cắt bỏ được các cơ quan bị xâm lấn, không để
lại tổ chức ung thư về mặt đại thể.
. Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles)
. Cắt đoạn trực tràng nối ngay
. Cắt đoạn trực tràng làm miệng nối hậu môn-đại tràng
- Phương pháp mổ nội soi: thường lựa chọn đặt 5 Trocart tuỳ theo vị trí khối u
trực tràng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
- Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng


24

- Xử lý phẫu thuật các thương tổn phối hợp.
- Sinh thiết tức thì trong mổ
- Xếp loại tính chất phẫu thuật: Phẫu thuật được coi là tạm thời; Phẫu thuật
được coi là triệt để
- Phân loại phẫu thuật:

R0 Không còn ung thư trên vi thể
R1 Không còn ung thư trên đại thể
R2 Còn ung thư trên đại thể

2.3.6. Xác định kết quả gần
Kết quả sớm sau mổ
- Triệu chứng cơ năng sau mổ:
+ Triệu chứng đau: thời gian sử dụng thuốc giảm đau
+ Thời gian trung tiện





Trước 24 giờ.
Trước 48 giờ
Từ 48 đến 72 giờ
Sau 72 giờ.

+ Thời gian cho ăn lại sau mổ : < 1 ngày, < 2 ngày, < 3 ngày, > 3 ngày
+ Thời gian lưu sonde tiểu
- Thời gian hậu phẫu tính từ ngay mổ đến khi ra viện.
- Ghi nhận tất cả các biến chứng liên quan trực tiếp đến kỹ thuật mổ trong
khoảng thời gian 30 ngày sau phẫu thuật không do các nguyên nhân khác.
+ Chảy máu: trong ổ bụng, miệng nối.
+ Dò, bục miệng nối.
+ Viêm phúc mạc sau mổ, apxe tồn dư.
+ Tắc ruột.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ.
+ Són phân, đại tiện gấp, đại tiện nhiều lần.

+ Các biến chứng khác: viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu.


25

2.3.7. Theo dõi kết quả xa
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật: Bệnh nhân được theo dõi qua gửi
thư mời khám lại. Hoặc bệnh nhân được hỏi qua điện thoại và trả lời theo một
mẫu câu hỏi thống nhất.
- Thời gian sống thêm sau mổ và các yếu tố liên quan (giới, giai đoạn
bệnh, kích thước u, diện cắt dưới, di căn hạch …
- Tái phát và di căn sau mổ: thời gian, vị trí di căn, liên quan với giai đoạn.
- Xác định thời gian và nguyên nhân chết:Trong trường hợp bệnh nhân
không tới khám được do suy kiệt hay đã tử vong, người thân và gia đình sẽ trả
lời theo mẫu câu hỏi có sẵn.
2.4. Xử lý số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0,
- Thời gian sống tính bằng phương pháp Kaplan Meier, kiểm định log rank
- Các số liệu được tính và so sánh theo tỷ lệ %, tỷ lệ trung bình bằng
các thuật toán thống kê.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU