ĐẶC điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG THEO NHÓM NGUYÊN NHÂN gây VIÊM PHỔI tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN đa KHOA SAINT PAUL

1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH YN HOA

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CậN LÂM SàNG THEO
NHóM
NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHổI TạI KHOA SƠ
SINH
BệNH VIệN ĐA KHOA SAINT PAUL
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Ngụ Th Thu Hng


2

Hà Nội - 2019


3

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian thực hiện luận văn Thạc sĩ này, ngoài sự nỗ lực của bản
thân, em đã nhận được rất nhiều sự hỗ trợ từ các thầy cô giáo, gia đình và bạn
bè. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng quản lý Đào Tạo sau đại
học đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Saint
Paul, khoa sơ sinh đã tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành nghiên cứu.
Đặc biệt với tất cả tình cảm và sự biết ơn của mình, em xin gửi lời cảm
ơn chân thành nhất tới TS. Ngô Thị Thu Hương, giảng viên bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn em, đã quan tâm, chỉ
dạy, dành nhiều thời gian và công sức chỉ dạy em, đặc biệt là sự kiên nhẫn cô
dành cho em trong quá trình nghiên cứu và học tập để em có thể hoàn thành
luận văn này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y
Hà Nội, các anh chị bác sĩ và điều dưỡng khoa sơ sinh bệnh viện Đa khoa Saint
Paul đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới mẹ, các em thân yêu, các anh chị
luôn bên cạnh động viên và là nguồn động lực để con cố gắng thật nhiều.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè đặc biệt các bạn trong tập
thể bác sĩ nội trú khoá 42 đã luôn động viên và giúp đỡ tôi những lúc tôi gặp
khó khăn.
Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2019

Hoàng Thị Yến Hoa


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hoàng Thị Yến Hoa học viên lớp Nội trú khoá 42, chuyên ngành
Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Ngô Thị Thu Hương.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Hoàng Thị Yến Hoa


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN

: Bệnh nhân

CHERG

: Child health Epidemiology Reference Group

CRP

: C reative protein

IgA

: Imuglobulin A

IgM

: Imuglobulin M

LPS

: Lipopolysaccharide

PCR

: Polymerase chain reative

RDS

: Respiratory ditress syndrome

RLLN

: Rút lõm lồng ngực

RSV

: Respiratory syncytial virus

TNF

: Tumor necrosis factor

WHO

: World Health Organization


6

MỤC LỤC


7

DANH MỤC BẢNG

8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mỗi năm trên thế giới số trẻ em tử vong trong vòng 28 ngày đầu đời từ
3,9 triệu đến 10,8 triệu ca, trong đó hơn viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây
nhiễm trùng sơ sinh với tỷ lệ tử vong đáng kể [1]. Ở các nước đang phát triển,
viêm phổi ở trẻ sơ sinh chiếm gần 50% tỷ lệ tử vong do viêm phổi nói chung và
là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh [2], [3].
Theo CHERG 2010, tỷ lệ trẻ em chết do viêm phổi rất cao chiếm 17.4%,
trong đó tỷ lệ trẻ sơ sinh chết do viêm phổi chiếm 4.3% [4]. Bên cạnh tỷ lệ tử
vong cao, nếu không điều trị đúng và kịp thời, viêm phổi sơ sinh sẽ dẫn đến
những biến chứng trầm trọng như suy tim (thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là
những trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh), sốc, trụy mạch do thiếu oxy kéo dài hoặc
nhiễm trùng nặng; nhiễm khuẩn huyết, xẹp phổi, tràn khí, tràn dịch màng
phổi, hay biến chứng do thở máy kéo dài như bệnh phổi mạn.
Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý ở hệ hô hấp của trẻ sơ sinh chưa phát
triển đầy đủ như trẻ lớn nên viêm phổi ở trẻ sơ sinh có những đặc điểm riêng
biệt như: triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, diễn biến lâm sàng
thường nặng nề hơn. Bên cạnh đó, do hệ thống miễn dịch chưa phát triển đầy
đủ, thiếu hụt các globulin miễn dịch như IgM, IgA trong niêm mạc đường hô
hấp, do đó khả năng tự bảo vệ cơ thể còn hạn chế nên trẻ sơ sinh rất dễ bị
nhiễm khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn Gram âm. Vì vậy, đối với viêm phổi sơ
sinh, chẩn đoán còn khó khăn, diễn biến nhanh và nguy cơ tử vong cao. Do đó

bệnh nhân viêm phổi sơ sinh rất cần sự chăm sóc sát sao, tận tình của các
nhân viên y tế.


10

Bệnh viện Đa khoa Saint Paul là bệnh viện hạng 1 trực thuộc thành phố
Hà Nội, trong đó, khoa sơ sinh được thành lập từ năm 1970 là một trong
những cơ sở chăm sóc sơ sinh có quy mô lớn của miền Bắc, theo dõi và điều
trị các bệnh nhi sơ sinh ở khu vực Hà Nội. Hàng năm, số lượng bệnh nhân
điều trị và cấp cứu tại khoa sơ sinh của bệnh viện ngày càng tăng trong đó,
viêm phổi sơ sinh vẫn còn là một trong những vấn đề nổi cộm trong chăm sóc
và điều trị tại các khoa sơ sinh hiện nay. Việc xác định nguyên nhân gây viêm
phổi ở trẻ sơ sinh vô cùng quan trọng, là cơ sở lựa chọn phương pháp điều trị
và chăm sóc thích hợp cho bệnh nhân. Để phục vụ cho việc điều trị đạt hiệu
quả cao, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo
nhóm nguyên nhân gây viêm phổi tại khoa sơ sinh bệnh viện Đa khoa
Saint Paul” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Tìm hiểu một số nguyên nhân gây viêm phổi tại khoa sơ sinh bệnh
viện Đa khoa Saint Paul

2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo nhóm nguyên nhân gây
viêm phổi


11

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa
Viêm phế quản phổi là tổn thương viêm tại các phế quản nhỏ, phế nang
và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí,
tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [5]
Thuật ngữ “viêm phổi” (pneumonia) thường dùng để chỉ tình trạng viêm
của nhu mô phổi mà không bao gồm các mô của đường dẫn khí như phế quản.
Tuy nhiên, nhiễm trùng đường hô hấp dưới cấp tính ở trẻ em ảnh hưởng tới tất
cả biểu mô lát đường thở, từ vùng mũi họng đến tận giường phế nang.
Thuật ngữ “trẻ sơ sinh” có nguồn gốc từ tiếng la tinh neonates để chỉ
những trẻ trong 28 ngày đầu tiên của cuộc đời.
Viêm phổi sơ sinh là viêm phổi xảy ra trong 28 ngày đầu tiên của cuộc đời.
Viêm phổi bệnh viện: viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện.
Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là virus, vi khuẩn, vi khuẩn
không điển hình, ký sinh trùng, nấm và các tác nhân kích thích như viêm phổi
hít, dị vật. Trong đó, virus là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm khoảng 4470% tùy nghiên cứu.
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
Tỷ lệ viêm phổi sơ sinh từ 1 đến 35%, thay đổi giữa các nghiên cứu
trong đó số liệu được trích dẫn phổ biến nhất là 1% đối với trẻ sơ sinh đủ
tháng và 10% đối với sơ sinh non tháng [6].


12

Viêm phổi sơ sinh xảy ra rải rác quanh năm nhưng gặp nhiều hơn vào
tháng 2,3,4,5,6 [3]

Tỷ lệ mắc viêm phổi sơ sinh trong một vài nghiên cứu ước tính dưới 1%
ở trẻ sơ sinh đủ tháng và khoảng 10% ở trẻ sơ sinh non tháng [6], [7], [8].
Ngược lại, khi khám nghiệm tử thi, tỷ lệ viêm phổi sơ sinh dao động từ 2032% ở trẻ được sinh ra, và từ 15-38% ở trẻ non tháng [8]. Ở một nghiên cứu
khác, viêm phổi xảy ra ở 1.4% trẻ với tuổi thai trung bình là 35 tuần (thay đổi
từ 23-42 tuần) với tỷ lệ tử vong là 2.5%, tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang
phát triển [9], [10]. Ở Đông Nam Á, mỗi năm trung bình mỗi trẻ dưới 5 tuổi
có 0.36 đợt viêm phổi [11]
Ở Việt Nam, một nghiên cứu trong vòng 10 năm từ 1981-1990 tại khoa
sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương, số ca viêm phổi chiếm tới 30% trên
tổng số trẻ cần nhập viện, trong đó viêm phổi sơ sinh góp phần 17.2% số trẻ
nhập viện với tỷ lệ tử vong là 29.5%, đến năm 2002 tỷ lệ sơ sinh nhập viện do
viêm phổi lên tới 22.7% nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể 9.7% [3], [12].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong lớn
nhất ở trẻ em trên toàn thế giới. Vào năm 2017, ước tính rằng viêm phổi là
nguyên nhân gây tử vong 920.136 trẻ em dưới 5 tuổi, chiếm 16% tỷ lệ tử
vong nói chung ở trẻ dưới 5 tuổi [13]
Trong một nghiên cứu của Barton và cộng sự, viêm phổi bẩm sinh là
nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng sơ sinh gây tử vong ở trẻ sơ sinh rất
nhẹ cân (cân nặng lúc sinh dưới 1000 gram). Viêm phổi do nhiễm khuẩn từ
mẹ truyền cho con thường đi kèm với viêm màng não mủ và hoặc các nhiễm
trùng bẩm sinh khác [14]


13

Ở các nước đang phát triển, mỗi năm có khoảng 750000 đến 1,2 triệu ca
tử vong ở trẻ sơ sinh liên quan đến viêm phổi, trong đó tỷ lệ tử vong do viêm
phổi ở trẻ sơ sinh chiếm tới 10% tỷ lệ tử vong nói chung của trẻ em [3], [12].
Ở Gadchiroli, Ấn Độ viêm phổi sơ sinh chiếm hơn 50% số ca tử vong do
viêm phổi ở trẻ em [15]. Trong một nghiên cứu khác được tiến hành ở Ấn Độ

ước tính tỷ lệ tử vong do viêm phổi trong giai đoạn sơ sinh là 29/1000 trẻ
sống. Tỷ lệ tử vong trong giai đoạn này cao hơn gần 25 lần so với trẻ từ 2 đến
11 tháng tuổi, trong đó tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở tháng thứ 2 thấp hơn 7
lần so với giai đoạn sơ sinh [9]. Do đó, tình trạng viêm phổi xuất hiện ở giai
đoạn sơ sinh cần được chú ý và theo dõi sát.
Tại Việt Nam, viêm phổi cũng là một trong những nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu giai đoạn chu sinh. Trong một nghiên cứu được tiến hành
trong 10 năm 1981-1990 tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ tử vong ở sơ
sinh do viêm phổi là 29.5%. Theo tác giả Nguyễn Thu Hương, tỷ lệ này là
9.7% năm 2002. Tương tự như vậy, năm 2007, tại bệnh viện Nhi Đồng II, tỷ
lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 7.3% [16]. Tại bệnh viện Đa khoa Saint
Paul, năm 1989, viêm phổi sơ sinh chiếm 26% tỷ lệ tử vong [3].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm phổi sơ sinh. Viêm phổi sơ sinh
khởi phát sớm thường liên quan đến vỡ ối sớm, vỡ ối non, thai phụ chuyển dạ
kéo dài, mẹ bị viêm âm đạo, sốt trong cuộc chuyển dạ, trẻ sinh non, cân nặng
thấp, nhịp tim thai nhanh.
Bên cạnh đó, trẻ sơ sinh thông khí nhân tạo có nguy cơ mắc viêm phổi
cao hơn. Một nghiên cứu trên người lớn đã được báo cáo cho thấy tỷ lệ viêm
phổi bệnh viện tăng gấp 4 lần ở bệnh nhân đặt nội khí quản.


14

Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm: bất thường bẩm sinh đường hô hấp
như rò thực quản, tim bẩm sinh, suy giảm chức năng hệ thần kinh, giảm
trương lực cơ [4], [17].
1.3. Cơ chế bệnh sinh của viêm phổi
Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi khuẩn: Bình thường đường hô hấp
dưới được giữ vô khuẩn bởi các cơ chế bảo vệ sinh lý bao gồm sự di chuyển

của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của phổi hạn chế các tác nhân
gây bệnh như đại thực bào có mặt trong các phế nang và tiểu phế quản, IgA
tiết và các globulin miễn dịch khác.
Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ các tác nhân gây
bệnh khỏi đường hô hấp, chúng sẽ nhanh chóng lan xuống dưới. Quá trình
bệnh lý sẽ xảy ra theo 4 giai đoạn:
Nhiễm khuẩn: tác nhân gây bệnh do trẻ hít phải hoặc cư trú ở đường hô
hấp trên tràn xuống
Bám dính: tác nhân gây bệnh bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô
hấp nhờ các cấu trúc bản chất là glycoprotein. Tuy nhiên việc bám dính không
dễ dàng khi các hàng rào bảo vệ còn nguyên vẹn bao gồm sự toàn vẹn lớp
biểu mô đường thở, lớp dịch nhày phế nang, các globulin tiết, đặc biệt là IgA.
Xâm nhập: sau khi bám dính, các tác nhân gây bệnh có thể bị thực bào
hoặc bị tiêu diệt tại chỗ nhờ hàng rào bảo vệ tại chỗ của phổi như các IgA,
lactoferin, interferon, bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số
enzyme của vi khuẩn. Nếu tác nhân gây bệnh chiến thắng được hàng rào bảo
vệ của cơ thể, chúng sẽ nhân lên và tiết ra các enzyme và độc tố gây tổn
thương nhu mô phổi.


15

Độc tố của vi khuẩn bao gồm:
* Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide, do một số vi khuẩn Gram dương
và vi khuẩn Gram âm tạo thành, là sản phẩm được mã hóa bởi gen nằm trên
bề mặt plasmid, dễ bị phá hủy bởi nhiệt độ cao. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất
sinh ngoại độc tố tác dụng trên biểu mô hô hấp.
* Nội độc tố: do vi khuẩn Gram âm tiết ra, là những thành phần của
vách vi khuẩn được giải phóng khi vi khuẩn chết, bản chất là các
lipopolysaccharide. Nội độc tố có khả năng chịu nhiệt cao hơn nhưng độc tính

yếu hơn ngoại độc tố. Thông thường nội độc tố không gây độc trực tiếp cho tế
bào mà gián tiếp qua các cytokine như interleukin, TNF do đại thực bào được
hoạt hóa tiết ra [18]
Hậu quả là hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương, dẫn đến tắc
nghẽn đường thở do phù nề, tăng xuất tiết và ứ đọng dịch. Ở trẻ sơ sinh do
đường thở nhỏ nên quá trình này càng trở nên nghiêm trọng. Kết quả là xẹp
phổi, phù phổi kẽ và rối loạn thông khí tưới máu gây ra thiếu oxy máu trầm
trọng đi kèm với tắc nghẽn đường thở.
Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do virus: Nhiễm virus phổi có do hít phải
các giọt bắn kích thước nhỏ từ dịch tiết của những người xuang quanh chứa
virus gây bệnh. Ban đầu, virus nhân lên trong các tế bào đường hô hấp rồi
xâm nhập vào phổi, các virus khác nhau sẽ có ái lực với các vị trí khác nhau.
Virus RSV có ái lực với đường dẫn khí nhỏ tiểu phế quản, virus á cúm có ái
lực với đường dẫn khí lớn, virus cúm có ái lực với nhu mô phổi gây rối loạn
bài tiết chất nhày ở các nhung mao, tạo điều kiện bội nhiễm thêm vi khuẩn.


16

1.4. Chẩn đoán viêm phổi sơ sinh.
Chẩn đoán viêm phổi sơ sinh là một thách thức đối với các nhà lâm sàng
do các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh không đặc hiệu đồng thời
các đánh giá về cận lâm sàng không phải lúc nào cũng có tương quan với các
triệu chứng lâm sàng [19]. Do đó việc chẩn đoán viêm phổi sơ sinh dựa trên
sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Đồng thời đánh giá
tình trạng nhiễm khuẩn huyết ở lứa tuổi này
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng.
Viêm phổi sơ sinh có thể khởi phát sớm hoặc muộn. Vi khuẩn là tác nhân
gây bệnh chính cho cả viêm phổi khởi phát sớm và viêm phổi khởi phát muộn.
Viêm phổi khởi phát sớm: thường khởi phát trong vòng 72 giờ sau khi

sinh, thường do lây truyền từ mẹ theo ba đường:
o

Do trẻ hít phải nước ối nhiễm trùng trong tử cung

o

Các vi khuẩn từ mẹ truyền cho con qua tuần hoàn rau thai, đặc biệt khi ối vỡ
sớm hoặc ối vỡ non.

o

Trong khi chuyển dạ, trẻ hít phải dịch ối bẩn hoặc các vi sinh vật cư trú ở
đường sinh dục mẹ. Ở các trường hợp mẹ viêm âm đạo do liên cầu thường ít
triệu chứng tại chỗ và toàn thân.
Viêm phổi khởi phát sớm thường kết hợp với đẻ ngạt, trẻ hít phân su
hoặc hít dịch ối hay hít máu mẹ bệnh cảnh trên lâm sàng như một nhiễm
khuẩn huyết: sốt cao, hạ thân nhiệt, tím tái, tiên lượng nặng nề.
Viêm phổi khởi phát muộn: xuất hiện sau 72 giờ tuổi, có thể xảy ra trong
thời gian trẻ nằm viện hoặc sau khi ra viện, thường là nhiễm trùng bệnh viện.
Thường xuất hiện ở những trẻ can thiệp thông khí nhân tạo có tổn thương


17

niêm mạc khí quản hay tổn thương khí quản. Viêm phổi khởi phát muộn
thường có các biểu hiện toàn thân sớm như: li bì, kém ăn, bỏ bú, sốt. Hoặc có thể
biểu hiện tình trạng suy hô hấp: thở nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, rút
lõm lồng ngực, tím tái, nghe phổi thông khí giảm hoặc có ran ẩm nhỏ hạt [17].
Triệu chứng lâm sàng ở lứa tuổi này thường không điển hình

Triệu chứng cơ năng:
+ Bỏ bú hoặc bú kém
+ Co giật
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Cánh mũi phập phồng
+ Sốt hoặc hạ nhiệt độ
+ Ho/khò khè
+ Thở rít khi nằm yên
+ Tím tái
Triệu chứng thực thể
+ Thở nhanh ≥ 60 lần trên phút hoặc thở chậm ≤ 30 lần/phút
+ Co kéo cơ hô hấp phụ
+ Rút lõm lồng ngực: xảy ra ở thì hít vào và phản ánh hiện tượng di
chuyển của thành ngực vào trong bất thường khi trẻ cố gắng tăng thể tích khí
lưu thông. Hiện tượng này là kết quả của sự co cơ hoành kết hợp sử dụng các
cơ hô hấp phụ. Triệu chứng được quan sát ở 1/3 dưới lồng ngực ở thì hít vào.
Ở trẻ sơ sinh thường có rút lõm lồng ngực nhẹ. Triệu chứng này có giá trị khi
rút lõm lồng ngực mạnh.


18

+ Thở rên: là sự gắng sức của trẻ nhằm tăng dung tích cặn chức năng,
giữ cho các phế nang không bị xẹp. Dây thanh đóng lại một phần ở thì thở ra
tạo tiếng thở rên. Ở trẻ sơ sinh, dấu hiệu thở rên thường là dấu hiệu nặng và
được đánh giá cùng các triệu chứng và dấu hiệu suy hô hấp khác.
+ Rung thanh thường bình thường
+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt 2 bên, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy. Tuy
nhiên nhiều trường hợp chỉ nghe thấy thông khí giảm, không nghe thấy ran
Biểu hiện ở các cơ quan khác:

+ Nôn trớ, tiêu chảy
+ Tim mạch: thường có biểu hiện suy tim
+ Thần kinh: li bì, co giật
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.2.1. Tình trạng nhiễm trùng
Công thức máu: thường không có biến đổi đặc hiệu trên tổng phân tích tế
bào máu, có thể thấy số lượng bạch cầu tăng hoặc trong giới hạn bình thường,
bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế đi kèm với tiểu cầu giảm nếu trong
bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. [20], [21]. Do sự thay đổi lớn về số lượng bạch
cầu và bạch cầu đa nhân trung tính ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trong những ngày
đầu của cuộc sống nên việc sử dụng các biến đổi trên công thức máu để chẩn
đoán tình trạng nhiễm khuẩn sơ sinh còn gây nhiều tranh cãi. Những trẻ sơ
sinh không có tình trạng nhiễm trùng có thể có những biến đổi trong công
thức bạch cầu. Một số nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá sự biến
đổi công thức bạch cầu ở trẻ sơ sinh nhằm ứng dụng trong chẩn đoán nhiễm
trùng sơ sinh, hầu hết các kết quả sàng lọc sử dụng giá trị tổng số bạch cầu


19

<5000 tế bào/mm3 hoặc >20000 tế bào/mm3 có ý nghĩa trong chẩn đoán tình
trạng nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh [22], hoặc số lượng bạch cầu đa nhân trung
tính ≤ 1,5G/l hay < 2G/l tuỳ từng nghiên cứu gợi ý đến tình trạng nhiễm trùng
ở trẻ sơ sinh [23], [24].
Sinh hóa: Protein phản ứng C (CRP) được phát hiện lần đầu tiên vào
năm 1930 trong huyết thanh bệnh nhân bị viêm phổi do phế cầu khuẩn cấp
tính. CRP là viết tắt của C polysacarit của Streptococcus pneumoniae [25].
CRP ở người cả người lớn và trẻ em khoẻ mạnh có nồng độ trong huyết thanh
rất thấp. Giá trị của CRP lớn hơn 10mg/l được coi là tình trạng bệnh lý [26].
Riêng đối với trẻ sơ sinh, nồng độ CRP trong huyết thanh cao hơn, 95% trẻ sơ

sinh khoẻ mạnh có nồng độ CRP từ 0 – 7 mg/l, đặc biệt đối với trẻ sơ sinh
non tháng nồng độ CRP có thể cao hơn do chức năng gan chưa hoàn thiện.
Máu lắng thường tăng
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh viêm phổi trên phim Xquang, có giá trị nhất trong chẩn đoán xác
định viêm phổi, đồng thời theo dõi được tiến triển của bệnh: [27], [28]
Tổn thương với các nốt mờ với đặc điểm: to nhỏ không đều, ranh giới
không rõ, rải rác khắp 2 phổi hoặc tập trung vùng rốn phổi, cạnh tim hoặc tập
trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.
Phát hiện các biến chứng như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí
màng phổi
Một số tổn thương Xquang đặc hiệu:
Tổn thương trên Xquang do Streptococcus B thường gây khó khăn cho
bác sĩ lâm sàng do rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh màng trong nếu không
dựa vào triệu chứng lâm sàng hay phương pháp điều trị.


20

Hình ảnh tổn thương phổi với nhiều ổ áp xe nhỏ và các bóng khí 2 bên
phế trường, có thể kèm tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất hay gặp
trong viêm phổi do E.coli và Klebsiella pneumonia hoặc tụ cầu vàng [3], [29]
Viêm phổi do Streptococcus nhóm B hoặc các tác nhân gây bệnh khác
khó phân biệt với hội chứng suy hô hấp (RDS) ở trẻ sinh non [30], [31]. Sự
xuất hiện dịch màng phổi có thể giúp chẩn đoán phân biệt vì tràn dịch màng
phổi gặp hơn 60 % bệnh nhân viêm phổi trong khi hiếm khi gặp ở bệnh nhân
suy hô hấp cấp [17].
1.4.2.3. Xét nghiệm tìm nguyên nhân.
Việc xác định nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh vẫn còn là một thách
thức. Bệnh phẩm nuôi cấy tìm vi khuẩn ở trẻ sơ sinh thường là máu, dịch não

tủy và dịch nội khí quản hoặc dịch tỵ hầu [24], [25]. Cấy máu hoặc cấy nội
khí quản sớm trong vòng 8 đến 12 giờ đầu tiên có thể giúp chẩn đoán sớm
viêm phổi sơ sinh [19]. Ở những bệnh nhân tràn dịch màng phổi có thể lấy
dịch màng phổi nhuộm Gram và nuôi cấy.
Xét nghiệm tìm vi khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy dịch tỵ hầu chỉ cho
kết quả dương tính trong khoảng từ 13,9% đến 55,2% các trường hợp viêm
phổi do vi khuẩn thay đổi giữa các nghiên cứu [33], [34]
Có thể làm thêm các xét nghiệm sâu hơn nếu nghi ngờ viêm phổi do
virus như là phản ứng chuỗi PCR và phân lập virus. Đối với phương pháp
nuôi cấy virus, cần 1-21 ngày đối với nuôi cấy thường và 1-5 ngày đối với
nuôi cấy nhanh để virus phát triển trên mô cấy, tuy nhiên có thể chẩn đoán
ngay trong vòng 30 phút bằng các test nhanh sử dụng kháng thể đặc hiệu
chống virus để phát hiện kháng nguyên virus.


21

Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp ở
trẻ sơ sinh [4], [17].
Qua rau thai

Qua màng ối

Rubella

Cytomegalovirus

Cytomegalovirus

Herpes simplex virus

Herpes simplex virus

Enteroviruses

Adenovirus

Genital mycoplasma

Toxoplasma gondii

Listeria monocytogenes

Mycobacterium tuberculosis

Chlamydia trachomatis

Treponema pallidum

Mycobacterium tuberculosis

Listeria monocytogenes

Group B streptococci
Escherichia coli
Haemophilus influenza
Ureaplasma urealyticum

Trong chuyển dạ

Nhiễm trùng bệnh viện

Group B streptococci

Staphylococcus aureus

Escheria coli

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Group B streptococci

Klebsiella sp

Klebsiella sp

Other streptococci

Enterobacter

Haemophilus influenza

Pseudomonas

Candida sp

Bacillus cereus

Chlamydia tachomatis

Citrobacter diversus

Ureaplasma urealyticum

Influenza virus
Respiratory syncytial virus
Enteroviruses
Herpes virus
Candida sp
Aspergillus sp


22

1.4.3. Một số nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp
Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em thay đổi
theo lứa tuổi. Ở nhóm trẻ lớn, tác nhân gây viêm phổi thường gặp là
H.influenza và S.pneumoniae. Những năm 80, mô hình vi khuẩn gây bệnh
thay đổi, ngoài hai vi khuẩn thường gặp trên còn có vai trò gây bệnh đáng kể
của Moraxella catarrhalis. Viêm phổi sơ có nguyên nhân hoàn toàn khác với
trẻ lớn, các nguyên nhân thường gây viêm phổi ở nhóm trẻ dưới 2 tháng là
K.pneumonia, E.coli, S.aureus. Nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu nguyên
nhân hàng đầu gây viêm phổi sơ sinh là Strepcoccus B, đứng hàng thứ hai là
nhóm vi khuẩn đường ruột E.coli, K. pneumonia, Enterobacter. Theo nghiên cứu
của Tô Thanh Hương và một số nghiên cứu khác trong nước, nguyên nhân gây
viêm phổi sơ sinh hàng đầu là trực khuẩn Gram âm [3], [17], [31].
1.4.3.1. Nguyên nhân viêm phổi do virus
Với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán, đặc biệt là các kỹ

thuật phân tử, virus gây viêm phổi ngày càng được phát hiện ở trẻ em, đặc
biệt là trẻ em dưới 5 tuổi [35]. Các loại virus thường gây viêm phổi ở trẻ em
là virus hợp bào đường hô hấp RSV, virus cúm, virus adenovirus. Có khoảng
81% trẻ viêm phổi do virus ở các nước phát triển, trong đó, RSV là virus
thường gặp nhất chiếm 7% đến 48% tuỳ từng nghiên cứu [36], [37], [38].
- Virus hợp bào hô hấp (RSV): là virus gây viêm phổi thường gặp
nhất, thường gây viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tuổi. Nhiễm RSV thường biểu
hiện các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp, khó thở, ho khan, khò khè.
Trẻ sơ sinh thường bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi RSV. Tiên lượng nặng,
nguy cơ tử vong cao


23

- Virus cúm: có 4 loại virus cúm là A,B,C,D. Virus cúm A và B gây ra
những vụ dịch ở người, đặc biệt là cúm A, thường gây ra các vụ dịch lớn
[39]. Tại Việt Nam, đại dịch cúm H5N1 và H1N1 gây ra viêm phổi nặng,
tỷ lệ tử vong cao ở trẻ em. Biểu hiện lâm sàng là sốt cao, khó thở, suy hô
hấp cấp tiến triển nhanh, không có sự tương xứng giữa hình ảnh Xquang
và triệu chứng thực thể của bệnh nhân
1.4.3.2. Nguyên nhân viêm phổi sơ sinh do vi khuẩn
+ Klebsiella pneumonia: Klebsiella thuộc họ vi khuẩn đường ruột, trực
khuẩn gram âm, thường đứng thành đôi, có vỏ dày, không có khả năng di
động, một trong những vi khuẩn hay gây nhiễm trùng bệnh viện. Klebsiella có
4 loài gây bệnh: Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca, Klebsiella
ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis, trong đó Klebsiella pneumonia được
quan tâm nhiều nhất.
Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. Klebsiella
pneumonia là căn nguyên gây viêm phổi thường gặp ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử
vong cao nếu không được điều trị sớm, bên cạnh đó còn có thể gây nhiễm

khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa,… Klebsiella bám vào niêm mạc
đường hô hấp nhờ fimbriae và một yếu tố kết dính có khả năng ức chế mannose.
Vỏ của vi khuẩn có khả năng chống lại thực bào do có khả năng ức chế opsonin
hóa bởi kháng thể đặc hiệu và bổ thể. Một yếu tố quan trọng giúp Klebsiella
nhân lên tại các mô là khả năng thu nhận sắt nhờ enterochelin và aerobactin.
Yếu tố độc lực chính của Klebsiella là nội độc tố LPS được giải phóng
riêng rẽ hoặc dạng phức hợp với polysaccharide vỏ. Klebsiella pneumonia có
khả năng sinh hai loại độc tố ruột và bacteriocin có tác dụng ức chế một số vi
khuẩn khác và cảm ứng chết theo chương trình của tế bào chủ.


24

Klebsiella có thể phân lập được từ đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp
trên ở khoảng 5% dân số. Viêm phổi do K.pneumoniae thường diễn biến
nhanh với các dấu hiệu nặng, có nhiều dịch xuất tiết đặc như mủ . Hình
ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi và hình thành các ổ áp xe thường gặp, nguy
cơ tử vong cao.
+ Escherichia coli (E.coli): E.coli là trực khuẩn gram âm, hầu hết
không có vỏ và có khả năng di động, là một trong những thành viên chính
của hệ vi khuẩn chí đường ruột nhưng cũng là căn nguyên của nhiều bệnh
nhiễm trùng. E.coli phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông
thường, hiếu kỵ khí tùy tiện.
E.coli có đủ 3 loại kháng nguyên: 160 yếu tố kháng nguyên O; khoảng 100
yếu tố kháng nguyên K và hơn 50 yếu tố kháng nguyên H đã được xác định.
E.coli đứng hàng đầu trong các vi khuẩn gây tiêu chảy, viêm đường tiết
niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, là căn nguyên gây viêm màng não
thường gặp ở trẻ sơ sinh.
Dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu như li bì, bú kém, suy hô hấp.
Tổn thương phổi trên Xquang cũng không đặc hiệu, tổn thương viêm từ các

tiểu phế quản tận lan ra nhu mô phổi kề cận trong tiểu thùy phổi. Các phế
nang viêm ở giai đoạn tiến triển khác nhau rải rác ở hai phổi, xen giữa các tổn
thương viêm là vùng nhu mô phổi bình thường. [3], [40].
+ Streptococcus pyogenes: Là những cầu khuẩn gram dương thường xếp
thành chuỗi dài ngắn khác nhau, không di động, đôi khi có vỏ, đường kính 0.61micromet. Streptococcus pyogenes là những vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện, môi
trường nuôi cấy cần nhiều chất dinh dưỡng như máu, huyết thanh, đường,..


25

Streptococcus pyogenes có 6 loại kháng nguyên: kháng nguyên C (đặc
hiệu nhóm), kháng nguyên M (đặc hiệu type) kháng nguyên T, P, R.
Streptococcus pyogenes có 7 enzym và độc tố, trong đó DPNase là enzym có
khả năng tiêu diệt bạch cầu và độc tố gây phát ban, là nguyên nhân của các
nhiễm trùng như viêm họng, nhiễm trùng vết thương, viêm phổi và các nhiễm
trùng thứ phát, bệnh tinh hồng nhiệt, thấp tim, viêm cầu thận [29].
+ Staphylococcus aureus.: Là cầu khuẩn gram dương, có đường kính từ
0.8-1 micromet, đứng thành hình chùm nho, không có lông, không có nha bào
và thường không có vỏ. Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy, hiếu kỵ khí tùy
tiện. Tụ cầu vàng có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất hơn các vi
khuẩn không có nha bào khác, có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn tại ở
môi trường.
Tụ cầu vàng thường ký sinh ở vùng mũi họng và có thể cả ở da. Chúng
gây bệnh ở người bị suy giảm sức đề kháng hoặc có chủng nhiều yếu tố độc
lực, có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau như nhiễm khuẩn ngoài da,
nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm ruột,..
Viêm phổi do tụ cầu vàng thường ít gặp, có thể là viêm phổi nguyên
phát do vi khuẩn xâm nhập từ đường hô hấp trên xuống hoặc thứ phát sau
nhiễm khuẩn ngoài da. Cơ chế gây bệnh của tụ cầu vàng là tiết ra các độc
tố và enzym phá hủy nhu mô phổi, gây hoại tử, tạo thành các ổ abces nhỏ

rải rác trong phổi. Những ổ khí và abces này có thể vỡ gây tràn khí, tràn
mủ màng phổi [40].
+ Streptococcus group B: Thường liên quan đến viêm phổi khởi phát
sớm ở trẻ sơ sinh với biểu hiện suy hô hấp thường xuất hiện trong vòng 6 đến