Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ em là đối tƣợng đƣợc quan tâm ở mọi thời đại. Sự phát triển đầy đủ
về thể chất và tinh thần của trẻ em hôm nay là sự hứa hẹn cho sự phát triển
của xã hội sau này. Ở Việt Nam cuộc sống của 26 triệu trẻ em ngày nay đã
đƣợc cải thiện hơn nhiều so với cách đây hai thập kỷ. Tuy nhiên, công tác bảo
vệ bà mẹ và trẻ em/ kế hoạch hóa gia đình mặc dù đƣợc nhà nƣớc, ngành y tế
và toàn xã hội quan tâm, nhƣng tử vong ở trẻ em đặc biệt ở lứa tuổi sơ sinh
còn ở mức khá cao và NKH là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở trẻ
sơ sinh, chiếm khoảng 30 – 50% tử vong sơ sinh mỗi năm ở các nƣớc đang
phát triển [25].
Khi mới đẻ, đứa trẻ non nớt cả về vật chất và trí lực, rất dễ bị tác động
của bệnh tật, nuôi dƣỡng, chăm sóc, môi trƣờng xã hội.Ở các nƣớc chậm phát
triển và đang phát triển tỷ lệ tử vong ở lứa tuổi này còn rất cao, do điều kiện
kinh tế văn hóa còn bị hạn chế nờn cỏc bệnh nhiễm trùng vẫn còn phổ biến và
là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em đặc biệt là NKH sơ sinh.Theo
nguồn tài liệu của tổ chức NNPD năm 2002 , tỷ lệ mắc NKH sơ sinh chiếm
30 trong số 1000 trẻ sinh ra [25].
Khi trẻ bị NKH, đặc biệt là trẻ sơ sinh, ngoài nguy cơ tử vong cao việc
điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chƣa kể đến những di chứng để lại ở một số
trẻ đƣợc cứu sống.
Do đặc điểm về thiếu hụt miễn dịch ở trẻ mới đẻ nên sơ sinh rất dễ bị
NKH. Hơn nữa, các dấu hiệu lâm sàng trong nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh
rất nghèo nàn, không có triệu chứng đặc hiệu. Vì vậy việc nắm chắc các đặc
điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, các kết quả cận lâm sàng để giúp chẩn đoán
sớm và can thiệp kịp thời là việc làm rất quan trọng.

2
Với lý do trờn tụi quyết định chọn đề tài: “Một số nhận xét về đặc
điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ
sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện nhi trung ương” làm khóa luận tốt nghiệp
với những mục đích sau:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH.
2. Mô tả các đặc điểm cận lâm sàng ở trẻ sơ sinh mắc NKH.
3. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hƣởng tới quá trình mắc NKH sơ sinh.



3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa
1.1.1. Định nghĩa NKH
Bacteremia là sự có mặt của vi khuẩn sống ở trong máu đƣợc xác minh
bởi cấy máu dƣơng tính. Bacteremia có thể kèm theo triệu chứng gọi là
Stepticemia ( nhiễm khuẩn huyết) hoặc không triệu chứng, thƣờng đƣợc gọi là
vãng khuẩn huyết (Bacteremia) [3].
1.1.2. Định nghĩa NKH sơ sinh
Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là bệnh của trẻ dƣới 1 tháng tuổi có biểu hiện
bệnh trên lâm sàng và cấy máu dƣơng tính [17].
1.2. Đặc điểm hệ thống miễn dịch ở trẻ sơ sinh
Sau khi đẻ, tổ chức lymphoid của trẻ nhận đƣợc những kích thích mạnh,
chủ yếu từ đƣờng ruột do sự sinh sản vi khuẩn ồ ạt, do tổ chức lympho phát
triển mạnh. Các tế bào lympho trong máu ngoại biên di cƣ đến các hạnh bạch
huyết đặc biệt các hạch mạc treo ruột. Các hạch này to lên, các trung tâm
miễn dịch phát triển mạnh, số lƣợng plasmocyte sinh globulin miễn dịch tăng
lên. Ngƣời ta đã chứng minh đƣợc rằng nếu cách li con vật trong môi trƣờng

vô khuẩn thì tổ chức bạch huyết không phát triển đƣợc.
1.2.1. Miễn dịch dịch thể:
Tổng hợp các globulin miễn dịch:
- IgG: Nồng độ IgG của trẻ sơ sinh bằng hoặc cao hơn trong máu mẹ,
trong đó khoảng 90% là do IgG của mẹ truyền sang, còn khoảng 15%
đến 20% là do tổng hợp của trẻ. Tuy nhiên, tốc độ tổng hợp IgG còn
thấp, tốc độ giáng IgG của mẹ truyền sang cao nên lƣợng IgG toàn
phần của trẻ giảm nhanh trong tháng đầu, đến cuối tháng chỉ còn
khoảng 50% mức độ ban đầu. Theo tác giả, sự tổng hợp IgG của con


4
phụ thuộc vào lƣợng IgG của mẹ, hàm lƣợng IgG của mẹ càng cao thì
sự tổng hợp IgG của con càng ít.
Đối với các trẻ đẻ non nồng độ Ig nói chung thấp. Sự tƣơng quan giữa
logarit hàm lƣợng IgG của trẻ với tuổi thai tinh theo tuần:
Log IgG = 0,051 tuổi thai( tuần) + 1,000.
- IgM: Đối với trẻ sơ sinh bình thƣờng và quá trình thai nghén của mẹ
bỡnh thƣờng thì lƣợng IgM có trong máu cuống rốn là không đáng
kể, mặc dù nhƣ chúng ta đã biết khả năng tổng hợp IgM xuất hiện
sớm nhất.
Cho đến nay chƣa xác định một giới hạn nào đƣợc xem là bình thƣờng,
theo đa số thì IgM< 15mg% .
Sự tăng nồng độ IgM ngay sau đẻ chứng tỏ đó cú kích thích kháng
nguyên trong thời kỳ bào thai hoặc bị nhiễm trùng trong bào thai. Làm
thế nào để phân biệt đƣợc giữa 2 mức độ này. Theo đa số tác giả thì
dựa vào:
+Lƣợng IgM:
 IgM =18mg% đến 20mg%. Kích thích kháng nguyên, không có
nhiễm trùng.

 IgM ≥ 3 lần trị số bình thƣờng : có nhiễm trùng.
+Tốc độ tăng IgM:
 Không bị nhiễm trùng : tăng 1-4mg/ngày.
 Bị nhiễm trùng: tăng 10mg%/ ngày.
Những trẻ có kích thích kháng nguyên hoặc mẹ đƣợc tiêm chủng khi có
thai thỡ ớt bị nhiễm trùng sau đẻ hơn. Qua đó có thể mở ra một phƣơng
hƣớng dự phòng các bệnh nhiễm trùng cho trẻ em.


5
 Tổng hợp các kháng thể đặc hiệu:
Trƣớc đây cho rằng trẻ sơ sinh chƣa có khả năng tổng hợp kháng thể.
Bây giờ ngƣời ta đã khẳng định rằng trẻ sơ sinh không phụ thuộc vào cân
nặng, tuổi thai đã có thể tổng hợp ngay từ tuần lễ đầu. Đặc điểm của sự tổng
hợp kháng thể là:
+Tất cả kháng thể đều thuộc IgM.
+Sự tổng hợp kháng thể phụ thuộc vào hàm lƣợng IgG của mẹ.
 Các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu:
Nói chung các yếu tố bổ thể, opsonin của trẻ sơ sinh lúc mới đẻ đều thấp
nhƣng tăng nhanh và đến cuối thời kì sơ sinh thì đạt trị số gần nhƣ trẻ lớn.
1.2.2 Miễn dịch tế bào:
Cũn ít đƣợc nghiên cứu ở trẻ sơ sinh vì chƣa có phƣơng pháp phù hợp.Với
phƣơng pháp chuyển dạng blast với kích thích của PHA, cho thấy số lƣợng tế
bào T của trẻ sơ sinh dao động rất lớn. Chức năng thực bào của bạch cầu đa
nhân của trẻ sơ sinh kém hơn ngƣời lớn.Hoạt tính diệt khuẩn lúc mới đẻ rất
thấp, tăng nhanh trong tuần lễ đầu.
1.2.3 Kết luận.
Tóm lại, trong quá trình phát sinh hệ thống miễn dịch ở ngƣời cho thấy:
- Tình trạng miễn dịch của thai nhi và trẻ sơ sinh là kết quả của sự giảm
dần dung nạp miễn dịch thai nhi, tăng dần sự trƣởng thành miễn dịch

phôi thai và tình trạng miễn dịch thụ động trong giai đoạn chu sinh.
- Hệ thống miễn dịch của trẻ em đã đƣợc hình thành sớm trong thời kì
đầu của thời kì bào thai, nhƣng hoạt tính chức phận còn thấp.
- Mối quan hệ miễn dịch giữa mẹ và con rất phức tạp. Bên cạnh miễn
dịch thể dịch, mẹ cũn giỳp con trong cơ chế miễn dịch tại chỗ qua sữa
mẹ trong những tuần lễ đầu sau đẻ.



6
1.3. Phân loại NKH ở trẻ sơ sinh
NKH sơ sinh đƣợc chia làm 2 loại chính phụ thuộc thời gian mắc bệnh [25]:
- NKH bắt đầu sớm: Bệnh biểu hiện trong vòng 72 giờ sau sinh. Trẻ
thƣờng xuất hiện các triệu chứng khó thở hoặc viêm phổi.
- NKH bắt đầu muộn: Bệnh biểu hiện sau 72 giờ sau sinh. Trẻ thƣờng có
biểu hiện bệnh lý nhƣ viêm phổi, viêm màng não.
1.4. Đặc điểm lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng của NKH rất đa dạng phụ thuộc vào lứa tuổi ,
thời gian mắc bệnh và các vi khuẩn gây bệnh. Bệnh nhân thƣờng biểu hiện
các mức độ nhiễm trùng nặng nhẹ khác nhau.
1.4.1 Sốt
Trẻ có thể sốt cao, sốt núng, cú cơn rét run hay không sốt, thậm chí có
thể hạ nhiệt độ. Các nghiên cứu cho thất nguy cơ nhiễm trùng máu tăng khi
nhiệt độ > 41 độ c (khoảng 25% sẽ bị NKH) [27].
1.4.2. Rối loạn thần kinh.
Trẻ có thể lơ mơ, giảm hoạt động, mất phản ứng, có khi lú lẫn, hôn mê
hoặc kích thích, lo âu.
- Bệnh nhân có nhịp tim nhanh, huyết áp động mạch giảm, có thể có
triệu chứng suy tim.
- Có thể có biểu hiện của sốc: da tái xanh nhợt, nổi võn tớm toàn thân,

mạch yếu hoặc không bắt đƣợc, huyết áp giảm, thiểu niệu hoặc vô niệu
1.4.3 Rối loạn tiêu hóa
- Bệnh nhân có thể nôn, ỉa lỏng.
- Tùy thuộc từng nguyên nhân, trên lâm sàng có thể khám thấy gan to
hoặc lách to, bụng mềm hay chƣớng, ấn đau, có cảm ứng phúc mạc.



7
1.4.4 Biểu hiện ở da, niêm mạc
Tổn thƣơng trên da rất đa dạng, bệnh nhân có thể có các mụn mủ, bọng
nƣớc, xuất hiện hoại tử hay vàng da. Đôi khi một số tổn thƣơng trên da gợi ý
do vi khuẩn đặc hiệu [32].
- Xuất hiện hoại tử ở da thƣờng do nóo mụ cầu(hiếm hơn có thể do H.
Inluenzae gây nên). Xuất huyết do nóo mụ cầu đầu tiên có thể chỉ là vài chấm
xuất huyết, tiến triển nhanh sau vài giờ cỏc đỏm xuất huyết hoại tử.
- Trên những bệnh nhân giảm bạch nhân giảm bạch cầu hạt bị viêm da
thƣờng do P.aeruginosa hoặc Aeromnas hydrophyla.
- Đỏ da toàn thân thƣờng ở những bệnh nhân toàn thân bị sốc độc tố do
tụ cầu vàng hoặc Steptococcus pyogenes.
- Những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng mà trƣớc đó có ăn sò sống
nếu da có tổn thƣơng chảy máu hoặc bọng nƣớc thì có thể bị NKH do Vibrio
vulnificus.
Ngoài các dấu hiệu lâm sàng đã mô tả trên, ta có thể thấy các ổ nhiễm
trùng nhƣ: Viêm màng não, viêm khớp, viêm phổi, viêm thận- bể thận
Tùy theo từng trƣờng hợp mà trẻ có hội chứng não – màng não hay
không.
1.4.5 Rối loạn hô hấp
- Thở nhanh nông, thở không đều, tăng thông khí.
- Ở trẻ sơ sinh đôi khi chỉ thấy suy hô hấp, thở rên, tím tái, có cơn

ngừng thở.
- Khám thực thể có thể thấy ran ẩm do viêm phổi hoặc phù phổi cấp.
1.4.6 Rối loạn tuần hoàn
Đặc biệt ở trẻ sơ sinh triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [12]. Trẻ suy
hô hấp có cơn ngừng thở, thở rên, tím tái. Cùng đi với các biểu hiện suy hô
hấp là tình trạng không ổn định về thân nhiệt (hạ hoặc tăng thân nhiệt), các


8
dấu hiệu về rối loạn huyết động(nhịp tim nhanh, tƣới máu ngoại vi kộm), cỏc
đấu hiệu thần kinh (lơ mơ, kích thích, giảm trƣơng lực, co giật, thóp phồng),
dấu hiệu tiêu hóa (nôn, chƣớng bụng ), dấu hiệu ngoài da (vàng da, chấm
xuất huyết).
1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
1.5.1 Vi sinh
- Cấy máu: là xét nghiệm có giá trị quyết định chẩn đoán. Tỷ lệ cấy máu
dƣơng tính sẽ cao hơn khi bệnh nhân chƣa điều trị kháng sinh. Tuy nhiên
trong một số trƣờng hợp cấy máu âm tính cũng không thể loại trừ đƣợc NKH.
Tùy nguyên nhân có thể cấy phân, dịch não tủy, nƣớc tiểu
1.5.2 Huyết học.
- Hemoglobin và hematocrit: thƣờng giảm tùy theo mức độ bệnh.
- Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính: thƣờng tăng, đôi khi số lƣợng bạch
cầu giảm. Một nghiên cứu thấy số lƣợng bạch cầu trên 15.000/mm3 hoặc
giảm dƣới 4000/mm3 ở trẻ sốt thì nguy cơ bị NKH tăng cao [27].
- Số lượng tiểu cầu có thể giảm.
- Máu lắng tăng: Khi tốc độ máu lắng tăng trên 30mm/h là một dấu hiệu
sàng lọc cho bệnh nhân nghi ngờ NKH [27].
- Xét nghiệm đụng mỏu: có thể biểu hiện đụng mỏu nội khí quản rải rác
nhƣ: Fibrinogen giảm, thời gian Prothrombin dài, thời gian Thrombophastin
kéo dài, có sản phẩm giỏng húa fibrin[32].

1.5.3 Sinh hóa
- Điện giải đồ:
Có thể gặp hạ canxi máu và giảm ion canxi. Trong một số nghiên cứu
cho thấy 12/16 (20%) bệnh nhân bị tình trạng nhiễm khuẩn có hạ canxi máu.
Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có hạ canxi máu là 50% so với nhóm canxi
bình thƣờng là 30% [27].


9
-Đường máu có thể hạ.
-Ure và creatinin máu: có thể biểu hiện suy thận cấp chức năng và suy
thận có thể tiến triển thành thực thể.
-Xét nghiệm chức năng gan: men gan và bilirubin có thể tăng, tỷ lệ
prothrombin có thể giảm.
1.5.4. Các xét nghiệm khác: điện tâm đồ, X quang tim phổi.
1.6. Trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc NKH
Những trẻ sơ sinh dƣới đây có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn huyết
[37][35][17][30]:
- Trẻ đẻ non, trẻ thấp cân.
- Trẻ có suy thai, ngạt nặng phải hút và đặt nội khí quản.
- Trẻ có khuyết tật.
- Trẻ có nhiễm trùng da, viêm ruột hoại tử.
- Trẻ có thiếu hụt miễn dịch.
- Mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài.
- Mẹ có nhiễm trùng quanh đẻ nhƣ: Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng tiết
niệu, sinh dục
- Mẹ có hoàn cảnh kinh tế khó khăn.
Ngoài ra những diễn biến khi đẻ dù thuận lợi cũng là sang chấn đối với
trẻ [13]:
- Sang chấn cơ giới tác động lên đứa trẻ lúc chuyển dạ.

- Sang chấn hóa học tức là tình trạng toan huyết, thiếu ụxy, tăng
cacbonic, hạ đƣờng huyết, hạ canxi mỏu lỳc lọt lòng.
- Những sang chấn đó cũng là điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn
phát triển.




10
1.7. Dịch tễ, mầm bệnh và các đặc điểm lâm sàng NKH
1.7.1 Dịch tễ [3]
1.7.1.1 NKH từ bệnh viện.
- Nguồn nhiễm nội mạch: tụ cầu coagulase(-) phổ biến nhất, tiếp đến là
Candina, tụ cầu vàng, Enterococci nguồn gốc từ các dụng cụ y tế đƣa vào
trong máu.
- Nguồn nhiễm ngoại mạch: trực khuẩn gram(-) phổ biến nhất, chủ yếu là
đƣờng ruột Enterobacteriaceae nhƣ E.coli, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Proteus Vi khuẩn kỵ khí hay gặp khi nguồn gốc từ ổ bụng, đƣờng ruột,
đƣờng mật, nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục nữ, từ áp xe phổi
1.7.1.2 Nhiễm khuẩn từ cộng đồng.
Mầm bệnh phổ biến theo thứ tự là E.coli, Step. Pneumoniae và
Staph.aureus
NKH thƣờng gặp khi liên quan đến các yếu tố sau: nguồn nhiễm từ
đƣờng hô hấp, NKH trong bệnh viện, có biến chứng sốc, mầm bệnh là tụ cầu
đƣờng ruột, trực khuẩn gram(-), nấm, NKH nhƣng sốt không cao ( nhiệt độ
dƣới 38˚C), bệnh nhân cao tuổi, có kèm theo nhƣ xơ gan, bệnh ác tính
1.7.2 Mầm bệnh và đặc điểm lâm sàng.
Trong nửa cuối thế kỷ XX, tỷ lệ các căn nguyên gây NKH có nhiều
biến đổi. Các lý do đƣợc đƣa ra là:
- Tình trạng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, nhiều loại kháng sinh mới

ra đời có hoạt phổ rộng, hoạt lực mạnh.
- Tình hình nhiễm trùng bệnh viện gia tăng, đặc biệt một số loại vi khuẩn
trƣớc đây đƣợc coi là nhiễm trùng cơ hội ít gặp, nay trở thành tác nhân gây
bệnh khá thƣờng gặp [2][7].


11
NKH có thể do vi khuẩn Gram âm, Gram dƣơng, nấm, vi rút và ký sinh
trùng; NKH có thể do nhiễm trùng cộng đồng hoặc nhiễm trùng mắc phải tại
bệnh viện.
Các vi khuẩn Gram âm thƣờng gặp là Klebsiella, Serratia, Pseudomonas,
E.coli, H. Influenzae typ b, Acinetobacter [1][35][36].
Các vi khuẩn Gram dƣơng hay gặp là Staphylococcus, S.pyogenes
[1][35][27][36].
Trƣớc kia vi khuẩn Gram dƣơng là căn nguyên thƣờng gặp gây NKH.
Từ cuối năm 1950 trở lại đây, tỷ lệ NKH do vi khuẩn Gram âm tăng lên:
Klebsiella, E.coli, Serratia, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas đặc biệt trong
nhiễm khuẩn bệnh viện [35]
1.7.2.1 NKH do tụ cầu.
- Dịch tễ: Tụ cầu nói chung, nhất là tụ cầu vàng ( Stap, aureus) đƣợc xác
định là nguyên nhân hàng thứ 2 sau E.coli trong tất cả nhũng chủng gây
nhiễm khuẩn và NKH bệnh viện; nó chiếm tới 90%-95% trong số NKH gram
(+). Stap aureus hiện nay kháng với nhiều loại kháng sinh, nên điều trị có
nhiều khó khăn.
- Một số đặc điểm của tụ cầu:
 Chỉ có Stap.aureus mới có khả năng Coagulase (+). Thành tế bào của
chúng có cấu tạo vững chắc bởi phức hệ Peptidoglycan và Acid teichoic.
Đồng thời trên 90% các chủng Stap.aureus có Protein A. Các yếu tố này ức
chế hoạt động của bạch cầu, ngăn ngừa quá trình opsonin hóa và thực bào,
làm cho vi khuẩn dính đƣợc vào thành các tế bào niêm mạc để gây bệnh.

 Stap, aureus có nhiều độc tố mạnh nhƣ: Hemolysin, Enterotoxin,
Leucocidin, Exotoxin, Coagulase, Catalase, Protease, Hyaluronidase
- Đặc điểm lâm sàng NKH do tụ cầu


12
Ngoài các đặc điểm chung của NKH, NKH do tụ cầu cú cỏc đặc điểm
nổi bật sau:
 Đa số các trƣờng hợp là phát hiện đƣợc đƣợc ổ nhiễm khuẩn tiờn phỏt
thƣờng gặp là: mụn nhọt ngoài da, đinh râu, catheter, ống dẫn lƣu
 Về lâm sàng cú cỏc thể theo tiến triển là tối cấp, cấp tính và mạn tính,
nhƣng thƣờng gặp là thể cấp tính với biểu hiện nhiễm trùng – nhiễm độc
nặng, điển hình.
 Thƣờng có một hoặc nhiều ổ áp xe di căn. Các ổ áp xe di căn thƣờng
gặp là: phổi, cơ, xƣơng, khớp, tiết niệu- sinh dục, viêm nội tâm mạc, ổ
mủ(ban mủ) ngoài ra
 Thƣờng có da xanh, thiếu máu, gan và lách to, có thể có vàng da, bụng
chƣớng, RLTH.
 Thể tối cấp thƣờng gặp sau nặn mụn đinh râu với biểu hiện nhiễm
trùng- nhiễm độc rất nặng, thƣờng tử vong do suy tuần hoàn, suy hô hấp cấp
1.7.2.2 NKH do vi khuẩn Gram âm.
- Dịch tễ:NKH gram (-) đang có xu hƣớng gia tăng song song với việc
dùng kháng sinh rộng rãi và bừa bãi , với tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh
phát triển, với sự ứng dụng can thiệp ngoại và nội khoa ngày một nhiều để
thăm dò chẩn đoán và điều trị và với việc dùng thuốc ức chế miễn dịch.
- Đặc điểm chung của NKH do vi khuẩn gram âm.
 Thƣờng là NKH bệnh viện hoặc cũng có thể từ cộng đồng.
 Đa số bệnh cơ hội trên cơ thể suy giảm miễn dịch( mắc ung thƣ )
 Mầm bệnh thƣờng là những quần thể vi khuẩn ký sinh ở ngƣời.
 Tăng song song với việc dùng kháng sinh, với các kỹ thuật

 Lâm sàng không thật đặc thù theo mầm bệnh.
- Mầm bệnh


13
Thứ tự phổ biến là: E.coli, Klebsiella, Ps. Aeruginosa, Seratia,
Enterobacter, Proteus
- Nguồn nhiễm khuẩn.
 Ống tiêu hóa là nguồn gây bệnh chủ yếu, tiếp sau đến thận – bể thận,
bộ phận sinh dục Cỏc yếu tố: sau chấn thƣơng hoặc phẫu thuật bụng, viêm
thận- bể thận, viêm bộ phận sinh dục là những yếu tố tạo thuận lợi cho
NKH gram (-).
 Tai, mũi, họng.
 Bội nhiễm từ ngoài vào qua các ống dẫn, dây luồn tĩnh mạch, ống
thông- dẫn lƣu.
- Đặc điểm lâm sàng của NKH do gram âm.
Ngoài những đặc điểm lâm sàng chung của NKH, NKH gram (-) có
những đặc điểm riêng sau:
 Bệnh nhân sốt cao dao động kèm theo gai rét, rét run: hãn hữu có khi
nhiệt độ hạ thấp(những trƣờng hợp nặng).
 Da xung huyết hoặc tái, hay có ban các dạng.
 Huyết áp thƣờng hạ.
 Gan- lách thƣờng to.
 Thở nhanh.
 Hồng cầu giảm, bạch cầu thƣờng giảm (nhƣng công thức bạch cầu
chuyển trái), tiểu cầu giảm, tốc độ máu lắng tăng cao
 Nguồn nhiễm khuẩn thƣờng là ở đƣờng tiêu hóa (viêm ruột, viêm
đƣờng mật ), đƣờng tiết niệu ( viêm bể thận), sinh dục (sau nạo, phá thai ),
sau các chấn thƣơng, mổ, dẫn lƣu ổ bụng
 Những trƣờng hợp nặng, thƣờng cú cỏc ổ nhiễm khuẩn thứ phát (ổ di

căn) ở các cơ quan: sinh dục (viêm mào tinh hoàn), viêm gan và đƣờng mật,


14
màng não- não (viêm màng não, áp xe não, viêm tủy), phổi (viêm phổi, áp xe
phổi), viêm nội tâm mạc, viêm khớp
 Thƣờng có biến chứng sốc, suy thận, ARDS, xuất huyết
1.8 Tình hình NKH và tử vong do NKH
1.8.1 Trên thế giới
NKH là tình trạng nhiễm trùng toàn thân nặng cùng với sự xuất hiện
các vi sinh vật gây bệnh và các độc tố của chúng trong máu [26]. Tình hình
mắc và tử vong do NKH thay đổi tùy thuộc các quốc gia và đối tƣợng bệnh
nhân nghiên cứu. Thống kê ở Mỹ cho thấy có khoảng 300.000- 500.000 ngƣời
bị NKH trong 1 năm. Tại Boston trong 2 năm 1989- 1999, tỷ lệ NKH là 14%
số bệnh nhân vào viện trong đó nhóm nguy cơ cao nhƣ mắc bệnh suy giảm
miễn dịch, bệnh về máu, bệnh về tim mạch là 16%, nhóm còn lại là 2% [19].
Champerland nghiên cứu ở 10 bệnh viện tại Canada cho thấy NKH Gram âm
chủ yếu E.coli (52,5%) [20]. Chiang trong một nghiên cứu (1982-1988) tại
Đài loan cho thấy tỷ lệ cấy máu dƣơng tính là 3,1% trong đó đứng hàng đầu
là E.coli (28,45%) và đứng thứ 2 là aureus (11,14%) [20]. Theo Keiko Oda
Yusaku Matsuo nghiên cứu trong vò 14 năm (1984-1998) cho thấy tỷ lệ NKH
là 2% tổng số bệnh nhân nhập viện trong đó 20% là trẻ dƣới một tuổi và 90%
có bệnh mãn tính [34].
Theo nhiều tác giả NKH có tỷ lệ tử vong khá cao. Ở Zimbabuờ theo
Nathoo trong năm 1987 tỷ lệ tử vong do NKH là 28,5% [33]. Jacob và cộng
sự năm 1990 cho biết tỷ lệ tử vong do NKH là 9,8%, nhƣng tỷ lệ này thay đổi
rất nhiều theo căn nguyên vi khuẩn [27].
Tuy nhiên, theo Lopez Sastre JB và cộng sự (2005) đã công bố nghiên
cứu về sự lây truyền dọc ở nhiễm khuẩn sơ sinh và sử dụng kháng sinh dự
phòng trong chuyển dạ (chống liên cầu nhóm B). Kết quả cho thấy, khi sử

15
dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ thì tỉ lệ nhiễm trùng giảm tới
65,4% và tỷ lệ tử vong do NKH sơ sinh giảm 58,6% [28].
1.8.2 Ở Việt Nam
Nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ NKH khá cao tại bệnh viện. Tại bệnh viện
Nhi Trung Ƣơng trong 1 năm (1981- 1990) tỷ lệ NKH là 20,6% trong các
bệnh nhiễm khuẩn trong đó NKH Staphylococus chiếm 39,6%, do trực khuẩn
Gram âm là 25%, còn lại là các vi khuẩn khác [10].
Tại bệnh viện Nhi Đồng 2 theo Võ Công Đồng và cộng sự [4] cho thấy
NKH do vi khuẩn Gram âm chiếm 71,3% cao hơn NKH do vi khuẩn Gram
dƣơng(18,2%), tỷ lệ NKH do nấm là 10,5%.
Năm 1994 Nguyễn Thị Kim Nga đã nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyờt sơ sinh cho thấy [11].
 Trong nghiên cứu của tác giả số trực khuẩn gran (-) phân lập trong
máu chiếm tuyệt đại đa số: 90%( 74 trong số 81 BN). Trong đó đứng hàng
đầu là Klebsiella(60 trong 81 BN) rồi đến Pseudomonas(6 BN) và E.coli (6
BN). Tụ cầu vàng gặp tỷ lệ thấp (2 BN).
 Tác giả khẳng định Vỡ ối sớm sẽ dẫn đến nhiễm trùng ối, từ đó vi
khuẩn xâm nhập vào cơ thể trẻ gây nhiễm trung huyết. Tác giả có 3 BN vỡ ối
sớm kéo dài trên 24 giờ trƣớc đẻ, cả 3 trẻ này đều mắc nhiễm khuẩn huyết
sớm ngay sau đẻ vài ngày.
Năm 2005, Phạm Thị Hằng nghiên cứu cho thấy vi khuẩn Gram âm
chiếm tỷ lệ rất cao là 55,3% [6] và giống kết quả nghiên cứu của Harrison
(1995), Harrison kết luận rằng: biểu hiện của NKH có thể gặp trong một bệnh
cảnh nhiễm trùng nặng toàn thân với tất cả các loại vi khuẩn nhƣng phần lớn
do vi khuẩn Gram âm (60- 70%), Tụ cầu, liên cầu, phế cầu và vi khuẩn Gram
dƣơng khác (20- 40%), nhiễm trùng cơ hội do nấm(2- 3%) và một số virus ít
gặp hơn [5]

16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu.
- Địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng.
- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 3 năm
2012.
- Thời gian xử lí, phân tích số liệu và viết báo cáo: Từ tháng 4 năm 2012
đến tháng 5 năm 2012.
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu.
2.2.1 Đối tượng nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh có chẩn đoán là NKH và có kết quả
cấy máu dƣơng tính đã vào điều trị tại khoa sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung
ƣơng, từ ngày 01 tháng 01 năm 2011 đến ngày 30 tháng 12 năm 2011.
- Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không có chẩn đoán là NKH và kết quả cấy máu dƣơng tính
- Phƣơng pháp chọn mẫu toàn bộ
Tất cả những bệnh nhân ở lứa tuổi sơ sinh tại khoa sơ sinh có đủ tiêu
chuẩn chọn mẫu nhƣ trên đều đƣợc chọn làm nghiên cứu.
2.2.2 Cỡ mẫu.
- Tổng số hồ sơ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu là 99 hồ sơ.
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu:
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:
- Phƣơng pháp nghiên cứu sử dụng là nghiên cứu hồi cứu.
2.3.2 Công cụ nghiên cứu:
Sử dụng phiếu điều tra: “Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và yếu tố nguy
cơ nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ƣơng

17
năm 2011” để thu thập thông tin. Phiếu điều tra đƣợc thiết kế theo dạng câu
hỏi có sẵn. Phiếu câu hỏi tập trung khai thác các biến số sau:
- Phần 1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu nhƣ tuổi,giới,
địa chỉ, nơi sinh, tình trạng ra viện, tổng số ngày điều trị.
- Phần 2: Yếu tố ảnh hƣởng đến quá trình mắc bệnh bao gồm 19 câu hỏi
chia thành 2 nhóm lớn là tiền sử bản thân và tiền sử bà mẹ.
- Phẩn 3:Các triệu chứng lâm sàng
- Phần 4: Triệu chứng cận lâm sàng chia làm 2 nhóm lớn là kết quả cấy
máu và xét nghiệm( Sinh hóa, huyết học, điện giải đồ).
2.3.3 Các biến số nghiên cứu:
STT
Biến số
Công cụ thu
thập
Kỹ thuật thu
thập
1
Đặc điểm chung của trẻ:
- Tuổi.
- Giới tính.
- Nơi sinh.
- Tình trạng lúc ra viện.
- Tổng số ngày điều trị.
Bộ câu hỏi
Tra cứu
2
Đặc điểm về tiền sử của trẻ:

- Tuổi thai.
- Cân nặng khi đẻ.
- Tuổi mắc bệnh.
- Chế độ ăn.
- Thủ thuật can thiệp trƣớc
mắc NKH.
- Tiêm Vitamin K sau đẻ.
- Các bệnh mắc trƣớc NKH.
Bộ câu hỏi
Tra cứu


18
3
Đặc điểm về tiền sử của mẹ:
- Tuổi.
- Nghề nghiệp.
- Lần đẻ.
- Phƣơng thức đẻ.
- Thời gian chuyển dạ.
- Thời gian vỡ ối.
- Màu sắc nƣớc ối.
- Bệnh mắc trong thời gian.
mang thai và sinh đẻ.
- Thủ thuật can thiệp khi
mang thai và sinh đẻ.
- Tiêm phòng uốn ván.
Bộ câu hỏi
Tra cứu
4

Triệu chứng lâm sàng
Bộ câu hỏi
Tra cứu
5
Cận lâm sàng:
- Kết quả cấy máu
- Xét nghiệm
Bộ câu hỏi
Tra cứu

2.4 Thu thập, quản lý và phân tích số liệu
2.4.1. Thu thập số liệu:
Quy trình thu thập số liệu
Bƣớc 1: Sau khi đề cƣơng đƣợc thông qua, góp ý, chỉnh sửa của hội đồng
khoa học khoa Điều dƣỡng – Hộ sinh, trƣờng Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí
- Đào tạo Đại học Trƣờng đại học Y Hà Nội, phiếu điều tra đƣợc hoàn chỉnh và
việc thu thập số liệu sẽ đƣợc tiến hành.
Bƣớc 2: Liên hệ và xin phép lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung Ƣơng.
Việc thu thập số liệu đƣợc tiến hành từ tháng 1/2012 đến tháng 3/2012


19
2.4.2. Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu đƣợc làm sạch, mã hóa và quản lý bằng phần mềm Epi Data 3.1
và xử lý bằng chƣơng trình SPSS phiên bản 16.0.
Các thống kê mô tả đƣợc dùng trong phân tích số liệu nhƣ sau:
- Tần suất(n) và tỷ lệ phần trăm (%) đƣợc tính toán để mô tả các yếu tố
chung và các thông tin cơ bản của nhóm đối tƣợng nghiên cứu.
- Giá trị trung bỡnh(m) và độ lệch chuẩn(SD).
- Kiểm định χ

2
khi so sánh các biến định tính.
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
Đề cƣơng nghiên cứu này đƣợc thông qua và đồng ý của hội đồng khoa
học khoa Điều dƣỡng – Hộ sinh trƣờng Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí -
Đào tạo Đại học trƣờng đại học Y Hà Nội.
Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ƣơng.
Những thông tin đƣợc bệnh viện cung cấp sẽ đƣợc giữ bí mật. Tên của
đối tƣợng nghiên cứu sẽ không đƣợc công bố khi báo cáo.
Kết quả thu thập đƣợc chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu mà không
dùng cho bất cứ mục đích nào khác.


20
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm của trẻ
Đặc diểm chung
n
%
Giới


Nam
68
68,7
Nữ
31
31,3

Tuổi thai


≤ 37 tuần
61
61,6
≥ 38 tuần
38
38,4
Cân nặng


< 2500gr
64
64,6
≥2500gr
35
35,4
Tuổi mắc bệnh


≤ 72 giờ
72
72,7
>72 giờ
27
27,3
Tình trạng ra viện

Khỏi
70
70,7
Tử vong
29
29,3

Nhận xét: Trong 99 bệnh nhân nghiên cứu, có 31 trẻ là nữ chiếm
31,3% và trẻ nam chiếm tỷ lệ cao hơn có 68 trẻ chiếm 68,7%. Tuổi thai ≤ 37
tuần có 61 trẻ chiếm 61,6%, ≥ 38 tuần có 38 trẻ chiếm 38,8%, ta thấy trẻ thiếu
tháng có tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng. Về cân nặng, trẻ thấp cân có tỷ lệ cao hơn
cụ thể trẻ < 2500 gr có 64 trẻ chiếm 64,6%, trẻ ≥2500 gr có 35 trẻ chiếm


21
35,4%.Về tuổi mắc bệnh, trẻ mắc sớm(≤ 72 giờ) có 86 trẻ chiếm 86,9%, trẻ
mắc muộn(> 72 giờ) có 13 trẻ chiếm 13,1%. Tình trạng ra viện, có 70 trẻ khỏi
chiếm 70,7% và tử vong có 29 trẻ chiếm 29,3%.
Bảng 2: Tiền sử của trẻ
Tiền sử của trẻ
N
%
Chế độ dinh dƣỡng


Sữa mẹ
17
22,4
Sữa bò
48

63,2
Khác( truyền tĩnh mạc, hỗn hợp )
11
14,4
Thủ thuật can thiệp trƣớc mắc
NHK


Đặt NKQ, mở khí quản
35
35,4
Đặt sonde: tiểu,dạ dày
14
14,1
Các thủ thuật tiêm truyền
(lưu kim, tim truyền tĩnh mạch,ống
TMTT, ĐMTT…)
50
50,5
Tiêm vitamin K sau đẻ


Có
54
54,5
Không
26
26,3
Không rõ
19

19,2
Các bệnh mắc trƣớc NKH


Ối vỡ sớm
18
18,2
Ngạt
42
42,4
VPQP
11
11,1
Viêm ruột
3
3,0
Bệnh khác
7
7,1
Không mắc
7
7,1
Không rõ
13
13,1


22
Nhận xét: Các thủ thuật can thiệp trƣớc mắc NKH thì đứng đầu là các
thủ thuật tiêm truyền có 50 trẻ chiếm 50,5% , đứng thứ 2 là các thủ thuật đặt

NKQ, mở khí quản có 35 trẻ chiếm 35,4%, thủ thuõt đặt sode tiểu, dạ dày có
14 trẻ chiếm 14,1%. Về tiền sử tiêm vitamin K, Trẻ đã đƣợc tiêm vitamin K
chiếm tỷ lệ cao nhất có 54 trẻ đƣợc tiêm chiếm 54,5%.Các bệnh mắc trƣớc
khi NKH, đứng đầu là ngạt có 27 trẻ chiếm 27,3%, tiếp đó là vỡ ối sớm có 18
trẻ chiếm 18,2%, VPQP có 11 bệnh nhân chiếm 11,1%, viêm ruột có 3 trẻ
chiếm 3%, bệnh khỏc cú 7 trẻ chiếm 7,1%, không mắc có 7 trẻ 7,1% còn lại là
không rõ.

Biểu đồ 1: Chế độ dinh dưỡng của trẻ
Nhận xét: Biểu đồ 1 cho ta thấy,chế độ dinh dƣỡng của trẻ có tỷ lệ cao
nhất là sữa bò có 48 trẻ chiếm 63,2%, sữa mẹ có 17 trẻ chiếm 22,4% và khỏc
cú 11 chiếm 14,4%.
22,4
63,2
14,4
Sữa mẹ
Sữa bò
Khác


23
Bảng 3 : Đặc điểm chung của bà mẹ

n
%
Tuổi ( mean±sd)
27,3±5,5
Nhóm tuổi

Dưới 20 tuổi
6
6,1
Từ 21 – 34 tuổi
84
84,8
Trên 35 tuổi
9
9,1
Nghề nghiệp


Nông dân
43
43,4
Công nhân
19
19,2
Cán bộ
16
16,2
Nhân viên văn phòng
9
9,1
Khác( nội trợ, thợ
may )
12
12,1
Lần đẻ

Lần 1
58
60,4
Lần 2
25
26,0
Lần 3
9
9,4
Lần 4
4
4,2
Phƣơng thức đẻ


Đẻ thường
72
72,7
Đẻ mổ
27
27,3

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của các bà mẹ là 27,3 tuổi .



24

Biểu đồ 2: Nghề nghiệp của bà mẹ

Nhận xét: Biểu đồ 2 cho ta thấy đa số các bà mẹ là nông dân chiếm tỷ
lệ 43,4% (43 bà mẹ). sau đó là công nhân chiếm tỷ lệ 19,2% (19 bà mẹ), cán
bộ 16,2%(16 bà mẹ), nhân viên văn phòng 9,1%(9 bà mẹ) và khác là
12,1%(12 bà mẹ).

Biểu đồ 3: Số lần đẻ của bà mẹ
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Nông dân Công nhân
Cán bộ
Nhân viên văn
phòng
Khác
43,4
19,2
16,2
9,1
12,1
0
10
20
30

40
50
60
70
Lần 1 Lần 2 Lần 3 Lần 4
60,4
26
9,4
4,2


25
Nhận xét: Biểu đồ 3 cho ta thấy tỷ lệ cao nhất là đẻ lần đầu chiếm 60,4%
và giảm dần lần thứ 2 chiếm 26%, lần 3 chiếm 9,4% và lần 4 chiếm 4,2%.


Biểu đồ 4: phương thức đẻ
Nhận xét: Theo biểu đồ ta thấy tỷ lệ đẻ thƣờng chiếm tỷ lệ cao là
72,7% còn đẻ mổ là 27,3%.
Bảng 4: Tiền sử mang thai và chuyển dạ
Tiền sử của bà mẹ
N
%
Tiền sử thời gian mang thai


Bệnh mắc khi mang thai và sinh đẻ


Nhiễm khuẩn tiết niệu

11
11,1
Nhiễm khuẩn sinh dục
10
10,1
Nhiễm khuẩn nƣớc ối
16
16,2
Bệnh khác
23
23,2
Không mắc
39
39,4
72,7
27,3
Đẻ thường
Đẻ mổ