Đánh giá quá trình chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ tại khoa sơ sinh bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 62013 đến tháng 62014

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh chiếm tỉ lệ không nhỏ ở trẻ em và phần lớn được phát
hiện ở giai đoạn sơ sinh, dị tật bẩm sinh chiếm 2% đến 4% ở tất cả trẻ sinh ra
sống [11]. Trong số các dị tật nói chung, dị tật ống tiêu chiếm 9,8% [2].
Về thực hành, đứng trước trẻ sơ sinh suy hô hấp trong thái độ chẩn
đoán đầu tiên phải nghĩ ngay đến một số bệnh lý thường gặp liên quan ống
tiêu hóa cần loại trừ như teo thực quản có dò thực quản - khí quản hoặc thoát
vị cơ hoành…; hoặc với trường hợp nôn, bụng chướng dù chẩn đoán nhiễm
trùng sơ sinh là phổ biến nhưng không thể bỏ qua việc phân biệt tắc ruột sơ
sinh. Trẻ sơ sinh bị dị tật ống tiêu hóa cần được phát hiện và chẩn đoán sớm,
xử trí kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong.
Chăm sóc và theo dõi trẻ sơ sinh bị dị tật từ khi vào viện đến khi thực hiện
phẫu thuật là một trong những khâu quan trọng nhằm nâng cao tính hiệu quả của
ca phẫu thuật, trong đó vai trò của người điều dưỡng là hết sức quan trọng.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá quá trình
chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014”, với
các mục tiêu sau:
Khảo sát đặc điểm lâm sàng dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa ở trẻ sơ sinh.

1


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đường tiêu hóa [1] [6].
Hệ thống tiêu hóa đi từ miệng đến hậu môn. Phần trên của ống tiêu hóa
gồm có miệng, thực quản, dạ dày, các cơ quan liên quan đến hệ thống mật và
dịch tụy. Phần dưới của ống tiêu hóa bao gồm ruột non,đại tràng,trực tràng và
hậu môn

Hình 1.1: Hệ tiêu hóa
1.1.1. Ổ miệng
Gồm môi, má, lưỡi, vòm miệng, răng và tuyến nước bọt. Những cấu
trúc này bắt đầu quá trình tiêu hóa bằng cơ học, phá vỡ và bôi trơn thức ăn.
Răng thực hiện chức năng nghiền nát thức ăn, không một phần nào của ống
tiêu hóa thực hiện chức năng này nếu không có răng. Các enzym tiêu hóa chỉ
thực hiện được chức năng của mình khi thức ăn được nghiền nát.
2


1.1.2. Thực quản

Thực quản nối tiếp với phần hạ họng, là một ống cơ dài khoảng 25
cm, nằm sau khí quản, nối miệng và dạ dày. Hai đầu của thực quản có hệ
thống cơ thắt để chống lại sự trào ngược dạ dày, bình thường đều đóng,
ngoại trừ trong quá trình nuốt.
Chức năng chủ yếu của thực quản là di chuyển viên nuốt bởi sóng
nhu động từ họng đến dạ dày.Thực quản không tiết enzym, chỉ tiết chất
nhầy giúp di chuyển viên nuốt và bảo vệ thành thực quản.

Hình 1.2: Thực quản
1. Khí quản 2. Động mạch chủ 3 - 4: Thực quản 5. Cơ hoành
1.1.3. Dạ dày
Dạ dày có hình chữ J, nằm ở bụng trên chếch về bên trái, nằm ở phía
sau, bên trái của gan và bên phải của lách. Hình dáng thay đổi tùy theo lúc
rỗng hay đầy của thức ăn. Dạ dày gồm 3 phần chính: Đáy vị, thân vị và hang
vị. Cơ thắt tâm vị bảo vệ sự trào ngược thực quản.
Ngoài chức năng chứa đựng thức ăn, dạ dày còn chức năng tiết dịch và
tiêu hóa. Phần đáy vị chứa tế bào chính, tiết các enzyme tiêu hóa, và tế bào
3

thành (parietal cell) tiết HCl, và yếu tố nội sinh chủ yếu hấp thụ vitamin B12.
Acid HCl chịu trách nhiệm cho tính acid của dạ dày (pH:0,9-1,5), môi trường
cần thiết cho hoạt hóa các enzyme phân giải protein đầu tiên. Tính acid cao
này cũng là hàng rào bảo vệ, phá hủy các vi sinh vật nhiễm trong thức ăn.

Hình 1.3: Dạ dày
1. Gan 2. Các hạch bạch huyết 3. Túi mật 4. Bờ cong vị bé 5. Môn vị 6. Tâm vị
7. Thận vị 8. Mạc nối nhỏ 9. Lách 10. Tụy 11. Bờ cong vị lớn 12. Mạc nối lớn
1.1.4. Hệ thống đường mật và túi mật
Túi mật hình quả lê, nằm dưới gan. Bao gồm các thanh mạc, cơ và lớp
niêm mạc, chứa khoảng 50ml dịch mật, và có thể hơn nữa. Ống túi mật đổ
vào ống gan chung và tạo thành ống mật chủ.
Chức năng của túi mật là dự trữ và cô đặc mật. Mật được hình thành từ
gan, đổ dần vào ống gan, ống mật chủ chạy sau tụy, đổ vào tá tràng. Cơ vòng
Oddi bình thường để mật chảy vào tá tràng, không cho chảy ngược. Khi cơ
vòng này đóng lại,thì mật chảy vào túi mật để cô đặc lại từ 5-10 lần. Muối
mật làm dễ dàng tiêu hóa mỡ. Gần 600-800 ml dịch mật được sản xuất hàng
ngày. Cholecystokinin được tiết ra từ niêm mạc tá tràng và ruột non mỗi khi
lipid, amino acid, H+ từ dạ dày xuống tá tràng. Nó đi vào máu và đến túi mật,

4


làm co thắt cơ trơn túi mật, mở cơ vòng Oddi, giúp cho mật xuống tá tràng
tiêu hóa thức ăn.
1.1.5. Tụy
Tụy là cơ quan hình dài và dẹt gồm 3 phần: đầu, thân và đuôi, định vị
phía sau ổ bụng, đầu tụy nằm trong khung tá tràng, đuôi tụy nằm tựa vào rốn

lách.Tụy có cả hai chức năng nội tiết, tiết ra kích thích tố đi vào máu và ngoại
tiết, tiết ra enzyme đi vào ống tiêu hóa để tiêu hóa thức ăn.
Tụy được cấu tạo gồm các thùy, thùy được hình thành từ các nhóm tế
bào tiết gọi là acini, dịch tụy đổ vào các ống và cuối cùng vào ống tụy chính
(ống Wirsung). Ở đầu tụy, ống dẫn dịch tụy đổ vào tá tràng thông qua bóng
Vater, cơ thắt Oddi kiểm soát sự đóng mở.
Gần 2 lít dịch tụy được sản xuất mỗi ngày.Tế bào biểu bì ống tạo ra sự
cân bằng dịch tiết điện giải, tế bào acinar tiết ra các enzyme tiêu hóa dưới
dạng tiền hoạt động. Dịch tụy chứa tripsyn, phân giải protein, lipase thủy
phân mỡ thành glycerol và acid béo. Các tế bào acini tụy cũng sản xuất ra các
enzyme ngăn cản sự hoạt động của men tụy trước khi đến tá tràng.

Hình 1.4: Tụy
1. Mỏm móc 2. Ống tụy chính 3. Ống tụy phụ 4. Đầu tụy
5. Thân tụy 6. Đuôi tụy 7. Khuyết tụy

5


1.1.6. Ruột
Ruột non đường kính khoảng 2,5 cm, dài 6m,nằm tầng dưới ổ bụng.
Chia làm 3 phần: tá tràng, hổng tràng, hổi tràng. Ruột già đường kính khoảng
6cm, dài 1,5m. Gồm 3 phần: manh tràng, đại tràng và trực tràng.
Chức năng của ruột non là tiêu hóa và hấp thụ thức ăn.Tiến trình này
xảy ra chủ yếu là ở hổng, hồi tràng, dịch mật và tụy chảy vào tá tràng sau đó
xuống ruột non. Chất nhầy bảo vệ thành tá tràng khỏi bị tấn công của acid và
enzyme. Quá trình tiêu hóa thức ăn bắt đầu ở miệng và dạ dày, nhưng chủ yếu
ở ruột non. Niêm mạc ruột không thể thấm qua được các phân tử lớn, vì thế
các protein,mỡ, đường phức tạp phải bị phân giải tạo thành tạo thành các phần
nhỏ trước khi được hấp thụ. Niêm mạc ruột cũng tiết các enzyme bề mặt, và

mỗi ngày khoảng 2 lít dịch, hoạt động như là tác nhân hòa loãng giúp để dễ
dàng hấp thụ.
Ruột già chức năng chủ yếu là hấp thụ nước và điện giải từ nhũ trấp,
tích tụ phân cho đến khi thải ra ngoài. Tái hấp thụ chủ yếu ở đại tràng lên.
Một lượng lớn vi sinh vật được tìm thấy ở ruột già, nó phân hủy các protein
dư thừa không dược tiêu hóa và hấp thụ ở ruột non. Những vi khuẩn ruột này
cũng đóng một vai trò trong tổng hợp vitamin K,B. Gần 450ml nhũ trấp đến
manh tràng mỗi ngày, mất khoảng 12 giờ để đến trực tràng.
1.2. Dị tật đường tiêu hóa
Dị tật tiêu hoá là một trong những dị tật thường gặp ở trẻ em. Đa số
những dị tật này cần phải được can thiệp ngay, nếu không trẻ sẽ tử vong do
suy hô hấp như trong trường hợp thoát vị cơ hoành, teo thực quản có dò
thực quản - khí quản. Một số trường hợp khác, tuy không cần can thiệp ngay
trong giai đoạn sơ sinh nhưng cần phải mổ nếu không trẻ sẽ bị tử vong vì các
biến chứng của dị tật như tắc ruột, thủng ruột như trong các trường hợp
phình đại tràng bẩm sinh, hẹp phì đại môn vị hay tắc hoặc teo tá tràng, teo

6


ruột…. Vì thế chẩn đoán sớm những dị tật này vô cùng quan trọng để có thái
độ xử trí kịp thời.
1.2.1. Dị tật thực quản
1.2.1.1. Teo thực quản (có dò hay không dò thực quản)
Teo thực quản xảy ra khoảng 1/3000 - 1/4500 trẻ sơ sinh, 1/3 gặp ở trẻ
đẻ non. Trong đó hơn 85% trường hợp teo thự c quả n có lỗ dò thực quản khí quản.
a. Phân loại
Loại A
Loại B
Loại C

Loại D
Loại E

Teo thực quản có lỗ dò TQ - KQ ở phần thấp gần chỗ chia của
khí quản. Chiếm tỷ lệ 87%
Teo thực quản không có lỗ dò TQ - KQ chiếm 8%
Thực quản không bị teo, có lỗ dò TQ-KQ chiếm 4% (chữ H)
Thực quản bị teo có lỗ dò TQ-KQ ở phần cao chiếm < 1%.
Thực quản bị teo có lỗ dò cả phần trên và phần dưới tỷ lệ < 1%.

A

B

C

D

E

b. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Teo thực quản được gợi ý khi:
− Mẹ đa ối.
− Nếu sau sinh trẻ tiết ra nước bọt quá nhiều.
− Nếu trẻ ngạt thở, tím tái, hoặc ho, sặc xảy ra sau khi trẻ ăn hoặc bú.
− Nếu đặt xông dạ dày không thể vào được dạ dày.
− Hút nước bọt dư thừa ở miệng thường cải thiện tình trạng tím tái
nhưng rồi triệu chứng này lại nhanh chóng xuất hiện.
7

− Phế quản phế viêm thường xảy ra do sặc nước bọt, sữa hoặc chất tiết
của dạ dày do trào ngược lên.
Khi thăm khám :
− Loại có lỗ dò ở phần trên (D): bụng lõm lòng thuyền, gõ đục vùng
thượng vị. X-quang bụng không thấy hơi ở ruột, dạ dày. Dấu hiệu sặc hay xảy
ra sau ăn hay uống một cách trầm trọng vì lúc đó thức ăn hay nước uống đi đi
vào phế quản. Biến chứng viêm phổi xảy ra sớm hơn.
− Loại có lỗ dò ở phần thấp (A): bụng thường đầy hơi, vùng thượng vị gõ
trong. X-quang bụng thấy có hơi ở dạ dày-ruột.Viêm phổi do trào ngược
chất dịch dạ dày là biến chứng trầm trọng.
− Loại có lỗ dò nhưng không có teo (C): dấu hiệu thường gặp là viêm
phổi tái phát do sặc. Chẩn đoán có thể chậm vài ngày hay vài tháng.
c. Chẩn đoán
Xác định chẩn đoán bằng cách bơm chất cản quang 1 - 2 ml (nên dùng
lipiodol) vào ống xông mũi dạ dày, sau đó chụp thẳng và nghiêng: có thể
thấy hình ảnh túi cùng trên của thực quản (và lỗ dò nếu có). Chẩn đoán teo
thực quản nên được chẩn đoán ngay tại phòng sinh vì viêm phổi do hít là một
biến chứng xấu.
Không có khả năng đặt ống xông vào dạ dày đã gợi ý chẩn đoán, nếu
chụp X-quang thì thấy ống xông bị cuộn lại ở phần trên thực quản.
1.2.1.2. Thoát vị thực quản
Trong trường hợp này, một phần của dạ dày thoát vị lên ngực xuyên
qua lỗ thực quản, có thể là thoát vị bên hay thoát vị trượt hay thoát vị hỗn
hợp. Trong trường hợp thoát vị bên, chỗ nối dạ dày - thực quản vẫn ở vị trí
bình thường, nhưng một phần của dạ dày thoát vào trong lồng ngực xuyên
qua lỗ thực quản. Trong trường hợp thoát vị trượt, chỗ nối thực quản - dạ dày

8

nằm trên lồng ngực. Và loại cuối cùng là hỗn hợp, chỗ nối thực quản - dạ dày
và một phần dạ dày nằm trên lồng ngực. Loại thoát vị trượt hay gặp nhất.
a.Triệu chứng
− Cảm giác nóng bỏng hoặc cảm giác đầy sau khi ăn, đau phần phía trên
thượng vị (trẻ lớn), nôn trớ, thỉnh thoảng có triệu chứng tắc nghẽn dạ dày.
Đặc biệt nôn trớ xảy ra sớm sau khi ăn nhất là sau ăn để trẻ nằm ngay; hiếm
hơn là có suy hô hấp. Vùng thượng vị có cảm giác trống và lõm xuống.
− Nếu bệnh kéo dài có thể có viêm thực quản, viêm phổi, xuất huyết ở
thực quản.
b. Chẩn đoán
Chụp X-quang dạ dày với thuốc cản quang, có thể thấy một phần dạ
dày ở lồng ngực.
1.1.2.3. Phình thực quản (Achalasia,Megaoeophagus)
Achalasia là một rối loạn ít gặp, biểu hiệu bởi tình trạng không có sóng
nhu động thực quản, vận động giãn cơ vòng thực quản dưới bị giảm, thực
quản bị giãn. Bệnh thường gặp ở người trung niên hay trưởng thành, trẻ < 4
tuổi chỉ chiếm khoảng < 5% trường hợp. Trẻ thường biểu hiệu với triệu chứng
nuốt khó, trớ, ho và chậm phát triển. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào X-quang (có
chất cản quang) và đo áp lực cơ vòng dưới thực quản. Biến chứng gồm có
viêm phổi, dãn phế quản, viêm thực quản. Trong một số trường hợp achalasia
kèm theo suy thượng thận. Các triệu chứng có thể giảm nhẹ và thoáng qua khi
nong chỗ nối tâm vị - thực quản. Giảm hẳn triệu chứng sau khi giải phẫu.
1.2.2. Dị tật ở cơ hoành
Thoát vị cơ hoành có thể bẩm sinh hay mắc phải . Thoát vị bẩm sinh
với một phần tạng phủ trong bụng lên ngực gây nên suy hô hấp trầm trọng,
cần phải được điều trị nội ngoại cấp cứu ngay trong giai đoạn sơ sinh. Thoát
vị cơ hoành thường xảy ra ở phần sau bên của cơ hoành thường gặp ở bên trái

9

hơn bên phải, là do ống phế mạc - phúc mạc đóng không kỹ trong giai đoạn
phát triển phôi: lỗ Bochdalech, chiếm 80% trường hợp. Hiếm hơn, thoát vị
xảy ra ở phần trước, vùng sau xương ức: lỗ Morgagni. Một số trường hợp,
thoát vị cơ hoành được khám phá chậm, có thể ở tuổi nhỏ hay trong giai đoạn
bú mẹ, khi ít hay không có giai đoạn suy hô hấp.
a.Triệu chứng lâm sàng
- Suy hô hấp trầm trọng từng đợt xuất hiện từ lúc sinh. Nó có thể xuất
hiện chậm hơn, ngay trong giai đoạn sơ sinh hoặc muộn hơn (thường qua lỗ
Morgagni). Suy hô hấp là do cơ quan trong phủ tạng vào trong lồng ngực.
- Nôn mửa, đau bụng dạng co thắt, khó chịu sau khi ăn và táo bón. Có
thể có triệu chứng tắc ruột cấp. Hiếm hơn là không có triệu chứng và chỉ chẩn
đoán được là nhờ X-quang. Những dấu hiệu này phụ thuộc vào mức độ dời
chỗ của các cơ quan vào trong lồng ngực. Khi việc dời chỗ trầm trọng vào
trong thời kỳ sơ sinh, bụng trẻ thường nhỏ lại, có hình chiếc xuồng, trẻ tím tái
và co rút trầm trọng khi thở. Trong những trường hợp nhẹ có thể không có
suy hô hấp.
- Gõ ở phần ngực có chứa thoát vị có thể có âm vang hơn bình thường, âm
thở có thể không nghe thấy, âm ruột có thể nghe được ở phần trên lồng ngực.
b. Chẩn đoán
Thường được dựa vào X-quang. Chẩn đoán trước sinh có thể bằng
siêu âm. X-quang ngực có thể có những bóng hơi nước tương ứng với quai
ruột ở trên lồng ngực giống như những nang; trung thất bị dời chỗ, thường
lệch về bên phải.
1.2.3. Dị tật ở dạ dày
Hẹp phì đại môn vị chiếm tỷ lệ 1/150 ở trẻ nam và 1/750 ở trẻ nữ. Bệnh
thường gặp ở đứa con đầu và bệnh có tính chất gia đình khoảng 15%. Bệnh
xảy ra là do cơ môn vị tăng sinh và phì đại làm hẹp vùng hang vị của dạ dày,

10


dễ gây nên hẹp và tắt nghẽn. Vùng hang vị dài, dày lên gấp 2 lần bình thường,
có mật độ giống như sụn.
a. Triệu chứng lâm sàng
- Khởi đầu chỉ có trớ hay chỉ thỉnh thoảng có nôn, thường vào tuần lễ
thứ 2 - 3 sau sinh. Nôn trở nên nôn vọt thường trong vòng 1 tuần sau khởi
bệnh và thường xảy ra sau ăn một thời gian ngắn nhưng cũng có thể chậm sau
vài giờ. Chất nôn chỉ là chất chứa trong dạ dày, có thể có vài giọt máu nhưng
không có mật.
- Phân đói, số lượng phụ thuộc vào số lượng thức ăn được đưa xuống ruột
- Mất nước. Giảm trọng lượng. Trong một số trường hợp trọng lượng
còn thấp hơn trọng lượng lúc sinh. Má hóp, có nét mặt cụ già, mất lớp mỡ
dưới da.
- Thấy sóng nhu động chuyển từ trái qua phải thường xuất hiện sau
ăn hay trước khi nôn: hình ảnh quả bóng lăn dưới thành bụng. Khám bụng
với tư thế tốt nhất là trẻ nằm nghiêng về phía bên trái, trẻ đói hay hút hết chất
dịch ở dạ dày, ta tìm thấy u môn vị tròn như quả ô liu, độ 2 - 3 cm, nằm ở
vùng thượng vị về phía phải hay giữa, u cứng, di động. Chụp X-quang hay
siêu âm không cần thiết nếu tìm thấy u môn vị.
b. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm có thể đo được đường kinh trước sau (>16mm), chiều dài và độ
dày của cơ môn vị (>6mm). X-quang có baryte ta có được hình ảnh như sau:
− Dạ dày co bóp mạnh, biểu hiệu bằng những chỗ thắt ở các bờ cong,
song thuốc vẫn khó qua môn vị. Trong trường hợp muộn, dạ dày dãn to thành
võng ở đáy chậu, đôi khi thành 2 túi. Môn vị có thể bị kéo dãn ra 2 - 3cm nhỏ
như sợi chỉ.
− Thuốc qua tá tràng rất chậm, thường ở lại dạ dày 6 - 12 giờ và có thể
đến 24 giờ. 2 - 9% trẻ có vàng da. Bilirubin tăng do thiếu men glucuronyl

11


transferase hay tăng tuần hoàn ruột gan của bilirubine. Nó thường biến mất
trong vòng 72 giờ sau giải phẫu.
c. Chẩn đoán phán biệt
− Hội chứng sinh dục thượng thận thể mất muối: trẻ nôn nhiều, dị tật ở
cơ quan sinh dục, hạ Natri máu, Kali máu tăng.
− Dị ứng prôtêin sữa bò.
− Tắc tá tràng bẩm sinh, thoát vị thực quản, dạ dày đôi.
1.2.4. Dị tật ở ruột
Tần suất mắc bệnh 1/1500 trẻ.
1.2.4.1. Tắc tá tràng bẩm sinh
20 - 30% ở trẻ có hội chứng Down; 20% ở trẻ sinh non. Tắc tá tràng
có thể do yếu tố nội tại như trong lòng tá tràng có màng ngăn hoặc teo hẹp
một đoạn tá tràng. Đoạn tắc có thể nằm trên hoặc nằm dưới bóng Vater. Tắc
tá tràng có thể do yếu tố ngoại lai như dây chằng Ladd, động mạch mạc treo
tràng trên nằm sai chỗ, hoặc do tụy vòng.
Bệnh biểu hiệu với các triệu chứng như nôn (nếu ra mật thường do
tắc dưới bóng Vater), xuất hiện ngay trong vài ngày đầu sau sinh. Sóng nhu
động ở vùng thượng vị, mặc dù có thể không có bụng chướng. Nôn nhiều làm
trẻ làm trẻ bị mất nước và nhiễm kiềm.
Chẩn đoán có thể dựa vào siêu âm trong tử cung hay bằng chụp Xquang ổ bụng. Cổ điển có 2 bóng hơi, đó là một bóng hơi dạ dày và một là do
tá tràng phần trên chỗ tắc. Nếu tắc hoàn toàn sẽ không thấy hơi ở ruột. Tuỳ
theo nguyên nhân và phân loại của tắc sẽ có thái độ xử trí khác nhau.
1.2.4.2. Tắc ruột phân su

12

Thường tìm thấy ở trẻ xơ nang tuỵ. Dịch tuỵ bài tiết ít, phân su bị kết
đặc lại dễ dàng, ngoài ra có nhiều chất nhầy bất thường ở ruột làm cho phân
su kết đặc lại dính chặt vào niêm mạc ruột gây tắc ruột hoàn toàn. Triệu
chứng lâm sàng là một tắc ruột cơ học điển hình với bụng chướng, nôn mửa,
có thể nôn ra mật. Tắc ruột phân su có thể gây viêm phúc mạc phân su do
thủng ruột ngay trong tử cung, nơi thủng thường được bít lại do đó mổ ngay
sau sinh ít cần thiết nhưng nếu chỗ thủng vẫn còn rò kèm với bụng chướng
căng, hơi tự do trong phúc mạc thì mổ là cần thiết. X-quang thấy vùng 1/2
bên dưới bên phải bị mờ, có những bóng hơi nhỏ phân tán trong vùng này,
hoặc từng đám calci hoá trong ổ bụng. Bệnh có thể điều trị bằng cách thụt
tháo với Gastrographin, có thể lập lại sau 8 - 12 giờ. Vào khoảng 50% không
đáp ứng với Gastrographin và cần có giải phẫu.
1.2.4.3. Phình đại tràng bẩm sinh (Bệnh Hirschsprung)
Là nguyên nhân thường gây tắc ruột ở trẻ sơ sinh, chiếm khoảng 33%,
thỉnh thoảng có tính gia đình. Tỷ lệ nam /nữ là 4/1. Tần suất mắc phải là
1/5000 trẻ sinh ra. Bệnh gây nên do thiếu tế bào thần kinh ở thành ruột già.
Đoạn ruột thiếu các tế bào hạch phó giao cảm ở thành ruột có những bất
thường về chức năng: hiện tượng co thắt tăng hoạt động trong khi đó chức
năng dãn bị giới hạn vì thế đoạn ruột phía trên đoạn vô hạch bị phình to,
thành ruột mỏng dần, còn đoạn vô hạch teo nhỏ lại. Do đó gây nên tình trạng
bất thường về nhu động, táo bón và tắc ruột cơ năng. Tổn thương ở đoạn trực
tràng sigma là 80%, 15% từ hậu môn đến góc gan (trừ phần trước) và 5% ở
vùng khác.
a. Biểu hiệu lâm sàng
Triệu chứng có thể thay đổi từ tắc ruột cấp tính xảy ra trong giai đoạn
sơ sinh đến những triệu chứng muộn hơn xảy ra ở trẻ lớn với táo bón. Ở trẻ
sơ sinh, xuất hiện sớm với chậm ỉa phân su, hay có triệu chứng tắc ruột hoàn
13

toàn hay từng phần với nôn mửa, bụng chướng, không thải phân được. Ỉa
chảy do viêm ruột thường nổi bật ở trẻ sơ sinh và kèm theo triệu chứng tắc
nghẽn ruột. Ỉa chảy và táo bón có thể xen kẻ nhau với những đợt bình
thường. Ở trẻ lớn, bệnh Hirschsprung gây nên tình trạng táo bón kinh niên,
chướng bụng và ỉa chảy với phân hôi thối sau một đợt táo bón kéo dài (dấu
hiệu tháo cống). Trong tiền sử có tình trạng chậm ỉa phân su trong tuần đầu
của cuộc sống. Khi thăm khám, tìm thấy có một khối ở vùng trái phần thấp
của bụng, nhưng trực tràng trống rỗng khi khám. Phân có từng viên nhỏ hay
từng dãi nhỏ hay có nước. Bệnh Hirschsprung thường được chẩn đoán gián
biệt với phình đại tràng mắc phải, táo bón kéo dài không rõ nguyên nhân,
hội chứng ruột già trái nhỏ, tắc ruột phân su, teo hồi tràng với ruột già nhỏ.
b.Chẩn đoán
− Sinh thiết ở đoạn ruột bị teo không tìm thấy tế bào hạch ở lớp hạ niêm
mạc.
− Chụp X-quang với baryte, cần theo đúng những qui định sau: Không
thụt tháo trước khi chụp X-quang. Dùng baryte ít và loãng, pha thêm Natri
clorua 9%o hoặc dung dịch Lipiodol. Đặt ống lên cao, bơm chậm, áp lực
thấp, bơm khoảng 30 - 50ml sau đó rút ống. Chụp nghiêng và chéo, chú ý
đoạn vô hạch ở dưới. Có thể thấy những hình ảnh đặc biệt :
+ Thay đổi khẩu kính đột ngột giữa đoạn vô hạch và có hạch hình đuôi
lợn. Ở trẻ sơ sinh không thấy rõ sự phân biệt như trẻ lớn, phải đợi đến 2 - 3
tháng tuổi hay có khi 8 - 9 tháng tuổi mới thấy rõ.
+ Hình nham nhở dạng răng cưa không đều ở phần vô hạch.
+ Hình những nếp ngang song song ở đoạn kết tràng trên bị dãn, hoặc
bị dày lên, phù nề đặc trưng của bệnh ruột gây mất protêin.
+ Chậm đào thải baryte.
c. Biến chứng

14

− Thủng ruột thường hiếm, gặp nhiều ở trẻ sơ sinh hơn trẻ lớn.
− Viêm ruột già ruột non.
− Suy dinh dưỡng, thiếu máu.
e. Tiên lượng
− Tử vong trong giai đoạn sơ sinh là 25 - 35%.
− Viêm ruột trước và sau khi mổ tử vong là 30%.
− 10% viêm ruột trong tháng đầu và gấp 3 trong 2 - 3 tháng sau.
1.2.5. Dị tật ở hậu môn- trực tràng
Phân loại theo Ladd - Gross có 4 loại :
1.2.5.1. Hẹp ống hậu môn
Ít gặp. Lâm sàng thường biểu hiệu bằng táo bón, khó đi ỉa. Thăm hậu
môn, khó đút lọt ngón tay. Điều trị bằng cách nông hậu môn.
1.2.5.2. Hậu môn màng
Lỗ hậu môn được một màng mỏng ngăn cách. Qua màng mỏng này ta
có thể thấy phân su. Trẻ không thể ỉa phân su. Điều trị bằng cách phá vỡ
vách ngăn.
1.2.5.3. Không có hậu môn hoặc trực tràng
1.2.5.4. Teo trực tràng
Ngoài ra còn có những dị tật hậu môn trực tràng khác như dò trực tràng
- niệu đạo hoặc bàng quang hay dò trực tràng - âm đạo…Trong trường hợp
này phân thường ra ở âm đạo hay khi bệnh nhân đi tiểu phân chảy ra theo
(loại dò hậu môn - niệu đạo, hay bàng quang.
1.4. Thực trạng nghiên cứu tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của các tác giả Hoàng Thị Minh Trí và Trần Văn Huy
về “Khảo sát đặc điểm một số dị tật bẩm sinh thường gặp liên quan ống tiêu
hóa ở trẻ sơ sinh về lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh lý” được tiến hành tại

15

Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 4/2009 cho
thấy [9]:
− Tỷ lệ trẻ sơ sinh nam mắc dị tật nhiều hơn trẻ nữ
− Tỷ lệ trẻ đẻ non chiếm 18,75%. Tỷ lệ trẻ nhẹ cân chiếm 27,08%
− Trẻ dị tật ở nông thôn chiếm tỷ lệ chủ yếu với 79,17%
−

Phần lớn trẻ có dị tật tiêu hóa được phát hiện sau sinh một thời gian

(72,92%).
− Trẻ dị tật bẩm sinh liên quan ống tiêu hóa có triệu chứng nôn chiếm
68,75%, 73,73% ở ngày đầu. Chậm đào thải phân su chiếm 53,33%. Bụng
chướng chiếm 66,67% (p<0,05), 84,48% trong tuần đầu sau đẻ. Trẻ sơ sinh
bệnh Hirschsprung không có dấu tháo cống chiếm tỉ lệ cao 68,42%.
Ngoài ra, năm 2008, Nguyễn Trần Nam với đề tài “Đặc điểm các yếu tố
nguy cơ tử vong ở sơ sinh dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa tại Khoa Hồi sức
Ngoại Bệnh viện Nhi đồng 1” cũng chỉ ra được mối liên quan giữa giới tính,
cân nặng lúc sinh và tuổi thai với tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc dị tật ống tiêu hóa [7].
Bên cạnh đó, tác giả cũng nêu ra thời điểm phát hiện dị tật tập trung chủ yếu
vào thời điểm sau sinh.
1.5. Vai trò của điều dưỡng viên
Việc điều trị sẽ thất bại nếu chỉ điều trị bằng phẫu thuật và thuốc mà bỏ
qua một phần quan trọng, chính là chăm sóc BN. Công tác chăm sóc người
bệnh sẽ không chỉ đơn thuần là vệ sinh cá nhân mà là sự kết hợp hài hòa của
cả điều trị thuốc và chế độ chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa các biến chứng có
thể xảy ra. Công việc này phải được tiến hành song song trong toàn bộ quá
trình điều trị, đặc biệt cần lưu ý trước khi tiến hành phẫu thuật.
Công tác chăm sóc trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ cũng giống chăm
sóc các bệnh ngoại khoa khác, đều tuân thủ theo năm bước cơ bản: nhận đinh,

chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện và đánh giá. Chăm

16


sốc trước mổ phải đạt được mục đích là chuẩn bị tinh thần, tình trạng dinh
dưỡng tốt nhất cho bệnh nhi. Công việc này đòi hỏi đội ngũ điều dưỡng viên
giàu kinh nghiệm cũng như có trình độ chuyên môn vững vàng.
1.6. Quy trình chăm sóc và theo dõi trẻ dị tật ống tiêu hóa trước mổ
1.6.1. Nhận định
Khi tiếp nhận BN vào khoa, ĐDV phải tiếp đón niềm nở, ân cần, đưa
BN vào giường, phòng bệnh đồng thời phải giải thích động viên BN và gia
đình yên tâm điều trị. Dù BN thuộc dị tật ống tiêu hóa loại nào thì ĐDV cũng
phải nhận định các biểu hiện lâm sàng.
a. Hỏi bệnh
− Tiền sử siêu âm của mẹ
− Khi siêu âm đã được chẩn đoán mắc dị tật về ống tiêu hóa chưa ?
− Quá trình mang thai có bình thường không ?
b. Quan sát
− Da của trẻ hồng hào hay tím tái
− Theo dõi nhịp thở, cánh mũi và lồng ngực của trẻ
− Cơ bị trương, căng cứng
− Bụng ít di động, nổi rõ cơ thẳng bụng
c. Thăm khám
− Lấy mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở và lượng nước ra vào
− Đánh giá tình trạng mất nước và điện giải của trẻ
− Khám bụng phát hiện bụng cứng, co cứng thành bụng
− Thăm trực tràng để phát hiện bóng trực tràng rỗng hoặc có khối u
1.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
Trẻ bị đau và sốt do tiến triển của bệnh.

→ Kết quả mong đợi: Trẻ được giảm đau và sốt

17


Trẻ bị rối loạn nước và điện giải do nôn sốt, không ăn uống và nhiễm
trùng kéo dài
→ Kết quả mong đợi: Trẻ được bù nước và các chất điện giải
Trẻ bị nhiễm trùng, nhiễm độc do đến viện muộn
→ Kết quả mong đợi: Nhiễm trùng, nhiễm độc của trẻ được kiểm soát
Gia đình BN lo lắng do thiếu hụt kiến thức liên quan đến phẫu thuật
→ Kết quả mong đợi: Gia đình BN được cung cấp đầy đủ các thông tin
về bệnh và phẫu thuật cũng như cách chăm sóc trẻ
1.6.3. Lập kế hoạch
− Kiểm soát cơn đâu của trẻ và dùng thuốc giảm đau nếu có chỉ định
− Cho kháng sinh toàn thân và theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng, nhiễm
độc ở trẻ nếu có
− Chuyền dịch và điện giải để cân bằng nước và điện giải cho trẻ
− Đặt xông dạ dày để làm giảm ứ đọng, giảm thương tổn ruột
− Hút ngắt quãng qua ống xông mũi dạ dày để làm giảm lượng không khí
và nước làm giảm mức độ chèn phổi
1.6.4. Can thiệp điều dưỡng
1.6.4.1. Chăm sóc cơ bản
− Cho BN nhịn ăn uống hoàn toàn
− Làm và hướng dẫn người nhà BN làm vệ sinh cá nhân cho trẻ
− Hướng dẫn người nhà BN những chuẩn bị trước phẫu thuật và chăm
sóc sau phẫu thuật.
− Giải thích cho gia đình của trẻ biết được phẫu thuật sẽ giải quyết được
các dị tật ở ống tiêu hóa để gia đình yên tâm, bớt lo lắng.
5.2.4.2. Thực hiện y lệnh

− Đặt xông dạ dày và hút liên tục để giảm dịch, hơi bị ứ đọng. Đồng thời
để giảm đau và theo dõi dịch ra vào.
18


− Cho trẻ sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ: kháng sinh, các thuốc
giảm đau, các dung dịch bồi phụ nước và điện giải.
− Thực hiện các xét nghiệm: công thức máu, Hct, điện giải đồ, X-quang
bụng, siêu âm bụng.
− Chuẩn bị BN, hoàn thành các hồ sơ liên quan đến ca phẫu thuật.
1.6.4.3. Theo dõi
− Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở và cân nặng
− Các dấu chứng mất nước: dấu casper, khát nước, lượng nước tiểu…
− Các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc nếu có.
− Cường độ và thời gian nghỉ giữa các cơn đau
− Các triệu chứng khác như: buồn nôn và nôn, dấu rắn bò, quai ruột nổi,
bí trung đại tiện…
− Theo dõi tác dụng và cách dùng một số thuốc
− Các xét nghiệm: công thức máu, điện giải đồ, X-quang.
1.6.4.4. Giáo dục sức khỏe
− Hướng dẫn gia đình cách chăm sóc và vệ sinh cho trẻ
− Cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh lý cho gia đình cũng như
phương pháp điều trị.
1.6.5. Đánh giá
Những bệnh nhi bị dị tật ống tiêu hóa sắp trải qua phẫu thuật được gọi
là chăm sóc tốt khi:
− Trẻ đỡ dau, da không bị tím tái, hô hấp bình thường
− Trẻ không bị nôn, trớ hay đùn nước bọt
− Các chăm sóc cơ bản được thực hiện đầy đủ
− Căn bằng nước và điện giải

− Gia đình BN hiểu và bớt lo lắng liên quan đến phẫu thuật

19


20


CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh thường gặp liên quan ống tiêu hóa
vào điều trị tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng
6/2013 đến tháng 6/2014.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :
Trẻ dị tật bẩm sinh ống tiêu hóa chẩn đoán dựa vào lâm sàng, cận lâm
sàng , X quang, siêu âm và được xác định chẩn đoán sau phẫu thuật.
Phân loại dị tật bẩm sinh theo ICD-10 [13].
Tiêu chuẩn loại trừ :
Trẻ dị tật bẩm sinh bị đình chỉ thai nghén có hội chẩn của trung tâm
chẩn đoán trước sinh.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung
ương.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.

2.4.2. Cỡ mẫu: thuận tiện
2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
− Phiếu nghiên cứu
− Nguồn thu thập thông tin: Hỏi tiền sử, bệnh sử thông qua mẹ hoặc
người nhà và thăm khám, xét nghiệm, theo dõi diễn biến quá trình điều trị. Hồ

21


sơ bệnh án, giấy chuyển viện từ nơi khác chuyển đến. Hồ sơ bệnh án tại Khoa
Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.4.4. Nội dung nghiên cứu
2.4.4.1. Nghiên cứu một số đặc điểm chung
− Giới tính: Nam, nữ - Tuổi thai: Đẻ non, đủ tháng, già tháng.
− Cân nặng lúc sinh: < 2500g, ≥ 2500g.
− Địa chỉ: Thành phố, nông thôn
− Thời điểm phát hiện dị tật: Trước sinh, ngay trong sinh, sau sinh vào 24
giờ đầu, ngày thứ 2-7, >7 ngày.
2.4.4.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
− Nôn: Nôn vọt, nôn không liên quan tới cách cho bú, nôn hết sữa vừa
bú. Chất nôn không dịch mật (dịch trong hay sữa) hoặc có lẫn dịch mật (vàng
hoặc xanh), dịch ruột (như màu phân), máu (tươi hay bầm). Thời điểm xuất
hiện: Lần bú đầu tiên hay lần sau vào ngày thứ 1, 2-7, >7 ngày.
− Phân: Đào thải phân su lần đầu <24 hay ≥24 giờ tuổi.
− Bụng chướng: Không hoặc có. Khởi điểm ngày thứ 1, 2-7, >7 ngày.
Mức độ vừa, rõ, căng bóng.
− Có khối thoát vị rốn hoặc thành bụng.
− Đặt ống thông không xuống được dạ dày hoặc đầu ống quay ngược trở lại
− Thăm khám vùng sàng hội âm: Có hoặc không hậu môn (vết tích). Có
hoặc không lỗ dò

− Thăm khám trực tràng: Có hoặc không vào được. Dính chất nhầy trắng,
phân su. Dấu tháo cống: không hoặc có (phân, dịch và hơi đùn ra nhiều ở hậu
môn, bụng xẹp).
− Thăm khám toàn diện phát hiện: Suy hô hấp, sùi nước bọt liên tục…,
các dấu hiệu khác (bụng lõm - ngực căng, trung thất bị đẩy…). Các dị tật khác
phối hợp. Các tình trạng bệnh lý kèm (vàng da, xuất huyết, nhiễm trùng…).

22


2.4.5. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng chương trình phần mềm SPSS 15.0 và các
thuật toán thống kê.
2.4.6. Kỹ thuật khống chế sai số
Chuẩn bị mẫu bệnh án rõ ràng, phù hợp với nội dung nghiên cứu.
Trực tiếp phỏng vấn gia đình và mẹ của bệnh nhi, giải thích mọi thắc
mắc của gia đình để có được câu trả lời đúng với nội dung phiếu điều tra
Làm sạch số liệu trước khi nhập
Cẩn thận khi nhập và tính toán số liệu
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
Việc nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý gia đình bệnh nhân, đảm
bảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý của
Ban Lãnh đạo Viện và Trưởng khoa Sơ sinh - Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

23


CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Giới tính
Bảng 3.1: Giới tính
Giới tính

Số lượng (n = 40)

Tỷ lệ (%)

Nam

26

65

Nữ

14

35

Biểu đồ 3.1: Giới tính của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng nam giới chiếm 65%, trong
khi đó số lượng nữ giới mắc bệnh chiếm 35%. Tỷ lệ bệnh nhân nam lớn hơn
nữ, sự khác nhau về tỷ lệ giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.

24

3.1.2. Nơi sống
Bảng 3.2: Nơi sống
Nơi sống

Số lượng (n = 40)

Tỉ lệ %

Hà Nội

21

52,5

Ngoại tỉnh

19

47,5

Biểu đồ 3.2: Vị trí địa lý của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét:
Nhóm trẻ sơ sinh mắc dị tật ống tiêu hóa ở khu vực nội thành Hà Nội
chiếm 52,5%. Nhóm trẻ sơ sinh ở các tỉnh khác chiếm 47,5%. Sự khác biệt về
tỷ lệ giữa nhóm trẻ sơ sinh ở nội thành Hà Nội và các tỉnh khác có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.

25