ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN ở TRẺ dưới 5 TUỔI tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊM THỊ MAI SANG

§¸NH GI¸ THùC TR¹NG KIÓM SO¸T HEN
ë TRÎ D¦íI 5 TUæI T¹I PHßNG KH¸M NGO¹I
TRó
BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành : Nhi – Hô hấp
Mã số

: CK.62721610

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BUD

Budesonide

C- ACT

Chidhood Asthma control test

GINA

Global Initiative forAsthma
(Chiến lược toàn cầu về phòng chống hen phế quản)

HPQ

Hen phế quản

ICS

Inhaled corticosteroid (Corticoid hít)

IFN

Interferon

IgE

Immunoglobulin E

IL

Interleukin

LABA

Longacting beta - 2agonist
(Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng kéo dài)

NO

Nitric oxide (Nitric Oxit)

PEF

Peak Expiratory Flow (Lưu lượng đỉnh)

SABA

Short acting beta - 2agonist
(Nhóm chủ vận beta-2 tác dụng ngắn)

SD

Standard deviation (Độ lệch chuẩn)

VC

Vital capacity (Dung tích sống)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính của đường hô hấp. Bệnh có thể gặp
ở mọi lứa tuổi và có xu hướng ngày một gia tăng ở các nước đang phát triển,
đặc biệt là ở trẻ em [1], là gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Trong những năm gần đây tỷ lệ người mắc hen tăng rất nhanh. Theo báo cáo
của tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có khoảng 300 triệu người
mắc hen, chiếm 6-8% ở người lớn và 10-12% lứa tuổi học đường [3], [4], [5].
Ước tính vào năm 2025 sẽ có 400 triệu người mắc hen trên thế giới...
Ở Việt Nam, theo Nguyễn Năng An tỷ lệ mắc hen là 5-10%, trong đó trẻ
em dưới 15 tuổi là 11% tương đương 4 triệu người. Số người tử vong hàng
năm vì hen khoảng 3000 người. Những thiệt hại do hen gây ra không chỉ là
các chi phí trực tiếp cho điều trị, mà còn làm giảm khả năng lao động, gia
tăng các trường hợp nghỉ học, gây khó khăn cho người bệnh ngay cả trong
những hoạt động thể lực bình thường nhất [5], [6].
“Bệnh hen không thể chữa khỏi nhưng hoàn toàn có thể được kiểm
soát”, đây là thông điệp trong chẩn đoán và điều trị hen của Tổ chức Toàn cầu
phòng chống hen (GINA). Từ năm 1992, chiến lược toàn cầu về phòng chống
hen đã được hình thành, bổ sung và cập nhật hàng năm. Tháng 1 năm 2004,
Uỷ ban điều hành GINA đã nhấn mạnh đến quản lý hen dựa trên mức độ kiểm
soát hơn là mức độ nặng của hen ở từng bệnh nhân. Sự chuyển đổi quan điểm
này phản ánh các tiến bộ đạt được trong điều trị hen theo phương thức hiện
đại, điều trị đi đôi với quản lý, hạn chế các đợt bùng phát, giảm thiểu các biến

chứng và tai biến của bệnh. Vai trò của nhân viên y tế là xác định mức kiểm
soát hen và điều trị hen hiện tại ở từng bệnh nhân, sau đó điều chỉnh phương


6

thức dự phòng để đạt được và duy trì kiểm soát hen. Vì vậy, việc phát hiện
sớm, kiểm soát và điều trị dự phòng hen là hết sức cần thiết.
Hen là bệnh mạn tính với những đợt bùng phát xen kẽ thời kỳ ổn định.
Một số yếu tố khởi phát cơn hen cấp ở người đã được phát hiện. Các yếu tố
này được phân loại thành hai nhóm: nhóm các yếu tố chủ thể và nhóm các yếu
tố môi trường. Kiểm soát hoặc hạn chế các yếu tố này là nguyên lý cơ bản
giúp quản lý bệnh hen nhằm hạn chế các cơn hen cấp, làm giảm nguy cơ có
thể làm bệnh nặng thêm hoặc tử vong.
Mặc dù chương trình phòng chống hen toàn cầu (GINA) cập nhật liên
tục về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng hen, nhưng tỷ lệ hen được
kiểm soát chưa cao (5-40%) [3], [9], [10].
Tại Việt Nam, tình hình kiểm soát hen chưa đạt được hiệu quả như
mong muốn. Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng kiểm soát hen ở
trẻ em, đặc biệt đối với hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi.
Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá thực trạng kiểm soát hen ở
trẻ dưới 5 tuổi tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Nhi Trung Ương” nhằm:
1.

Đánh giá kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi tại phòng
khám và tư vấn hen Bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.

Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát hen ở trẻ dưới 5

tuổi.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa về hen phế quản
Nhờ các tiến bộ trong nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của HPQ, định
nghĩa HPQ thay đổi dần theo thời gian.
Theo định nghĩa của WHO (1974) “Hen phế quản là bệnh có những cơn
khó thở do nhiều nguyên nhân và do gắng sức kèm theo dấu hiệu lâm sàng tắc
nghẽn phế quản” [4].
Hội Lồng ngực và trường đại học Y Hoa Kỳ (1975) cho rằng “Hen là
một bệnh có tính quá mẫn đường thở và nhiều nguyên nhân khác nhau biểu
hiện bằng kéo dài thời gian thở ra, có thể khỏi tự nhiên hoặc do điều trị” [2].
Năm 1992, chương trình khởi động toàn cầu phòng chống hen có tên
GINA (Global Initiative For Asthma ) ra đời nhằm mục đích đề ra chiến lược
quản lý, khống chế và phòng chống bệnh hen. GINA là kết quả của sự hợp tác
giữa WHO và Viện quốc gia Tim – Phổi và Huyết học Hoa Kỳ và chuyên gia
nhiều nước trên thế giới. Từ đó đến nay, việc phòng chống hen đã đạt được
nhiều tiến bộ đáng kể.
Định nghĩa về HPQ theo GINA 2017: Hen phế quản là bệnh không đồng
nhất, với đặc điểm cơ bản là viêm mạn tính đường thở. Bệnh được đặc trưng
bởi tiền sử các đợt có các triệu chứng tại đường hô hấp như khò khè, thở gấp,
tức nặng ngực thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồn khí
thở ra [7].
Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organiztion - WHO) định nghĩa:
Hen phế quản xảy ra ở tất cả các lứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ tuổi thơ ấu.
Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng ho, khò khè, khó thở và tức nặng ngực tái

diễn, mức độ nặng và tần suất xuất hiện cơn HPQ là khác nhau giữa các bệnh
nhân. Trong cùng một bệnh nhân, các triệu chứng có thể xuất hiện trong vài


8

giờ nhưng cũng có thể kéo dài tới vài ngày. Tình trạng này do viêm các đường
dẫn khí và ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của các cúc tận cùng thần kinh trong
đường thở làm chúng dễ bị kích thích. Khi bị tác động, đường dẫn khí bị
viêm, phù nề dẫn đến hẹp và giảm lưu lượng khí lưu thông tại phổi [8].
1.2. Dịch tễ học hen phế quản hen phế quản.
1.2.1. Trên thế giới
Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ thì ô nhiễm môi trường,
biến đổi khí hậu ngày càng trở nên nghiêm trọng và tác động đến mọi mặt của
đời sống kinh tế xã hội, làm gia tăng đáng kể các bệnh lý hô hấp, trong đó có
hen phế quản.
Theo nghiên cứu mới nhất được công bố tính đến thời điểm tháng tư
năm 2017, trên thế giới có khoảng 130 triệu người bị hen phế quản [9]. Tỷ lệ
mắc hen trên toàn thế giới chiếm khoảng 1 - 18% dân số ở các nước, trong đó
tỷ lệ mắc trung bình ở người lớn là 7,6% và ở trẻ em là 8,4%. Con số này có
xu hướng tiếp tục gia tăng, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên gấp 2 - 3 lần
[10], [11].
Tỷ lệ mắc và mức độ gia tăng HPQ ở các khu vực trên thế giới là khác
nhau, dao động từ 3 - 20%. Tại các nước phát triển như Hoa Kỳ, Úc, Anh,
New Zealand thì tỷ lệ HPQ cao gấp 8 - 10 lần so với các nước đang phát triển.
Ở các nước phát triển, nhóm thu nhập thấp có tỷ lệ mắc hen cao hơn khu vực
thành thị [9].
Tỷ lệ mắc HPQ cũng khác nhau giữa các nhóm tuổi, trẻ dưới 5 tuổi chiếm
4,7%, trẻ 5 - 11 tuổi chiếm 9,6%, trẻ 12 - 17 tuổi chiếm 10%. Phần lớn HPQ ở
trẻ em khởi phát trước 5 tuổi và hơn một nửa xuất hiện trước 3 tuổi [10].

1.2.2. Tỷ lệ mắc hen ở Việt Nam
Ở Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một con số cập nhật
chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen trên cả nước. Tại Bệnh viện Nhi Trung


9

ương năm 2012, tỷ lệ hen nhập viện từ 2 - 5 tuổi chiếm 69,68%, từ 5 - 15 tuổi
chiếm 28,61%, từ 15 - 18 tuổi chiếm 1,71% [12]. Theo Lê Thị Hồng Hanh
(2011), 59% trẻ em khởi phát hen trước 5 tuổi, 32% trẻ khởi phát hen ở độ
tuổi từ 5 - 10 tuổi và chỉ có 9% khởi phát sau 10 tuổi [13].permission from Elsevier.
1.2.3. Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong không phụ thuộc vào độ lưu hành của hen, một số nước có tỷ
lệ mắc thấp nhưng tỷ lệ tử vong lại cao như Nga, Uzbekistan, Albani. Tỷ lệ tử
vong do hen cũng tăng lên rõ rệt, hàng năm có khoảng 20-25 nghìn người tử vong
do hen. Theo GINA năm 2010, số bệnh nhân tử vong do hen là 250.000 người.
Trung bình cứ 250 người tử vong có 1 người tử vong liên quan đến hen. Không
có mối liên quan giữa tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do hen [14].
Ở Việt Nam hiện chưa có con số thống kê đầy đủ, tuy nhiên với khoảng
4 triệu người mắc hen thì chắc chắn tỷ lệ tử vong không phải là thấp. Tỷ lệ tử
vong phụ thuộc độ lưu hành hen tăng, chẩn đoán và điều trị hen không đúng,
chủ quan trong việc quản lý, kiểm soát hen.
1.3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất đa dạng và phức tạp, nhưng
được đặc trưng bởi các hiện tượng bệnh lý cơ bản sau:
1.3.1. Viêm đường thở
Đây là cơ chế chủ yếu trong sinh bệnh học của HPQ, hiện tượng viêm
theo cơ chế miễn dịch dị ứng với sự tập trung bất thường các tế bào viêm tại
đường thở, bao gồm:
-

Các tế bào gây viêm như đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan,
bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào, tế bào lympho T và B.


10

-

Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên đóng vai trò như là một kháng nguyên, khi
vào cơ thể kết hợp với IgE trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hóa hạt và giải
phóng nhiều chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát (histamin, serotonin,
bradykinin, thromboxane A2, prostaglandin và leucotrien…).

-

Các cytokin gây viêm như thromboxan A2 được giải phóng từ đại thực bào,
interleukin 4, 5, 6 từ tế bào lympho B gây phản ứng viêm dữ dội, làm phế
quản trở nên phù nề và sung huyết.

-

Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF - Platelet Acuivating Factor): gây co thắt,
viêm nhiễm và phù nề phế quản.

-

Các neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra làm bong tróc biểu mô phế
quản và làm tiếp tục giải phóng các neuropeptid gây viêm khác như chất P
(substance P), ET1 (endothelin-1)…

1.3.2. Tăng mẫn cảm đường thở
Đây là đặc điểm quan trọng trong bệnh sinh HPQ. Là tình trạng tăng
đáp ứng của đường thở với các dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu dẫn tới
co thắt đường thở.
Tăng tính phản ứng phế quản làm mất cân bằng giữa hệ adrenergic và
hệ cholinergic, dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với ß, tăng ưu thế của
GMPc so với AMPc nội bào, biến đổi hàm lượng enzym phosphodiesterase
nội bào, rối loạn chuyển hoá prostaglandin.
Sự gia tăng tính phản ứng phế quản là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn HPQ do gắng sức, do khói các loại (khói bếp than, thuốc lá…), không khí
lạnh và các chất kích thích khác.Tăng phản ứng phế quản được xác định bằng
test thử nghiệm với acetylcholin hoặc methacholin.


11

1.3.3. Tái tạo lại đường thở
Tình trạng viêm mạn tính đường thở và tăng phản ứng phế quản cuối
cùng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng đường thở. Sự thay đổi về
tế bào và mô bệnh học cấu trúc đường thở giải thích được sự giảm chức năng
hô hấp theo thời gian ở bệnh nhân HPQ. Ở người bị HPQ, sự tái tạo đường
thở bao gồm:
•

Thâm nhiễm tế bào viêm (dưỡng bào, tế bào lympho T, bạch cầu ái
toan và các tế bào khác).

•

Phù nề mô kẽ.

•

Phá huỷ biểu mô phế quản và làm dày lớp dưới màng đáy.

•

Tăng số lượng tế bào tiết nhầy và phì đại các tuyến dưới niêm mạc

•

Giãn mạch

•

Nút nhầy trong lòng phế quản.

Các yếu tố gây v

PHẢN ỨNG VIÊM
Tăng tính phản ứng phế quản

Các yếu tố nguy cơ gây khởi ph

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản


12

1.4. Các yếu tố ảnh hưởng

1.4.1. Yếu tố chủ thể
Là những yếu tố quyết định một người dễ hay khó mắc bệnh hen.
- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình
thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu
tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2.
- Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là yếu tố nguy cơ mắc hen.
- Giới tính: Trẻ nam có nguy cơ mắc hen nhiều hơn trẻ nữ, nhưng ở
người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới.
1.4.2. Những yếu tố môi trường
- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột,...), gián,
nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v...
- Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất,
chất lên men, hương khói các loại.
- Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus
- Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hóa chất, v.v...
- Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động.
- Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phương tiện giao thông,
các loại khí ô nhiễm, hóa chất, v.v...
1.5. Chẩn đoán HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi [1], [7], [15], [16]
Để chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi phải phối hợp giữa khai thác bệnh sử,
khám lâm sàng, cận lâm sàng và lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biệt khác.


13

1.5.1. Lâm sàng
Bảng 1.1: Tính chất gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi
Tính chất

Ho

Khò khè
Thở khó hoặc thở
nặng hoặc thở hụt
hơi
Giảm hoạt động
Bệnh sử hoặc tiền
sử gia đình
Điều trị thử với
corticosteroid dạng
hít liều thấp và
SABA khi cần

Đặc điểm gợi ý hen
Ho khan tái đi tái lại hoặc dai dẳng, có thể trở nặng về
đêm hoặc đi cùng với một ít khò khè và khó thở.
Ho xảy ra với vận động, cười, khóc hoặc phơi nhiễm
với khói thuốc lá mà không có nhiễm trùng hô hấp rõ
ràng.
Khò khè tái đi tái lại, bao gồm lúc ngủ hoặc với các
yếu tố kích phát như hoạt động, cười, khóc hoặc phơi
nhiễm khói thuốc lá hoặc ô nhiễm không khí
Xảy ra với vận động, cười hoặc khóc

Không thể chạy, chơi hoặc cười ở cùng mức độ với trẻ
em khác; mệt sớm hơn trong lúc đi bộ( muốn được
bồng)
Có bệnh dị ứng khác (viêm da dị ứng hoặc viêm mũi dị
ứng)
Hen ở bà con trực hệ

Cải thiện lâm sàng trong 2-3 tháng điều trị với thuốc
kiểm soát và trở nặng khi ngưng điều trị.

1.5.2. Cận lâm sàng
Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ dưới 5 tuổi
Bảng 1.2: Xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán hen
Xét nghiệm

Ý nghĩa
Không khuyến cáo thực hiện thường quy
X-quang ngực
Chỉ định trong trường hợp hen nặng hay có
dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác
Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện
Xét nghiệm test lẩy da hay
Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm
định lượng IgE đặc hiệu
với dị nguyên. Xét nghiệm dị ứng dương


14

Hô hấp ký hay đo lưu lượng
đỉnh (nếu trẻ hợp tác)
Dao động xung ký (IOS)

tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen. Tuy
nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại
trừ được hen
Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp

ứng với nghiệm pháp giãn phế quản
(FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200ml)
(trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện
được)
Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp
phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí
Đánh giá tình trạng viêm đường thở không
khuyến cáo thực hiện thường quy

Đo nồng độ NO khí thở ra
(Fraction of Exhaled Nitric
Oxide - FeNO)
Lưu ý: Chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong
trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ. Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính
cũng không loại trừ được hen.
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi
Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây:
1)

Khò khè ± ho tái đi tái lại

2)

Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động
xung ký)

3)

Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4 - 8
tuần) và xấu đi khi ngừng thuốc

4)

Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát

5)

Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt hen ở trẻ dưới 5 tuổi theo GINA 2014.
Bảng 1.3: Chẩn đoán phân biệt thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi
Tình trạng

Tính chất điển hình
Chủ yếu là ho, chảy mũi nghẹt mũi trong < 10 ngày; khò
Nhiễm virus đường
khè thường nhẹ; không có triệu chứng giữa các đợt nhiễm
hô hấp tái đi tái lại
trùng
Trào ngược dạ dày- Ho khi ăn; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; dễ ói nhất là sau
thực quản
khi ăn no; đáp ứng kém với thuốc hen.
Hít dị vật
Đợt ho đột ngột, nặng và/ hoặc co kéo cơ hô hấp trong lúc


15

ăn hoặc chơi; nhiễm trùng phổi tái đi tái lại và ho; dấu
hiệu phổi khu trú
Thở ồn ào khi khóc hoặc ăn; hoặc trong lúc nhiễm trùng

đường hô hấp trên; ho dữ dội; co kéo lúc hít vào hoặc lúc
Mềm sụn khí quản
thở ra; triệu chứng thường có từ lúc sinh; đáp ứng kém
với thuốc hen.
Hô hấp ồn ào và ho dai dẳng; sốt không đá ứng với kháng
sinh bình thường; hạch bạch huyết to; đáp ứng kém với
Lao
thuốc dãn phế quản hoặc corticosteroid dạng hít; có tiếp
xúc với người mắc bệnh lao
Tiến thổi tim; tím tái khi ăn; không phát triển; nhịp tim
Bệnh tim bẩm sinh nhanh; nhịp thở nhanh hoặc gan to; đáp ứng kém với
thuốc hen
Ho khởi phát sớm sau khi sinh; nhiễm trùng phổi sau khi
Xơ nang
tái đi tái lại; suy dinh dưỡng; phân lỏng có mỡ
Ho và nhiễm trùng phổi tái đi tái lại; nhiễm trùng tai mạn
Loạn sản lông
tính và chảy mũi mủ; đáp ứng kém với thuốc hen; đảo
chuyển nguyên
ngược nội tạng xảy ra trong khoảng 50% trẻ em mắc bệnh
phát
này
Ho hấp thường ồn ào dai dẳng; đáp ứng kém với thuốc
Vòng mạch máu
hen
Dị sản phế quản
Trẻ sinh non; cân nặng khi sinh rất thấp; cần phải thở máy
phổi
hoặc thở oxy lâu dài
Suy giảm miễn

Sốt và nhiễm trùng tái đi tái lại (bao gồm nhiễm trùng
dịch
không phải hô hấp); suy dinh dưỡng
1.5.5. Chẩn đoán mức độ nặng của HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi theo NAC
Bảng 1.4: Phân loại mức độ nặng của bệnh đối với trẻ dưới 5 tuổi (theo
tiêu chuẩn của NAC) [35]
Hen ngắt quãng không thường xuyên:
+ Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)
+ Giữa các đợt bùng phát trẻ hoàn toàn bình thường.
Hen ngắt quãng thường xuyên:
+ Trên 6-8 tuần mới có một đợt bùng phát (cơn hen cấp)
+ Có ít triệu chứng giữa các đợt bùng phát.
Hen ngắt quãng dai dẳng:
+ Triệu chứng có trong hầu hết các ngày, ảnh hưởng tới giấc ngủ và
hoạt động thể lực


16

1.6. Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi
Hen trở thành một gánh nặng không chỉ cho bệnh nhân, gia đình mà toàn
xã hội. Kiểm soát HPQ là vấn đề then chốt trong quản lý điều trị những người
bị bệnh hen. Mặc dù không thể điều trị khỏi hen nhưng các biện pháp quản lý
hen phù hợp gồm: Thiết lập mối quan hệ đồng hành giữa bác sĩ và bệnh nhân,
gia đình trong đa số trường hợp sẽ giúp kiểm soát hen tốt.
Mục tiêu của quản lý hen thành công là:
-

Đạt được và duy trì kiểm soát triệu chứng hen

-

Duy trì hoạt động bình thường, kể cả gắng sức

-

Duy trì chức năng phổi càng gần với bình thường càng tốt

-

Phòng ngừa cơn hen kịch phát

-

Tránh các tác dụng phụ do thuốc hen

-

Phòng ngừa tử vong do hen.

Quản lý hen được thể hiện ở 5 thành phần có liên quan chặt chẽ với nhau:
-

Phát triển quan hệ cộng tác bác sĩ và bệnh nhân

-

Nhận biết và giảm tiếp xúc với các yếu tố ảnh hưởng

-

Đánh giá, điều trị, theo dõi hen

-

Xử trí cơn hen kịch phát

-

Các cân nhắc đặc biệt khác.
Quan hệ cộng tác bác sĩ và bệnh nhân bao gồm những điểm cơ bản sau đây:

-

Giáo dục sức khoẻ cho người bệnh

-

Cùng thiết lập mục tiêu điều trị

-

Hướng dẫn để người bệnh có khả năng tự theo dõi, biết cách kết hợp đánh
giá kiểm soát hen và diễn giải các triệu chứng then chốt


17

-

Nhân viên y tế thường xuyên theo dõi mức độ kiểm soát, điều trị và các
kỹ năng

-

Cùng lập kế hoạch nêu rõ hướng dẫn dùng thuốc thường xuyên, khi nào
và cách điều chỉnh liều điều trị khi kiểm soát hen xấu đi

-

Hướng dẫn điều trị hen giai đoạn ổn định và giai đoạn cấp.
Một nội dung cơ bản nhất của quản lý hen là điều trị dự phòng hen phế

quản, được nêu rõ trong GINA 2008. Điều trị dự phòng hen chủ yếu với các
thể nhẹ và vừa, tiến hành khi bệnh nhân vẫn ở tại cộng đồng. Thể hen nặng
và nguy kịch được điều trị tại bệnh viện. Chu trình bao gồm:
-

Đánh giá mức kiểm soát hen

-

Điều trị để đạt kiểm soát

-

Theo dõi duy trì kiểm soát


18

1.6.1. Đánh giá mức kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi


19

1.6.1.1. Đánh giá mức kiểm soát hen theo GINA 2018.
Theo GINA kiểm soát hen gồm 2 vấn đề: Kiểm soát triệu chứng và tiên
lượng các yếu tố nguy cơ làm bệnh diễn biến xấu trong tương lai.

1.6.1.2. Đánh giá mức kiểm soát hen bằng bộ câu hỏi trắc nghiệm ACT dùng
cho trẻ từ 4 tuổi [17], [18]
Bộ câu hỏi ACT gồm 7 câu hỏi, trong đó 4 câu dành cho trẻ và 3 câu dành
cho cha mẹ. Để trả lời tốt nhất, các bác sĩ cần hướng dẫn trẻ và cha mẹ trẻ cách
thức trả lời.
Hỏi để trẻ trực tiếp trả lời bốn câu hỏi dưới đây:


20

Hỏi để cha mẹ trẻ trả lời ba câu hỏi dưới đây:

Hình 1.1: Bộ câu hỏi trắc nghiệm ACT [17]


21

Cộng tổng điểm của 7 câu hỏi phân loại kiểm soát hen:
- Dưới 19 điểm: Tình trạnh hen của trẻ chưa được kiểm soát
- Từ 20- 27 điểm: Tình trạng hen của trẻ có thể đang được kiểm soát tốt

22

1.6.2. Điều trị để dạt kiểm soát.
Bảng 1.5: Tiếp cận quản lý hen dựa trên mức độ kiểm soát hen
ở trẻ ≤5 tuổi [19]
Giáo dục về hen
Kiểm soát về môi trường
Sử dụng kích thích β2 khi cần
Kiểm soát một phần

Không kiểm soát hoặc chỉ

Dùng kích thích β2tác dụng

Dùng β2 tác dụng nhanh khi

kiểm soát một phần với ICS

nhanh khi cần

cần

liều thấp

Tiếp tục dùng kích thích

Giải pháp điều trị kiểm soát
ICS liều thấp

Tăng gấp đôi liều ICS liều

Kiểm soát

β2 tác dụng nhanh khi cần
Leukotriene modifier

thấp
ICS liều thấp + leukotriene
modifier

ICS hoặc LTRA
Điều trị dự phòng
hen BPD
phế hoặc
quảntương
theođương,liều
NAC 2006
[35]
(200mcg
theo
tuổi)
-

Hen ngắt quãng không thường xuyên không cần điều trị

-

Hen ngắt quãng thường xuyên:
Dự phòng

ICS liều thấp ≤ 200 mcg/ngày
Không kiểm
soát được
hoặc LTRA

-

Hen ngắt quãng dai dẳng: Dự phòng ICS liều thấp + LTRA

Tăng liều ICS hoặc thêm ICS với LTRA
(400 mcg
hoặc
đương)cho trẻ < 5 tuổi được mô tả
Theo PRACTALL 2008,
điều
trịtương
dự phòng

theo sơ đồ sau [36]
Không kiểm soát được

Tăng liều ICS (800mcg BDP hoặc tương đương)
Hoặc thêm LTRA với ICS hoặc thêm LABA

Không kiểm soát được

Xem xét các khả năng khác
Theophyllin, corticosteroid uống

23

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ điều trị dự phòng hen cho trẻ < 5 tuổi
* *Thuốc điều trị KSH
Có 2 loại thuốc giúp kiểm soát bệnh hen:
+ Thuốc cắt cơn ( thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA )
+ Thuốc phòng ngừa lâu dài: để ngăn các triệu chứng và các cơn hen
xuất hiện.
Bao gồm 2 nhóm thường dùng cho trẻ dưới 5 tuổi là ICS và thuốc
kháng Leucotrien.
* Thuốc kháng Leucotrien (Leucotriene receptor antagonists – LTRAs)


24

- Đây là thuốc phòng HPQ thể nhẹ từng cơn và dai dẳng. LTRAs có tác
dụng tương tự ICS liều thấp. LTRAs làm giảm cơn hen cấp tính ở trẻ nhỏ.
- Chỉ định: + Phòng các triệu chứng ban ngày và ban đêm của hen.
+ Điều trị cơn hen gây ra bởi aspirin.
+ Phòng ngừa co thắt phế quản khi gắng sức.
+ Kết hợp với ICS khi không kiểm soát được hen.
- Ưu điểm: dùng đường uống, hàng ngày, tác dụng trên cả HPQ và
viêm mũi dị ứng.
* ICS
- Dạng thuốc này dùng để phòng cơn. Có nhiều loại: Beclomethasone
(Becotide), Budesonide (Pulmicort), Fluticasone (Flixotide), thuốc dự phòng
thường ở dạng ống hít định liều.
- Thuốc dạng hít được ưa chuộng vì hiệu quả cao do thuốc được đưa trực
tiếp vào đường hô hấp với tác dụng điều trị mạnh và ít tác dụng toàn thân.
- Ở trẻ dưới 5 tuổi nên sử dụng bình hít định liều có buồng đệm hoặc

máy phun khí dung. Việc hướng dẫn cho cha mẹ và gia đình bệnh nhi biết
cách sử dụng các dụng cụ hỗ trợ, làm đúng kĩ thuật xịt cho trẻ là rất quan
trọng góp phần quan trọng đáng kể vào hiệu quả điều trị kiểm soát hen.
- ICS duy trì kiểm soát hen, làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ nhập viện
do hen, nâng cao chất lượng cuộc sống.
Dùng ICS sớm ở người hen dai dẳng có chức năng phổi giảm giúp cải
thiện chức năng phổi, phòng ngừa sự tắc nghẽn đường thở không hồi phục.
Tác dụng phụ của ICS: đục thuỷ tinh thể, loãng xương, glaucoma, rám
da nếu dùng ICS liều cao.


25

Liều ICS hàng ngày phải phù hợp với lâm sàng và chức năng hô hấp
của bệnh nhân. Điều quan trọng là phải cân bằng giữa hiệu quả của thuốc và
tác dụng phụ
Trong các ICS được khuyến cáo sử dụng để điều trị dự phòng HPQ ở trẻ
em, Beclomethasone dipropionate là sản phẩm ra đời từ rất lâu, thời gian bán
hủy ngắn, hiện nay không còn sẵn có trên thị trường thuốc Việt nam.
Budesonide là ICS dạng hít, hiện chỉ có dạng khí dung, không có dạng xịt dự
phòng tại Việt nam. Fluticasone propionate là ICS dạng hít tương đối sẵn có,
được chỉ định điều trị dự phòng cho trẻ HPQ từ 1 tuổi trở lên [20].
Trong các ICS được phép sử dụng ở trẻ em, Beclomethasone dipropionate
có thời gian bán hủy khoảng 2,8 giờ [21], Budesonide có thời gian bán hủy là 4,6
giờ [22] và Fluticasonepropionate có thời gian bán hủy là 10 giờ [8]. Như vậy
nếu sử dụng Fluticasone propionate thì cần liều thấp hơn so với các ICS khác.
1.6.3. Theo dõi để duy trì mức kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi
- Mục tiêu: duy trì kiểm soát và thiết lập liều và bậc điều trị thấp nhất
để tiết kiệm chi phí và đạt an toàn tối đa.
Trẻ cần được thăm khám 1 đến 3 tháng sau lần khám đầu tiên và mỗi 3

tháng sau đó. Sau cơn kịch phát, trẻ cần được tái khám theo dõi mỗi 2 tuần
đến 1 tháng.
Nếu hen không được kiểm soát khi gấp đôi liều ICS trong vòng 1 đến 3
tháng thì cần đánh giá và theo dõi kỹ thuật hít của trẻ, việc tuân thủ phác đồ
điều trị và việc phòng tránh dị nguyên.
Nếu kiểm soát được duy trì ít nhất 3 tháng thì giảm liều theo sự đánh
giá của bác sĩ và tìm liều thấp nhất mang lại hiệu quả kiểm soát hen cao nhất
để duy trì.
Theo dõi vẫn cần ngay cả khi kiểm soát được, bởi vì hen là 1 bệnh hay
thay đổi. Liều điều trị cần được điều chỉnh từng giai đoạn tùy theo sự mất
kiểm soát biểu hiện bằng triệu chứng xấu đi hoặc phát sinh đợt kịch phát mới.