Đánh giá kết quả điều trị ARV ở bệnh nhân HIV-AIDS tại phòng khám ngoại trú bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





KHNG MINH QUANG




ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị ARV
ở BệNH NHÂN HIV/AIDS TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú
BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG






LUN VN THC S Y HC

H NI - 2010


B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI




KHNG MINH QUANG




ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị ARV
ở BệNH NHÂN HIV/AIDS TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú
BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG


Chuyờn ngnh : TRUYN NHIM
Mó s : 60.72.38

LUN VN THC S Y HC


Ngi hng dn:
TS. NGUYN VN KNH

H NI 2010


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, các Khoa, phòng, bộ môn sau đại học và đặc
biệt Bộ môn Truyền Nhiễm trường Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban giám đốc
sở y tế Hải Dương và Trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương đã
tạo điều kiện tốt nhất, để tôi hoàn thành khóa học.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng khám ngoại trú thuộc
Bệnh viện B
ệnh nhiệt đới Trung ương, cùng các khoa lâm sàng và cận lâm
sàng khác đã quan tâm và dành nhiều tình cảm cũng như tạo điệu kiện tốt
nhất cho tôi được học tập, hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được cám ơn TS Nguyễn Văn Kính,
người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi học tập và hoàn thành luận văn. Không chỉ
hướng dẫn về chuyên môn mà thầy còn tận tình chỉ bảo cho tôi về phương
pháp nghiên cứu khoa học, đây là tài sản quý giá mà tôi đã học được và sẽ
giúp ích rất nhiều cho tôi trong chặng đường tiếp theo.
Tôi xin trân trọng cảm ơn, những ý kiến thiết thực, xác đáng của các
thầy cô trong hội đồng chấm luận văn để cho luận văn hoàn thiện tốt hơn.
Cho tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ, vợ con trong gia
đình, bạn bè đồng nghiệp luôn là người
động viên và giúp đỡ tôi về tinh thần,
vật chất, để tôi hoàn thành được khóa học này.

Hà nội, ngày 14 tháng 01 năm 2011

Khổng Minh Quang



LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ công trình nghiên cứu nào khác.



Khổng Minh Quang



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS 3
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV thế giới 3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV Việt Nam 4
1.2 . TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 4
1.2.1. Tình hình điều trị HIV/AIDS thế giới 4
1.1.2. Tình hình điều trị HIV/AIDS Việt Nam 7

1.3 . PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS 9
1.4 . CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS 16
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 16
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
2.2. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu: 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.3.2. Phương pháp tiến hành: 30
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu: 31
2.3.4.Các phương pháp đánh giá 31
2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu: 32
2.4. Xử lý số liệu: 32
2.5. Đạo đức của nghiên cứu: 33
2.6. Hạn chế của đề tài 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
3.1.1 Phân bố theo tuổi 35
3.1.2. Phân bố theo giới 36
3.1.3. Phân bố theo trình độ học vấn 36


3.1.4. Phân bố theo tình trạng hôn nhân 37

3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 38
3.1.6. Phân bố nguyên nhân lây nhiễm HIV 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ 39

3.2.1. Phân loại giai đoạn lâm sàng trước điều trị của mỗi nhóm: 39
3.2.2. Biểu hiện lâm sàng trước khi điều trị 40
3.2.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước khi tham gia điều trị ARV: 40
3.2.4. Xét nghiệm trước điều trị: 41
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 43
3.3.1 Tỷ lệ sử dụng phác đồ bậc 1: 43
3.3.2 Tỷ lệ sống của 3 nhóm điều trị tại thời điểm nghiên cứu: 44
3.3.3 Cân nặng của đối tượng 44
3.3.4. Biểu hiện lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu: 45
3.3.5. Một số kết quả xét nghiệm sau khi điều trị ARV: 49
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 52
3.4.1. Tuân thủ điều trị: 52
3.4.2. Bệnh nền 57
3.4.3. Tác dụng phụ 58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG: 60
4.1.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 60
4.1.2. Đặc điểm nhóm trước khi nghiên cứu: 62
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 63
4.2.1 Kết quả lâm sàng 63
4.2.2 Kết quả cận lâm sàng 65
4.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG: 67
4.3.1 Tuân thủ điều trị 67
4.3.2. Bệnh nền 70
4.3.3. Tác dụng phụ 70
KẾT LUẬN 72
KHUYẾN NGHỊ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

- AIDS Acquired Immuno-Deficiency Syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)
- ARV Antiretroviral Agents
(Thuốc kháng vi rút)
- BVBNĐTƯ Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương
- CDC The Center for Disease Control
(Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ)
- HAART Highly Active antiretroviral
(Thuốc kháng vi rút hoạt tính cao)
- HIV Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
- TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới
- UNAIDS The Joint United Nations on HIV/AIDS
(Cơ quan Liên hợp quốc về HIV/AIDS)
- WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế Giới)


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35

Bảng 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng: 36
Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của đối tượng: 37
Bảng 3.4. Nghề nghiệp của đối tượng 38
Bảng 3.5. Nguyên nhân lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu: 38

Bảng 3.6. Biểu hiện giai đoạn lâm sàng trước điều trị 40
Bảng 3.7. Đặc điểm miễn dịch trước điều trị 41
Bảng 3.8. Xét nghiệm huyết học 41
Bảng 3.9. Sinh hóa chức năng gan 42
Bảng 3.10. Tỷ lệ % các phác đồ ARV bậc 1 đang được áp dụng 43
Bảng 3.11. Tỷ lệ sống của 3 nhóm điều trị đến thời điểm nghiên cứu: 44
Bảng 3.12. Cân nặng trung bình. 44
Bảng 3.13 Cân nặng so với trước khi điều trị ARV: 45
Bảng 3.14. Giai đoạn lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu: 45
Bảng 3.15. Các biểu hiện lâm sàng sau điều trị ARV: 48
Bảng 3.16. Hồng cầu 50
Bảng 3.17. Bạch cầu 50
Bảng 3.18. Tiểu cầu 51
Bảng 3.19. Sinh hóa chức năng gan 51
Bảng 3.20. Tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu: 52
Bảng 3.21. Thói quen sử dụng ma túy 53
Bảng 3.22. Thói quen sử dụng bia rượu 53
Bảng 3.23. Thói quen sử dụng thuốc lá 54
Bảng 3.24. Khoảng cách đến bệnh viện 54
Bảng 3.25. Người hỗ trợ đối tượng tuân thủ 55
Bảng 3.26. Số lần uống thuốc trong ngày của đối tượng 55
Bảng 3.27. Số buổi tư vấn và tập huấn của đối tượng trước điều trị 56


Bảng 3.28. Số lần quên uống thuốc trong tháng của đối tượng 56

Bảng 3.29. Cách xử trí khi quên thuốc của đối tương 57
Bảng 3.30. Bệnh nền của đối tượng nghiên cứu: 57
Bảng 3.31. Tác dụng phụ ARV 58
Bảng 3.32 Biểu hiện thiếu máu: 59

Bảng 3.33. Biểu hiện rối loạn phân bố mỡ: 59



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đối tượng điều trị ARV theo giới tính 36
Biểu đồ 3.2. Giai đoạn lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39
Biểu đồ 3.3. Biểu hiện nhiễm trùng cơ hội 40
Biểu đồ 3.4. So sánh kết quả trước và sau điều trị ARV của nhóm 1 46
Biểu đồ 3.5. So sánh kết quả trước và sau điều trị ARV của nhóm 2 47
Biểu đồ 3.6. So sánh kết quả trước và sau điề
u trị ARV của nhóm 3 47
Biểu đồ 3.7. Tế bào TCD4 sau thời gian điều trị của mỗi nhóm 49


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tính đến năm 2010, toàn cầu đã đương đầu với HIV/AIDS gần 3 thập
kỷ. Mặc dù đã có nhiều thành tựu về y học, xã hội học, tuyên truyền giáo dục,
huy động cộng đồng trong lĩnh vực phòng chống HIV/AIDS, nhưng nỗ lực
ấy vẫn chưa đủ sức để ngăn chặn sự tấn công của đại dịch HIV/AIDS. Đặc
biệt ở các nước đang phát triển, nơ
i mà nguồn lực dành cho chẩn đoán, điều
trị, theo dõi và quản lý người nhiễm HIV/AIDS còn hạn hẹp thì HIV/AIDS
vẫn còn là vấn đề quan trọng của y tế công cộng [27], [55], 62].
Để hạn chế sự lan rộng của đại dịch HIV/AIDS và kéo dài cuộc sống
cho những người bị mắc bệnh, nhiều biện pháp như tuyên truyền giáo dục
nâng cao nhận thức, hiểu biết về HIV cho cộng đồng, điều tr

ị dự phòng, điều
trị nhiễm trùng cơ hội và điều trị thuốc kháng vi rút (ARV) cho người nhiễm
đã được triển khai. Trong các biện pháp trên, việc điều trị bằng các thuốc
ARV đóng một vai trò rất quan trọng. Mặc dù các thuốc ARV không điều trị
khỏi HIV/AIDS nhưng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong, kéo dài
và cải thiện cuộc sống mộ
t cách có ý nghĩa cho nhiều người đang phải chung
sống với AIDS [5].
Tại Việt Nam, việc mở rộng điều trị và theo dõi điều trị tại các điểm
điều đã được tiến hành từ tháng 3 năm 2006 với sự hỗ trợ của các dự án Quỹ
toàn cầu, Pepfar, Quỹ Bill-Clinton … Trong điều trị ARV, việc tuân thủ điều
trị đảm bảo cho đi
ều trị có hiệu quả cao. Nếu không tuân thủ điều trị tốt sẽ
làm xuất hiện các chủng HIV kháng thuốc, các chủng HIV này có thể lây
truyền sang những người khác và dẫn đến thất bại điều trị. Điều trị thuốc
ARV là điều trị suốt đời, do đó việc theo dõi hiệu quả điều trị theo thời gian
còn gặp nhiều khó khăn. Cho tới nay, tạ
i Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu


2
đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc ARV để đưa ra được các các kết quả
nghiên cứu thực tế không chỉ góp phần cho hiệu quả điều trị thực tế tại Việt
Nam mà còn góp phần đề ra các giải pháp và các biện pháp cải thiện phù hợp
nhằm tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc kháng vi rút [9], [25].
Vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ARV ở
bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc ARV về lâm sàng và miễn dịch

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV, đặc biệt là
việc tuân thủ điề
u trị.















3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 TÌNH HÌNH NHIỄM HIV/AIDS
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV thế giới
Kể từ khi phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS vào năm 1981
ở Los Angeles (Hoa Kỳ), số người nhiễm được phát hiện trên toàn cầu vẫn
tiếp tục gia tăng trong những năm tháng [57].
Theo báo cáo cuối năm 2009 của UNAIDS và WHO, trên toàn thế giới
có khoảng 70 triệu người nhiễm, 30 triệu người đã tử vong và hiện còn
khoảng 40 triệu người đang chung sống v

ới HIV/AIDS. Cứ mỗi ngày có thêm
khoảng 11.000 người nhiễm mới (trong đó có 9.500 người lớn và 1.500 trẻ
em), 95% các ca nhiễm mới ở các nước chậm và đang phát triển, chủ yếu ở
các nước châu Phi, cận Sahara, sau đó tới các nước Đông Nam Á [55].
Theo UNAIDS số người nhiễm HIV trên thế giới vẫn tiếp tục tăng lên và
chưa có xu hướng giảm. Chẳng hạn, Sahara là nơi có số người nhiễm HIV cao
nhất trên thế giớ
i với gần 2/3 dân số, tiếp đến là châu Á Thái Bình Dương với
8,3 triệu người nhiễm HIV. Tuy nhiên, Đông Âu và Trung Á lại là khu vực có
tốc độ lây nhiễm khủng khiếp nhất thế giới. Quốc gia bị ảnh hưởng nhất là
nước Swaziland bé nhỏ nơi một phần ba người lớn bị nhiễm HIV [56], [57].
Ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, đại dịch HIV/AIDS vẫn tiếp tục
gia tăng và tàn phá nặng nề. Theo dự báo, s
ố trường hợp nhiễm HIV/AIDS ở
Châu Á có thể lên đến 10 triệu người vào năm 2010, mỗi năm sẽ có thêm
khoảng 500.000 trường hợp mới nhiễm HIV nếu như các quốc gia không tăng
cường các hoạt động nhằm ngăn chặn sự lây lan của đại dịch này [23].


4
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV Việt Nam
Tại Việt Nam, kể từ khi ca nhiễm HIV/AIDS đầu tiên được phát hiện
vào tháng 12/1990. Cho đến ngày 31/12/2009, theo báo cáo của Tiểu ban
Giám sát và Cục phòng chống HIV/AIDS Việt Nam, số ca nhiễm HIV được
phát hiện là 160.019 trong đó 35.603 ca AIDS và 44.540 ca tử vong do AIDS.
Số lượng bệnh nhân AIDS được tiếp cận điều trị thuốc ARV cho tới nay trên
35.000 bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS [2].
Ðến nay, có 100% số tỉnh, thành phố, 97,5% số huyện và hơn 70,5% số
xã, phườ
ng báo cáo có người nhiễm HIV và một số tỉnh, thành phố có 100%

số xã, phường báo cáo có người nhiễm HIV. Hình thái dịch HIV ở nước ta
vẫn đang trong giai đoạn dịch tập trung. Tỷ lệ nhiễm HIV cao trong nhóm
nghiện chích ma túy, gái mại dâm và đã có dấu hiệu lan ra cộng đồng. Tuy
nhiên, dịch HIV có xu hướng chững lại, không tăng nhanh như những năm
trước trong nhóm có hành vi nguy cơ cao (nghiện chích ma túy, gái bán dâm);
và có xu hướng gia tăng trong nhóm phụ nữ mang thai cũng như đa d
ạng hóa
đối tượng nhiễm ở nhiều ngành nghề khác nhau như công nhân, trí thức, học
sinh, sinh viên… [3], [14].
Để thống nhất trong điều trị AIDS toàn quốc, Bộ Y tế đã ban hành
Quyết định 3003/2009/QĐ-BYT hướng dẫn Quốc gia về chăm sóc điều trị
HIV/AIDS và Quyết định số 2051/2006/QĐ-BYT về hướng dẫn quy trình
điều trị ARV [7], [8].
1.2 . TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
1.2.1. Tình hình đ
iều trị HIV/AIDS thế giới
Những trường hợp nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên trên thế giới vào
năm 1981, tuy nhiên đến năm 1987, mới có AZT được đưa vào sử dụng điều
trị kháng vi rút HIV [47], đến năm 1996 cũng chỉ sử dụng phác đồ có 2 loại


5
thuốc kết hợp và chỉ sau năm 1996, trên thế giới mới sử dụng phác đồ kết hợp
ít nhất ba loại thuốc [61], [62].
Mốc thời gian các thuốc được công bố và sử dụng:
+ Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTIs) là nhóm thuốc ARV đầu
tiên gồm: Zidovudine (AZT/ZDV) năm 1987, Didanosine (ddI) năm 1991,
Zalcitabine (ddC) năm 1992, Stavudine (d4T) năm 1994, Lamivudine (3TC)
năm 1995, Abacavir (ABC) năm 2000 và sự phối hợp 3 thuốc trong nhóm
(ABC/3TC/AZT) năm 2001, Emtricitabine năm 2005.

+ Thuốc ức chế
men sao chép ngược không phải nucleotide (NNRTIs)
gồm: Nevirapine (NVP) năm 1995, Delvirdine (DLV) và Efavirenz (EFV)
năm 1997
+ Thuốc ức chế men Protease (PIs) vào năm 1996 mới đưa vào sử dụng
gồm: Ritonavir (RTV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV) năm 1997,
Lopinavir (LPV) năm 2004 và một số thuốc khác nữa [47], [61], [62].
Theo chương trình 3x5 của TCYTTG đề xuất năm 2003 nhằm tăng khả
năng tiếp cận thuốc trị HIV/AIDS của các nước nghèo. Theo đó, WHO sẽ vận
động các tổ chức, ngân hàng tham gia đàm phán với các hãng sản xuất thuố
c
đặc trị HIV/AIDS để các nước nghèo được mua thuốc giá rẻ.
Khu vực cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quả
nặng nề hơn của đại dịch AIDS toàn cầu. Hai phần ba (63%) tổng số người
lớn và trẻ em đang sống với HIV trên toàn cầu là người sống ở cận Sahara
Châu Phi mà tâm điểm dịch là Nam Châu Phi. Một phần ba (32%) số người
đang sống với HIV trên toàn cầu là c
ư dân của Nam Châu Phi và 43% số tử
vong do AIDS trên toàn cầu trong năm 2006. Tỷ lệ nhiễm HIV của nhiều
nước ở cận Sahara Châu Phi đang đi xuống nhưng chiều hướng này chưa đủ
lớn và đủ mạnh để làm thay đổi tác động toàn cảnh của đại dịch ở khu vực


6
này. Tại khu vực này, 70% số người nhiễm HIV vẫn đang còn sống và thuốc
ARV chỉ có thể đáp ứng được cho 11% số đó [55].
Khu vực Mỹ La – tinh và vùng Caribe: Brazil đã sản xuất và cung cấp
thuốc miễn phí và đẩy mạnh can thiệp giảm tác hại bằng cách khuyến khích
sử dụng bao cao su [48]. Brazil là một trong những nơi tiến hành cung cấp các
thuốc ARV một cách toàn diện nhất trên thế giới và có những kết qu

ả tích
cực. Tỷ lệ tử vong do AIDS đã giảm 50% trong giai đoạn 1996 – 2002, trong
khi đó số nhập viện liên quan đến AIDS giảm 80% trong cùng thời kỳ [55].
Nga và Ucraina là hai nước có số người sống với HIV gộp lại chiếm
khoảng 90% số người đang sống với HIV trong khu vực Đông Âu và Trung
Á. Tại đây, tiếp cận liệu pháp điều trị ARV vấn tiến triển rất chậm. Tính đến
giữ
a năm 2006 chưa đến 24.000 người được điều trị bằng thuốc ARV
(khoảng 13% của số ước tính 190.000 người cần đến các thuốc này).
Hai khu vực Bắc Mỹ, Tây và Trung Âu, việc tiếp cận các thuốc điều trị
ARV ngày càng rộng rãi, số người tử vong do AIDS trong năm 2006 khá ít,
chỉ còn 30.000 người. Việc cung cấp ARV đã làm giảm 80% tỷ lệ tử vong
trong giai đoạn 1996 – 2003 [55].
Kết quả đi
ều trị HIV ở Hoa Kỳ ngày càng tăng, tỷ lệ người sống thêm
được 2 năm hoặc lâu hơn kể từ khi được chẩn đoán AIDS đã tăng từ 64% lên
85% trong giai đoạn 1996 – 2000. Tháng 1/2002 Tổng thống Bush đã cam kết
tăng cường chi tiêu cho phòng chống HIV/AIDS. Quỹ Clinton đã thuyết phục
các công ty dược giảm giá thuốc ARV xuống dưới 140USD/ người/ năm/ ở
trên 122 nước. Tuy nhiên giá thuốc vẫn ở mức cao đối vớ
i những nước nghèo
trên thế giới. Vào tháng 6/2005 chỉ có 970.000 người ở các nước đang phát
triển và nước có thu nhập thấp có thể tiếp cận với liệu pháp ARV [46].


7
Ở Châu Á, dịch AIDS đến muộn bắt đầu từ cuối năm 1980 nhưng phát
triển mạnh. Tính đến tháng 4/1992, số người nhiễm HIV là 1.000.000 người,
đến năm 1995 là 3.500.000 người. Đến cuối năm 2005 ước tính là 8,6 triệu
người. Theo dự báo Châu Á – Thái Bình Dương ước tính vào năm 2010 là 10

triệu người. Số người được tiếp cận điều trị thuốc ARV đã tăng lên gấp 3 lần
kể từ n
ăm 2003 cho đến năm 2006 (khoảng 16% tổng số người được điều trị
ARV ở Châu Á [31].
Hiện tại trên thế giới mỗi ngày có thêm 11.000 người nhiễm HIV, trong
đó có khoảng 95% người ở khu vực Châu Phi, cận Sahara và Đông Nam Á.
Khoảng 4,7 triệu bệnh nhân AIDS đang được điều trị, mặc dù con số này đã
tăng gấp 10 lần so với những năm trước song vẫn còn 11 triệu người có HIV
không được ch
ữa bệnh. Thế giới cần tăng cường thêm nguồn quỹ cho căn
bệnh này lên khoảng 16 tỷ USD trong thời gian tới để phụ vụ cho việc chăm
sóc - chẩn đoán và điều trị. “Dịch bệnh HIV/AIDS vẫn còn rất nghiêm trọng
và cộng đồng quốc tế cần chi nhiều hơn nữa trong cuộc chiến ngăn chặn và
kiểm soát dịch bệnh” [57].
1.1.2. Tình hình điều tr
ị HIV/AIDS Việt Nam
Ở Việt Nam, dịch HIV/AIDS vẫn tiềm ẩn các yếu tố nguy cơ làm lan
tràn HIV/AIDS. Nếu chúng ta không có những biện pháp can thiệp sâu và
quyết liệt thì đại dịch vấn bùng phát. Cho nên Chính phủ và Bộ Y tế Việt
Nam đã ban hành nhiều chiến lược trong quá trình điều trị HIV/AIDS tại
nước ta:
+ Giai đoạn 1990 – 1995: Công tác điều trị chưa được đầu tư nhiều, các
nguồn lực tập trung cho d
ự phòng và truyền thông giáo dục
+ Giai đoạn 1995 – 2000: Chủ yếu là điều trị nhiễm trùng cơ hội, số ít
được điều trị ARV bằng đơn trị liệu (AZT).


8
+ Từ 2000 đến nay: Bộ y tế đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán điều trị

HIV/AIDS bao gồm các nội dung về điều trị ARV và nhiễm trùng cơ hội cho
người lớn và trẻ em, dự phòng sau phơi nhiễm và lây truyền mẹ con.
Năm 1997 triển khai điều trị ARV chỉ có vài chục đến 100 bệnh nhân,
năm 2004 là 500 bệnh nhân chủ yếu tại ba trung tâm (Hà Nội, Huế, Thành
phố H
ồ Chí Minh), từ nguồn ngân sách nhà nước [1].
Năm 2005 có 3000 bệnh nhân được điều trị ARV, năm 2006 là 5000
bệnh nhân [1].
Tháng 3 năm 2004 chính phủ Việt Nam đã thông qua Chiến lược Quốc
gia về Phòng chống HIV/AIDS đến năm 2010 và Tầm nhìn 2020 với những
tiêu chuẩn này hoàn toàn phù hợp với các khái niệm toàn cầu và các mục tiêu
của “Tiếp cận phổ cập”: Trong chiến lược đã nêu rõ 9 chương trình hành động
cụ thể mà trong đó có chương trình số
3 và số 5 về triển khai công tác chăm
sóc và điều trị HIV/AIDS. Tuy nhiên, vấn đề khó khăn của Việt Nam cũng
như của nhiều nước đang phát triển khác là thiếu kinh phí trong khi giá các
loại thuốc ARV đã không giảm một cách đáng kể trong thời gian gần đây.
Cùng với các nhà tài trợ khác như Ngân hàng thế giới, Quỹ Toàn cầu, Pepfar,
trong thời gian qua UNAIDS và WHO đã cung cấp sự giúp đỡ kỹ thuật đáng
kể cho Việt Nam góp ph
ần thực hiện Chiến lược Quốc gia Phòng chống
HIV/AIDS đặc biệt là mở rộng các can thiệp dự phòng tích cực chăm sóc và
điều trị cho những người nhiễm HIV.
Từ năm 2004, dự án về điều trị do ESTHER tài trợ đã triển khai tại
Đông Anh – Hà Nội, Việt Tiệp –Hải Phòng và Bệnh viện nhiệt đới Thành phố
Hồ Chí Minh. Bắt đầu từ tháng 3 năm 2006 việc đi
ều trị ARV đã mở rộng
trên phạm vi cả nước với sự hỗ trợ của các dự án Peppar, Qũy toàn cầu, Quỹ
Bill- Clinton… Cho đến cuối năm 2009 toàn quốc đã có 315 điểm điều trị
ngoại trú ARV [1].

9
Với các dự án kể trên, thuốc ARV được cấp miễn phí cho bệnh nhân
AIDS. Số bệnh nhân được tiếp cận thuốc tăng lên nhanh chóng trong các năm
2007-2008. Ước tính đến tháng 12/2009, số bệnh nhân AIDS có thể tiếp cận
được với thuốc điều trị là 35.000 người, trong đó khoảng 2.500 trẻ em. Song
nhu cầu cần điều trị thuốc kháng còn cao hơn rất nhiều [1].
1.3 . PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG HIV/AIDS

- Theo giai đoạn lâm sàng của WHO dành cho người lớn và vị thành niên
về chăm sóc điều trị HIV/AIDS.
- Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HIVAIDS ngày 07/3/2005 [6]. Và được thay thế bằng Quyết định 3003/QĐ-
BYT ngày 19/8/2009 [8]. Cho người lớn và vị thành niên nhiễm HIV có chỉ
định dung thuốc ARV:
a. Giai đoạn lâm sàng
Lâm sàng giai đoạn I
- Không có triệu chứng
-
Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng
- Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường
Lâm sàng giai đoạn II
- Sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể
- Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét
miệng tái diễn, viêm góc miệng)
- Zona trong vòng 5 năm gần đây
- Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (viêm xoang do vi khuẩn)

10
- Hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động
bình thường
Lâm sàng giai đoạn III
- Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể
- Tiêu chẩy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng
- Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (Không liên tục hay liên tục) với
thời gian trên 1 tháng
- Nhiễm nấm Candida ở miệng
- Bạch sản dạng lông ở miệng
- Lao phổ
i trong vòng 1 năm gần đây
- Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ)
- Hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày trong tháng
trước đó
Lâm sàng giai đoạn IV
- Hội chứng suy mòn do HIV (sụt > 10% trọng lượng cơ thể, cộng với
tiêu chẩy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi và
sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng
- Viêm phổi do Pneumocystis carinii
-
Bệnh do Toxoplasma ở não
- Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chẩy > 1 tháng
- Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi
- Bệnh do Cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch
- Nhiễm Virus Herpes simplex da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng


11
- Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển

- Bệnh nấm lưu hành ở địa phương có biểu hiện lan tỏa toàn thân (như
nấm Histoplasma, Penicillium)
- Bệnh nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi
- Nhiễm các Mycobacteria không phải lao lan tỏa toàn thân
- Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn
- Lao ngoài phổ
i
- U lympho
- Sarcoma Kaposi
- Bệnh lý não do HIV (biểu hiện trên lâm sàng bằng rối loạn khả năng
tri thức hoặc rối loạn chức năng vận động ảnh hưởng đến sinh hoạt
hàng ngày, tiến triển trong vài tuần hoặc vài tháng mà không có bệnh
lý nào khác ngoài HIV là nguyên nhân gây ra các triệu chứng này
- Hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số ngày trong tháng
trước đó [4], [5], [62].
b. Phân theo giai đoạn miễn dich khi:
- Theo WHO cho người lớn và vị thành niên bị nhiễm HIV được đánh
giá giai đoạn miễn dịch thông qua số tế bào TCD4:
o Mức bình thường hoặc suy giảm ít khi số tế bào TCD4 > 500 tế bào/mm
3

o Mức suy giảm nhẹ khi số tế bào TCD4 từ 350 tế bào đến 499 tế bào/mm
3

o Mức suy giảm tiến triển khi số tế bào TCD4 từ 200 tế bào đến 349 tb/mm
3

o Mức suy giảm nặng khi số tế bào TCD4 dưới 200 tb/mm
3
[4], [5], [62].

12
- Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS của Bộ y tế Việt
Nam năm 2009 cho người lớn và vị thành niên được đánh giá giai đoạn miễn
dịch qua số tế bào TCD4:
+ Có xét nghiệm TCD4:
o Nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu.
o Nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm
3

o Nhiễm HIV giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 ≤ 250 tế bào/mm
3

+ Không có xét nghiệm TCD4:
o Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc tổng số tế bào
lympho là bao nhiêu.
o Người nhiễm HIV ở giai đoạn II, hoặc III, khi tổng số tế bào lympho ≤
1200 tế bào /mm
3
[8].
c. Mục đích điều trị thuốc ARV:
o Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus trong cơ
thể người bệnh.
o Phục hồi chức năng miễn dịch cho người nhiễm.
o Giảm tần xuất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV
o Cải thiện sức khỏe và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân.
o Giảm lây truy
ền HIV từ bệnh nhân do phơi nhiễm [4], [5].
d. Nguyên tắc điều trị ARV:

o Điều trị kháng ARV là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc
và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV
o Mỗi phác đồ điều trị phải có ít nhất ba loại thuốc ARV


13
o Tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều
trị ARV cho bệnh nhân.
o Các thuốc ARV chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus nên bệnh
nhân phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp
dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác.
o Người bệnh điều trị ARV khi chưa có tình trạng mi
ễn dịch được phục hồi
vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội [4], [5].
e. Tư vấn trước điều trị:
o Mục đích quan trọng nhất là nhằm nâng cao khả năng tuân thủ điều trị
của bệnh nhân trong quá trình điều trị ARV
o Làm cho bệnh nhân hiểu được lợi ích của điều trị ARV
o
Giúp cho bệnh nhân biết rằng khi điều trị vẫn phải sử dụng các biên
pháp dự phòng lây truyền và điều trị dự phòng các bệnh NTCH.
o Giúp bệnh nhân biết được các tác dụng phụ của thuốc ARV, cách theo
dõi, xử trí khi gặp phải.
o Tư vấn cho người hỗ trợ nắm được vai trò và các việc phải làm của một
người hỗ trợ điều trị [4], [5].
g. Các phác đồ
điều trị:
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo và Bộ y tế Việt Nam đã và đang dùng
các thuốc ARV bậc 1 hiện nay gồm các loại: d4T, 3TC, AZT, NVP, EFV,
TDF, ABC [62]… với cách chỉ định và chống chỉ định của các thuốc như sau:

o Phác đồ : d4T + 3TC + NVP thì phải thận trọng ở người có ALT > 2,5 lần
bình thường hoặc đang điều trị bệnh lao có rifampicin và phụ nữ có TCD4
> 250/mm
3



14
o Phác đồ : d4T + 3TC + EFV không sử dụng cho phụ nữ có thai 3 đầu hoặc
có biểu hiện tâm thần hay tiền sử có tâm thần.
o Phác đồ : AZT + 3TC + NVP không sử dụng khi có Hgb < 80g/l và người
có ALT > 2,5 lần bình thường hoặc đang điều trị bệnh lao có rifampicin và
phụ nữ có TCD4 > 250/mm
3

o Phác đồ : AZT + 3TC + EFV không sử dụng khi có Hgb < 80g/l và người
có biểu hiện hoặc có tiền sử tâm thần và phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu
Với các lựa chọn thay thế phụ thuộc tác dụng không mong muốn do
thuốc ARV và tình trạng bệnh lý kèm theo của bệnh nhân
h. Theo dõi tuân thủ điều trị:
o Trong mỗi lần bệnh nhân tái khám, bác sĩ kiểm tra lại những thuốc
người bệnh được chỉ định và cách dùng.
o Th
ời gian và cách dùng thuốc trong thực tế của bệnh nhân, số lần bỏ
thuốc hoặc quên.
o Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu những vấn đề mà bệnh
nhân gặp phải: tác dụng phụ, bệnh lý mới xuất hiện, quên hoặc dùng
không đúng chỉ định, hết thuốc, không có khả năng tài chính, thiếu hỗ
trợ, bị bắt, cai nghiện tập trung… để tư vấn l
ại cẩn thận [4], [5].

k. Theo dõi tiến triển lâm sàng:
o Thăm khám, phát hiện và xử trí các tác dụng phụ.
o Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng, các nhiễm trùng cơ hội đánh giá tiến
triển của các triệu chứng liên quan đến HIV. Phát hiện hội chứng phục
hồi miễn dịch nếu có [4], [5].


15
i. Theo dõi tiến triển bệnh qua cận lâm sàng:
Bệnh nhân được theo dõi cân nặng và số tế bào TCD4 định kỳ. Chức gan
thận định kỳ, PCR, huyết thanh chẩn đoán…Nếu có điều kiện bệnh nhân
sẽ được theo dõi xét nghiệm tải lượng vi rút trong máu [4], [5].
n. Theo dõi độc tính của thuốc:
Bệnh nhân được cung cấp thông tin về độc tính của các loại thuốc họ đang
sử dụng, được theo dõi các biểu hi
ện tác dụng phụ của thuốc ARV [4], [5].
m. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ARV:
o Kiến thức về HIV/AIDS đã được tư vấn, tập huấn trước điều trị ARV
o Tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân là uống đúng thuốc, uống đúng liều
lượng, uống đúng thời gian, uống đúng quy cách
o Hoàn cả
nh gia đình: kinh tế, sự giúp đỡ của các thành viên trong gia
đình, tình trạng hôn nhân, con cái, nghề nghiệp.
o Điều kiện: khoảng cách tới nơi nhận thuốc, phương tiện giúp tuân thủ.
o Tính chất công việc của người bệnh ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc.
o Trình độ văn hóa và nhận thức của bệnh nhân.
o Những hành vi, thói quen có khả năng ảnh hưởng không tốt tớ
i tuân thủ:
sử dụng chất gây nghiện, bia rượu, thuốc lá.
o Tính liên tục và sự sẵn có của các thuốc ARV.

o Bệnh lý của bệnh nhân hiện có
o Tác dụng phụ của thuốc ARV mà đối tượng mắc phải trong quá trình
điều trị ARV
o Sự giúp đỡ của các tổ chức trong cộng đồng: y tế, xã hội, các tổ chức [4], [5].