ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG rối LOẠN LIPID máu và rối LOẠN DUNG nạp GLUCOSE TRÊN BỆNH NHÂN GAN NHIỄM mỡ KHÔNG DO rượu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THU HỒNG

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG RèI LO¹N LIPID M¸U
Vµ RèI LO¹N DUNG N¹P GLUCOSE TR£N BÖNH
NH¢N
GAN NHIÔM Mì KH¤NG DO R¦îU
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
đến PGS.TS. Đỗ Trung Quân người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo,
truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:







Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội.
Bộ môn nội Trường Đại học Y Hà Nội.
Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai.
Tập thể Bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện

Bạch Mai.
 Khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai.
Đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
thực hiện luận văn này.
Cuối cùng với tất cả lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu
sắc tới: Bố mẹ, người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2019
Tác giả

Vũ Thị Thu Hồng.

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Vũ Thị Thu Hồng, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Đỗ Trung Quân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung cam
đoan này.

Người cam đoan.

Vũ Thị Thu Hồng


MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN....................................................................................................3
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................4
DANH MỤC BẢNG BIỂU.............................................................................5
DANH MỤC BIỂU ĐỒ...................................................................................7
DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT.......................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu................................................................3
1.1.1. Định nghĩa:......................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ gan nhiễm mỡ không do rượu.............................................4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu......................5
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu.........................7
1.1.5. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu:......................................7

1.1.6. Tiến triển của gan nhiễm mỡ không do rượu..................................9
1.2. Rối loạn lipid máu................................................................................10
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................10
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu...........................................................10
1.2.3. Rối loạn lipid máu và gan nhiễm mỡ không do rượu....................12
1.2.4. Rối loạn lipid máu và một số yếu tố liên quan..............................15
1.3. Rối loạn dung nạp glucose...................................................................18
1.3.1. Định nghĩa.....................................................................................18
1.3.3. Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose............................................18
1.3.4. Giá trị của đường máu mao mạch trong chẩn đoán rối loạn dung
nạp glucose..............................................................................................19
1.5. Một số yếu tố nguy cơ của tiền đái tháo đường...............................19
1.3.6. Rối loạn dung nạp glucose và gan nhiễm mỡ không do rượu.......20


1.3.7. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn dung nạp glucose................21
1.4. Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài về tình trạng rối loạn
lipid máu và rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ
không do rượu.............................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................29
2.3. Thời gian thực hiện nghiên cứu............................................................29
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................29
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................29
2.4.2. Cỡ mẫu..........................................................................................29
2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................29
2.4.4. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu..............34

2.5. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu................................................36
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................39
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:....................................................39
3.1.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu...............................39
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu:.................................39
3.1.3. Đặc điểm lao động của đối tượng nghiên cứu:..............................40
3.1.4. Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu...................40
3.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu:....................41
3.1.6. Đặc điểm vòng bụng, vòng bụng/vòng mông của đối tượng nghiên
cứu...........................................................................................................42
3.1.7. Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu:....................................42


3.1.8. Đặc điểm HA của đối tượng nghiên cứu:......................................43
3.1.9. Đặc điểm mức độ gan nhiễm mỡ của đối tượng nghiên cứu:........43
3.2. Tình trạng rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân
GNM............................................................................................................44
3.2.1. Tình trạng rối loạn lipid máu trên bệnh nhân GNMKDR.............44
3.2.2. Tình trạng rối loạn lipid máu theo mức độ gan nhiễm mỡ............44
3.2.3. Tình trạng rối loạn các chỉ số lipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm
mỡ không do rượu...................................................................................45
3.2.4. Tình trạng rối loạn các chỉ số lipid máu theo mức độ gan nhiễm
mỡ:...........................................................................................................45
3.2.5. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân gan nhiễm
mỡ không do rượu:..................................................................................46
3.2.6. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose theo mức độ GNM:............46
3.3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn lipid máu và
rối loạn glucose ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu......................47
3.3.1. Một số yếu tố liên quan rối loạn lipid máu....................................47

3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn dung nạp glucose máu:.......55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................59
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................59
4.1.1. Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu......................................59
4.1.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu..................................60
4.1.4. Đặc điểm về BMI của đối tượng nghiên cứu................................61
4.1.5. Đặc điểm về vòng bụng, vòng bụng/vòng mông của đối tượng
nghiên cứu...............................................................................................62
4.1.7. Đặc điểm về trình độ giáo dục của đối tượng nghiên cứu.............63
4.1.8. Đặc điểm về mức độ gan nhiễm mỡ của đối tượng nghiên cứu....63


4.2. Tình trạng rối loạn lipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do
rượu.............................................................................................................64
4.2.1. Tình trạng rối loạn lipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ không
do rượu....................................................................................................64
4.2.2. Tình trạng rối loạn lipid máu và mức độ gan nhiễm mỡ không do
rượu.........................................................................................................65
4.2.3. Tình trạng rối loạn chỉ số lipid máu trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ
không do rượu.........................................................................................65
4.2.4. Rối loạn chỉ số lipid máu theo mức độ gan nhiễm mỡ trên bệnh
nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.........................................................66
4.3. Tình trạng rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân GNMKDR.......67
4.3.1 Tình trạng rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân gan nhiễm mỡ
không do rượu.........................................................................................67
4.3.2 Tình trạng rối loạn dung nạp Glucose theo mức độ GNMKDR....68
4.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn lipid máu và
rối loạn dung nạp glucose............................................................................69
4.4.1 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng rối loạn lipid máu.............69
4.4.2 Rối loạn dung nạp glucose và một số yếu tố liên quan..................76

KẾT LUẬN....................................................................................................81
PHỤ LỤC:......................................................................................................89
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN TÀI
ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ:.................................................................................93


DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT

AASLD
ADA
ATP III
BMI
CT
ĐTĐ
GNMKDR
GOT
GPT
HCC
HDL - C
IFG
IGT
LDL - C
MRI
NAFLD

:
:
:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ameican Association for the study of liver disease.
American Association Diabetes
Adult Treatmeant Panel III
Body mass index
Computed tomography
Đái tháo đường
Gan nhiễm mỡ không do rượu
Glutamat oxaloacetat transaminase.
Glutamat pyruvat transaminase.
Hepatocellular carcinoma.
HDL - Cholesterol
Impaire fasting glucose
Impaire glucose tolerance
LDL - Cholesterol
Magnetic resonance imaging
Non - alcoholic fatty liver

NASH

NHANES
RLLP
TC
TG
VLDL
WHO

:
:
:
:
:
:
:

Non – alcoholic steatohepatitis
National health and Nutrition examization survey
Rối loạn lipid máu
Total Cholesterol
Triglyceride
Very low density lipoprotein.
World Health Organization
DANH MỤC BẢNG BIỂ

Bảng 1. 1: Các yếu tố nguy cơ GNMKDR........................................................7
Bảng 1. 2: Phân loại RLLP theo thành phần và lipoprotein............................11
Bảng 1. 3: Phân loại RLLP theo ATP III.[30]..................................................11
Bảng 1. 4: Phân loại RLLP theo hội tim mạch Việt Nam (2006)....................12
Bảng 1. 5: Phân loại thừa cân và béo phì ở người trưởng thành Châu Á........17

Y
Bảng 2. 1: Phân loại BMI................................................................................35
Bảng 2. 2: Phân loại rối loạn lipid máu...........................................................36
Bảng 2. 3: Phân loại THA...............................................................................36

Bảng 3. 1: Giá trị BMI, vòng bụng, tỉ số VB/VM của đối tượng nghiên cứu. 41
Bảng 3. 2: Đặc điểm huyết áp của đối tượng nghiên cứu................................42
Bảng 3. 3: Tình trạng rối loạn lipid máu theo mức độ GNM..........................44
Bảng 3. 4: Tình trạng rối loạn các chỉ số lipid máu theo mức độ GNM.........45
Bảng 3. 5: Tình trạng rối loạn dung nạp glucose theo mức độ GNM.............47
Bảng 3. 6: Mối liên quan giưa tình trạng rối loạn lipid máu và giới của đối
tượng nghiên cứu.............................................................................................48
Bảng 3. 7: Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và tuổi bệnh nhân..............48
Bảng 3. 8: Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và BMI..............................49
Bảng 3. 9: Mối liên quan giữa đặc điểm rối loạn các chỉ số lipid máu và BMI.
.........................................................................................................................49
Bảng 3. 10: Nồng độ lipid máu giưa hai nhóm BMI ≥ 23 và BMI < 23 ........50
Bảng 3. 11: Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và vòng bụng của đối
tượng nghiên cứu.............................................................................................51
Bảng 3. 12: Mối liên quan giữa rối loạn các chỉ số lipid máu và vòng bụng. .52
Bảng 3. 13: Nồng độ lipid máu giưa hai nhóm VB cao và VB bình thường...52
Bảng 3. 14: Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và hút thuốc lá.................54
Bảng 3. 15: Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và THA............................54
Bảng 3. 16: Tình trạng rối loạn dung nạp glucose giữa các nhóm tuổi...........55
Bảng 3. 17: Mối liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose và nghề
nghiệp..............................................................................................................56


Bảng 3. 18: Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và BMI...............57

Bảng 3. 19: Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và vòng bụng......57
Bảng 3. 20: Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và Ts gia đình.....58
Bảng 3. 21: Mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose và THA...............58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ.

Biều đồ 3. 1: Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu............................39
Biều đồ 3. 2: Đặc điểm phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu.....................39
Biều đồ 3. 3: Đặc điểm lao động của đối tượng nghiên cứu...........................40
Biều đồ 3. 4: Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu...............41
Biều đồ 3. 5: Đặc điểm tiền sử bệnh lý của đối tượng nghiên cứu.................41
Biều đồ 3. 6: Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu..................................42
Biều đồ 3. 7: Đặc điểm gan nhiêm mỡ của đối tượng nghiên cứu..................43
Biều đồ 3. 8: Tình trạng rối loạn lipid máu trên bệnh nhân GNMKDR..........44
Biều đồ 3. 9: Tình trạng rối loạn các chỉ số lipid máu trên bệnh nhân GNM. 45
Biều đồ 3. 10: Tình trạng rối loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân GNM.. .46


Biều đồ 3. 11: Tương quan HDL - C và BMI..................................................51
Biều đồ 3. 12: Tương quan HDL – C và vòng bụng.......................................53
Biều đồ 3. 13: Tình trạng rối loạn dung nạp glucose và giới tính...................55



1

ĐẶT VẤN ĐỀ.
Thừa cân, béo phì đang tăng lên nhanh chóng ở mọi quốc gia trên thế
giới. Theo WHO năm 2016 có 1.9 tỷ người thừa cân trong số này có 650 triệu
người bị béo phì, người trưởng thành trên 18 tuổi có 39% thừa cân, 13% béo

phì. Ở nước ta thừa cân, béo phì ngày càng chiếm tỷ lệ cao trong dân số: Tỷ lệ
thừa cân, béo phì ở người trưởng thành năm 2004 tại thành phố Hồ Chí Minh là
26.1%[1], tại thành phố Hà Nội là 28.6%[2]. Thừa cân, béo phì làm phát sinh
nhiều bệnh lý trong đó có gan nhiễm mỡ.
Gan nhiễm mỡ là tình trạng tích luỹ tế bào mỡ trên 5% tế bào gan hoặc
hơn 5g trong 100g trọng lượng gan[3]. Gan nhiễm mỡ có thể gây ra bởi nhiều
nguyên nhân: Lạm dụng rượu, thuốc, bệnh lý rối loạn chuyển hóa...[4]. Dựa trên
mức độ sử dụng rượu gan nhiễm mỡ được chia ra gan nhiễm mỡ do rượu và gan
nhiêm mỡ không do rượu[3]. Gan nhiễm mỡ không do rượu là tình trạng gan
nhiễm mỡ ở người tiêu thụ nhỏ hơn hoặc bằng 20g rượu/ ngày (phụ nữ), 30g/
ngày (nam giới)[5].
Gan nhiễm mỡ không do rượu ngày càng chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh
lý về gan và nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà khoa học. Theo số liệu
Tổ chức Y tế Quốc gia Hoa Kỳ và Dinh dưỡng kiểm tra khảo sát (NHANES III),
từ năm 1998 – 2008 tỷ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu trong các bệnh gan mạn
tính không do rượu chiếm từ 45 – 75% và chiếm 10 – 30 % trong dân số tùy
theo mỗi nước. Bệnh này đang ngày càng phổ biến tại các nước châu Á: Một số
nghiên cứu ở Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc, Đài Loan chỉ ra tỷ lệ gan nhiêm
mỡ không do rượu chiếm từ 11 – 45% [6].
Gan nhiễm mỡ không do rượu làm tăng nguy cơ bệnh gan giai đoạn cuối,
ung thư gan[7], bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, ung thư đại tràng, bệnh lý về
xương[8]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa gan nhiễm mỡ
không do rượu, béo trung tâm, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin[8]. Béo


2

phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu là nhóm nguy cơ cao của gan nhiễm mỡ
không do rượu[9] nhưng đồng thời cũng được ghi nhận là yếu tố nguy cơ chính
của gan nhiễm mỡ không do rượu cả về lâm sàng và cơ chế bệnh sinh [10]:

Bệnh nhân béo phì nặng 90% bị gan nhiễm mỡ[11], 69% bệnh nhân ĐTĐ bị gan
nhiễm mỡ[11], ước tính 50% bệnh nhân rối loạn lipid máu bị gan nhiễm mỡ[12].
Do đó việc đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu, rối loạn dung nap glucose trên
bệnh nhân có bệnh lý gan nhiễm mỡ là cần thiết góp phần vào việc kiểm soát và
phòng ngừa các biến chứng của gan nhiễm mỡ không do rượu.
Trên thế giới cũng như trong nước mặc dù đã có nghiên cứu về rối loạn
lipid máu, rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu.
Nhưng sự phát triển của kinh tế xã hội, sự tăng nhanh thừa cân, béo phì, bệnh
chuyển hóa làm cho rối loạn lipid máu, rối loạn dung nạp glucose và gan nhiễm
mỡ không do rượu ngày càng tăng lên và nhận nhiều sự quan tâm của cộng
đồng. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá tình trạng rối loạn lipid
máu và rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu”
với 2 mục tiêu :
1. Đánh giá tình trạng rối loạn lipid máu và rối loạn dung nạp glucose trên
bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu được chẩn đoán bằng siêu âm ổ
bụng.
2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến rối loạn lipid máu và rối
loạn dung nạp glucose trên bệnh nhân gan nhiềm mỡ không do rượu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Gan nhiễm mỡ không do rượu
1.1.1. Định nghĩa
Năm 1980 Ludwig mô tả một chuỗi bệnh nhân không có tình trạng
uống quá nhiều rượu nhưng lại có tổn thương mô bệnh học tương tự những
bệnh lý về gan liên quan đến rượu. Những bệnh nhân lúc đầu chủ yếu là phụ

nữ (60%), hầu hết những người này là béo phì (90%) do vậy có một vài thuật
ngữ mô tả tình trạng này: Giả bệnh lý gan rượu, viêm gan giống với viêm gan
rượu, viêm gan đái tháo đường…. Thuật ngữ gan nhiễm mỡ không do rượu
lần đầu tiên được giới thiệu năm 1986 được chấp nhận rộng rãi.[3]
Gan nhiễm mỡ không do rượu là tình trạng tích lũy tế bào mỡ phần lớn
là triglyceide trong bào tương tế bào gan nhiều hơn 5 – 10% trọng lượng gan,
được chứng minh bằng hình ảnh học hoặc mô bệnh học [3] và phải loại trừ
các nguyên nhân khác gây tích luỹ mỡ ở gan: Lạm dụng rượu, thuốc, hoặc các
bệnh lý di truyền [13].
Định nghĩa lạm dụng rượu ở những bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do
rượu (NAFLD) còn chưa rõ ràng:
Theo khuyến cáo hội tiêu hóa Hoa Kỳ: Những người đang uống hoặc
tiêu thụ rượu gần đây trung bình trên 21 đơn vị rượu/ tuần ở nam, 14 đơn vị
rượu/ tuần ở nữ được coi như là uống rượu nhiều khi đánh giá bệnh nhân gan
nhiễm mỡ không do rượu trên thực hành lâm sàng [9]. Đơn vị rượu là một
đơn vị đo lường dùng để quy đổi các loại rượu bia với nhiều nồng độ khác
nhau. Đơn vị rượu được dùng phổ biến tại nhiều nước trong đó có Việt Nam
theo khuyến cáo WHO: 1 đơn vị rượu bằng 10g rượu nguyên chất.[14]


4

Theo hướng dẫn sàng lọc rượu bia của Bộ y tế Việt Nam: Uống rượu ở
mức hợp lý, nguy cơ thấp là không quá hai đơn vị rượu/ngày với nam, một
đơn vị rượu/ngày với nữ [14] tương đương với AUDIT < 8đ.
AUDIT là bộ câu hỏi gồm 10 câu, thang điểm 0 – 40 điểm được thiết
kế bởi WHO để sàng lọc đối tượng uống rượu độc hại trong chăm sóc sức
khỏe ban đầu. Một nghiên cứu tại Nhật Bản đã chỉ ra AUDIT với giá trị cut –
off 8 đ có độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 87%, giá trị dương tính giả 13%, âm tính
giả 4% trong sàng lọc đối tượng uống rượu ở mức độc hại. Như vậy AUDIT

là công cụ có giá trị trong đánh giá mức độ tiêu thụ rượu [15].
1.1.2. Dịch tễ gan nhiễm mỡ không do rượu.
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu là bệnh gan mạn tính phổ biến trên
thế giới. Ở Mỹ dựa trên hình ảnh học ổ bụng đã chỉ ra tỷ lệ gan nhiễm mỡ
không do rượu chiếm 25% dân số [16]. Tình trạng tích lũy mỡ trong tế bào
gan liên quan đến chủng tộc: Tỷ lệ gan nhiễm mỡ không do rượu thấp nhất ở
người Mỹ gốc phi: 25 %, cao nhất ở người Mỹ gốc Tây Ban Nha: 50 % [16].
Một nghiên cứu ở Nhật Bản chỉ ra tỷ lệ mắc gan nhiễm mỡ không do rượu là
31 – 86/1000 người/năm [17], ở Anh tỷ lệ là 29/100000 người/năm [18]. Các nghiên
cứu cũng chỉ ra tỷ lệ gan nhiễm mỡ phụ thuộc vào tuổi, chủng tộc, địa lý [9].
Các ghi nhận về tỷ lệ gan nhiễm mỡ rất đa dạng phụ thuộc vào quần thể
nghiên cứu và các phương pháp chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu: Tỷ
lệ gan nhiễm mỡ không do rượu được chẩn đoán bằng mô bệnh học là 21 –
51% phụ thuộc điều kiện sống của đối tượng nghiên cứu [19], được chẩn đoán
bằng siêu âm là 17 – 46%[11], được chẩn đoán bằng tăng men gan 7 – 11%,
men gan có thể bình thường ở người gan nhiễm mỡ không do rượu.[11].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu.
Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của gan nhiễm mỡ không do rượu còn chưa
rõ. Một số giả thuyết được đưa ra trong đó có giả thuyết “two – hit” của tác


5

giả Day và Jame 1998 [3] để giải thích cơ chế bệnh sinh gan nhiễm mỡ không
do rượu bao gồm: First –hit: Tích lũy acid béo trong gan, đề kháng insulin dẫn
đến gan nhiễm mỡ, Second – hit: Stress oxi hóa, peroxide hóa lipid, rối loạn
chức năng ty thể dẫn đến viêm gan nhiễm mỡ (NASH), xơ gan.
Tình trạng tích lũy acid béo trong tế bào gan được giải thích bằng một số
cơ chế sau:[3]
 Do chế độ ăn giàu mỡ hoặc sự tăng phân phối acid béo đến gan:

Hầu hết các chất béo trong thức ăn được hấp thụ từ ruột vào hệ bạch huyết
dưới dạng chylomicron. Chylomicron là một loại lipoprotein chứa phần lớn
TG và một ít phospholipid, cholesterol và khoảng 1 % các apoprotein.
Chylomiron vào hệ tuần hoàn ống ngực và sau đó đi qua các mao mạch của
gan và mô mỡ bị thủy phân bởi men lipoprotein lipase bên trong tế bào nội
mô của mao mạch để phóng thích ra các acid béo và các glycerol. Các acid
béo nhanh chóng vào mô mỡ và các tế bào gan tái tổng hợp TG. Chylomicron
thừa cũng được gan hấp thụ.
Ngoài ra, TG trong các mô mỡ cũng bị thủy phân bởi men lipase nhạy
cảm nội tiết tố để phóng thích các acid béo và chúng được vận chuyển vào
gan dưới dạng acid béo tự do [20].
 Do sự tổng hợp acid béo giảm hoặc giảm quá trình oxy hóa bên trong ty lạp
thể của tế bào gan.
Cả 2 quá trình này đều làm tăng sự tổng hợp TG.
 Quá trình bài xuất TG ra khỏi tế bào gan bị suy yếu hoặc bị ức chế.
TG được bài xuất khỏi gan qua việc kết hợp với phospholipid, cholesterol
và apoprotein B để thành lập lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Quá trình
này bị suy yếu hoặc bị ức chế.


6

 Do sự phân bố quá tải đường carbonhydrat đến gan:
Carbonhydrat được hấp thụ vào cơ thể để cung cấp năng lượng và được dự
trữ dưới dạng glycogen. Sự phân phối quá tải đường đến gan nhanh chóng bị
biến đổi thành các acid béo từ Acetyl CoA qua quá trình ly giải đường và hệ
quả làm tăng tổng hợp TG.
Thêm vào đó người ta đã chứng minh được rằng gan nhiễm mỡ không
do rượu có liên quan chặt chẽ với đề kháng insulin vì 70 – 80 % bệnh nhân
béo phì, đái tháo đường mắc gan nhiễm mỡ không do rượu [21]. Hiện nay vẫn

còn tranh cãi trong vấn đề kháng insulin là nguyên nhân gan nhiễm mỡ không
do rượu hay sự tích tụ quá nhiều TG, các tiền chất của quá trình tổng hợp
lipid máu là nguyên nhân kháng insulin. Dù yếu tố nào trước thì sự nhạy cảm
insulin giảm đi khi tình trạng tích lũy mỡ tăng lên trong tế bào gan hậu quả là
tăng tổng hợp TG trong tế bào gan và tăng tình trạng gan nhiễm mỡ. Đề
kháng insulin trong gan nhiễm mỡ không do rượu đặc trưng bởi giảm nhạy
cảm insulin toàn bộ cơ thể, gan, mô mỡ [3].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gan nhiễm mỡ không do rượu.
Theo hiệp hội các bệnh lý về gan Hoa Kỳ AASLD một số yếu tố nguy
cơ liên quan đến gan nhiễm mỡ gồm:[9]
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ GNMKDR
Béo phì

Hội chứng buồng trứng đa nang

Đái tháo đường typ 2

Suy tuyến giáp

Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng ngừng thở khi ngủ

Rối loạn lipid máu

Suy tuyến yên
Suy sinh dục
Phẫu thuật cắt khối tá tụy

7

1.1.5. Chẩn đoán gan nhiễm mỡ không do rượu:
Hầu hết các bệnh nhân gan nhiễm mỡ có các triệu chứng lâm sàng
không đặc hiệu, nên chẩn đoán gan nhiễm mỡ dựa trên mô bệnh học hoặc
hình ảnh học khi các nguyên nhân gây viêm gan nhiễm mỡ và bệnh gan mạn
tính được loại trừ (lạm dụng rượu, thuốc, dinh dưỡng, bệnh di truyền).[3]
1.1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Bệnh nhân thường không triệu chứng, một số bệnh nhân mệt mỏi, đầy
bụng, cảm giác khó chịu ở vùng hạ sườn phải. Nếu gan to thì phần bụng trên
bên phải có cảm giác khó chịu khi cúi hoặc nằm nghiêng bên P.[3]
Bệnh nhân gan nhiễm mỡ thường được phát hiện qua tình trạng gan to,
hoặc sự bất thường nhẹ về men gan (các chỉ số GOT, GPT) hoặc alkalin
phosphatase khi đi khám bệnh định kỳ [3].
1.1.5.2. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán gan nhiễm mỡ không
do rượu:
a) Siêu âm ổ bụng.
Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng
rãi trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ với hình ảnh tăng độ vang của nhu mô gan
với cấu trúc âm vang đồng nhất, kết cấu chặt chẽ và mịn hạt [22]. Độ nhạy và
độ đặc hiệu của siêu âm ổ bụng trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ lần lượt là:
60 – 94% và 88 – 95% [3]. Độ nhạy của siêu âm giảm khi mức độ nhiễm
mỡ của gan thấp: 55% khi tích lũy mỡ trong gan < 20% trọng lượng gan
[23]. Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của siêu âm ổ
bụng: BMI, độ xơ hóa [24]. Chỉ số gan thận (HRI) có thể ảnh hưởng đến
tỷ lệ âm vang của nhu mô gan và vỏ thận liền kề. Tuy nhiên khi so sánh
với sinh thiết gan siêu âm ổ bụng là phương pháp hiệu quả và có giá trị
ngay cả khi gan nhiêm mỡ nhẹ [25].

8

b) Chụp cắt lớp vi tính (CT – scan).
Chụp cắt lớp vi tính là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đáng tin
cậy để đánh giá tích lũy mỡ của gan[3]. Tuy nhiên một số nhược điểm của cắt
lớp vi tính là: Phơi nhiễm phóng xạ, kỹ thuật phức tạp, thêm vào đó là độ
nhạy kém hơn siêu âm ổ bụng, MRI do đó nó được sử dụng hạn chế trên lâm
sàng. Hình ảnh gan nhiễm mỡ trên CT là hình ảnh giảm tỷ trọng và đen hơn
lách. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CT phụ thuộc và mức độ nhiễm mỡ của gan
từ 50 – 86% và 75 – 87%. Độ chính xác của CT bị ảnh hưởng bởi độ xơ hóa
của gan và thâm nhiễm sắt hoặc đồng. Cũng giống như siêu âm ổ bụng CT
không có độ nhạy cao khi chẩn đoán gan nhiễm mỡ nhẹ[3].
c) Chụp cộng hưởng tử (MRI).
Hình ảnh cộng hưởng từ là thăm dò đáng tin cậy trong tìm và đánh giá
tổn thương gan nhiễm mỡ, nó có độ chính xác cao hơn siêu âm ổ bụng và CT.
Cũng giống như các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác MRI không thể
phân biệt viêm gan nhiễm mỡ (NASH) và gan nhiễm mỡ (NAFLD). Độ nhạy
và độ đặc hiệu của MRI lần lượt là 85 %, 100 %. MRI có độ chính xác cao
khi chẩn đoán gan nhiễm mỡ nhẹ (tích lũy mỡ trong tế bào gan < 3%). Tuy
nhiên do giá thành cao và tính sẵn có tại cơ sở y tế MRI không được sử dụng
phổ biến để chẩn đoán gan nhiễm mỡ.[3]
d) Sinh thiết gan.
Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán gan nhiễm mỡ. Tuy
nhiên sinh thiết gan là phương pháp có giá thành cao, xâm lấn, có 1 – 3%
bệnh nhân sinh thiết có biến chứng phải nhập viện, tỷ lệ tử vong là
0.001%[3]. Thêm vào đó kết quả sinh thiết gan còn bị ảnh hưởng bởi mảnh
sinh thiết được lấy và có thể bỏ lỡ 27% chẩn đoán[26]. Do vậy sinh thiết gan
không phải là phương pháp thường quy được làm ở trường hợp nghi ngờ gan

9

nhiễm mỡ không do rượu bởi nguy cơ cao, hiệu quả ít do chưa có thuốc đặc
hiệu trong điều trị bệnh này[27].
1.1.6. Tiến triển của gan nhiễm mỡ không do rượu.
Gan nhiễm mỡ do tích tụ mỡ không viêm có thể hồi phục, nhưng việc tích
tụ mỡ không viêm có thể dẫn đến viêm (chuỗi phản ứng và sự hình thành các
gốc tự do không kiểm soát được dẫn đến tổn thương các tế bào nhu mô gan và
các tế bào Kupffer), tiến triển xơ hóa dẫn đến xơ gan.[28]
Quá trình diễn biến của gan nhiễm mỡ không do rượu:[29]
GNM

25%

Viêm gan nhiễm mỡ.
50%

Xơ hóa

15%

Xơ gan

4%

HCC.

1.2. Rối loạn lipid máu.
1.2.1. Định nghĩa:
Rối loạn lipid máu là sự tăng bất thường trong máu các thành phần như

cholesterol TP, LDL - C và hoặc Triglyceid và hoặc giảm HDL - C. Tuy nhiên
các khuyến cáo gần đây đã bổ sung thêm hai thành phần là tăng Non – HDL
và Apo B. Rối loạn các thành phần lipid kéo dài gây tổn thương nhiều cơ
quan trong đó có tổn thương xơ vữa động mạch gây hẹp lòng mạch là nguyên
nhân chủ yếu của bệnh tim thiếu máu xơ vữa. [30]
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu:
1.2.2.1. Phân loại rối loạn lipid máu theo thành lipid và lipoprotein.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa ra phân loại rối loạn lipid máu năm
1970 là phân loại fredickson được sửa đổi dựa trên thành phần lipid máu và
lipoprotein máu.[31]


10

Bảng 1.2: Phân loại RLLP theo thành phần và lipoprotein.
Thành

Typ rối loạn lipid máu
IIa
IIb
III
IV

I

phần
Cholesterol
TG
Lipoprotei

↑
↑↑↑
↑Chylomicro

n

n

↑↑
↑↑
BT
↑
↑LDL ↑ LDL

↑
↑↑
↑

↑VLDL IDL

V

BT/ ↑
↑↑
↑

↑
↑↑
↑ VLDL

VLDL

↑Chylomicro
n

1.2.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo ATP III.
Bảng 1.3: Phân loại RLLP theo ATP III.[30]
LDL Cholesterol

(mg/dl)

(mmol/l)

Total Cholesterol

< 100
100-129
130-159
160-189
≥ 190
< 200

< 2.58
2.58 – 3.33
3.36 – 4.11
4.13 – 4.88
≥ 4.91
< 5.17

Tối ưu

Gần tối ưu
Giới hạn cao
Cao
Rất cao
Bình thường

HDL Cholesterol

200-239
≥ 240
< 40

5.17 – 6.18
≥ 6.2
< 1.03

Giới hạn cao
Cao
Thấp

≥ 60
<150

≥ 1.55
< 1.659

Cao
Bình thường

150-199

1.659 – 2.249

Giới hạn cao

200 – 400

2.26 – 5.639

Cao

≥ 500

≥ 5.65

Rất cao

Triglyceride

1.2.2.4. Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn hội tim mạch Việt Nam
(2006).
Bảng 1.4: Phân loại RLLP theo hội tim mạch Việt Nam (2006).
Thành phần lipid máu (mmol/l)

Bình thường

Rối loạn


11

TC
< 5.2
TG
< 1.7
HDL - C
>1.0
LDL - C
<3.1
1.2.3. Rối loạn lipid máu và gan nhiễm mỡ không do rượu.

≥ 5.2
≥ 1.7
≤ 1.0
≥ 3.1

Rối loạn lipid máu trong gan nhiễm mỡ không do rượu đặc trưng là:
Tăng triglyceride (chủ yếu), giảm HDL - C [3]. Cơ chế của tình trạng này
chưa được hiểu rõ, nhưng có thể giải thích là do mất cân bằng trong quá trình
hấp thụ lipid (hấp thụ acid béo và quá trình chuyển hóa cacbonhydrat tạo
thành TG) và chuyển hóa lipid (oxy hóa acid béo và giải phóng dưới dạng
VLDL)[32].
1.2.3.1. Quá trình hấp thụ acid béo.
Sự hấp thụ acid béo vào gan góp phần duy trì cân bằng TG trong gan
cũng như cơ chế bệnh sinh của gan nhiễm mỡ không do rượu. Tỷ lệ acid béo
hấp thụ vào gan phụ thuộc vào nồng độ acid béo trong huyết tương và khả
năng thu nhận acid béo của tế bào gan [33]. Bởi các acid béo không este là
phân tử kỵ nước nên phần lớn chúng gắn albumin trong huyết tương, do vậy
quá trình vận chuyển acid béo vào tế bào gan qua màng tế bào đòi hỏi thụ thể
protein và cắt liên kết acid béo và protein [34].

Protein vận chuyển acid béo (FATPs) và CD 36 đóng vai trò then chốt
trong vận chuyển acid béo qua màng tế bào. Có 6 đồng phân FATPs tìm thấy
ở động vật có vú [34] trong đó FTAP2 được tìm thấy ở gan và thận, FATP5
chỉ có ở gan [34]. CD 36 có nhiều ở tế bào, mô, cơ, mô mỡ, đại thực bào
nhưng lại ít có ở gan[35].
Sự hấp thụ acid béo có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
gan nhiễm mỡ không do rượu, Donneylly và cộng sự đã chứng minh rằng
60% TG trong gan là do acid béo không este hóa ở huyết tương[36]. Điều này
phù hợp với các nghiên cứu cho thấy nồng độ acid béo tăng lên trong


12

NAFLD, do sự tăng phân hủy mô mỡ. Thêm vào đó sự đề kháng insulin trong
NAFLD làm tăng giải phóng acid béo ở mô mỡ và sự tăng lên nồng độ CD 36
làm tăng hấp thụ acid béo không este vào gan. Điều này chứng minh tăng hấp
thụ acid béo dẫn đến tăng TG trong NAFLD.
1.2.3.2. Tăng tổng hợp TG.
Sự tổng hợp TG có thể từ acid béo không este hóa ở huyết tương hoặc
tổng hợp từ glucose quá trình này được gọi là “de novo lipogenesis”. Trong
quá trình “de novo lipogenesis” glucose được chuyển thành acetyl CoA thông
qua phân hủy glucose và oxi hóa puruvat, sau đó Acetyl CoA chuyển thành
malonyl CoA nhờ enzyme acetyl CoA cacboxylase. Acid béo palmitic được
tổng hợp từ acetyl CoA và malonyl CoA nhờ enzyme FAS catalyzes. Sau đó
acid béo palmitic được kéo dài và khử bão hòa để tạo ra các acid béo không
bão hòa, phần lớn các acid béo này sẽ tổng hợp TG [37].
Quá trình chuyển hóa cacbonhydrat tạo thành TG chỉ chiếm một phần
nhỏ ở người khỏe mạnh, sự chuyển hóa cacbonhydrat tạo thành TG khi đói và
sau ăn chỉ chiếm 5 – 10% acid béo kết hợp triglyceride trong gan (IHTG) và
VLDL – triglyceride[38]. Trong bệnh nhân gan nhiễm mỡ không do rượu sự

chuyển hóa này lúc đói cũng rất nhỏ và dường như không liên quan đến sự
tích lũy mỡ trong gan [38]. Nhưng sự tăng lên sau các bữa ăn của nó đã đưa
đến sự tích lũy mỡ trong tế bào gan[39]. Điều này được giải thích do quá trình
tổng hợp lipid được kiểm soát ở mức độ phiên mã. Sau ăn cả nồng độ glucose
và insulin tăng lên điều này thúc đẩy sự tổng hợp lipid thông qua kích hoạt
protein đáp ứng cacbonhydrat và yếu tố điều hòa sterol gắn protein 1c, chúng
là yếu tố chính của quá trình phiên mã để tổng hợp gen tổng hợp lipid [32]
dẫn đến tăng TG trong NAFLD .
1.2.3.3. Oxy hóa acid béo.


13

Ly giải TG và oxy hóa acid béo là con đường để gan loại bỏ TG. Quá
trình này chủ yếu xảy ra ở ty thể[40]. Quá trình oxy hóa acid béo, các acid
béo vận chuyển từ bào tương tế bào tới ty thể matrix thông qua màng đôi ty
thể. Để làm được điều này acid béo dưới tác dụng co – enzyme A chuyển
thành acid béo acetyl CoA, sau đó dưới tác động cartinin palmitoyl
transferase acetyl CoA acid béo chuyển thành acyl - carnitine ở màng ngoài ty
thể, sau đó chuyển vào màng trong ty thể bởi carnitine translocase [31]. Các
mô hình nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra sự rối loạn quá trình β oxy hóa
axid béo sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến nồng độ TG trong tế bào gan[41].
Theo đó sự thiếu hụt enzyme của quá trình β oxy hóa acid béo làm tăng nồng
độ TG trong tế bào gan và ngược lại[42]. Trên thực tế người mắc gan nhiễm
mỡ không do rượu được báo cáo là có sự bất thường về cấu trúc ty lạp thể ở
gan như mất critae ty thể và các thể vùi paracrystalline, giảm hoạt động chuỗi
hô hấp ty thể…. Điều này ảnh hưởng quá trình oxy hóa acid béo và gây ra rối
loạn lipid máu trong gan nhiễm mỡ không do rượu.
1.2.3.4. Bài tiết VLDL.
Triglyceride được bài tiết dưới dạng VLDL từ gan tới cơ vân, cơ tim,

mô mỡ. VLDL là một lipoprotein giàu TG, có lõi kỹ nước bao gồm TG và
cholesterol este, có apoprotein là B100[31]. Tốc độ bài tiết VLDL không chỉ
phụ thuộc vào nồng độ TG trong gan mà còn phụ thuộc khả năng tổng hợp
VLDL. Insulin đóng vai trò quan trọng trong tổng hợp VLDL, nó có tác dụng
hạn chế tổng hợp VLDL sau bữa ăn điều này cho phép phân phối TG tốt hơn
tới mô ngoại vị dưới dạng chylomicron chứa apro – B 100[32].
Trong gan nhiễm mỡ không do rượu có sự sai sót trong tổng hợp và bài
tiết VLDL, sự bài tiết VLDL tăng lên trong gan nhiễm mỡ là hậu quả của tăng
tổng tổng hợp lipid nguồn gốc từ quá trình de novo lipogenesis và tăng ly giải
mỡ trong ổ bụng. Sự sẵn có nguồn lipid cộng với sai sót insulin trong ức chế