GIÁ TRỊ THEO dõi và TIÊN LƯỢNG của ALBUMIN và PROCALCITONIN TRONG sốc NHIỄM TRÙNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PH XUN AN

GIá TRị THEO DõI Và TIÊN LƯợNG CủA
ALBUMIN
Và PROCALCITONIN TRONG SốC NHIễM
TRùNG

Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Ton Thng


HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Các định nghĩa liên quan đến sốc nhiễm trùng:.......................................3
1.2. Sinh lý bênh sốc nhiễm khuẩn:................................................................3

1.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn.........................................................................4
1.3.1. Hồi sức huyết động...........................................................................4
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh........................................................................6
1.3.3. Các biện pháp hỗ trợ khác.................................................................6
1.4. Các yếu tố theo dõi và tiên lượng trong sốc nhiễm trùng........................7
1.4.1. Các thang điểm tiên lượng................................................................7
1.4.2. Các dấu ấn sinh học...........................................................................8
1.5. Cấu trúc chức năng của phân tử Albumin, Procalcitonin và vai trò trong
sốc nhiễm trùng...........................................................................................9
1.5.1. Albumin.............................................................................................9
1.5.2. Procalcitonin...................................................................................10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........12
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..........................................................12
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................12
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................12
2.2.2. Tiêu chí loại trừ bệnh nhân..............................................................12
2.3. Phương pháp nghiên cứu........................................................................12
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................12
2.3.2. Chọn mẫu........................................................................................12
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu........................................................12
2.3.5. Các phương tiện, kĩ thuật................................................................14


2.3.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................14
2.3.7. Thu thập số liệu...............................................................................15
2.3.8. Phương pháp xử lý số liệu...............................................................15
2.3.9. Sai số và khống chế sai số...............................................................16
2.3.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài........................................................16
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................17
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu............................................................17

3.2. Nghiên cứu giá trị theo dõi trình trạng viêm và suy tạng của albumin và
procalcitonin:.............................................................................................19
3.3. Đường cong ROC tiên lượng tử vong của Albumin và Procalcitonin:. .19
3.4 . Hồi quy đơn biến và đa biến xác định yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng
tử vong trong vòng 28 ngày:.....................................................................19
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................20
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................20
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................17
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh lý nền..............................17
Bảng 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân phân loại theo đường vào nhiễm khuẩn................18
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân nhóm Albumin......................................18
Bảng 3.5: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân nhóm procalcitonin...............................18
Bảng 3.6: So sánh tình trạng viêm ở thời điểm T0..........................................19
Bảng 3.7: So sánh tình trạng suy tạng ở thời điểm T0....................................19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu trong
các đơn vị hồi sức tích cực. Mặc dù vó nhiều biện pháp điều trị hồi sức tích
cực, hướng dẫn điều trị được cập nhật tuy nhiên tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm
trùng ở người lớn vẫn rất cao, từ 30-50%.[7] Việc theo dõi diễn biến và tiên
lượng tử vong đối với một trường hợp sốc nhiễm trùng có ý nghĩa quan trọng
đối với các nhà lâm sàng. Nhiều thang điểm, chỉ số được sử dụng để tiên

lượng mức độ nặng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, điển hình là thang điểm
SOFA và APACHE II.[10], [16] Hai thang điểm này dựa trên đánh giá mức độ
suy chức năng các tạng, yếu tố liên quan mật thiết đến tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên
các thang điểm này có hạn chế là dùng nhiều chỉ số, khiến việc áp dụng nhanh
chóng và thường xuyên để tiên lượng bệnh nhân trở nên khó khăn.
Quá trình đáp ứng viêm là cơ chế quan trọng trong sinh lý bệnh của sốc
nhiễm trùng, ảnh hưởng của quá trình đáp ứng viêm hệ thống có thể diễn biến
nặng thành suy đa tạng và là nguyên nhân gây tử vong. Do vậy các dấu ấn
sinh học có thể được sử dụng như một yếu tố tiên lượng độc lập để đánh giá
quá trình đáp ứng viêm của cơ thể người bệnh cũng như đáp ứng với điều trị.
[4] Procalcitonin là dấu ấn viêm đặc hiệu được cho là có quan hệ với mức độ
nặng của nhiễm trùng, cũng như được sử dụng làm công cụ hướng dẫn sử
dụng kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn.[6] Albumin cũng là một marker
quan trọng trong tiên lượng các bệnh lý nhiễm khuẩn, do nồng độ của nó
được chứng minh là giảm trong đáp ứng ở pha cấp đối với nhiễm khuẩn.[3]
Đã có nhiều các nghiên cứu liên quan đến giá trị theo dõi, tiên lượng của
các marker sinh học trong sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên các nghiên cứu về giá
trị theo dõi, tiên lượng của albumin và procalcitonin trong bệnh lý này tại Việt
Nam chưa có nhiều.


2

Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “ Giá trị theo dõi và tiên lượng
của albumin và procalcitoin máu trong điều trị sốc nhiễm trùng” với hai
mục tiêu:
1.

Nghiên cứu nồng độ albumin và procalcitonin huyết thanh liên quan
đến tình trạng viêm và suy tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.

2.

Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong trong 28 ngày của albumin và
procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Các định nghĩa liên quan đến sốc nhiễm trùng:
Surving Sepsis Campaign 2016 đã đưa ra các định nghĩa mới về sepsis
và sepsis sốc.
- Sepsis là tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm
soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng.[12]
- Sepsis sốc – sốc nhiễm khuẩn là sepsis có tụt huyết áp, bất thường của
tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ,
vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình >= 65mmHg và
lactat > 2mmol/l.[12]
1.2. Sinh lý bênh sốc nhiễm khuẩn:
Đặc điểm sinh lý bệnh cơ bản trong sốc nhiễm khuẩn là các hiện tượng:
giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, giảm thể tích tuần hoàn và suy giảm
chức năng của cơ tim.[13]
Giãn mạch: Đặc điểm nổi bật trong sốc nhiễm khuẩn là hiện tượng hạ
huyết áp. Mặc dù suy giảm chức năng cơ tim và giảm thể tích tuần hoàn đóng
vai trò trong hạ huyết áp tuy nhiên mất trương lực cơ trơn thành mạch gây
giãn mạch đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh này. Nồng độ các
catecholamin tăng mạnh trong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, với giá trị tương
quan với độ nặng của sốc, hiện tượng giãn mạch ngoại vi làm giảm đáp ứng

của thành mạch với các chất co mạch tự nhiên. Cũng có các bằng chứng cho
việc hoạt hóa hệ renin-angiotensin, cũng như sự thiếu hụt của vasopressin.
Hiện tượng giãn mạch được giải thích bằng hai cơ chế: tăng tổng hợp Nitric
oxid (NO) và prostacyclin. Nội đọc tố vi khuẩn tương tác với thành mạch gây


4

tăng tổng hợp NO. Trong khi tăng giải phóng prostacyclin là hậu quả của cả
nội độc tố và các cytokin.
Tổn thương nội mạc, tăng tính thấm thành mạch: suy giảm chức năng
nội mạch là cơ chế quan trọng trọng sốc nhiễm khuẩn, thường dẫn đến hạ
huyết áp, giảm tưới máu các tạng, sốc và tử vong. Nhiễm khuẩn hoạt hóa các
bạch cầu trung tính, làm chúng di chuyển, bám mạch để tấn công tổ chức
viêm. Các bạch cầu bám mạch, giải phóng các trung gian hóa học gây viêm
như prostaglandin, các protease gây giãn mạch tăng tính thấm thành mạch.
Giảm thể tích tuần hoàn : Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gần như luôn đi
kèm với giảm thể tích tuần hoàn. Nguyên nhân do mất ra ngoài, nôn, tiêu
chảy, sốt… và do tái phân bố vào khoang gian mạch.
Suy giảm chức năng cơ tim: Chức năng co bóp của cơ tim bị ảnh hưởng
bởi các đáp ứng với viêm. Trong vòng vài phút nhận diện ra vi khuẩn thông
qua receptor Toll-like trên màng tế bào, tế bào cơ tim sẽ tiết các yếu tố tiền
viêm khởi phát phản ứng viêm tại chỗ.Tế bào cơ tim tiếp xúc với nồng độ cao
các chất kết dính bề mặt như ICAM -1, tương tác với chất gây viêm và tế bào
viêm khác gây suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Tế bào cơ tim đồng thời
cũng sản xuất 2 phân tử điều hòa calci nhỏ ( S100A8 và S100A9) làm giảm
dòng calci từ đó gây giảm co bóp cơ tim.
1.3. Điều trị sốc nhiễm khuẩn
Các biện pháp điều trị sốc nhiễm trùng bao gồm: hồi sức huyết động,
kiểm soạt nguồn nhiễm khuẩn, liệu pháp kháng sinh toàn thân và các biện

pháp điều trị hỗ trợ khác.
1.3.1. Hồi sức huyết động
Các rối loạn về huyết động là nguyên nhân chính gây suy đa tạng và tăng
tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Rối loạn huyết động kèm theo tình
trạng tăng nhu cầu oxy làm tăng thêm tình trạng thiếu oxy tổ chức và gây ra


5

tổn thương các cơ quan. Do vậy hồi sức huyết động mang tính chất sống còn
trong sốc nhiễm trùng. SSC 2012 đã đưa ra các hướng dẫn về hồi sức huyết
động theo mục tiêu sớm ( Early Goal- directed Therapy) cụ thể: trong 6 giờ
đầu mạu tiêu hồi sức cần đạt như sau:
- ALTMTT đạt 8-12 mmHg
- HTB ≥ 65mmHg
- Lưu lượng nước tiểu đạt ≥0,5 nl/kg/h
- Bão hòa oxy tính mạch trung tâm≥ 70% hoặc bão hòa oxy tĩnh mạch
trộn ≥ 65%
Để đạt được các mục tiêu huyết động trên cần thực hiện: truyền dịch bù
thể tích tuần hoàn, dùng các thuốc vận mạch, trợ tim và truyền các chế phẩm
máu khi cần thiết.
+ Bồi phụ thể tích tuần hoàn: cơ chế giảm thể tích tuần hoàn trong sốc
nhiễm trùng là do giãm mạch thoát dịch ra khỏi lòng mạch. SSC 2016 khuyến
cáo khi có tụt huyết áp cần truyền nhanh ít nhất 30ml/kg dịch tinh thể trong
vòng 3 giờ. Sau đó lượng dịch truyền thêm nên căn cứ vào đáp ứng huyết
động của bệnh nhân. Huyết áp nên được duy trì ≥ 65mmHg.[12]
+ Sử dụng các thuốc vận mạch: Các thuốc vận mạch sẽ được sử dụng
sau khi liệu pháp truyền dịch không đủ để duy trì huyết áp mục tiêu để duy trì
tưới máu tạng. Các thuốc thường dùng hiện nay bao gồm:
Noradrenalin: tác dụng trên receptor alpha gây co mạch, gây tăng sức

cản ngoại biên, và gây tăng huyết áp. Liều khuyến cáo là 0,01- 3,3 mcg/kg/ph.
Nên bắt đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần để đạt huyết áp mục tiêu. Liều > 3
mcg/kg/ph ít có hiệu quả tăng huyết áp và tăng thêm tác dụng phụ.
Dopamin: Một thuốc vận mạch phụ thuộc liều: liều 5mcg/kg/ph gây tác
dụng trên hệ mạch máu thận và mạch vành. Liều 5-10mcg/kg/ph gây tăng


6

nhịp tim và tăng sức co bóp cơ tim. Liều > 10mcg/kg/ph tác dụng lên receptor
alpha gây co mạch làm tăng huyết áp.
Adrenalin: vừa tác dụng lên receptor alpha và beta gây cả co mạch và
tăng sức co bóp cơ tim. Tuy nhiên sử dụng adrenalin có thể gây tăng thiếu
máu tổ chức và các tạng gây tăng thiếu oxy và tăng lactat máu, do vậy chỉ sử
dụng adrenalin khi kém đáp ứng với noradrenalin và dopamin.
Các thuốc trợ tim bao gồm: Dobutamin- gây tăng sức co bóp cơ tim
liều khới đâu thường từ 0,5-1mcg/kg/ph tăng dần đến khi đạt được đáp ứng
mong muốn
1.3.2. Liệu pháp kháng sinh
Kháng sinh theo kinh nghiệm nên được cho trong vòng một giờ từ khi có
chuẩn đoán sốc nhiễm khuẩn.[12] Mỗi giờ chậm trễ trong sử dụng kháng sinh
đều làm tăng thêm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. Liệu pháp kháng sinh phổ
rộng được sử dụng, có thể dùng một hay nhiều kháng sinh để bao phủ hết các
tác nhân nghi ngờ. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm có thể được thu
hẹp một khi tác nhân vi khuẩn được xác định, có kháng sinh đồ và/hoặc tình
trạng lâm sàng được cải thiện. Liều kháng sinh nên được tối ưu dựa trên dược
động học và dược lực học của thuốc.
Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn: đặc trưng của các bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn ngoại khoa là có khả năng loại trừ ổ nhiễm khuẩn bằng các can thiệp
ngoại khoa bao gồm: phẫu thuật hở, phẫu thuật nội soi, dẫn lưu qua da. Các

can thiệp phẫu thuật nhằm loại bỏ tổ chức nhiễm khuẩn, lau rửa dẫn lưu vùng
xung quanh và lập lại lưu thông ở cơ quan có thương tổn.
1.3.3. Các biện pháp hỗ trợ khác
Đa số các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn đều có nguy cơ hình thành tổn
thương phổi cấp và suy hô hấp cấp tiến triển . Do đó cần áp dụng chiến lược
thông khí bảo vệ phổi, cụ thể:


7

- Sử dụng thể tích lưu thông thấp 4-6ml/kg
- Duy trì áp lực cao nguyên ≤ 30cm H2O
- Đặt PEEP cao 10-20 cmH2O với bệnh nhân ARDS vừa và nặng
- Sử dụng thủ thuật huy động phế nang cho các trường hợp thiếu oxy
nặng P/F ≤ 100
- Cân nhắc dùng an thần, giãn cơ hợp lý và có chiến lược cai thở máy khi
thích hợp.
Điều chính các rối loạn nước và điện giải kèm theo, kiểm soát đường
máu trong khoảng 6-10mmol/l
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch theo nhu cầu năng lượng, sớm chuyển
sang dinh dưỡng đường miệng để hạn chế biến chứng trong dinh dưỡng tĩnh
mạch kéo dài
Chạy thận lọc máu trong trường hợp nhiễm toan nặng, tăng kali máu
nặng, quá tải dịch truyền.
1.4. Các yếu tố theo dõi và tiên lượng trong sốc nhiễm trùng
1.4.1. Các thang điểm tiên lượng
Hai thang điểm thường xuyên được sử dụng trong theo dõi tiến triển mức
độ suy đa tạng và tiên lượng tử vong trong sốc nhiễm trùng là SOFA và
APACHE II. Cá thang điểm này được suy ra từ phân tích hồi quy đa biến dựa
trên cơ sở dữ liệu lớn để tìm ra yếu tố tương quan độc lập với tử vong.

- Thang điểm SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment):
Thang điểm SOFA được phát triểm từ hội nghị đồng thuận năm 1994.
Thang điểm SOFA gồm điểm của 6 hệ cơ quan: hô hấp, tim mạch, thận, gan,
thần kinh và đông máu. Mỗi cơ quan được cho điểm từ 0 đến 4 theo mức độ
nặng và tổn thương cơ quan khác nhau, tổng điểm thay đổi từ 0 đến 24.[17]
Ferreira và cs chỉ ra rằng điểm SOFA ban đầu lớn hơn 11 điểm thì tỉ lệ tử
vong lên đến > 90 %. Trong vòng 48 giờ điểm SOFA không thay đổi hoặc


8

tăng lên thì tiên lượng tử vong là 37% khi SOFA từ 2-7 điểm và 60% khi
SOFA từ 8-11 điểm.[8]
- Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Health Evaluation II)
Ban đầu thang điểm được đưa ra vào năm 1981 để phân loại bệnh nhân dựa
trên độ nặng của bệnh. Đến năm 1985, thang điểm được sửa đổi và đơn giảm
hóa tạo thành thang điểm APACHE II được sử dụng rộng rãi ngày nay. Thang
điểm dựa trên 12 thông số sinh lý học hàng ngày, tuổi và tình trạng sức khỏe,
tổng điểm từ 0-71, ước lượng mức độ nặng của bệnh. Knaus và cs chỉ ra mối
tương quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong bệnh viện của thang điểm APACHE II.[9]
1.4.2. Các dấu ấn sinh học
Dựa trên sự phát triển của ngành miễn dịch và sinh học phân tử , vai trò
gây viêm của các cytokin được xác định làm rõ hơn cơ chế bệnh sinh trong
nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Ngày nay có đến hơn 200 dấu ấn
sinh học được nghiên cứu ừng dụng trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh lý
nhiễm khuẩn, trong đó nổi bật là vai trò của các cytokin và protein phản ứng
viêm. Ưu điểm của các dấu ấn sinh học là không mất thời gian tính toán, có
thể áp dụng lặp lại nhiều lần một cách dễ dàng.
Các cytokin: Các cytokin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của sốc nhiễm trùng, đặc biệt là vai trò của TNF và IL6 trong thúc đẩy

quá trình viêm cà sản xuất các chất trung gian hóa học khác. Các cytokin này
được sản xuất nhanh chóng trong vòng vài giờ đến 24 giờ sau khi bị nhiễm
khuẩn. Do đó việc định lượng, theo dõi sự thay đổi của các cytokin này giúp
tiên lượng mức độ nặng của nhiễm trùng. Nhược điểm chính của các cytokin
là thời gian bán hủy ngắn nên nồng độ sẽ giảm nhanh sau kích thích nhiễm
khuẩn. Do vậy, theo dõi nồng độ cytokin máu có thể gặp khó khăn nhất là khi
nhập viện muộn.


9

Protein phản ứng C (CRP): CRP được tổng hợp từ gan do kích thích
của các tác nhân được giải phóng từ các đại thực bào và các tế bào mỡ. Nồng
độ CRP tăng khoảng 2 giờ ngay sau khi bắt đầu pha cấp, đạt đỉnh sai khoảng
48 giờ và có thể tăng cao gấp khoảng 1000 lần giá trị bình thường. Ngoài các
bệnh liên quan đến viêm nhiễm, CRP còn liên quan đến các bênh lý mạch
máu và tim mạch và là yếu tố tiên lượng nguy cơ mắc các bệnh này. Bên cạnh
vai trò chẩn đoán CRP còn được đánh giá trong vai trò tiên lượng trong bệnh
lý nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nghiên cứu của Theodorakopoulou
cho thấy có mối liên quan giữa sự tăng kéo dài CRP với thời gian nằm tại ICU
và tăng tỉ lệ tử vong.[14]
Lactat: Ở các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, tình trạng suy tuần hoàn dẫn
đến thiếu oxy tổ chức, chuyển hóa kị khí làm tăng nồng độ lactat trong máu.
Lactat đóng vai trò trong chuẩn đoán xác đinh tình trạng nhiễm trùng huyết.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ lactat trong huyết
tương ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng với tỉ lệ tử vong. Nguyen H B đã chỉ ra độ
thanh thải lactat trong 6 giờ đầu nhập viện của bệnh nhân sốc nhiễm trùng có
liên quan với tỉ lệ tử vong. Bệnh nhân có nồng độ thanh thải lactat cao hơn cải
hiện tiên lượng đầu ra tốt hơn so với nhóm có độ thanh thải lactat thấp.[11]
1.5. Cấu trúc chức năng của phân tử Albumin, Procalcitonin và vai trò

trong sốc nhiễm trùng.
1.5.1. Albumin
1.5.1.1. Cấu trúc phân tử
Albumin có trọng lượng phân tử 66,3kDa và chiếm khoảng một phần
nửa lượng protein toàn phần. Albumin có cấu trúc hình cầu và là thành phần
chủ yếu của dịch ngoại bào như dịch não tủy, nước tiểu, nước ối dịch kẽ.
Albumin là một chuỗi polypeptid gồm 580 acid amin với 17 cầu nối S-S nội
phân tử làm nên cấu trúc hình vòng. Albumin rất bền, có độ âm điện cao ở pH


10

sinh lý và dễ tan trong nước. Albumin được tổng hợp ở gan, tốc độ sinh tổng
hợp Albumin trước hết được điều hòa bới áp suất keo sau đó là tốc độ giáng
hóa của protein. Thời gian bán hủy của Albumin huyết thanh là 15-19 ngày.
1.5.1.2. Chức năng của Albumin
Chức năng của Albumin là duy trì áp lực keo trong lòng mạch. Sự có mặt
của các gốc mang điện trên bề mặt phân tử cùng như các vị trí gắn đặc hiệu
của các ion gốc kị nước cho phép albumin có khả năng gắn và vận chuyển
một số lượng lớn các hợp chất kém hòa tan như các acid béo, birirubil, các
hormon, canxi, lim loại, thuốc và các vitamin.
Ngoài ra albumin còn có chức năng khác: như là thành phần quan trọng
của hệ thống chống oxy hóa của huyết thanh, đóng vai trò như hệ đệm đặc
biệt trong điều kiện không sinh lý.
1.5.1.3. Albumin trong sốc nhiễm trùng
Albumin huyết thanh phản ánh tình trạng dinh dưỡng và chức năng gan
của bệnh nhân. Tình trạng viêm gây tăng tiết interleukin -1, TNF gây giảm
khả năng sản xuất albumin của gan , được cho là xảy ra trong giai đoạn cấp
của nhiễm trùng huyết.[1] Hơn nữa, các giả thiết về việc ảnh hưởng của nồng
độ albumin trong tiên lượng nhiễm trùng đó là dược động học của các kháng

sinh có thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ albumin thấp.
Nghiên cứu của Mei Yin và cs về giá trị của albumin trong sốc nhiễm
trùng chỉ ra tỉ lệ sống sót của nhóm bệnh nhân mức albumin dưới 29,2 g/l
thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có mức albumin lớn hơn 29,2 g/l (p
< 0,01).[18]. Isabel Arnau- Barres kết luận mức albumin < 2,6 g/dl là yếu tố
liên quan độc lập với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn
huyết cao tuổi. ( OR 3,26, p=0,029).[2]
1.5.2. Procalcitonin
1.5.2.1. Cấu trúc phân tử


11

Năm 1984 , Mouller đã mô tả procalcitonin. Đó là một protein gồm 116
acid amin, có trọng lượng phân tử 13kDa. Bình thường Procalcitonin được
sản xuất bởi các tế bào tuyến giáp trong đáp ứng với kích thích hoormon. Sau
khi được tiết ra , dưới tác dụng của emzyme ly giải, procalcitonin được cắt
thành calcitonin, 32 acid amin, và catacalcin, 31 acid amin. Sự bài tiết
procalcitonin và calcitonin được kích thích bởi sự gia tăng nồng độ calci máu
cũng như sự kích thích của các hoocmon glucocorticoid, glucagon, gastrin và
adrenalin. Ngược lại somatostatin và viatamin D ức chế sự tổng hợp
procalcitonin. Bình thường nồng độ procalcitonin ở người khỏe mạnh rất
thấp, từ 0,033±0,003ng/ml.
1.5.2.2. Sản xuất Procalcitonin trong trường hợp nhiễm khuẩn.
Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh ở bệnh nhân bị cắt tuyến giáp, khi
bị nhiễm khuẩn nồng dộ procalcitonin cũng tăng tương tự như bệnh nhân
khác. Như vậy, có các cơ quan khác ngoài tuyến giáp sản xuất procalcitonin
trong trường hợp nhiễm khuẩn. Trong đó gan là cơ quan quan trọng sản xuất
procalcitonin. Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng
procalcitonin có thể tăng đến cả trăm, nghìn lần. Nghiên cứu cho thấy

procalcitonin tăng lên sau 2-3 giờ sau nhiễm khuẩn và đạt đỉnh sau 12-24 giờ.
Thời gian bán hủy khỏi tuần hoàn là 24-30 giờ, nồng độ procalcitonin là rất
ổn định và dễ dàng phát hiện trong huyết thanh. Sau đó nồng độ procalcitonin
giảm dần và trở về bình thường trong 2 ngày tiếp theo
1.5.2.3. Giá trị của Procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn.
Có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của Procalcitonin trong sốc nhiễm
khuẩn. Clec’h C, Ferriere F, Karoubi P và cộng sự nghiên cứu và kết luận giá
trị cutoff 1ng/ml của Procalcitonin có giá trị chuẩn đoán nhiễm khuẩn huyết
với độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 54%.Giá trị cutoff 6ng/ml vào ngày thứ nhất
có giá trị tiên lượng tử vong với độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 45%.[5]. Nguyễn
Xuân Thịnh nghiên cứu giá trị của procalcitonin trong nhiễm khuẩn huyết sau


12

phẫu thuật ổ bụng kết luận độ thanh thải của procalcitonin và yếu tố nguy cơ
độc lập với tỉ lệ tử vong sau 28 ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sau
phẫu thuật ổ bụng.[15]

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Đề tài được thực hiện tại: Khoa gây mê hồi sức và hồi sức, bệnh viện
Bạch Mai năm 2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn điều trị tại đơn vị hồi sức ngoại khoa bệnh
viện Bạch Mai.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân được chuẩn đoán Sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của
Sepsis 3 – 2016, của Surving sepsis campaign.

2.2.2. Tiêu chí loại trừ bệnh nhân.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Bệnh nhân có bệnh lý xơ gan, hội chứng thận hư kèm theo
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.
Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích
2.3.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện các bệnh nhân đủ điều kiện trong thời gian thực
hiện nghiên cứu.
2.3.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu.
2.3.4.1. Các tiêu chí chung của đối tượng nghiên cứu:
- Tuổi: Biến định lượng, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn


13

- Giới: Biến định tính, tỉ lệ nam/nữ.
- Tiền sử bệnh của bệnh nhân: Biến định tính, tỉ lệ phần trăm theo các bệnh.
- Đường vào của nhiễm khuẩn: Biến định tính, tỉ lệ phần trăm.
2.3.4.2. Mục tiêu 1: Nghiên cứu nồng độ albumin và procalcitonin huyết
thanh liên quan đến tình trạng viêm và suy tạng ở bệnh nhân sốc nhiễm
trùng.
- Xác định nồng độ albumin và procalcitonin tại thời điểm bệnh nhân
vào khoa
(T0), sau 2 ngày (T2) và sau 7 ngày ( T7): hai biến này là biến định lượng
- Tính tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại albumin như sau:
+ Albumin bình thường : 35-45 g/l ( Nhóm A1)
+ Albumin thấp: 25-35 g/l ( Nhóm A2)
+ Albumin rất thấp: < 25 g/l ( Nhóm A3)
- Tính tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại procalcitonin như sau:

+ PCT tăng nhẹ: 0.05 – 2 ng/ml (Nhóm P1)
+ PCT tăng vừa: 2-10 ng/ml (Nhóm P2)
+ PCT tăng cao: > 10 ng/ml ( Nhóm P3)
- So sánh sự khác nhau giữa nhiệt độ, BC, CRP, điểm SOFA, APACHE II
của các nhóm bệnh nhân theo phân loại albumin và procalcitonin như trên.
- Nhiệt độ: biến định lượng, tĩnh bằng độ C
- BC: biến định lượng, tính bằng số BC/ml
- CRP: biến định lượng, tính bằng mg/ml
- Điểm SOFA và APACHE II là biến định lượng có giới hạn: thang điểm
APACHE từ 0-71 điểm, SOFA từ 0-24 điểm.
2.3.4.3. Mục tiêu 2:Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong trong 28 ngày của
albumin và procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
- Phân tích đường cong ROC trong tiên lượng tử vong của albumin,
procalcitonin và thang điểm SOFA và APACHE II.


14

- Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến trong tiên lượng tử vong trong 28
ngày của các yếu tố: albumin, procalcitonin, điểm SOFA, APACHE II, lactat
máu, CRP.
+ Lactat máu là biến định lượng đơn vị ng/ml
2.3.5. Các phương tiện, kĩ thuật.
- Máy xét nghiệm sinh hóa huyết học tại khoa xét nghiệm bệnh viện
Bạch mai.
2.3.6. Các bước tiến hành nghiên cứu.
 Bệnh nhân vào khoa, lấy máu xét nghiệm các thông số sinh hóa, huyết học
 Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ
 Thu thập các chỉ số vào bệnh án nghiên cứu
 Theo dõi trong vòng 28 ngày, thống kê tỉ lệ tử vong

 Sơ đồ nghiên cứu:


15

SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Bn chẩn đoán sepsis shock

Đo nồng độ albumin và PCT máu ban
đầu, sau 2 ngày và 7 ngày

Làm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học,
tính điểm SOFA, APACHE II, khảo sát tỉ
lệ tử vong sau 28 ngày

Điều trị theo phác đồ

So sánh sự khác biệt giữa các nhóm Albumin và PCT:
1. Tình trạng viêm: Bc, CRP, PCT
2. Tình trạng suy chức năng các tạng bằng thang
điểm: SOFA, APACHE II
3. Tỉ lệ tử vong sau 28 ngày do bất cứ nguyên nhân
gì

2.3.7. Thu thập số liệu.
Được tiến hành theo bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn.
2.3.8. Phương pháp xử lý số liệu.
- Số liệu sau thu thập được phân tích, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0.

16

- Kết quả được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn (±SD), tỷ lệ %.
- So sánh các tỷ lệ % và giá trị biến định tính bằng test χ2.
- So sánh giá trị trung bình biến định lượng bằng test T-student.
- So sánh hai giá trị trung bình của biến định lượng trong cùng một nhóm
ở hai thời điểm khác nhau - bằng test t-ghép cặp.
- Biểu diễm đường cong ROC và tính diện tích dưới đường cong để đánh
giá tiên lượng tử vong
- Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến để xác định yếu tố tiên lượng độc
lập của tỉ lệ tử vong trong 28 ngày
2.3.9. Sai số và khống chế sai số.
Sai số chẩn đoán: do đánh giá các triệu chứng lâm sàng dựa vào chủ
quan của bác sĩ.
Cách khắc phục: đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng. Thăm khám
được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.
Sai số chọn: do bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, khống chế
bằng cách tăng cỡ mẫu.
Sai số đo lường và thu thập thông tin. Cách khắc phục: đồng bộ hệ thống
máy móc đo đạc, tập huấn sử dụng máy đo và các thu thập số liệu.
2.3.10. Khía cạnh đạo đức của đề tài.
- Nghiên cứu chỉ nhằm mục tiêu tìm ra phương pháp theo dõi tiên
luwognj hiệu quả và dễ dàng sử dụng trên lâm sàng
- Thông tin bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền từ chối tiếp tục
tham gia.
- Nghiên cứu tuân theo các yêu cầu về thực hành tốt lâm sàng do bộ y tế
ban hành:

17

Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Cung cấp thông tin nghiên cứu để bệnh nhân quyết định tham gia.
Đảm bảo các quyền lợi của người tham gia.
Đảm bảo tính công bằng trong quá trình nghiên cứu.
Đảm bảo tính an toàn cho người bệnh.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
 Phân bố theo nhóm tuổi:
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

N (%)

< 40 tuổi
40-60 tuổi
>= 60 tuổi
Nhận xét:
 Tiền sử bệnh lý:
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm bệnh lý nền
Tiền sử bệnh
Tim mạch

Số bệnh nhân

%

18

Đái tháo đường
Suy thận mạn
Ung thư
Bệnh lý hô hấp
Khác
Nhận xét:
 Đường vào ổ nhiễm khuẩn:
Bảng 3.3: Tỉ lệ bệnh nhân phân loại theo đường vào nhiễm khuẩn.
Đường vào

Số bệnh nhân

%

Hô hấp
Tiêu hóa
Thận tiết niệu
Da và mô mềm
Khác
Nhận xét:
 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại Albumin:
Bảng 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân nhóm Albumin.
Nhóm

A1
A2

N (%)


19

A3
 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại procalcitonin:
Bảng 3.1: Tỉ lệ bệnh nhân theo phân nhóm procalcitonin
Nhóm

N (%)

P1
P2
P3
3.2. Nghiên cứu giá trị theo dõi trình trạng viêm và suy tạng của albumin
và procalcitonin:
 Tình trạng đáp ứng viêm thời điểm T0, t2, T7
Bảng 3.2: So sánh tình trạng viêm ở thời điểm T0
Nhóm
Chỉ số

A1

A2

A3

p

P1

P2

P3

p

BC
CRP
Nhiệt độ
Nhận xét:
 Tình trạng suy chức năng các tạng tại thời điểm T0, T2, T7:
Bảng 3.7: So sánh tình trạng suy tạng ở thời điểm T0
Nhóm
Chỉ số
SOFA

A1

A2

A3

p

P1

P2

P3

p


20

APACHE II
Nhận xét:
3.3. Đường cong ROC tiên lượng tử vong của Albumin và Procalcitonin:
3.4 . Hồi quy đơn biến và đa biến xác định yếu tố nguy cơ độc lập tiên
lượng tử vong trong vòng 28 ngày:
 Phân tích hồi quy đơn biến

CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Dự kiến bàn luận theo kết quả nghiên cứu thu được.

DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Tiến hành theo 2 mục tiêu nghiên cứu và kết quả nghiên cứu thu được.