ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TIỂU KHÔNG tự CHỦ và ẢNH HƯỞNG đến CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG của NGƯỜI BỆNH có hội CHỨNG PARKINSON

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU TRANG

ĐáNH GIá TìNH TRạNG TIểU KHÔNG Tự CHủ
Và ảNH HƯởNG ĐếN CHấT LƯợNG CUộC SốNG
CủA NGƯờI BệNH Có HộI CHứNG PARKINSON
Chuyờn ngnh : Phc hi chc nng
Mó s

: 8720104

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS o V

H NI 2019
MC LC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kinh tế ngày càng phát triển, chất lượng cuộc sống ngày càng được cải
thiện, mối quan tâm của con người tới các vần đề về sức khỏe ngày càng tăng
cao, tuổi thọ con người được nâng lên, dẫn đến sự già hóa của toàn bộ dân số,
số lượng người bệnh liên quan đến tuổi già cũng tăng lên, đặc biệt là những
bệnh liên quan đến sự lão hóa và thoái hóa thần kinh trung ương [1], [2].
Trong đó bệnh Parkinson (PD) là bệnh rối loạn thoái hóa thần kinh phổ biến
thứ hai trong nhóm bệnh thoái hóa thần kinh trung ương, sau bệnh Alzheimer
[3]. Với sự già hóa của dân số, tần suất bệnh Parkinson sẽ tăng mạnh trong
những thập kỷ tới [4]
Parkinson là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển mạn tính, có cơ chế
liên quan đến việc giảm sản xuất dopamine ở liềm đen, biểu hiện lâm sàng
trên hai nhóm triệu chứng: Các triệu chứng vận động và các triệu chứng ngoài
vận động. Việc nhận biết và điều trị sớm các triệu chứng này có thể giúp cải
thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh Parkinson cũng như gánh nặng
kinh tế đối với gia đình và xã hội cũng như chính bản thân người bệnh [3].
Trong số các triệu chứng ngoài vận động liên quan đến bệnh PD, tiểu
không tự chủ chiếm một tỷ lệ không hề nhỏ. Theo một nghiên cứu năm 2003
của Campos-Sousa và cộng sự, tần số xuất hiện của các triệu chứng rối loạn
tiểu tiện khoảng 39% [5]; một nghiên cứu khác của Li-Mei Zhang, Xu-Ping
Zhang (2015) tỷ lệ mắc rối loạn tiểu tiện trên ở bệnh nhân PD là 55,5% [6];
theo Sammour và cộng sự ( 2009) 57,2% người bệnh PD xuất hiện tình trạng
rối loạn tiểu tiện trong nghiên cứu [7]. Mặc dù tiểu không tự chủ là một triệu
chứng không vận động nhưng nó đã tác động không nhỏ đến bệnh cảnh chung


4

cũng như chất lượng cuộc sống và chức năng sinh hoạt hàng ngày của người
bệnh [8]. Trong thực hành lâm sàng, tiểu không tự chủ chưa được đánh giá
quan tâm một cách đúng mức. Theo tìm hiểu của chúng em, tại Việt Nam,
chưa có nhiều bài báo liên quan đến tỷ lệ và mức độ ảnh hưởng của tiểu
không tự chủ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Parkinson. Do vậy
chúng em tiến hành thực hiện đề tài ‘‘Đánh giá tình trạng tiểu không tự chủ và
ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh có hội chứng
Parkinson’’ là cần thiết và khả thi. Nghiên cứu của chúng em có hai mục tiêu:
1.

Mô tả tình trạng tiểu không tự chủ ở người có hội chứng Parkinson tại
Bệnh viện Lão khoa Trung ương giai đoạn 2019-2020.

2.

Đánh giá mức độ ảnh hưởng của tiểu không tự chủ đến chất lượng cuộc
sống ở người bệnh có hội chứng Parkinson tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương giai đoạn 2019-2020.


5

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.Đại cương bệnh Parkinson
Bệnh Parkinson hay còn gọi là bệnh liệt rung (Shaking palsy), là bệnh lý
được bác sỹ James Parkinson mô tả lần đầu tiên vào năm 1817 [9]. Đây là
bệnh lý thoái hóa thần kinh vận động phổ biến liên quan đến tuổi, đặc trưng

bởi cả hai đặc điểm vận động và không vận động.
1.2.Dịch tễ
Báo cáo của Parkinson’s Foundation chỉ ra rằng năm 2018 trên thế giới
có hơn 10 triệu người hiện mắc PD. Gần một triệu người sẽ chung sống với
bệnh Parkinson ở Mỹ vào năm 2020. Tỷ lệ mới mắc PD ở Hoa Kỳ là khoảng
20 người trên 100.000 dân mỗi năm. Điều này có nghĩa là mỗi năm có khoảng
60.000 trường hợp mắc mới. Tuổi khởi phát trung bình là khoảng 60 tuổi [10].
Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson tăng dần theo tuổi, xấp xỉ 1% ở những người từ 60
tuổi trở lên và tăng từ 1% đến 3% ở nhóm 80 tuổi. Đàn ông có nguy cơ mắc
bệnh Parkinson cao gấp 1,5 lần so với phụ nữ [10]. Tuy nhiên, một cảnh báo
quan trọng liên quan đến những con số này là chúng không phản ánh các
trường hợp không được chẩn đoán [11], [12].
Gánh nặng kinh tế xã hội của PD là rất lớn, với ước tính cả chi phí trực
tiếp và gián tiếp lên đến 23 tỷ dollar hàng năm ở Mỹ, khoảng 14 tỷ euro ở
Châu Âu. Cùng với thời gian mắc bệnh kéo dài và bản chất tiến triển không
ngừng của bệnh, những chi phí này dự đoán sẽ ngày một tăng lên [13].


6

1.3.Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân thực sự dẫn đến bệnh lý này đến nay vẫn chưa được hoàn
toàn sáng tỏ. Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết
của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết dopamine có vai trò quan trọng trong
việc gây ra bệnh này [14], [15], [16]. Các hệ thống tiết dopamine ít nhiều bị
tổn thương và ở mức độ khác nhau tùy theo giai đoan bệnh. Phần đặc của liềm
đen, bao gồm các tế bào tiết dopamine tiếp nối chủ yếu và thể vân, bị tổn
thương khoảng 40-50%. Ngay trong phần đặc của liềm đen tổn thương này
cũng không đồng nhất: vùng đuôi và bụng bên bị tổn thương nặng nề hơn các
phần khác. Ngoài các tế bào ở gian não một phần các tế bào tiết dopamine của

võng mạc, đặc biệt là điểm vàng cũng bị tổn thương. Tuy nhiên các tế bào tiết
dopamin ở quanh cuống, dưới dồi, tủy sống lại không thấy bị tác động.
Nhiều công trình nghiên cứu gần đây cho thấy trong bệnh Parkinson còn
có tổn thương các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết dopamine như tế bào
thần kinh tiết serotonin của nhân đen, tế bào tiết cholin của nhân nền Meynert
và nhân cuống cầu. Chính sự tổn thương nhiều hệ như vậy có thể lý giải phần
nào sự phong phú của các thể bệnh.
Diễn biến của quá trình tổn thương các tế bào thần kinh khó xác định.
Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và
người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm
đen có màu nhợt do mất sắc tố [16]. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu
hiệu của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ…đã xuất hiện khi các tế
bào tiết dopamine giảm tới một mức nào đó (khoảng 70%). Một số nghiên
cứu khác lại chỉ ra rằng khi mất trên 505 các tế bào tiết dopamine sẽ gây ra
các biểu hiện lâm sàng [14].


7

Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu khó xác định chính xác đã
mất bao nhiều phần trăm tế bào tiết dopamine vì không thể sinh thiết ở người
còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá mất bao
nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương pháp chụp
chức năng não như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát
điện tử dương (PET). Tuy vậy sự tiến triển từ từ, nặng dần lên của bệnh nói
lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng.
Gần đây một số công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình
dẫn truyền dopamine cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của
liềm đen bị tổn thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của
gian não. Hiện tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết dopamine cho thấy cơ chế

chính của bệnh là tổn thương tế bào thần kinh. Sự không đồng nhất của các
tổn thương có thể nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế
bệnh sinh [17], [18]
Các nghiên cứu gần đây cho thấy yếu tố di truyền trong bệnh Parkinson
đóng vai trò quan trọng hơn nhiều so với chúng ta vẫn nghĩ. Theo Duvoisin,
10% trường hợp mắc bệnh Parkinson có tiền sử gia đình [19]. Để tìm hiểu vai
trò của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi
đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và các cặp sinh đôi dị
hợp tử (giống nhau 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp chụp cắt
lớp phát điện tử dương (PET), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn của
các tế bào tiết dopamine ở thể vân, qua đó có thể đánh giá được tính toàn vẹn
của các tận cùng dopamine ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng
của bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) đã thấy số cặp
sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% trong khi các


8

cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29% [20]. Rõ ràng yếu tố di truyền có tham gia vào
cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson và sự biến động của gen phụ thuộc rất
nhiều vào tính nhạy cảm của từng cá thể đối với các tác nhân có hại của môi
trường trong cũng như ngoài cơ thể [21] [22].
Mặc dù di truyền học có thể giải thích 60% nguy cơ mắc bệnh PD,
nhưng từ lâu người ta đã thấy được những ảnh hưởng nhất định của yếu tố
môi trường hoặc lối sống đến tiến triển của bệnh. Davis và các cộng sự lần
đầu tiên báo cáo mối liên quan của bệnh với môi trường bằng một ca bệnh
vào năm 1979. Khi tiêm Meperidine vào tĩnh mạch đã gây ra bệnh PD cho
người đàn ông 23 tuổi [23]. Đến năm 1983, Langston và các cộng sự khi tiêm
Meperidin vào tĩnh mạch đã gây ra PD cho 4 người sử dụng [24]. Cùng năm
1983, Langston và Ballard đã xác định được một hợp chất 1-methyl-4-phenyl1,2,5,6-tetrahydropyridine (MPTP) là một chất độc thần kinh dopamine mạnh,

thẩm thấu được hàng rào máu não, được đưa đến các tế bào thần kinh
dopamine thông qua chất vận chuyển dopamine. Họ cho rằng có thể MPTP đã
ức chế hoạt động của ty thể [25].
Trong một số các nghiên cứu khác hai loại thuốc trừ sâu là paraquat và
rotenone cũng là tác nhân gây bệnh PD thông qua sự hình thành các gốc oxy
hóa, và ức chế hoạt động của ty thể [26] [27].
1.4.Triệu chứng lâm sàng
1.4.1. Các triệu chứng vận động
Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm vận động, tăng trương lực cơ, run
khi nghỉ, tư thế không ổn định [18] [28].
- Giảm vận động
Giảm vận động là triệu chứng đặc trưng của bệnh Parkinson, biểu hiện sớm
của giảm vận động là sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt động, giảm các
biên độ và tốc độ, chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các


9

hành động đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự
động) [16]. Một số biểu hiện khác của giảm vận động như chảy nước dãi do
suy yếu của động tác nuốt nước bọt, đơn điệu loạn vận ngôn, mất biểu lộ
trên khuôn mặt; vẻ mặt bất động như người mang mặt nạ là một triệu
chứng thường gặp, tuy nhiên vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống
nhưng chớp mắt giảm; Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh
nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được, ở người già đây có thể
là triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson [14], [29], [30].
Giảm vận động là triệu chứng có ý nghĩa nhất trong việc theo dõi tác
dộng của điều trị, sự tiến triển của tổn thương liềm đen.
- Tăng trương lực cơ ngoại tháp
Đặc điểm dấu hiệu này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc vận

động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề kháng tương
đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên
và tay kém đung đưa. Miêu tả đặc tính này Jankovic. J dùng hình tượng “cứng
kiểu ống chì” dể phân biệt với “chun giãn” của tăng trương lực cơ do tổn
thương bó tháp [15]. Theo Banich MT; Compton RJ cho rằng sự kết hợp của
run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh răng”. Với sự
tiến triển của bệnh, tăng trương lực thường ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể và
làm giảm khả năng di chuyển [31].
- Run khi nghỉ
Triệu chứng run khi nghỉ, thấy rõ ở ngọn chi, môi, lưỡi. Run thường khu
trú ở một bên cơ thể trong nhiều năm đầu, xuất hiện khá sớm, run nhỏ có tần
số 4 - 8 chu kỳ/ giây, thường là run ở tư thế nửa nghỉ, khi làm động tác hữu ý
không run, run có thể tạm mất nhưng sau đó lại tái diễn, khi ngủ hết run, xúc
động tăng run. Run khi nghỉ thường xuất hiện ở các ngón tay, đặc biệt các cơ gấp


10

và duỗi ngón cái gây ra động tác như “vê thuốc lào”.Run là triệu chứng thường
gặp, tuy nhiên có trường hợp hoàn toàn không run [15], [16], [32], [33]
- Tư thế không ổn định
Không ổn định tư thế là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của
Parkinson và cùng với “cứng đờ” dẫn đến suy giảm khả năng thăng bằng và
ngã thường xuyên, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Người bệnh đi
bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã [34], [35] .
1.4.2. Các triệu chứng ngoài vận động
Tần suất xuất hiện của các triệu chứng ngoài vận động trên người
bệnh Parkinson là đáng kể; tập hợp một loạt các triệu chứng bao gồm tự trị,
hành vi (suy nhược thần kinh, rối loạn tâm thần), rối loạn nhận thức, khứu
giác, cảm giác và giấc ngủ xảy ra ở 80- 90% bệnh nhân mắc Parkinson

[36], [37]. Những rối loạn này đã được xem xét rộng rãi [38], [39], [40],
[41], [42] . Các triệu chứng không vận động có thể biểu hiện trước, trùng
với hoặc sau khi các triệu chứng vận động kinh điển của bệnh xuất
hiện. Những triệu chứng và rối loạn chức năng không vận động này rất
quan trọng để nhận ra khả năng điều trị bệnh Parkinson vì nó có thể giúp
chẩn đoán sớm bệnh, đặc biệt là nếu các liệu pháp điều chỉnh bệnh được
phát triển. Hơn nữa, việc phát hiện các triệu chứng ngoài vận động có ý
nghĩa thực tiễn rất lớn bởi vì thực tế là các triệu chứng này có liên quan
đến suy giảm nhiều hơn trong cuộc sống hàng ngày (Quality of life, QOL)
so với rối loạn chức năng vận động [42].
Một trung tâm lớn gần đây đã nghiên cứu báo cáo về các triệu chứng
không vận động thấy trong bệnh nhân mắc bệnh Parkinson và tìm thấy tỷ lệ
xuất hiện như sau: triệu chứng tâm thần 66,8%, ngủ rối loạn 64,1%, rối loạn


11

tiêu hóa và đau 61%, mệt mỏi 58,1%, rối loạn chức năng tiết niệu 57,3% và
sự chú ý / thiếu hụt bộ nhớ 44,7% [43].
1.5.Các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán Parkinson
Chụp cộng hưởng từ: thông thường xung T1, T2 chỉ cho phép nhìn thấy
cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên
không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên
nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu,
bệnh Wilson [44]. MRI trường cực cao 7 T hiện không được sử dụng trong
lâm sàng, nhưng nó đã được nghiên cứu trong một loạt các ứng dụng y tế bao
gồm PD. Hình ảnh 7 T vượt trội hơn hình ảnh 1,5 T và 3 T hiện tại. Do đó, nó
cho phép mô tả các chi tiết giải phẫu nhỏ hơn và phát hiện các tổn thương
sớm hơn so với các máy quét thông thường. Các nghiên cứu 7 T về PD đã báo
cáo sự gồ ghề của ranh giới giữa các vùng chất xám và nền cuống não [45]

Hình 1.1. Hình ảnh tổn thương não qua các giai đoạn dưới MRI 7T [45]
(a) Bình thường, (b) Parkinson giai đoạn sớm; (c) Parkinson
giai đoạn muộn
Siêu âm xuyên sọ: giúp phát hiện âm vang cấu trúc não. Người ta nhận
thấy có sự tăng âm cấu trúc ở não giữa. Đây là một đặc điểm chứ không đánh


12

dấu mức nhạy cảm cho chẩn đoán bệnh Parkinson. Độ nhạy cảm của siêu âm
xuyên sọ để phát hiện bệnh Parkinson là 91% và độ đặc hiệu là 82% [44].
PET/SPECT: là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và chuyển
hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự hiện diện
của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng
của bệnh. Có thể phát hiện sự thiếu hụt dopamine cả trong bệnh Parkinson và
trong hội chứng Parkinson [44].
1.6.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson
Chẩn đoán xác định:
Hiện nay, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh
Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương Quốc Anh
(UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain bank) năm
1992 [46].
Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson
Giảm vận động và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau:
•

Cứng cơ

•

Run khi nghỉ 4-6Hz

•

Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu
hoặc thị giác.
Bước 2: Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson

•

Tai biến mạch máu não nhiều đợt kèm các triệu chứng giống Parkinson tăng
dần theo kiểu bậc thang.

•

Chấn thương sọ não nhiều lần.

•

Tiền sử viêm não đã được chẩn đoán.

•

Có các cơn quay mắt.


13

•

Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh.

•

Nhiều người trong gia đình cũng mắc bệnh.

•

Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài.

•

Sau ba năm tiến triển các triệu chứng vẫn cố định ở một bên.

•

Liệt trên nhân chức năng nhìn.

•

Có các dấu hiệu tiểu não.

•

Rối loạn thần kinh tự trị sớm và nặng nề.

•

Sa sút trí tuệ sớm và nặng nề kèm theo các rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, lời nói,

điều phối.

•

Có dấu hiệu Babinski.

•

Có hình ảnh u não, hoặc tràn dịch não thể thông trên phim chụp cắt lớp vi tính
sọ não.

•

Không đáp ứng với liều cao của Levodopa (nếu đã loại trừ hội chứng kém hấp
thu thuốc).
Bước 3: Các tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson: bệnh nhân có
ít nhất ba trong số các tiêu chuẩn sau:

•

Khởi đầu ở một bệnh cơ thể bệnh.

•

Run khi nghỉ.

•

Tiến triển từ từ.

•

Mất cân xứng kéo dài với triệu chứng nặng hơn ở bên khởi phát bệnh.

•

Đáp ứng tốt với Levodopa ít nhất năm năm.

•

Bệnh cảnh lâm sàng kéo dài ít nhất mười năm
1.7.Phân loại giai đoạn bệnh
Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [47]


14

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr
Giai đoạn 0

Không có triệu chứng bệnh

Giai đoạn 1

Biểu hiện thương tổn một bên

Giai đoạn 2

Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối
loạn thăng bằng

Giai đoạn 3

Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có
một vài rối loạn về tư thế dáng bộ, sinh
hoạt vẫn bình thường.

Giai đoạn 4

Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được
hay đứng dậy không cần sự giúp đỡ.

Giai đoạn 5

Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường
nếu không có người giúp đỡ

Phân loại giai đoạn PD thành 6 giai đoạn: từ giai đoạn 0 (không có triệu
chứng) đến giai đoạn 5 (Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không
có người giúp đỡ)
1.8.Nguyên tắc điều trị bệnh lý Parkinson
Vì Parkinson là một bệnh lý mạn tính và phức tạp nên đòi hỏi có sự kết
hợp đa chuyên ngành trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân bị Parkinson [48]
Mục tiêu tổng thể trong điều trị bệnh nhân Parkinson là tối ưu hóa mức
độ hoạt động, sự tham gia và chất lượng sống của bệnh nhân.
Theo hướng dẫn của Hội thần kinh học châu Âu và Hội các rối loạn vận
động châu Âu, lý tưởng nhất là áp dụng mô hình lấy bệnh nhân làm trung tâm
và phối hợp giữa các chuyên ngành [48]

15

Bác sỹ phẫu thuật
thần kinh

Vận động trị liệu

Bác sỹ đa khoa

Bác sỹ lão khoa

Hoạt động trị liệu

Bệnh nhân
Ngôn ngữ trị liệu

Điều dưỡng

Bác sỹ thần kinh

Bác sỹ PHCN
Tâm lý trị liệu

Dược sỹ

Chăm sóc tại nhà
và cộng đồng

Dinh dưỡng

Hình 1.2. Mô hình điều trị và chăm sóc bệnh nhân Parkinson [48]
1.9.Tiểu không tự chủ ở bệnh nhân Parkinson
1.9.1. Đinh nghĩa và phân loại tiểu không tự chủ
Triệu chứng đường tiểu dưới gồm 2 nhóm triệu chứng: Triệu chứng lưu
trữ và triệu chứng tống xuất. Ở bệnh nhân Parkinson triệu chứng lưu trữ là
phổ biến, và tiểu không tự chủ là phổ biến hơn cả [49].
Tiểu không tự chủ là tình trạng rò rỉ nước tiểu ra ngoài một
cách không kiểm soát, gây không ít khó chịu và bất tiện trong cuộc sống sinh
hoạt hàng ngày cho người bệnh.


16

Có nhiều thể tiểu không tự chủ, cách phân loại tiểu không tự chủ thường
được gắn với nguyên nhân gây ra chúng [50], [51].
- Tiểu không tự chủ do gắng sức (Stress incontinence) : Nước tiểu rỉ ra khi
ho, cười hoặc làm một số hoạt động, chẳng hạn như chạy hoặc nhảy. Điều này là
kết quả của các cơ xương chậu yếu hoặc sự suy yếu của thành giữa bàng quang
và âm đạo. Điểm yếu là do mang thai và sinh con hoặc do nồng độ hormone
estrogen thấp hơn trong thời kỳ kinh nguyệt hoặc sau khi mãn kinh.
- Tiểu không tự chủ (Urge incontinence): là tình trạng không tự chủ kiểm
soát bàng quang, nước tiểu tràn ra đột ngột trong khi ngủ, uống nước hoạc
nghe thấy tiếng nước chảy.
- Không tự chủ tràn ra (Overflow incontinence): Xảy ra khi bàng quang
liên tục đầy và đạt đến điểm tràn và dò rỉ nước tiểu. Xảy ra khi niệu đạo bị
chặn bởi các nguyên nhân do sỏi tiết niệu, hay phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
nó cũng có thể là kết quả của cơ bàng quang yếu, do tổn thương thần kinh do
tiểu đường hoặc các bệnh khác
- Không tự chủ về chức năng (Functional incontinence): Không tự chủ
về chức năng xảy ra khi có khuyết tật về thể chất, các trở ngại bên ngoài hoặc

các vấn đề về suy nghĩ hoặc giao tiếp ngăn cản một người đi vào nhà vệ sinh
trước khi họ đi tiểu.
1.9.2. Sinh lý bệnh tiểu không không tự chủ ở bệnh nhân Parkinson
Bàng quang và cổ bàng quang được kiểm soát tự động bởi các trung tâm
thần kinh ở một số điểm trên hệ thần kinh trung ương. Tủy sống chứa nhân
vận động tự động của trung tâm thần kinh phó giao cảm, trung tâm thần kinh
giao cảm chi phối cơ thắt niệu – dục cổ bàng quang, nhân Onuf chi phối cơ
thắt và niệu đạo. Thân não chứa trung tâm tiểu tiện cầu não (PMC) và chất


17

xám xung quang ống dẫn (PAG) – những bộ phận này nhận thông tin hướng
tâm lên vỏ não phân tích để xác định hoạt động chứa đầy hay bài xuất và
động tác đồng vận bàng quang cơ thắt, cần có sự phối hợp với các hệ thống
thần kinh thực vật khác. Những trung tâm trên não rất quan trọng đối với
kiểm soát tự chủ, nhận thức, đáp ứng cảm giác và hoạt động phối hợp với hệ
thần kinh thực vật. Những trung tâm trên não chính bao gồm vỏ não trước
trán (PFC), vỏ não thùy đảo và cuộn não trước (ACG) [52] .
Tổn thương phía trên trung tâm tiểu tiện ở cầu não (ví dụ: đột quỵ não,
chấn thương sọ não, bệnh Parkinson, u não ...) gây rối lọan chức năng bàng
quang, hiện tượng rỉ tiểu xảy ra do sự thoát ức chế trung tâm tiểu tiện ở não.
Khi trung tâm tiểu tiện ở cầu não còn nguyên vẹn, sự điều hợp bình thường
giữa trương lực cơ bàng quang và trương lực cơ thắt trong/ngoài được bảo
toàn, vì thế không có hiện tượng áp lực bàng quang tăng cao gây trào ngược
lên niệu quản, bể thận làm tổn thương đường tiểu trên [52]
1.9.3. Đặc điểm và cơ chế tiểu không tự chủ ở bệnh nhân Parkinson
Mức độ nghiêm trọng của tiểu không tự chủ trong bệnh Parkinson tương
quan với giai đoạn của bệnh, gợi ý mối quan hệ giữu mất dopamine và rối
loạn chức năng bàng quang [8], [53], [54], [55]. Tiểu gấp và tiểu nhiều lần là

những triệu chứng thường gặp nhất, hậu quả của bàng quang tăng hoạt [53].
Các triệu chứng bàng quang trong Parkinson thường đi trước các biểu hiện
lâm sàng khác; trong giai đoạn đầu, tiểu không tự chủ thường do bàng quang
không được làm trống hoàn toàn và bí tiểu trở thành vấn đề chính khi bệnh
tiến triển. Cổ bàng quang thường mở.


18

1.9.4. Một số thang điểm chẩn đoán rối loạn tiểu tiện
Do chẩn đoán rối loạn tiểu tiện chủ yếu dựa và các triệu chứng lâm
sàng, thông qua hỏi bệnh là chính. Việc thu thập các phản hồi từ người bệnh
là rất quan trọng. Vì thế đã có những bảng câu hỏi khác nhau kèm theo cách
chấm điểm cụ thể cho từng bảng câu hỏi nhằm giúp thuận lợi cho việc chẩn
đoán bệnh
1.9.4.1. Theo dõi nhật ký đi tiểu và biểu đồ tần số thể tích nước tiểu (FVCFrequency Volume Chart):
Sử dụng công cụ nhật ký đi tiểu và FVC trong đánh giá tiểu không tự
chủ giúp thầy thuốc xác định triệu chứng như theo dõi thể tích nước tiểu và
thời gian mỗi lần đi tiểu, trong nhật ký đi tiểu cho biết thêm thông tin như
lượng nước đưa vào cơ thể, sử dụng số lượng bỉm lót, tình trạng són tiểu, cảm
giác khi đi tiểu và các hoạt động của người bệnh. Nhật ký đi tiểu 7 ngày là
một công cụ đáng tin cậy [57], [58], nhưng rất khó để đạt được trong các thiết
lập lâm sàng do độ dài của nó; một cuốn nhật ký ba ngày hoặc hai ngày là
thực tế hơn [59], [60].Trong lâm sàng, theo dõi FVC và nhật ký đi tiểu nên
được thực hiện trong thời gian ít nhât 3 ngày, kết quả cho biết thêm tổng thể
nước tiểu, chỉ số đa niệu đêm, thể tích nước tiểu của từng cá nhân.Trong cộng
đồng người trưởng thành khỏe mạnh, tần số đi tiểu trung bình là 6 lần/ ngày
hay khoảng cách giữa các lần đi tiểu là 3- 4 giờ [52].
Bảng theo dõi nhật ký đi tiểu là 1 bảng đơn giản dễ áp dụng. Trên thực tế
bảng theo dõi nhật ký đi tiểu đã được Việt hóa và sử dụng thường quy tại

trung tâm Phục hồi chức năng bệnh viện Bạch Mai, và được sử dụng trong
các nghiên cứu tại Việt Nam cũng như thế giới [61].


19

1.9.4.2. Thang điểm đánh giá chức năng đường tiểu dưới AUA- 7(American
Urological Association Symptom Index) [5]
Thang điểm AUA- 7 được đưa ra năm 1992, sử dụng được cho cả nam và
nữ, dựa trên 7 câu hỏi liên quan đến các triệu chứng tiết niệu.
Tổng điểm được tính từ câu số 1 đến câu số 7 (0 đến 35 điểm) cho biết
mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn tiểu tiện. Chỉ số triệu chứng này
có thể được sử dụng để phát triển một kế hoạch điều trị.
Chia làm 3 mức : nhẹ (0- 7); vừa (8-19); nặng (20-35).
1.9.4.3. Thang điểm đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) [62]
Điểm triệu chứng tiền liệt tuyến (IPSS) được Barry và cộng sự đề xuất
và được hiệp hội tiết niệu quốc tế chuẩn hoá vào năm 1992 [62]. Là thang
điểm phát triển lên của AUA- 7, dành riêng chon nam về các triệu chứng tiền
liệt tuyến.
Thang điểm triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (I-PSS) dựa trên câu trả
lời 7 câu hỏi liên quan đến các triệu chứng tiết niệu và một câu hỏi liên quan
đến chất lượng cuộc sống (câu số 8).
Mỗi câu hỏi liên quan đến các triệu chứng tiết niệu cho phép bệnh nhân
chọn một trong sáu câu trả lời chỉ ra tăng mức độ nghiêm trọng của các triệu
chứng cụ thể. Các câu trả lời được gán điểm từ 0 đến 5. Tổng điểm do đó có
thể dao động từ 0 đến 35 (không có triệu chứng đến rất có triệu chứng).
Chỉ số triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu (AUA) hiện đang phân loại các
triệu chứng như sau:
Nhẹ (điểm số triệu chứng nhỏ hơn 7)

20

Trung bình (phạm vi điểm triệu chứng 8-19)
Nặng (điểm số triệu chứng từ 20 đến 35)
Cả 2 thang điểm AUA- 7 và IPSS đều được dùng để đánh giá rối loạn
tiểu tiện trên bệnh nhân và đã được chuẩn hóa. Tuy nhiên thang điểm AUA-SI
xây dựng có thể dùng được cho cả nam và nữ ở mọi lứa tuổi, được Việt hóa
và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu ở Việt Nam [61], [63], vì vậy chúng
em sử dụng thang điểm này cho nghiên cứu của mình.
1.9.5. Một số thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống cho người bệnh
rối loạn tiểu tiện
Chất lượng cuộc sống: là một thuật ngữ bao quát cho chất lượng của các
lĩnh vực khác nhau trong cuộc sống. Đó là một mức độ tiêu chuẩn bao gồm
những kỳ vọng của một cá nhân hoặc xã hội cho một cuộc sống tốt [64].
1.9.5.1. Câu hỏi số 8 của 2 thang điểm AUA- 8 hoặc IPSS- 8
Có thể sử dụng câu hỏi số 8 của 2 thang điểm AUA-8 hoặc IPSS để đánh
giá chất lượng cuộc sống của người bệnh khi bị rối loạn tiểu tiện. Theo Hiệp hội
tiết niệu Mỹ (AUA), chất lượng cuộc sống được đánh giá từ rất tốt (0 điểm) đến
rất kinh khủng/ không thể chịu được (6 điểm), được phân loại như sau:
≤ 2 điểm được coi là nhẹ
3 - 4 điểm được coi là trung bình
5 - 6 điểm được coi là nặng.
1.9.5.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh liên quan đến triệu
chứng rỉ tiểu qua bộ câu hỏi ICIQ- UI Short Form CONFIDENTIAL [65]


21

Mẫu ngắn ICIQ-UI là một bảng câu hỏi để đánh giá tần suất, mức độ

nghiêm trọng và tác động đến chất lượng cuộc sống (QoL) của chứng tiểu
không tự chủ ở nam giới và phụ nữ trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng
trên toàn thế giới. Bảng câu hỏi ngắn và đơn giản này cũng được sử dụng cho
các bác sĩ đa khoa và bác sĩ lâm sàng ở cả hai cơ sở chăm sóc chính và phụ để
sàng lọc không kiểm soát, để có được một bản tóm tắt ngắn gọn nhưng toàn
diện về mức độ, tác động và nhận thức nguyên nhân của các triệu chứng
không tự chủ và để tạo điều kiện cho bệnh nhân- thảo luận lâm sàng.
Mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh là tổng số
điểm từ câu 1 đến câu 5 (0 đến 21 điểm), chia thành 4 mức độ: nhẹ (1-5
điểm); trung bình (6-12 điểm); nặng (13-18 điểm), rất nặng (19-21 điểm).
Câu số 6 là câu tự nhận thức về nguyên nhân gây rỉ tiểu ở người bệnh.
1.9.5.3. Thang điểm Contilife [66] đánh giá mức độ ảnh hưởng của tiểu
không tự chủ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Thang đo được thực hiện trên sự hợp tác với những phòng thí nghiệm
của Sanofi-Synthélabo ; Amarenco và đồng nghiệp; thang đo này đã được
trích dẫn bởi Anaes trong những khuyến nghị liên quan tới sự sự phục hồi mở
đáy chậu để chữa trị chứng tiểu tiện không kiểm soát ở phụ nữ. Thang điểm
gồm 28 câu hỏi, bao phủ hầu hết tất cả mọi vấn đề liên quan đến tiểu không tự
chủ: hoạt động thường ngày, hoạt động gặng sức, hình ảnh bản thân, tác động
cảm xúc, tình dục và chất lượng cuộc sống tổng quan. Tuy nhiên thang điểm
được xây dựng cho nữ mà không phải nam giới, Chưa được sử dụng phổ biến
trong các nghiên cứu.


22

1.9.5.4. Thang điểm UDI-6 (Urinary Distress Inventiry 6) : thang điểm đánh
giá ảnh hưởng triệu chứng tiết niệu- sinh dục đến sinh hoạt hàng ngày [67]
Là 1 test đánh giá tình trạng tiểu không tự chủ, có độ đặc hiệu 93%.
Dùng được cho cả nam và nữ và mội lứa tuổi. Có tác dụng xác định kiểu tiểu

không tự chủ cụ thể ( Tiểu thường xuyên, tiểu gấp…) và mức độ ảnh hưởng
của nó đến chất lượng cuộc sống. Theo nghiên cứu của Lemack và Zimmern
năm 1999, câu hỏi số 2 của UDI-6 đã chứng minh độ nhạy 83,3% và độ đặc
hiệu 50,0% để dự đoán tiểu thường xuyên; câu hỏi số 3 có độ nhạy 84,8% và
63,4% tính đặc hiệu để dự đoán tiểu gấp [68]. Những phát hiện này cho thấy
UDI-6 có thể hữu ích như là một phần của đánh giá chung về UI
Bảng điểm gồm 6 câu hỏi, mỗi câu hỏi là một vấn đề về tiểu không tự
chủ khác nhau, được đánh giá ở mức ảnh hưởng từ 0( không ảnh hưởng) đến
3( ảnh hưởng rất nhiều). Điểm càng cao, mức độ ảnh hưởng đến sinh hoạt
hàng ngày hay chất lượng cuộc sống càng lớn
Thang điểm đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu tại Việt Nam [61].
1.9.4.5. Thang điểm IQoL( Incontinence quality of life) đánh giá rỉ tiểu ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống [69]
Thang điểm gồm 22 câu hỏi, mỗi câu hỏi đều được đánh giá ở 5 mức 0
(không ảnh hưởng) đến 4 (ảnh hưởng rất nhiều). 22 câu hỏi chia làm 3 nhóm
Giảm và hạn chế các hành vi (Avoidance and limiting behavior): gồm
câu số 1, 2, 3, 4, 10, 11, 13, và câu 20
Tác động đến tâm lý xã hội (Psychosocial impacts): gồm câu 5, 6, 7, 9,
15, 16, 17, 21, và câu 22
Xấu hổ (Social embarrassment): gồm câu 8, 12, 14, 18 và câu 19


23

Chúng em sử dụng 2 thang điểm ICIQ- UI Short Form và thang điểm
UDI-6 và AUA-8 trong nghiên cứu để đánh giá chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Vì các lý do : Các thang điểm đã được Việt hóa, và sử dụng
nhiều trong các nghiên cứu trong nước và thế giới ; thang điểm sử dụng được
cho cả 2 giới, ngắn gọn, dễ sử dụng.
1.10.

Một số nghiên cứu liên quan trên thế giới và trong nước

1.10.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Bệnh Parkinson là một bệnh lý thoái hóa thần kinh trung ương tiến triển,
được đặc trưng bởi 2 nhóm triệu chứng vận động và ngoài vận động. Việc
phát hiện sơm và điều trị kịp thời các triệu chứng này giúp cải thiện tình trạng
bệnh cũng như chất lượng cuộc sống, gánh nặng kinh tế của bệnh nhân, gia
đình và xã hội. Tiểu không tự chủ tuy là 1 triệu chứng ngoài vận động nhưng
nó cũng có tác động không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. tuy
nhiên trên lâm sàng, tiểu không tự chủ lại chưa được quan tâm đúng mực.
Vào năm 2000 Araki và Kuno đã tiến hành 1 nghiên cứu mô tả cắt
ngang, Lấy tất cả bệnh nhân Parkinson đến khám tại Khoa Tiết niệu, Bệnh
viện Quốc gia Utano, Narutaki, Kyoto trong vòng 1 tháng( tổng 203 bệnh
nhân: 82 nam và 121 nữ, từ 37 đến 90 (trung bình 66,6) tuổi. Sử dụng thang
điểm IPSS và thang Hoehn-Yahr trong nghiên cứu cho kết quả: Có 55 (27%)
người bệnh được coi là có rối loạn chức năng làm mất triệu chứng. Mức độ
của các triệu chứng đường tiết niệu ở những bệnh nhân này tương quan tốt
với mức độ nghiêm trọng của bệnh hơn (⩾Hoehn và Yahr giai đoạn 3) là với
thời gian bệnh hoặc tuổi. Ba mươi ba (16%) bệnh nhân chỉ có triệu chứng
kích thích, trong khi ba (1,5%) bệnh nhân chỉ có triệu chứng tắc nghẽn. Các
triệu chứng kích thích và tắc nghẽn là đồng thời ở 13 (6%) bệnh nhân. Chất


24

lượng cuộc sống bị xáo trộn bởi các triệu chứng đường tiết niệu thấp hơn, và
sự xáo trộn này song song với mức độ nghiêm trọng của bệnh [70]
Một nghiên cứu khác của tác giả Campos-Sousa và cộng sự tiến hành
năm 2003 tại phòng khám ngoại trú thần kinh của CISLA-SUS, Teresina

Piauí. Nghiên cứu trên 61 bệnh nhân mắc bệnh Parkinson vô căn (PD) đã
được kiểm tra liên tục và so sánh với một nhóm đối chứng với 74 đối
tượng.Thang đánh giá bệnh của Parkinson thống nhất (UPDRS) và thang
Hoehn-Yahr được sử dụng để đánh giá thần kinh. Các triệu chứng tiết niệu
được đánh giá theo thang điểm AUA-7. Sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt
ngang phân tích và quan sát. Được kết quả rối loạn tiểu tiện xuất hiện ở 39%
bệnh nhân nghiên cứu. Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng biểu hiện triệu
chứng kích thích và 25% cũng biểu hiện các triệu chứng tắc nghẽn chức
năng. Các triệu chứng kích thích thường gặp nhất là tiểu đêm sau đó là tần
suất và bí tiểu. Các triệu chứng tắc nghẽn thường xuyên nhất là trống rỗng
không đầy đủ. Giới tính, thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh không liên
quan đến các triệu chứng tiết niệu [5].
Một nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám thần kinh bệnh viện
Clinicas trường đại học Y Sao Paulo, Brazil do Sammour và cộng sự ( 2009)
tiến hành nghiên cứu trên 110 bệnh nhân gồm cả nam và nữ đã được chẩn
đoán PD vô căn theo thang đánh giá bệnh của Parkinson thống nhất (UPDRS)
và thang Hoehn-Yahr theo giai đoạn bệnh. Các triệu chứng tiết niệu được
đánh giá theo thang điểm AUA-7, tuổi trung bình 61,8± 9,6; thời gian mắc
bệnh 12,3± 7,2 năm. Nghiên cứu cắt ngang phân tích và quan sát. Đã cho kết
quả chất lượng cuộc sống (QOL) bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của
rối loạn tiểu tiện và các triệu chứng có tác động xấu nhất là tần số và tiểu


25

đêm. Sáu mươi ba (57,2%) bệnh nhân có triệu chứng rối loạn tiểu tiện trong
tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Không tìm thấy mối liên quan giữa triệu chứng
tiết niệu với tuổi, giới, thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh [7].
Nghiên cứu vào năm 2011 tại khoa Thần kinh, Trường đại học y khoa,
Đại học Chiba, Chiba, Nhật Bản, được Tomoyuki Uchiyama và cộng sự thực

hiện trên 50 bệnh nhân Parkinson (tuổi trung bình 66,7; thời gian mắc bệnh
trung bình, 23,6 tháng; và thang điểm Hoehn & Yahr trung bình 1,9) đã được
tuyển dụng; những người có điều kiện khác có thể ảnh hưởng đến chức năng
tiết niệu đã bị loại trừ, sử dụng thang điểm Hoehn & Yahr và niệu động
học.Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cho kết quả 64% người bệnh phàn nàn về
các triệu chứng tiết niệu (lưu trữ, 64,0%; tống xuất 28,0%) [71].
Một nghiên cứu gần đây vào năm 2015, do 2 nhà khoa học Li-Mei
Zhang, Xu-Ping Zhang thực hiện tại Khoa Thần kinh, Bệnh viện liên kết thứ
hai của Đại học Y Cáp Nhĩ Tân, Cáp Nhĩ Tân, Hắc Long Giang 150086,
Trung Quốc. Nghiên cứu trên 91 bệnh nhân PD tuổi từ 34 đến 83 được chẩn
đoán PD bằng thang UPDRS, giai đoạn bệnh theo Hoeh và Yahr. Nghiên cứu
mô tả cắt ngang. Cho kết quả Rối loạn tiểu tiện xuất hiện ở 50 bệnh nhân
Parkinson( 55,5 %). Trong số 91 người tham gia có 45 người tiểu đêm( 49,5%);
10 người tiểu gấp (11,0 %); 10 người tiểu khó (11,0%). Tất cả bệnh nhân mắc
chứng tiểu khó đều là nam giới, trong đó có 8 người mắc tiểu đêm [6].
1.10.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, theo khảo sát của chúng em, chưa có nghiên cứu nào xác
định tỷ lệ, và mức ảnh hưởng của rối loạn tiểu tiện đến chất lượng cuộc sống trên
bệnh nhân Parkinson. Chính vì vậy chúng em tiến hành đề tài này để góp phần