ĐặC điểm NGƯờI BệNH VIÊM KHớP DạNG THấP và yếu tố LIÊN QUAN đến CHĂM sóc NGƯờI BệNH tại KHOA cơ XƯƠNG KHớP BệNH VIệN BạCH MAI năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
-------------****--------------

NGUYỄN THỊ THANH

§ÆC §IÓM NG¦êI BÖNH VI£M KHíP D¹NG THÊP
Vµ YÕU Tè LI£N QUAN §ÕN CH¡M SãC NG¦êI BÖNH
T¹I KHOA C¥ X¦¥NG KHíP BÖNH VIÖN B¹CH MAI N¡M
2019
Chuyên ngành

: Điều dưỡng

Mã số

: 8 72 03 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Mai Hồng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình thực hiện và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học này,
em đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ cũng như là quan tâm, động viên của các
cá nhân và đơn vị .
Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:
-

Ban giám hiệu, phòng quản lý và đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng
cùng toàn thể các thầy cô giáo công tác tại trường Đại học Thăng Long đã
tận tình truyền đạt những kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi trong quá trình học

-

tập;
Ban Giám đốc, lãnh đạo phòng Điều dưỡng, lãnh đạo các phòng ban chức
năng Bệnh viện Bạch Mai; các Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Cơ Xương
Khớp đã chấp thuận và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn
Mai Hồng, người trực tiếp hướng dẫn khoa học đã luôn dành nhiều thời gian,
công sức hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn
thành đề tài nghiên cứu khoa học.
Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng đã đóng
góp những ý kiến quý báu trong cả hai kỳ bảo vệ đề cương và luận văn, giúp
đỡ em hoàn thiện nghiên cứu của mình.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ hai bên, chồng và các
con trai, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn bên cạnh, chia sẻ những
thuận lơi và khó khăn, động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.Tuy có nhiều cố gắng, nhưng trong đề tài nghiên cứu khoa học
này không tránh khỏi những thiếu sót. Em kính mong Quý thầy cô, các
chuyên gia, những người quan tâm đến đề tài, đồng nghiệp, gia đình và bạn
bè tiếp tục có những ý kiến đóng góp, giúp đỡ để đề tài được hoàn thiện hơn.
Một lần nữa em xin chân thành cám ơn!
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Nguyễn Thị Thanh

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Nguyễn Thị Thanh, học viên lớp Cao học trường Đại học Thăng
Long, chuyên ngành Điều dưỡng xin cam đoan:
1.

Đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính bản thân

2.

tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Mai Hồng.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

3.

công bố tại Việt Nam.
Tất cả số liệu và thông tin trong nghiên cứu này là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác lập và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Tác giả

Nguyễn Thị Thanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
VKDT

: Viêm khớp dạng thấp

TB

: Tế bào

ACR

: American of Rheumatology

NB

: Người bệnh

RF

: Rheumatoid Factor-RF

MHD

: Màng hoạt dịch

ĐTNC

: Đối tượng nghiên cứu

ELISA

: Enzyme linked immunosorbent assay

CKBS

: Cứng khớp buổi sáng

CRP

: C reactive protein

VAS

: Visual analogue scale

HAQ

: Health Assessment Question (Bộ câu hỏi đánh giá
tình trạng sức khỏe)

HLA

: Human leucocyte antigen


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH



11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tình trạng bệnh cơ xương khớp bao gồm hơn 150 bệnh và hội chứng, có
đặc điểm là gây ra tình trạng đau và giảm chức năng vận động. Bệnh cơ
xương khớp đang là nguyên nhân hàng đầu của tàn tật và gánh nặng xã hội,
làm phát sinh chi phí y tế rất lớn và nguy cơ mất việc làm [11].
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong những bệnh khớp thường
gặp nhất. Bệnh tiến triển liên tục với quá trình viêm mạn tính ở các khớp
dẫn đến di chứng mất chức năng vận động của các khớp và tàn phế cho
người bệnh [12].
Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn chưa được biết một
cách rõ ràng. Tuy nhiên, với những hiểu biết hiện tại bệnh có liên quan đến
cơ chế tự miễn dịch, với sự xuất hiện của các kháng thể chống lại các mô và
tế bào của cơ thể. Bệnh gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm 1% dân số,
thường gặp ở độ tuổi từ 20-50 với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam.
Ngoài các phương pháp điều trị đang được chứng minh là mang lại
hiệu quả kiểm soát bệnh như điều trị nội khoa, đông y…công tác điều dưỡng
chăm sóc người bệnh và phục hồi chức năng là một trong những phần quan
trọng trong quá trình theo dõi và điều trị bệnh VKDT. Các biện pháp can
thiệp điều dưỡng đúng đắn sẽ giúp giảm các triệu chứng, duy trì chức năng
vận động cũng như tăng hiểu biết của người bệnh, từ đó giúp người bệnh có
thể có cuộc sống bình thường, tăng khả năng lao động và tái hòa nhập cộng
đồng, làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Đã có nhiều nghiên cứu về điều trị VKDT với nhiều phương pháp khác
nhau, tuy nhiên chưa có các nghiên cứu về chăm sóc người bệnh VKDT để
đưa ra các đề xuất về giáo dục, tư vấn phù hợp để nâng cao hiệu quả điều trị
cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh viêm khớp dạng thấp.


12

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh viêm khớp

1.

dạng thấp tại Khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.
Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh và các yếu tố liên quan đến

2.

chăm sóc người bệnh.

.


13


14


15

16


17


18


19

Chương 1


20

TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Giới thiệu về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính
màng hoạt dịch khớp mà nguyên nhân chưa biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ
yếu của bệnh là tình trạng viêm mạn tính nhiều khớp nhỏ nhỡ ngoại biên mà
nếu không điều trị hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn đến di chứng ở các khớp
[19]. Bệnh đã tồn tại rất lâu, có thể đã xuất hiện cách đây 3000 năm thông
qua việc nghiên cứu đặc điểm của một số bộ xương người cổ Bắc Mỹ [4].
Năm 1819, Brondie đã mô tả bệnh viêm khớp dạng thấp với đặc điểm tiến
triển chậm, ảnh hưởng đến nhiều khớp, gân, dây chằng. Năm 1853, bệnh
được Charcot phân biệt với một số bệnh khớp khác.Năm 1858, Garrod đề

nghị thuật ngữ viêm khớp dạng thấp. Năm 1940, Waaler phát hiện ra yếu tố
dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Năm 1949, Steinbroker
lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên X
quang [41]. Trải qua các hội nghị khoa học tới năm 1987, hội thấp khớp học Mỹ
đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp gồm 7 tiêu
chuẩn (ACR 1987) mà đến nay vẫn được ứng dụng trên lâm sàng. Bảng câu hỏi
đánh giá chức năng vận động của người bệnh (HAQ8-ID) là một trong những bộ
câu hỏi ngắn mà đánh giá tình trạng chức năng vận động. Bộ câu hỏi ban đầu
được phát triển vào năm 1978 bởi James và các đồng nghiệp tại Đại học
Stanford, Mĩ. Nó được sử dụng miễn phí và phổ biến để đo lường tình trạng
chức năng của ngưòi bệnh khớp trên thế giới. Chức năng vận động được đánh
giá qua tám hoạt động hàng ngày: mặc quần áo, di chuyển lên xuống, ăn uống,
vệ sinh thân thể, cúi, cầm nắm, và các hoạt động chung.
1.1.2. Dịch tễ học
Theo các thống kê, tỷ lệ bệnh mắc bệnh rất dao động từ khoảng 0,3 – 1%


21

[34], [37]. Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0,5% trong cộng đồng và là
bệnh lý chiếm trên 20% số người bệnh mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội
trú tại bệnh viện [4], [18]. Trong nghiên cứu về tình hình bệnh tật khoa Cơ
Xương Khớp tại bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ
21,94 % trong đó nữ giới chiếm 92,3 % và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65
(72,6 %). Trong một số trường hợp, bệnh có tính chất gia đình [50].
1.2. Bệnh học viêm khớp dạng thấp
1.2.1. Định nghĩa viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mạn tính xảy ra ở các khớp gây tổn
thương màng hoạt dịch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn. Bệnh thường diễn
biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp, gây tàn phế cho

người bệnh [41].
1.2.2. Tổn thương bệnh học
Tổn thương bệnh lý đầu tiên trong bệnh VKDT là sự hoạt hóa và sự
thương tổn các tế bào (TB) nội mạc của các vi mạch máu màng hoạt dịch,
điều đó gợi ý yếu tố bệnh hoặc khởi phát hiện đến màng hoạt dịch bằng
đường mạch máu [5].
Tổn thương căn bản của VKDT là hiện tượng viêm của màng hoạt dịch
bao gồm:
- Giãn tĩnh mạch và phù nề màng hoạt dịch.
- Lắng đọng chất tơ huyết ở màng trên TB hình lông hoặc dưới lớp liên
bào phủ.
- Thâm nhập nhiều lymphocyte và plasmocyte, có khi tạo thành những
đám dày đặc, gọi là nang dạng thấp.


22

- Màng hoạt dịch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn gọi là
màng máu (pannus) có thể xâm lấn vào xương gây nên các hình ảnh bào mòn
xương trên X quang.
- Các tổn thương này tuần tự qua 3 giai đoạn chính:
+ Giai đoạn 1: Màng hoạt dịch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB
viêm, đặc hiệu là Neutrophile.
+ Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tăng
sinh và phì đại của các TB hình lông và lớp liên bào phủ. Các TB viêm có
thành phần chính là lymphocyte. Quá trình tăng sinh này ăn sâu vào đầu
xương dưới sụn gây nên tổn thương xương.
+ Giai đoạn 3: Sau một thời gian dài, tổ chức này phát triển thay thế
cho hiện tượng viêm, dẫn đến dính khớp và biến dạng khớp.
1.2.3. Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp

VKDT là một bệnh tương đối phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh
vẫn còn chưa rõ ràng. Gần đây người ta cho rằng VKDT là một bệnh tự miễn,
với sự tham gia của các yếu tố sau:
- Tác nhân gây bệnh: có thể là vi rút, vi khuẩn dị nguyên nhưng chưa
được xác định chắc chắn [45].
- Yếu tố cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% người
bệnh là nữ) và tuổi (60-70% gặp ở người trên 30 tuổi).
- Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng
nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% người bệnh có yếu tố này,
trong khi tỷ lệ này ở cộng đồng chỉ là 30%) [5].
- Các yếu tố thuận lợi khác: môi trường sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu
mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật.
Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến
kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế.


23

1.2.4. Triệu chứng của viêm khớp dạng thấp
a. Triệu chứng tại khớp:
- Vị trí khớp tổn thương: hay gặp ở khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn
ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng.Khớp
viêm thường đối xứng hai bên.
- Đặc điểm tổn thương khớp [2]:
+ Chủ yếu sưng đau, nóng ít khi đỏ.
+ Đau kiểu viêm.
+ Đau có tính chất đối xứng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
+ Đau tăng về đêm.
- Giai đoạn muộn: các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng khớp,

biến dạng khớp, lệch trục. Hay gặp ở các khớp bàn tay, các khớp bàn chân làm
cho ngón có hình thoi do các ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục.
b. Triệu chứng ngoài khớp
- Người bệnh mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ.
- Giai đoạn muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng bởi viêm khớp
có giảm bài tiết nước bọt và nước mắt.
- Có thể tìm thấy hạt dưới da (gọi là hạt thấp) ở 25% số người bệnh viêm
khớp dạng thấp. Hạt dưới da xuất hiện ở gần khớp tổn thương.
c. Triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp X quang khớp viêm:
Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không
đặc hiệu. Ngoài ra có thể gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp
chứng tỏ có viêm phần mềm.
Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờ
xương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD. Bào mòn xương là tổn
thương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [39].


24

Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp
đồng đều và mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn [48].
Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai muộn của bệnh. Năm
1944, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:
 Giai đoạn I: XQ chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chấtkhoáng.
 Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốcxương.
 Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp mộtphần.
 Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng [49].
- Xét nghiệm máu:
+ Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tăng

hoặc giảm.
+ Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của
tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp..
+ CRP tăng.
+ Điện li protein: abumin giảm, glubomin tăng.
- Xét nghiệm miễn dịch học:
Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF): Ngày nay có rất nhiều
phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp
hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Hiện RF
được xác định bằng phương pháp đo độ đục, nồng độ trên 14UI/ml được coi
là dương tính [30].
- Soi khớp: Có viêm, tăng sinh màng sụn khớp bị phá huỷ với những vết
loét, bào mòn sụn.
- Sinh thiết màng hoạt dịch:
Có 5 tổn thương cơ bản.
+ Tăng sinh các nhung mao của màng hoạt dịch.
+ Tăng sinh lớp TB phủ hình lông thành nhiều TB.


25

+ Có các đám hoại tử dạng tơ huyết.
+ Tổ chức đệm tăng sinh mạch máu.
+ Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm.
Có từ 3 tổn thương trở nên thì có ý nghĩa chẩn đoán.
- Xét nghiệm dịch khớp:
Có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thường chọc hút dịch khớp gối.Trong
VKDT thì số lượng dịch ít từ 10-15 ml loãng màu vàng nhạt, độ nhớt giảm,
lượng muxin dịch khớp giảm, TB nhiều nhất là đa nhân trung tính, ít lympho
bào.Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), đó là những bạch cầu đa

nhân trung tính mà trong bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ là các phức hợp
miễn dịch kháng nguyên – kháng thể.
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng
bệnh VKDT của ACR 1987 (American of Rheumatology).
- Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness) kéo dài ít nhất 1 giờ.
- Sưng đau ít nhất 3 nhóm trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay,
khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn
ngón chân (2 bên).
- Sưng đau 1 trong 3 nhóm khớp của bàntay: khớp ngón gần, khớp bàn
ngón, khớp cổ tay.
- Sưng khớp đối xứng.
- Có hạt dưới da.
- Phản ứng tìm yếu tố huyết thanh dương tính.
- Hình ảnh X quang điển hình .
-Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010: có thể chẩn đoán được bệnh ở những
giai đoạn sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt.