NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và các BIẾN CHỨNG của NHIỄM VIÊM GAN VIRUS b TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM VIÊM GAN VIRUS c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM VIÊM GAN VIRUS B
TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM VIÊM GAN VIRUS C

Chuyên ngành : Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới
Mã số

: 62723801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Nguyễn Văn Kính
2. TS. Nguyễn Văn Dũng

Hà Nội - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Dịch tễ, bệnh sinh, lâm sàng Viêm gan virus B......................................3
1.1.1. Đặc điểm cấu trúc của HBV..............................................................3
1.1.2. Tình hình dịch tễ Viêm gan B...........................................................3

1.1.3. Con đường lây nhiễm Viêm gan B....................................................4
1.1.4. Lâm sàng và diễn biến tự nhiên của Viêm gan B..............................4
1.1.5. Chẩn đoán Viêm gan B.....................................................................5
1.2. Dịch tễ, bệnh sinh, lâm sàng Viêm gan virus C......................................6
1.2.1. Đặc điểm cấu trúc của HCV.............................................................6
1.2.2. Tình hình dịch tễ Viêm gan C...........................................................7
1.2.3. Con đường lây nhiễm Viêm gan C....................................................8
1.2.4. Lâm sàng và diễn biến tự nhiên của Viêm gan C..............................9
1.2.5. Cận lâm sàng của Viêm gan C........................................................12
1.2.6. Chẩn đoán Viêm gan C...................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............14
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................14
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................14
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................14
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................14
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................14
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................15
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................15
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................15
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu.............................................................................17


2.3. Phương pháp thu thập số liệu................................................................18
2.4. Sai số và khống chế sai số.....................................................................18
2.4.1. Sai số...............................................................................................18
2.4.2. Khống chế sai số.............................................................................19
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................19
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................20
3.1. vbnĐặc điểm dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.20
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học.......................................................................20

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................22
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng và các biến chứng của đối tượng nghiên cứu. 22
3.2.1. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................22
3.2.2. Đặc điểm các biến chứng................................................................23
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
4.1. Dự kiến bàn luận cho mục tiêu 1...........................................................25
4.2. Dự kiến bàn luận cho mục tiêu 2...........................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................26
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU VÀ KINH PHÍ DỰ TRÙ.............................27
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm HCV tại các khu vực trên thế giới................................8
Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu..............................................................15
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính...............................................20
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...............................................................20
Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu......................22
Bảng 3.4. Đặc điểm bilan nhiễm trùng............................................................22
Bảng 3.5. Đặc điểm xét nghiệm chức năng gan..............................................23
Bảng 3.6. Tỷ lệ các biến chứng.......................................................................23
Bảng 3.7. Các yếu tố liên quan với tỷ lệ các biến chứng................................24

DANH MỤC BIỂU ĐÔ
Biểu đồ 3.1. Các đường lây truyền bệnh.........................................................21
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm viêm gan virus........................................................21

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Phân bố HCV trên thế giới................................................................7
Hình 1.2. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HCV................................................10

Hình 1.3. Biến chứng của viêm gan C.............................................................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan virus B (HBV) và viêm gan virus C (HCV) là những nguyên nhân
thường gặp nhất gây bệnh gan mạn tính trên thế giới. Theo Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), có khoảng hơn 250 triệu người mắc HBV và hơn 70 triệu người mắc
HCV, đây là căn nguyên gốc rễ của ung thư gan, dẫn tới 1,34 triệu người tử vong
hàng năm [4-5]. Viêm gan B và C là những bệnh nhiễm trùng mạn tính có thể
không biểu hiện triệu chứng trong thời gian dài từ vài năm tới vài chục năm. Ít
nhất 60% các trường hợp ung thư gan phát hiện nhờ các xét nghiệm [5].
Tỉ lệ chính xác bệnh nhân đồng nhiễm viêm gan B và viêm gan C chưa
được thống kê một cách đầy đủ. Tỉ lệ này dao động từ 1% tới 15%, chủ yếu
phụ thuộc vào khu vực địa lý [1, 2]. Do HBV và HCV có một số phương thức
lây truyền chung như dùng thuốc đường tĩnh mạch, truyền máu, truyền từ mẹ
sang con nên chúng có thể mắc đồng thời. Tuy nhiên đồng nhiễm HBV và
HCV có thể xảy ra do bội nhiễm sau khi đã nhiễm một loại trước đó. Khoảng
60% bệnh nhân trước khi điều trị HCV nhiễm HBV dạng không hoạt động có
thể tái hoạt động HBV, trong khi một số bệnh nhân sau điều trị HCV có sự
chuyển đổi kháng nguyên bề mặt viêm gan B, qua đó thấy sự tương tác phức
tạp giữa hai loại virus này trong quá trình theo dõi và điều trị [33]. –
Bệnh nhân nhiễm HBV và HCV có nguy cơ tiến triển thành xơ gan, bệnh
gan mất bù và ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn mắc đơn độc HBV hoặc
HCV [34 – 36]. Vì vậy, chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò quan trọng
giúp ngăn ngừa xuất hiện các biến chứng của bệnh, nâng cao hiệu quả điều trị
và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Để có góc nhìn khái quát về tình

2

trạng mắc, lâm sàng và biến chứng của những bệnh nhân đồng nhiễm viêm
gan B và viêm gan C tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương và Trung tâm
Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi xin tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng của nhiễm viêm
gan virus B trên bệnh nhân nhiễm viêm gan virus C” với các mục tiêu:
1.

Mô tả một số yếu tố dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng của nhiễm virus
viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C tại Bệnh viện Nhiệt
đới Trung Ương và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng và các biến chứng của nhiễm
virus viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C tại Bệnh
viện Nhiệt đới Trung ương và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện
Bạch Mai.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ, bệnh sinh, lâm sàng Viêm gan virus B
1.1.1. Đặc điểm cấu trúc của HBV
Virus viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae, là virus hướng gan có cấu
trúc DNA được cấu tạo bởi 3200 dôi acid nucleic, trọng lượng phân tử 2 x 10

dalton. Đây là virus gây bệnh cho người nhưng cũng có thể gây bệnh trên một
số loại linh trưởng khác. Trong huyết thanh bệnh nhân ở giai đoạn hoạt động
nhân đôi của virus viêm gan B, dưới kính hiển vi điện tử người ta tìm thấy 3
kiểu cấu trúc [10]:
- Cấu trúc hình cầu có đường kính 22nm.
- Cấu trúc hình ống hay hình trụ đường kính 22nm, chiều dài 40 – 400 nm,
các cấu trúc này có thể do các cấu trúc hình cầu chồng chất lên nhau tạo thành.
- Hạt virus hoàn chỉnh các cấu trúc hình cầu lớn, đường kính 42 nm, bao
gồm 3 lớp: lớp vỏ bọc bên ngoài là kháng nguyên vè mặt của VGB (HBsAg),
lớp vỏ capsid là 1 nucleocapsid được cấu tạo từ KN lõi (HBcAg), lớp trong
cùng có chưa cấu trúc DNA chuỗi đôi và các men như AND polymerase,
protein kinase…
1.1.2. Tình hình dịch tễ Viêm gan B
Trên thế giới
Tỷ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các nước trên thế giới và thường
được chia thành 3 mức cao, trung bình và thấp tùy theo mức độ dịch lưu hành.
Tỷ lệ nhiễm HBV đa dạng là do có liên quan đến sự khác biệt về lứa
tuổi bị nhiễm, nguy cơ tiến triển thành mạn tính. Tỷ lệ nhiễm HBV từ cấp tính
thành mạn tính giảm dần theo tuổi: khoảng 90% tiến triển thành mạn tính nếu


4

nhiễm HBV giai đoạn chu sinh và giảm xuống 5% hoặc thấp hơn nếu nhiễm
HBV ở tuổi trưởng thành.
Tại Việt Nam
Nước ta nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao VGB, là một trong những
nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới dao động tử 10- 25% dân cư tùy
từng vùng. Theo nghiên cứu của Đào Đình Đức và cộng sự năm 1997 tỉ lệ
HBsAg lưu hành tại Hà Nội là 14%, Phạm Hồng Phiệt công bố năm 2004, tần

suất HBsAg(+) tại thành phố Hồ Chí Minh là 14,8%. Trong giai đoạn từ năm
2008- 2014 kết quả nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỉ lệ lưu hành HBsAg
trên cộng đồng người lớn là 10% [7]. Tỉ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em ngày
càng giảm dần do tiêm chủng vacxin viêm gan B đã được triển khai trong
chương trình tiêm phòng mở rộng (1982).
1.1.3. Con đường lây nhiễm Viêm gan B
- Lây truyền từ mẹ sang con: lây truyền vào lúc sinh cao hơn khi mang
thai và sau sinh. Trẻ sinh ra từ người mẹ có HBsAg (+) và HBeAg (+) có 60
-80% nguy cơ nhiễm VGB và khoảng 90% trong số đó trở thành người mang
VGB mạn tính
- Lây truyền qua máu hoặc dịch cơ thể nhiễm virus: đặc biệt ở huyết
tưởng BN có HBeAg (+) và HBV – DNA (+) có độ lây nhiễm rất cao:
- Lây truyền qua quan hệ tình dục (cùng giới hoặc khác giới): tỷ lệ lây
nhiễm giữa vợ - chồng (một trong hai người bị VGB) vào khoản 15 – 30%,
lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều hơn 3 lần từ nữ sang nam.
1.1.4. Lâm sàng và diễn biến tự nhiên của Viêm gan B
* Diễn biến tự nhiên của viêm gan B mạn

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV được quyết định bởi sự tương tác
giữa cơ thể với HBV. Các yếu tố thuộc về túc chủ như: tuổi, giới, chủng tộc,
thời điểm nhiễm, tình trạng miễn dịch, yếu tố di truyền… Các yếu tố thuộc về


5

HBV: mức độ sao chép của HBV, kiểu gen và các chủng virus đột biến. Các
yếu tố môi trường sống: rượu, đồng nhiễm hoặc bội nhiễm các virus HCV,
HDV, HIV… cũng ảnh hưởng đến diễn biến của viêm gan virus B
Khoảng 90% người nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành là cấp tính chỉ 10 %
là mạn tính. Tuy nhiên nhiễm HBV giai đoạn chu sinh thì 90% trở thành mạn

tính [1],[8]
Nhiễm virus viêm gan B mạn tính
- Viêm gan virus B mạn tính tồn tại: thường không có triệu chứng, có
thể có mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùng hạ sườn phải. Thăm khám lâm
sàng gan bình thường hoặc to nhẹ.
Cận lâm sàng: ALT không tăng hoặc tăng không quá 2 lần giá trị bình
thường, Bilirubin, Phosphatase kiềm, Gamma globulin bình thường. Hình ảnh
tổ chức học có viêm nhẹ tế bào đơn nhân, giới hạn trong khoảng cửa với
những tế bào gan bình thường.
- Viêm gan virus B mạn tính hoạt động: thường có mỗi tương ứng giữa
các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và tổ chức học. Lâm sàng gồm mệt mỏi,
đau hạ sườn phải, vàng da và ngứa khi có tắc mật. Biểu hiện ngay cả khi
không có xơ gan. Khám thấy gan to vừa, đôi khi đau, có thể có lách to.
Cận lâm sàng: AST, ALT tăng nhiều hay ít, nhất là ALT thường > 2 lần
giá trị bình thường. Phosphatase kiềm và Gamma globulin bình thường hoặc
tăng nhẹ. Giảm tỷ lệ Prothrombin phản ánh sự suy gan nặng. Sinh thiết gan thấy
thâm nhiễm khoảng cửa, chủ yếu lymphocyte, ranh giới giữa khoảng cửa và tiểu
thùy gan rõ ràng, ở đó cũng có những ổ hoại tử. Trong thể nặng hoại tử nhiều
hơn tạo thành các cầu nối (hoại tử cầu nối) giữa khoảng cửa với nhau.
1.1.5. Chẩn đoán Viêm gan B
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút B” năm 2016
của Bộ Y tế, bệnh viêm gan vi rút B được chẩn đoán như sau[32]:


6

Thể vàng da điển hình:
- Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ
tình dục không an toàn trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng.
- Lâm sàng: có thể có các triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít

sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu...
- Cận lâm sàng:
+ AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với giá trị bình
thường). + Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.
+ HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)
Một số thể lâm sàng khác:
- Thể không vàng da:
+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi, chán ăn, đau cơ.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-).
- Thể vàng da kéo dài:
+ Lâm sàng: Có các triệu chứng lâm sàng giống như thể điển hình, kèm
theo có ngứa. Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là
Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+).
- Thể viêm gan tối cấp:
+ Lâm sàng: Người bệnh có biểu hiện suy gan cấp kèm theo các biểu
hiện của bệnh lý não gan.
+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, chủ yếu là
Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời gian đông
máu kéo dài, giảm tiêu cầu.
1.2. Dịch tễ, bệnh sinh, lâm sàng Viêm gan virus C
1.2.1. Đặc điểm cấu trúc của HCV
Virus viêm gan C (HCV) được phát hiện vào năm 1989 do nhóm nghiên
cứu của M.Houghton, Q.L.Choo và G.Kou kết hợp với phòng thí nghiệm


7

viêm gan của CDC (Centrer for Diseases Control - Trung tâm kiểm soát bệnh
tật). Tuy nhiên đến năm 1995 cấu trúc của HCV mới được quan sát và mô tả

đầy đủ dưới kính hiển vi điện tử.
HCV thuộc họ Flaviviridae, giống Hepacivirus, hình cầu có đường kính
khoảng 40 – 60 nm, trọng lượng phân tử 4106 daltons. Phía ngoài được bao
bọc bởi envelope có cấu trúc lipid kép. Vỏ capsid 20 mặt cấu tạo bởi protein,
trong cùng là ARN sợi đơn. Bộ gen là chuỗi ARN xoắn ốc mang 9600
nucleotide có enzym sao chép, có khả năng thay đổi đặc tính di truyền một
cách nhanh chóng. Phần nucleocapsid bên ngoài được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid
kiên cố có nguồn gốc từ tế bào gan, chứa các protein E1 và E2 tạo thành phức
hợp dimer[6]. Cấu trúc bộ gen HCV đa dạng. Hiện nay, các nhà khoa học đã
xác định được 12 kiểu gen và dưới kiểu gen khác nhau của HCV. Các kiểu gen
khác nhau về dịch tễ học, độc lực, khả năng gây bệnh và đáp ứng với Peg-IFN.
1.2.2. Tình hình dịch tễ Viêm gan C
Trên thế giới
Theo ước tính gần đây, có khoảng 80 triệu người trên khắp thế giới đã
nhiễm HCV. Tỷ lệ nhiễm HCV thay đổi theo các vùng lãnh thổ và các khu
vực trên thế giới.

Hình 1.1. Phân bố HCV trên thế giới


8

Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm HCV tại các khu vực trên thế giới
Vùng lãnh thổ

Tỷ lệ (%)

Vùng lãnh thổ

Tỷ lệ (%)

Châu Á Thái Bình Dương

0,8

Trung Âu

1,0

Trung Á

2,3

Đông Âu

2,3

Đông Á

0,7

Tây Âu

0,6

Nam Á

0,9

Tây Phi

4,1

Đông Nam Á

0,7

Nam Phi

0,9

Australia

1,0

Trung Phi

2,6

Nam Mĩ Latin

0,9

Bắc Phi

2,1

Trung Mĩ Latin

0,8

Bắc Mĩ

0,8

Tại Việt Nam
Trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về tình hình nhiễm
HCV trong các quần thể khác nhau. Theo nghiên cứu của Tokita và cộng sự,
tỷ lệ nhiễm HCV dao động từ 4 – 9% trong cộng đồng những người hiến máu,
trong đó, thành phố Hồ Chí Minh là 3,2% - 4,2% dân số. Tại Hà Nội tỷ lệ này
là 4% trong cộng đồng nhân viên y tế và phụ nữ mang thai [7]. Ở các tỉnh
thành khác như Hải Phòng vào năm 2003, tỷ lệ nhiễm HCV của dân cư nội
thành là 1,7%, ở nông thôn 0,88% và ở ven biển 0,87% [8]. Ở Thanh Hóa là
0,38% [9]. Theo tác giả Hoàng Quỳnh Hương tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C
trong tổng số các bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới Trung ương là 4,04%, tỷ lệ nhiễm viêm gan vi rút C ở nam cao hơn ở nữ
(68,8% so với 31,2%) [10].
1.2.3. Con đường lây nhiễm Viêm gan C
- Lây truyền qua đường máu:
+ Lây nhiễm qua tiêm chích ma túy: Tỷ lệ anti HCV dương tính trong số
những người tiêm chích ma túy dao động từ 60 – 80%[11].
+ Lây nhiễm qua truyền các chế phẩm máu hoặc các can thiệp y tế xâm
lấn: Các thủ thuật can thiệp được thực hiện với tần suất cao cùng với sự kiểm


9

soát nhiễm trùng thấp có thể dẫn đến tỷ lệ cao lây nhiễm HCV trong dân số
[10]. Tại Việt Nam hay gặp là chạy thận nhân tạo chu kỳ (26,6%) và truyền
máu (6%) [12].

- Lây nhiễm từ mẹ sang con: Nguy cơ lây nhiễm HCV trong số các bà
mẹ không bị nhiễm HIV khoảng 4 – 8%. Trong những bà mẹ có nhiễm HIV
nguy cơ này cao hơn, dao động từ 10,8 – 25%[13-15].
- Lây nhiễm qua quan hệ tình dục: Lây nhiễm HCV có thể xảy ra trong
quan hệ tình dục không an toàn, phổ biến ở những người nhiễm HIV, đặc biệt
là quan hệ đồng tính nam. Nguy cơ lây nhiễm HCV gia tăng khi bệnh nhân có
thêm các nhiễm trùng lây truyền qua đường sinh dục [16-18].
- Các con đường khác: các dịch vụ thẩm mỹ như xăm hình, bấm khuyên,
các thủ thuật nha khoa như làm răng, lấy cao răng cũng có nguy cơ lây nhiễm
HCV, tuy nhiên tỷ lệ không cao [19].
1.2.4. Lâm sàng và diễn biến tự nhiên của Viêm gan C
*Triệu chứng lâm sàng viêm gan C mạn thường không đặc hiệu:
- Phần lớn bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng cho đến
khi có biểu hiện của xơ gan hoặc phát hiện khi có biểu hiện của một trong các
triệu chứng ngoài gan của viêm gan vi rút C mạn tính.
- Có thể chỉ gặp mệt mỏi, chán ăn, đầy bụng, đau nhẹ hạ sườn phải, rối
loạn tiêu hoá, đau cơ.
- Có thể vàng da nhẹ, kín đáo.
- Có thể có biểu hiện ngoài gan. Các triệu chứng này có thể cùng lúc xảy
ra ở nhiều cơ quan khác nhau như thận, da, huyết học và khớp. Có 1-2% bệnh
nhân viêm gan C mạn có các biểu hiện ngoài gan. Hay gặp nhất là biểu hiện
cryoglobulin máu (gặp khoảng 50% bệnh nhân nhiễm viêm gan C mạn) với
biểu hiện mệt mỏi, phát ban trên da, đau khớp, viêm mạch máu, bệnh lí thận
và bệnh lí thần kinh ngoại biên. Các biểu hiện ngoài gan khác gồm có: viêm


10

tuyến giáp tự miễn, viêm thận cầu thận, hội chứng thận hư, mixed
cryoglobulinemia (globulin lạnh trong máu), viêm mao mạch, rối loạn phân

chia lympho bào, viêm đa khớp dạng thấp, hội chứng Gougerot – Sjogren,
trầm cảm … Các biểu hiện này mất đi sau khi điều trị khỏi nhiễm HCV.
*Diễn biến tự nhiên của viêm gan C mạn:

Hình 1.2. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HCV[20]
Sau khi bị nhiễm HCV, thời gian ủ bệnh kéo dài từ 2 đến 26 tuần. Giai
đoạn đầu là nhiễm bệnh cấp tính, giai đoạn này thường ít biểu hiện lâm sàng, rất
khó nhận biết, triệu chứng lâm sàng có thể gặp là mệt mỏi, vàng mắt, triệu chứng
giả cúm, chán ăn, đau bụng. Xét nghiệm có ALT tăng, nhưng hiếm khi trầm
trọng, thường < 1000 UI/ L. Chuyển đổi huyết thanh từ anti-HCV âm tính thành
dương tính thường gặp vào khoảng 8-12 tuần sau khi tiếp xúc với HCV. Ở các
bệnh nhân mắc VGC cấp thì khả năng chuyển sang mạn tính chiếm đa số
khoảng 55-85 %. Nếu không được điều trị, bệnh nhân viêm gan C mạn tính có
thể diễn biến thành xơ gan, suy gan, ung thư tế bào gan nguyên phát. Ở bệnh
nhân viêm gan C mạn, nguy cơ tiến triển thành xơ gan vào khoảng 15-30 %
trong 20 năm. Nguy cơ diễn biến sang ung thư gan là 2 -4 % mỗi năm.


11

Hình 1.3. Biến chứng của viêm gan C
Nhiễm vi rút viêm gan C cấp tính
Viêm gan vi rút C cấp được xác định khi thời gian nhiễm HCV dưới 6
tháng kể từ khi phơi nhiễm. Thời kỳ ủ bệnh trung bình là 7 – 8 tuần. Nhiễm
HCV cấp tính hầu như không có biểu hiện lâm sàng. Hầu hết các trường hợp
chỉ tăng nhẹ các enzyme gan.
Nhiễm HCV tiềm tàng trong máu nhưng chưa có đáp ứng miễn dịch ở
giai đoạn cửa sổ nên chưa có sự xuất hiện của anti-HCV trong huyết
thanh.Nên chẩn đoán nhiễm HCV cấp chỉ có thể khẳng định dựa vào sự
chuyển đổi kháng thể anti-HCV từ âm tính chuyển thành dương tính.

Nhiễm vi rút viêm gan C mạn tính
Nhiễm HCV mạn tính được xác định khi thời gian nhiễm HCV trên 6
tháng,có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Nhiễm HCV đặc biệt nguy hại
do tần xuất chuyển sang mạn tính rất cao có thể lên tới 85%. Nhiễm HCV có
thể kéo dài hàng chục năm, không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Do vậy
bệnh nhân nhiễm HCV thường được chẩn đoán tại các giai đoạn muộn, khi đã
có xơ gan hoặc ung thư gan.Trong số những người nhiễm HCV mạn tính, nguy
cơ xơ gan là 15 – 30% trong vòng 20 năm. Nguy cơ HCC ở bệnh nhân xơ gan là
khoảng 2 – 4 %[21-22].


12

Nhiễm HCV và ung thư gan: trên thế giới 52,3% số bệnh nhân ung thư
gan có liên quan với nhiễm HBV, 25% với HCV. Ở Việt Nam, khoảng 81% có
liên quan với HBV và khoảng 13,7 – 15,8% liên quan với HCV [23].
1.2.5. Cận lâm sàng của Viêm gan C
Các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HCV
- Anti-HCV: là xét nghiệm dùng để sàng lọc nhiễm HCV, nhất là ở những
người có nguy cơ cao (tiêm chích ma tuý, tiền sử truyền máu, quan hệ tình dục
không an toàn, quan hệ đồng tính nam, lọc máu chu kì, xăm trổ, ghép tạng, trẻ
sinh ra từ mẹ nhiễm HCV…). Kỹ thuật được sử dụng là kỹ thuật miễn dịch gắn
enzyme ELISA(enzyme linked Immunosorbent Assays). Anti-HCV dương tính
chỉ có ý nghĩa xác định bệnh nhân đã phơi nhiễm HCV nhưng không phân biệt
được tình trạng đang nhiễm hay đã khỏi. Hơn nữa trên đối tượng suy giảm miễn
dịch, khi nhiễm HCV, cơ thể có thể không tạo được anti-HCV[24].
- HCV Core Antigen: là kháng nguyên lõi của HCV, có ý nghĩa phát
hiện nhiễm HCV tại giai đoạn cửa sổ. HCV core antigen được phát hiện trong
máu ngoại vi vài ngày sau khi có HCV RNA trong giai đoạn nhiễm cấp. Xét
nghiệm phát hiện HCV core antigen có thể dùng thay xét nghiệm tìm HCVRNA trong chẩn đoán nhiễm HCV cấp hoặc mạn [25].

- HCV RNA: là xét nghiệm để xác định người bệnh đang nhiễm HCV.
Tất cả trường hợp có anti-HCV dương tính cần được làm xét nghiệm HCV
RNA.Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam kỹ thuật RT-PCR được lựa chọn
hàng đầu vì có độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Với kỹ thuật khuếch đại qua trung
gian phiên mã TMA (transcription mediate amplification), xét nghiệm có thể
phát hiện được vi rút ở mức 15IU/mL[26],[27].
- Xác định kiểu gen của HCV: giúp lựa chọn phác đồ phù hợp và tiên
lượng đáp ứng điều trị. [28],[29].
Các xét nghiệm khác
- Đánh giá xơ hóa gan đối với bệnh viêm gan vi rút C mạn giúp xác định
giai đoạn xơ hóa gan. Các phương pháp đánh giá xơ hóa gan bao gồm sinh


13

thiết gan giúp chẩn đoán xác định và các phương pháp đánh giá không xâm
nhập như: chỉ số APRI, FIB-4, Fibroscan, Fibro test,...
- Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào lâm sàng và xét nghiệm (Phân
loại xơ gan theo Child – Pugh).
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa và chức năng gan, sàng lọc ung thư
gan bao gồm: công thức máu, số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin, INR,
AST, ALT, albumin, bilirubin, AFP, siêu âm gan,... [30].
1.2.6. Chẩn đoán Viêm gan C
Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Viêm gan vi rút C” năm 2016
của Bộ Y tế, bệnh viêm gan vi rút C được chẩn đoán như sau:[31]
Viêm gan vi rút C cấp
- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng.
- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh.
- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của viêm gan cấp:
mệt mỏi, vàng mắt, vàng da, tiểu ít, đau tức hạ sườn phải,...

- AST, ALT thường tăng.
- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm.
- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8 - 12
tuần phơi nhiễm.
Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi có chuyển đảo anti-HCV từ âm tính sang
dương tính hoặc anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính.
Viêm gan vi rút C mạn
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng.
- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng. Không có/hoặc có xơ hóa gan,
xơ gan.
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Ag
dương tính.


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm viêm gan virus C có hoặc không
có đồng nhiễm viêm gan virus B được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới
Trung ương và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
01/01/2016 đến 30/06/2020.
1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân nhiễm viêm gan virus C với xét nghiệm anti-HCV dương tính.
- Bệnh nhân nhiễm viêm gan virus B với xét nghiệm HBsAg dương tính
hoặc HBsAg âm tính + anti-HBc IgM dương tính.
- Xét nghiệm HIV âm tính.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn.
- Các bệnh nhân chẩn đoán viêm gan do nguyên nhân khác đi kèm như
virus viêm gan D, A, E, EBV, CMV…
- Bệnh nhân không đủ các chỉ số nghiên cứu.
- Bệnh nhân đang mắc các bệnh lý cấp tính khác như viêm phổi nặng,
nhồi máu cơ tim, xuất huyết não… có nguy cơ tử vong bới các bệnh lý đó.
1.2. Phương pháp nghiên cứu
1.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.


15

1.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương và Trung tâm Bệnh Nhiệt đới Bệnh
viện Bạch Mai, địa chỉ tại 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: 06/2019 đến 10/2020
1.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất.
- Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn sẽ được chọn vào nghiên cứu.
1.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu
Phân loại PP
biến
thu thập
Mục tiêu 1: Mô tả một số yếu tố dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng của
nhiễm virus viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C
Tính theo năm

1
Tuổi
Rời rạc
dương lịch.
2
Giới tính
Nam hoặc nữ
Nhị phân
Nghề nghiệp chính
3
Nghề nghiệp
Danh mục
hiện tại.
Nơi ở hiện tại của
4
Địa dư
sản phụ (Thành Danh mục
Khai
thị/Nông thôn).
thác hồ
Đường lây truyền
5
Đường lây truyền
Danh mục sơ bệnh
của bệnh
án
6
Rối loạn ý thức
7
Vàng da, niêm mạc

8
Mệt mỏi, chán ăn
Đặc điểm lâm sàng Nhị phân
9
Buồn nôn/nôn
10
Đau bụng
11
Đi ngoài phân lỏng
Mục tiêu 2: Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng và các biến chứng của
nhiễm virus viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C
STT Biến số

Định nghĩa


16

STT Biến số
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23

Bạch cầu
CRP
PCT
Tiểu cầu
PT%
aPTTb/c
D-dimer
AST
ALT
GGT
Bilirubin toàn phần
Bilirubin trực tiếp

24

HBV – DNA

25
26
27
28

HCV - RNA
Xơ gan
Ung thư gan
Suy gan cấp/tối cấp

Định nghĩa

Phân loại PP
biến
thu thập

Bilan nhiễm trùng

Rời rạc

Bilan đông máu

Rời rạc

Marker viêm gan

Tải lượng
viêm gan B
Tải lượng
viêm gan C
Biến chứng

Rời rạc

virus
virus

Nhị phân

Khai
thác hồ

sơ bệnh
án


17

1.2.5. Công cụ nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu với các thông tin liên quan.
1.2.6. Sơ đồ nghiên cứu
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và các biến chứng của nhiễm
virus viêm gan B trên bệnh nhân
nhiễm virus viêm gan C

Mục tiêu1: Mô tả một số yếu tố dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng của
nhiễm virus viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C
Mục tiêu 2: Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng và các biến chứng của
nhiễm virus viêm gan B trên bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân
được chẩn đoán nhiễm viêm gan virus C có
hoặc không có đồng nhiễm Viêm gan virus
B được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt
đới Trung ương và Trung tâm Bệnh Nhiệt
đới, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng

Lấy mẫu nghiên cứu thuận tiện,
trong thời gian nghiên cứu chúng
tôi thu thập được 80 đối tượng đủ
điều kiện tham gia nghiên cứu

01/01/2016 đến 30/06/2020.

Thu thập hồi cứu và tiến cứu số liệu trên hồ sơ bệnh án.

Số liệu được thu thập, làm sạch và nhập bằng phần mềm Epidata 3.1,
sau đó được phân tích bằng phần mềm STATA 12.0

Kết quả nghiên cứu


18

1.3. Phương pháp thu thập số liệu.
- Số liệu được làm sạch trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1.
- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền
truy cập số liệu.
- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê STATA 12.0 với các
test thống kê y học.
- Các thuật toán thống kê được sử dụng trong nghiên cứu gồm:
+ Các biến tời rạc được mô tả dưới dạng tần suất %.
+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình.
+ Mô tả số liệu: dử dụng thuật toán thống kê mô tả, các số liệu trình
bày theo bảng biểu số liệu và các biểu đồ.
+ Kiểm định Khi bình phương để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ
giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
+ Các biến định lượng được mô tả giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, giá trị
trung bình, độ lệch chuẩn (SD) nếu phân bố chuẩn. Hoặc mô tả trung vị,
khoảng tứ phân vị nếu phân bố không chuẩn. Đánh giá sự khác biệt hai biến
định lượng dùng Student’s t-test hoặc Mann-Whitney test.

+ Các biến định tính được mô tả bằng tần số và tỉ lệ, tỉ số. Đánh giá sự khác
biệt giữa 2 biến định tính bằng test Chi bình phương hoặc Fisher’s exact test.
+ Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
1.4. Sai số và khống chế sai số.
1.4.1. Sai số.
- Sai số ngẫu nhiên.
- Sai số hệ thống:
+ Sai số chọn: mẫu chưa đại diện cho quần thể, phân bổ nhóm đối
tượng không ngẫu nhiên.
+ Sai số đo lường/chẩn đoán: sai số do công cụ thu thập thông tin, bệnh
án thông tin không rõ ràng.


19

1.4.2. Khống chế sai số.
- Sai số ngẫu nhiên: tính toán dự trù cỡ mẫu đủ lớn.
- Sai số hệ thống:
+ Sai số chọn: chọn bệnh nhân theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống phân
tầng, tỷ lệ bệnh nhân ở 2 nhóm cân đối giữa 2 khoa NKTH và HSTC-CC.
+ Sai số đo lường/chẩn đoán: loại bỏ đối tượng không đủ chỉ số nghiên
cứu hoặc thông tin trong bệnh án không rõ ràng.
1.5. Đạo đức nghiên cứu.
- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và được sự đồng ý của Ban
Giám Đốc Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương và Bệnh viện Bạch Mai.
- Các thông tin thu thập được từ hồ sơ bệnh nhân chỉ được dùng với mục
đích nghiên cứu và giữ bí mật thông tin bệnh nhân.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại đơn vị tiến hành nghiên cứu và
các bên liên quan.

20

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. vbnĐặc điểm dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu.
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính
Đặc điểm

Số lượng

Tỷ lệ %

Nam

Giới tính

Nữ
≤ 18

Nhóm tuổi

18 – 29
30 – 49
≥ 50

Tổng
± SD

(GTNN - GTLN)
Nhận xét:
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Cán bộ
Công nhân
Nông dân
Sinh viên
Tự do
Tổng

Số lượng

Tỷ lệ %


21

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

ê

Ti

m

c

c
hí

h

a
m

y
tú

T
QH

D

k

ng
hô

an

àn

to

ền
uy
Tr

áu
m
ẫ
ph

u

u
th

ật
g
ôn
h
k

Biểu đồ 3.1. Các đường lây truyền bệnh
Nhận xét:

Đồng nhiễm B - C

Viêm gan C

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nhiễm viêm gan virus

Nhận xét:

rõ

đư

g
ờn

lây