ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC sử DỤNG ốc NONG NHANH TRONG điều TRỊ kém PHÁT TRIỂN CHIỀU NGANG XƯƠNG hàm TRÊN

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CAO BÁ TRI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC SỬ DỤNG
ỐC NONG NHANH TRONG ĐIỀU TRỊ KÉM PHÁT TRIỂN
CHIỀU NGANG XƯƠNG HÀM TRÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: RĂNG HÀM MẶT
Mã ngành: 60.72.28

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

Hà Nội - 2010


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ lệch lạc răng và hàm ở trẻ em Việt Nam tương đối cao, trong đó số trẻ
kém phát triển chiều ngang xương hàm trên không phải là hiếm gặp. Bệnh
này có nguyên nhân từ các yếu tố di truyền, bệnh lí hay chức năng . Biểu hiện
thường gặp nhất là hẹp xương và cung răng hàm trên mà dấu hiệu nhận biết

trên lâm sàng là: Cắn chéo răng sau một bên hoặc hai bên.
Theo Kutin (1969) tỉ lệ mắc bệnh cắn chéo ở răng sau là 7% ở trẻ em Mỹ
da trắng, 1-2% ở trẻ em Mỹ da đen . Ở trẻ em châu Âu, tỉ lệ cắn chéo cắn
chéo rất cao lên đến 13,2% (Kisling, 1981) và 23,3% (Kurol, 1992). Một
nghiên cứu ở trẻ em Thổ Nhĩ Kỳ báo cáo tỉ lệ mắc phải là 9,5% (Sari, 2003)
[61], [56], [60], [79].
Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên có thể gây ra những rối loạn
như: Thay đổi thẩm mỹ về răng mặt; mặt phát triển không cân xứng; sai lệch
vị trí và chức năng của xương hàm dưới; sự phản ứng có hại đến mô nha chu;
độ nghiêng răng không ổn định và một số vấn đề chức năng khác (Will,
1996). Để điều trị kém phát triển chiều ngang XHT người ta sử dụng phương
pháp nong nhanh [95].
Angell. E (1860), mô tả phương pháp này lần đầu tiên. Sau đó Haas
(1965), phổ biến rộng rãi như một phương pháp thích hợp điều trị hẹp xương
hàm trên bằng cách tác động lực nong thông qua đường nối khớp giữa khẩu
cái. Sự nới rộng theo chiều ngang thu được từ sự nong nhanh xương hàm trên
là phương pháp cần thiết để làm giảm tình trạng thiếu hụt chu vi hay chiều dài
cung răng. Phương pháp này được sử dụng không những làm tăng về xương
mà còn tăng thêm khoảng trong cung răng. Hơn nữa, nhiều nhà nắn chỉnh
răng khẳng định rằng việc nhổ răng để giải quyết vấn đề chen chúc răng đã
làm xấu hơn khuôn mặt khi nhìn nghiêng. Trong chen chúc răng mức độ trung
bình từ 3-6 mm, phương pháp nong nhanh xương hàm trên là lựa chọn điều trị
hiệu quả để dự phòng khoảng trên cung răng và tránh nhổ răng sau này trong
quá trình điều trị nắn chỉnh [16], [47].


3

Ở Việt Nam kỹ thuật này mới được áp dụng rộng rãi trong những năm
gần đây nhưng chưa có nghiên cứu nào về tác dụng của khí cụ nong nhanh

cũng như kết quả đạt được sau khi điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài:
“ Đánh giá hiệu quả của việc sử dụng ốc nong nhanh trong điều trị kém
phát triển chiều ngang xương hàm trên”.
Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X-Quang của bệnh nhân kém phát
triển chiều ngang xương hàm trên.
2. Đánh giá kết quả điều trị bằng ốc nong nhanh ở những bệnh nhân
này.


4

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN
1.1. Sự phát triển của xương mặt
1.1.1. Sự hình thành và tăng trưởng của xương
1.1.2.1. Sự hình thành xương:
Xương có thể hình thành theo các cách sau [3], [39]
 Hình thành từ xương màng: Đây là cách phát triển phần lớn các xương
phẳng của vòm sọ, đặc biệt là các xương tạo nên khung mặt. Sự phát triển
xương màng diễn tiến theo quá trình sau:
 Hình thành màng liên kết: Trong phôi thai, các tế bào trung mô tập hợp
thành những vùng màng và phân hóa thành các tế bào liên kết để tạo ra
các sợi keo, hình thành màng liên kết.
 Hình thành các vẩy xương: Sự phát triển của xương màng bắt đầu từ
một hoặc nhiều trung tâm nằm trên màng liên kết. Ở đó, các tế trung
mô tiếp tục phân hóa để tạo nên các tế bào tạo xương, tạo nên các chất
hữu cơ nằm giữa tế bào ( chất giống xương ) và tiếp theo là giai đoạn

ngấm vôi.
 Hình thành xương xốp: Những vẩy xương đã được tạo nên, phát triển
theo hướng nan hoa bánh xe, sau đó phân nhánh và nối kết lại với nhau
để tạo ra xương xốp.
Một khi sự vôi hóa xảy ra, mô cứng được hình thành thì sự tăng trưởng dựa
vào sự gia tăng kích thước vì số tế bào bên trong mô cứng không thể nào tăng
trưởng được nữa. Sự tăng trưởng chỉ còn xảy ra ở bề mặt nhờ hoạt động của
các tế bào màng xương. Khối xương được tạo nên lan rộng và phát triển song
song với bề mặt của màng nhiều hơn bề dày. Các xương được tạo theo kiểu
này gọi là xương màng, không có tiền chất sụn.
 Hình thành xương từ sụn:
Đây là cách phát triển của một số xương nền sọ ( giống như xương dài ở
chi ), quá trình tạo xương như sau: Sự xuất hiện các vùng sụn có các tế bào
sụn. Mô sụn là mô không được mạch máu nuôi dưỡng, sự nuôi dưỡng các tế
bào sụn là do sự khuếch tán qua các lớp mỏng lúc ban đầu. Khi các tế bào sụn


5

này tiết ra gian chất, sau khi chất này được vôi hóa, các tế bào sụn sẽ chết đi,
mô sụn được tiêu hủy dần.
Các tế bào xương phát triển từ tế bào liên kết của màng sụn, xuầt hiện ở
các mẫu sụn ( sau đó là diễn tiến tạo xương tương tự sự phát triển xương
màng ). Khối lượng xương tăng dần trong khi số lượng sụn giảm đi. Tạo
xương từ sụn không phải là mô sụn chuyển thẳng thành xương mà sụn chết
được dần dần thay thế bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn.
1.1.2.2. Sự tăng trưởng của xương:
Xương đã tạo thành tăng trưởng theo ba hướng:
 Sự đắp them xương theo bề mặt.
 Mô liên kết giữa các xương biến thành xương.

 Sụn thành xương.
1.1.2. Sự tăng trưởng của xương mặt
Sự phát triển của xương mặt tuân theo những quy luật phát triển chung của
xương và chịu ảnh hưởng của các yếu tố chức năng như thở, nhai, nói, nuốt,
trương lực cơ…Những hoạt động chức năng và trương lực cơ sẽ tạo nên hình
thể của xương mặt [3], [7], [10], [39].
1.1.2.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên
Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình thành từ xương
màng. Do không có sự thay thế sụn, sự tăng trương của xương hàm trên diễn
ra theo hai cách đồng thời:
 Bồi xương tại các đường nối khớp xương hàm trên: với nền sọ, với
vòm sọ và với các xương mặt.
 Tạo hình lại bề mặt xương bằng cách bồi đắp hoặc tiêu xương bề mặt.
Tuy nhiên, khác với vòm sọ, quá trình này xảy ra rất mạnh và đóng vai
trò quan trọng.
Ngoài ra xương hàm trên phát triển còn nhờ sự phát triển của nền sọ làm
đẩy cả khối xương hàm trên ra trước. Điều này rất quan trọng trong thời kỳ
răng sữa bởi do phát triển tại khớp sụn nền sọ gần như hoàn thiện vào lúc 7
tuổi.
Xương hàm trên tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian:


6

 Chiều rộng: Sự tăng trưởng theo chiều rộng của xương hàm trên là do:
 Đường khớp xương:
 Sự đắp thêm xương mới ở hai bên đường dọc giữa, đó là đường
khớp giữa: Hai mấu khẩu cái xương hàm trên; Hai mấu ngang
xương khẩu cái.
 Đường khớp chân bướm và xương khẩu cái.

 Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi.
 Đắp xương ở mặt ngoài thân xương hàm và tạo xương ổ do mọc răng.
Trong sự phát triển, xương ổ răng ngày hôm nay có thể trở thành một
phần của nền xương hàm trong ngày mai. Khi mới sinh ra, kích thước
mặt theo chiều rộng lớn nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo
chiều cao và chiều truớc – sau.
 Chiều cao: Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp làm tăng chiều cao mặt;
 Sự phát triển của nền sọ cũng ảnh hưởng đến sự tăng trưởng chiều cao
mặt.
 Sự tăng trưởng của vách mũi.
 Các đường khớp xương: Trán và hàm trên; Gò má và hàm trên; chân
bướm và khẩu cái.
 Phần lớn là sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.
 Cùng lúc có sự phát triển xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên
và mấu ngang xương khẩu cái. Chiều dày của vòm khẩu. Chiều dày của
vòm khẩu không bao giờ quá dày do có hiện tượng đắp xương ở một
mặt ( phía miệng ) và tiêu xương ở mặt đối diện ( phía mũi ).
 Chiều trước – sau:
 Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ.
 Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của
xương sọ mặt: Vòm miệng – chân bướm; Bướm – sàng; Gò má – thái
dương; Đường khớp – giữa xương bướm.
 Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: Hàm trên – gò
má; hàm trên – khẩu cái ( mãnh ngang ); Sự phát triển ở đường nối
xương tiền hàm và xương hàm trên ( đến 7 tuổi ).
 Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương ở mặt sau của nền hàm để
cung cấp chỗ cho răng cối vĩnh viễn ( mầm răng hàm lúc đầu ở rất cao
trong lồi củ xương hàm ). Trước khi răng hàm mọc lên, lồi củ phát triển

7

trước – sau đủ chổ cho răng mọc lên. Sự mọc răng bình thường cũng
làm xương hàm trên phát triển ra trước: làm tăng chiều dài cung răng.

Hình 1.1: Hướng phát triển của xương hàm trên [73]
1.1.2.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới:
Ở xương hàm dưới cả hoạt động tạo xương từ màng xương và sụn phát
triển đều rất quan trọng. Các vị trí phát triển chủ yếu của xương hàm dưới là:
Bờ sau cành lên, mỏm lồi cầu và mỏm vẹt. Quá trình phát triển theo ba chiều.
 Chiều ngang:
 Khác với xương hàm trên, sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều rộng chủ yếu là do sự đắp thêm xương ở mặt ngoài và tiêu xương
ở mặt trong. Sau khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm
không đáng kể vì sụn này hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12.
 Khi so sánh xương hàm dưới ở trẻ và người lớn theo chiều rộng, chúng
ta thấy xương hàm dưới người trưởng thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ
sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bên phải
và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ có sự đắp thêm
xương ở bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ
trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và sự nghiêng của nhánh đứng theo


8

hướng từ trong ra ngoàilàm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng
nhiều hơn là về phía sau.
 Chiều cao:
 Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp của
những yếu tố:

 Sự tăng trưởng của xương ổ răng.
 Sự đắp xương ở mặt ngoài: Bờ dưới xương hàm dưới; Ở bờ trên
nhánh đứng xương hàm dưới.
 Chiều cao của mặt được phát triển đúng mức và cân đối là do sự phát
triển đồng thời và hòa hợp của:
 Hai nhánh đứng xương hàm dưới.
 Sự phát triển về mặt nhai của xương hàm trên và hàm dưới.
 Xương ổ răng của hai hàm cùng sự ăn khớp của hai hàm răng.
 Sự phát triển của nền sọ ( xương thái dương; hõm khớp là nơi lồi
cầu ăn khớp với xương thái dương ).
 Chiều trước – sau:
 Ở nhánh đứng xương hàm dưới có sự đắp thêm xương ở bờ sau và sự
tiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương xảy ra với tốc độ chậm hơn
 Do góc tạo bởi nhánh đứng và nhánh ngang xương hàm dưới, đầu lồi
cầu nghiêng ra ngoài và ra sau, nên sự tạo xương ở đầu lồi cầu làm tăng
kích thước của nhánh đứng xương hàm dưới theo chiều trước sau nhiều
hơn chiều cao.
 Gián tiếp do hai đường khớp ở nền sọ: Bướm – chẩm; giữa hai xương
bướm.


9

Hình 1.2: Hướng phát triển của xương hàm dưới [73]
1.1.3. Thời gian tăng trưởng xương hàm
 Sự tăng trưởng của cả hai xương hàm theo ba chiều trong không gian.
Sự tăng trưởng theo chiều rộng hoàn tất trước, đến sự tăng trưởng theo
chiều trước – sau, và cuối cùng là sự tăng trưởng theo chiều cao.
 Sự tăng trưởng theo chiều rộng ở cả hai xương hàm, bao gồm chiều
rộng của hai cung răng, có khuynh hướng chấm dứt trước đỉnh tăng trưởng

dậy thì và chỉ bị ảnh hưởng rất ít nếu có bởi những thay đổi do sự tăng
trưởng dậy thì [3], [39].
 Bishara (1997), đánh giá sự thay đổi độ rộng cung răng bình thường ở
tuổi từ 6 tuần đến 45 tuổi bằng cách phân tích trên mẫu hàm của 61 trẻ em
ở độ tuổi 6 tuần, 1, 2 tuổi và của 31 đối tượng ở độ tuổi 3,5,8,13,26, và 45.
Kết quả: Trẻ ở tuổi từ 6-13 độ rộng răng nanh và răng hàm tăng đáng kể,
trung bình độ rộng răng nanh tăng 4,5 mm và độ rộng răng hàm là 9,3 mm.
Trẻ ở độ tuổi >13 thì có xu hướng giảm dần [26].
 Cả hai xương hàm tiếp tục tăng trưởng theo chiều trước sau và chiều
cao qua giai đoạn dậy thì. Ở bé gái, trung bình xương hàm trên tăng trưởng


10

xuống dưới và ra trước chậm dần đến tuổi 14 và 15 ( chính xác hơn, là 2
đến 3 năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ), sau đó có khuynh hướng tăng
trưởng nhẹ hầu như theo hướng ra trước.
 Sự tăng trưởng mặt theo chiều cao chấm dứt trễ hơn sự tăng trưởng
theo chiều trước – sau, chủ yếu là do sự tăng trưởng trễ theo chiều cao của
xương hàm dưới. Sự gia tăng chiều cao mặt và sự trồi răng kèm theo diễn
ra trong suốt cuộc đời, nhưng khi đến 20 tuổi ở nam, và có thể sớm hơn ở
nữ, tốc độ gia tăng này sẽ bằng tốc độ tăng trưởng của người trưởng thành.
1.1.4. Các giai đoạn tăng trưởng của cơ thể
 Thời kỳ vị thành niên
 Là thời kỳ chuyển tiếp giữa thiếu niên và người trưởng thành, cũng là
thời kỳ trưởng thành về giới tính. Đỉnh cao của sự tăng trưởng vị thành
niên, khả năng sinh sản và những thay đổi lớn về mặt sinh lý diễn ra.
 Thời kỳ này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị chỉnh hình, vì các thay
đổi của cơ thể ở tuổi vị thành niên có ảnh hưởng đáng kể đến mặt và hệ
răng.

 Các mốc quan trọng trong sự phát triển răng mặt thời kỳ vị thành niên
bao gồm sự thay đổi từ hệ răng hỗn hợp sang răng vĩnh viễn, sự gia tăng
tốc độ tăng trưởng của mặt, và tốc độ tăng trưởng khác nhau của xương
hàm trên và hàm dưới.
 Thời điểm dậy thì:
 Mặc dù có sự thay đổi khác nhau ở từng cá thể, nhưng đỉnh cao của
tuổi dậy thì và sự tăng trưởng vị thành niên thường xảy ra ở nữ sớm hơn so
với nam là 2 năm.
 Về mặt lâm sàng, sự tăng trưởng của xương hàm trước đỉnh cao tăng
trưởng vị thành niên, đặc biệt là các bé gái, là một lý do quan trọng để xác
định cẩn thận tuổi sinh học trong kế hoạch điều trị chỉnh hình.


11

Hình 1.3: Các thời kỳ tăng trưởng của trẻ em, được chia theo
tốc độ tăng trưởng ( Bjork, 1966) [3]
1.1.5. Đường ráp khớp xương hàm trên:
Theo Storey (1973), đường ráp khớp bình thường như cấu trúc khớp với
hai xương được nối kết bởi phức hợp mô liên kết mà các sợi ngoại vi gắn vào
bề mặt vôi hóa của bờ xương. Nó cho phép sự dịch chuyển của xương và bờ
xương khi tích tụ mô xương mới trong quá trình tăng trưởng và phát triển,
cũng như sự di chuyển của các xương liên quan với các tổ chức khác trong
hoạt động chức năng. Các mô sợi cuộn xoắn và đan vào nhau ở mức cao, sắp
xếp thành mạng lưới như dây chằng quanh răng [88].
Trong giai đoạn sớm của sự tăng trưởng, xương ở giữa đường khớp
xương hàm trên tích tụ chủ yếu theo từng lớp song song bề mặt xương và ở
vùng phía sau nhiều hơn vùng phía trước và trong giai đoạn này chỉ thấy trên
phần mũi mới bắt đầu hình thành đường răng cửa. Sự tiến triển ở từng khoảng
tuổi khác nhau sẽ cho một dạng điển hình răng cưa ở đường ráp khớp. Quan

sát trên một mẫu của người lớn tuổi hơn thì thấy đường răng cưa của đường
ráp khớp bị xương mới làm nhòa đi và trên một mẫu của người lớn tuổi nhất
thì thấy cầu xương hẹp dần và hợp xương hàm trên làm một.


12

Theo Melsen (1975), hình thái của đường ráp khớp và chia sự phát triển
sau khi sanh làm 3 giai đoạn [67]:
 Giai đoạn trẻ con: đường ráp khớp rộng, có dạng hình chữ Y ở nơi ráp
khớp với xương lá mía trong rãmh hình chữ V giữa hai nữa của xương
hàm trên.
 Giai đoạn thanh thiếu niên: đường ráp khớp có hình dạng gợn sóng.
 Giai đoạn trưởng thành: đường ráp khớp có nhiều đường quanh co
uốn khúc, sự sắp xếp phân tầng đặc biệt của mô liên kết trong 3 lớp có thể
quan sát . Ở phần dưới của đường ráp khớp, mô sợi từ màng xương vào
khoảng trong lớp giữa của đường ráp khớp song song với hai bề mặt
xương.

Trẻ 5 - 6 tuổi

Trẻ 9-13 tuổi

Trẻ trưởng thành

A

B

C

Hình 1.4: Hình ảnh mô học của đường ráp khớp giữa vòm khẩu cái [43]
1.2. Khái niệm về khớp cắn
1.2.1. Định nghĩa:
Khớp cắn là để chỉ đồng thời động tác khép hàm và trạng thái khi hai hàm
khép lại [5].


13

- Động tác khép hai hàm là nói đến giai đoạn cuối của chuyển động nâng
hàm dưới lên để dẫn đến sự tiếp xúc mật thiết giữa hai hàm đối diện.
- Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan của các mặt nhai các
răng đối diện khi cắn khít nhau.
Như vậy, khớp cắn có nghĩa là những quan hệ chức năng và rối loạn chức
năng giữa hệ thống răng, cấu trúc giữ răng, khớp thái dương hàm và yếu tố
thần kinh cơ

Hình 1.5:
Khớp cắn đúng và
đường cắn khớp [73]

1.2.2. Khớp cắn trung tâm
Ở khớp cắn trung tâm thì hàm trên và hàm dưới ở vị trí chạm núm tối đa,
lồi cầu ở vị trí cao nhất và giữa nhất [5]. Khi hai cung răng ở vị trí khớp cắn
trung tâm, có quan hệ các răng theo ba hướng:
1.2.2.1. Trước-sau (gần-xa):
 Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở giữa hai núm
ngoài gần và giữa của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới.
 Sườn gần của răng nanh trên tiếp xúc với sườn xa răng nanh dưới.

 Rìa cắn răng cửa trên tiếp xúc với rìa cắn răng của dưới hoặc ở phía
trước 1-2 mm.
1.2.2.2 Ngang:
 Cung răng trên chùm ngoài cung răng dưới, sao cho núm ngoài răng
trên trùm ra núm ngoài răng dưới.
 Đỉnh núm ngoài răng dưới tiếp xúc với rãnh giữa hai núm của răng hàm
nhỏ và răng hàm lớn trên.


14

 Hai phanh môi trên và dưới tạo nên một đường thẳng và ở giữa mặt
trước của khớp cắn.
1.2.2.3. Đứng:
 Răng trên tiếp xúc với răng dưới vừa khít ở vùng răng hàm nhỏ và lớn.
 Rìa cắn răng cửa trên vừa chạm rìa cắn răng cửa dưới, chùm sâu 1-2
mm.
Trong những điều kiện này, mỗi răng của một cung răng sẽ tiếp xúc với
mặt nhai của hai răng đối diện trừ răng cửa giữa hàm dưới và răng số 8 hàm
trên. Đó là yếu tố cho sự ổn định các răng của hai hàm.
1.2.3. Phân loại theo Angle
Năm 1890 Edward H. Angle công bố phân loại khớp cắn, ông lấy răng
hàm lớn số một hàm trên làm chìa khoá khớp cắn và tương quan khớp cắn hai
hàm bình thường sẽ là: Đỉnh núm gần ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
khớp với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các răng còn lại
sắp xếp đều trên một đường cắn khớp đều đặn và liên tục [9].
Dựa vào tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới khi hai hàm ở
tư thế cắn trung tâm. Angle phân ra 3 loại sai khớp chính:
 Sai khớp cắn Angle I:
Quan hệ trước - sau của răng hàm lớn thứ nhất trung tính. Núm gần ngoài

răng hàm lớn thứ nhất trên tương ứng rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới. Lệch lạc xảy ra ở phía trước những răng này: Răng mọc không
đúng vị trí, xoay trục khớp cắn ngược vùng răng cửa
 Sau khớp cắn Angle II:
Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch xa.
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lùi ra phía sau, hoặc răng hàm lớn trên ở
lệch về phía trước. Trong loại II có hai tiểu loại:
 Tiểu loại I: Răng cửa trên ngả ra trước.
 Tiểu loại II: răng cửa trên ngả ra sau.
 Sai khớp cắn Angle III:


15

Quan hệ trước - sau của những răng hàm lớn thứ nhất vĩnh viễn lệch gần.
Nghĩa là răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở lệch về phía trước. Có thể lệch
gần một bên hoặc cả hai bên vùng răng hàm.
Ở răng trước: có cắn ngược hay không có

Hình 1.6: Phân loại khớp cắn theo Angle [73]

1.3. Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên:
Kém phát triển chiều ngang xương hàm trên là một trong những bệnh về
xương phổ biến nhất ở vùng hàm mặt và thường gặp là: Cắn chéo răng sau ở
một vài răng hoặc toàn bộ một bên hoặc hai bên; hoặc cắn chéo toàn bộ cả
phía trước và hai bên và có kèm theo tình trạng chen chúc răng.


16

Theo Kutin và Hawes (1969), tỉ lệ cắn chéo răng sau ở cả hai giai đoạn
răng sữa và răng hỗn hợp là 7,7%, trong đó có đến 90% là cắn chéo răng sau
một bên hoặc hai bên có tình trạng trượt xương hàm dưới và 10% là cắn chéo
một bên thật sự [68].
1.3.1. Định nghĩa cắn chéo:
Theo Faber (1981), cắn chéo là tương quan ngoài – trong không bình
thường của các răng và bề ngoài tương quan răng có thể che lấp sự bất tương
xứng về xương ở bên dưới [44].
Theo Moyer (1973), cắn chéo trong là múi ngoài của một số răng sau hàm
trên tiếp xúc trong của múi ngoài các răng sau hàm dưới [76].
Ông đề nghị khi một hay nhiều răng hàm trên lúc cắn chéo hướng về
đường giữa thì có thuật ngữ là “ cắn chéo trong”. Trường hợp này và tình
huống mà răng sau hàm trên khớp trong với múi trong răng hàm dưới, hay là
“ cắn chéo trong hoàn toàn” thì nong rộng hàm trên được xem là phương pháp
điều trị chủ yếu.
1.3.2. Phân loại:
1.3.2.1. Phân loại cắn chéo theo tương quan:
Theo Sim (1977), về tương quan theo chiều ngang có 6 hình thái cắn chéo
răng sau dưới đây [83]
 Cắn chéo một bên
 Cắn chéo hai bên
 Cắn chéo toàn bộ ( cắn chéo hai bên và cắn ngược vùng răng trước )
 Cắn chéo trong hoàn toàn một bên
 Cắn chéo trong hoàn toàn hai bên
 Cắn chéo ngoài hoàn toàn một bên
 Cắn chéo ngoài hoàn toàn hai bên
Để phân loại có tính đầy đủ, cũng có “ cắn chéo ngoài” khi mà múi trong của
răng tiền hàm và răng hàm lớn hàm trên khớp ngoài với múi ngoài răng hàm
lớn hàm dưới. Do mỗi tên kèm theo vị trí ngoài – trong của các răng sau hàm
trên cũng như liên quan đến khớp cắn chức năng với các răng đối lập hàm

dưới. Mỗi trường hợp có thể giải thích về tính chức năng, chẳng hạn chỉ một
bên được coi là “ cắn chéo một bên”, hoặc hai bên gọi là “ cắn chéo hai bên”


17

Hình 1.7: Phân loại cắn chéo răng sau ( Sim, 1977 )
1.3.2.2. Phân loại cắn chéo theo nguyên nhân :
Moyers (1973), phân loại cắn chéo [69]:
 Do răng: hẹp xương ổ răng nên chỉ nghiêng răng và không ảnh hưởng
đến nền xương hay đường giữa.
 Do cơ:: do có cản trở khớp cắn ở cắn khớp trung tâm làm trượt hàm
dưới để tìm đến vị trí ổn định và phản xạ cơ thần kinh mới được hình
thành.
 Do xương: bất hài hòa của khối xương mặt, không cân xứng và thiếu
sự đồng nhất về độ rộng cung răng. Thường thì hẹp hai bên nhưng các
cơ làm trượt xương hàm dưới sang một bên để đạt tiếp xúc nhai cân
bằng.
1.3.3. Nguyên nhân:


18

Nguyên nhân kém phát triển chiều ngang xương hàm trên:
 Yếu tố bệnh lí :
 Rối loạn sự phát triển phôi thai
 Rối loạn trong sự tăng trưởng của xương
 Rối loạn sự phát triển của răng:
- Kutin và hawas (1969), liệt kê một số yếu tố có thể gây cắn
chéo răng sau như: Tồn tại lâu dài hay mất sớm các răng sữa

[61].
- Clinch (1966), trích dẫn “ Hình thể giải phẫu của các răng
mọc trước hướng dẫn các răng mọc sau trong quá trình mọc
do đó sự khiếm khuyết về giải phẫu răng có thể làm nguyên
nhân cắn chéo tăng lên [33].
 Loạn chức năng cơ: Bú tay, thở miệng, thói quen đẩy lưỡi.
Graber ( 1972), khẳng định những yếu tố này làm gia tăng hẹp cung
hàm trên.
 Yếu tố di truyền
 Yếu tố chức năng tác động lên sự phát triển của răng mặt.
1.3.4. Chẩn đoán:
Để đánh giá và chẩn đoán đúng các hình thái cắn chéo răng sau, cần dựa vào
một số yếu tố sau:
 Số lượng và vị trí của các răng liên quan
 Có hay không sự trượt chức năng ở thời điểm kết thúc đóng hàm; cắn
khớp trung tâm và tương quan tâm.
 Khám lâm sàng đánh giá tương quan răng hàm, răng nanh; phân tích
phim cephalometric chiều trước – sau đánh giá vấn đề hẹp nền xương
hàm trên.
 Nghiên cứu mẫu đánh giá sự bất cân xứng về kích thước răng và cung
răng.
 Đánh giá đường cong Wilson, nếu mẫu hàm trên được đặt trên mặt
phẳng bằng phẳng mà múi trong răng trên sẽ tiếp xúc với mặt phẳng là
do các răng trên nghiêng ngoài. Trái lại, nếu múi ngoài các răng dưới
tiếp xúc với mặt phẳng do các răng cối dưới nghiêng vào trong. Nếu


19

điều này cũng gặp trong cắn chéo răng sau thì rất có thể chắc chắn

thuộc về vấn đề hẹp xương. Tuy nhiên, nếu trường hợp ngược lại hay
các răng nghiêng không bình thường thì chắc chắn thuộc về vấn đề
răng.
Bench (1982), sử dụng đường cong Wilson để chẩn đoán. Răng hàm lớn thứ
nhất hàm trên và múi ngoài răng sữa nghiêng vào trong thì đường cong
Wilson ngược, xương ổ răng thì bị bẻ hay uốn cong từ ngoài vào trong quá
mức bình thường. Vì vậy cần thiết phải nong cung răng hàm trên và đây là
trường hợp lí tưởng cho việc sử dụng khí cụ nong chậm như Quadhelix… Cần
phân biệt với trường hợp hẹp xương hàm trên thật sự với trục răng hàm trên
nghiêng ngoài và hẹp vòm khẩu xương hàm trên. Mức độ hẹp xương và tuổi
của bệnh nhân trở thành những yếu tố chính trong quyết định sử dụng phương
pháp nong nhanh hay nong chậm xương hàm trên [22].
Buck (1970), đánh giá dựa trên 4 yếu tố [30]
 Đánh giá về xương: Bất tương xứng xương lớn hay chủ yếu là vị trí của
răng. ông tìm thấy có ít hơn 5% là yếu tố do xương tạo thành.
 Cung răng hàm dưới: Kiểm tra độ chen chúc răng, đặc biệt chú ý đến vị
trí ngoài – trong của răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới. Khi cung răng dưới
có chiều dài thiếu hụt so với tuổi là do: Trục răng cửa thẳng đứng hoặc
răng hàm lớn di gần. Cũng như độ rộng răng nanh ổn định một cách tương
đối lúc 9 tuổi và bất kỳ sự tăng trưởng nào từ sự đo đạt đã cho thấy không
có sự ổn định.
 Cung răng hàm trên: Ông đã đánh giá bằng nhiều cách như mô tả trước
đây.
 Dấu hiệu của trượt hàm dưới: Sau tiếp xúc đầu tiên, Faber (1981) giải
thích khó phát hiện được sai khớp loại III giả với trượt chức năng ra trước
và sang bên. Một biểu hiện cắn chéo răng sau một bên mà thật sự là hai
bên có thể phức tạp hơn bởi một trược chức năng ra trước cho cắn ngược
răng cửa. Không có trượt ra trước chỉ có thể là cắn chéo nhẹ hoặc bất đối
xứng một bên thật sự.

20

1.4. Phim Cephalometric và các số đo sọ mặt
Trước đây, để nghiên cứu cấu trúc sọ mặt và mối tương quan giữa các
thành phần sọ mặt người ta dùng phương pháp đo đạc trực tiếp trên sọ và gặp
nhiều khó khăn nhưng sau đó phim Cephalometric được giới thiệu lần đầu
tiên vào năm 1931 bởi Broadbent, ông đã ứng dụng tia X vào phim chụp sọ
mặt chụp từ xa và sử dụng phim Cephalometric như một công cụ cận lâm
sàng để nghiên cứu sai khớp cắn và sự mất cân xứng của xương sọ vì mọi sự
lệch lạc về khớp cắn đều là kết quả của sự tác động lẫn nhau giữa vị trí của
xương hàm và vị trí mọc của răng. Nhờ vào phát minh của Broadbent mà các
nhà nghiên cứu sọ mặt và các nhà lâm sàng có thể tính toán chính xác mà
không làm phiền đến chủ thể được nghiên cứu [29].
Từ thời xa xưa, thuật ngữ Cephalometric đã được dùng để chỉ những công
việc bao gồm đo đạc, tính toán các số đo thuộc về đầu, ngày này lại được hiểu
thêm một nghĩa nữa là thu nhận các số liệu về góc, chiều dài, của các thành
phần trong hộp sọ và trên khuôn mặt thông qua việc phim chụp sọ mặt từ xa.
Ở Việt Nam từ những năm cuối của thế kỷ 20 đã ứng dụng phim
cephalomeric trong nghiên cứu các chỉ số sọ mặt của người Việt Nam [11],
[12], [13]. Trong ứng dụng lâm sàng chúng tôi thường sử dụng phim chụp sọ
mặt thẳng và nghiêng để hổ trợ chẩn đoán và đánh giá kết quả của quá trình
điều trị.
1.4.1. Tác dụng của phim Cephalometric
Phim cephalometric được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu phân tích sự
phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị nắn chỉnh và
phẩu thuậu chỉnh hình. Phim dùng để nghiên cứu khuôn mặt, mô tả các thành
phầnn của lệch lạc và quan hệ giữa hai hàm. Ngoài ra, phim Cephalometric
còn tiến tới có thể sử dụng để phân tích ảnh hưởng của quá trình điều trị nắn
chỉnh răng và chỉnh hình hàm mặt bằng các dụng cụ khác nhau và nghiên cứu

các phần mềm cho quá trình phẫu thuật.
Như vậy, phim Cephalometric có những công dụng [84]:
 Quan sát hệ thống sọ – mặt – răng.
 Nghiên cứu sự phát triển của hệ thống sọ – mặt – răng.


21

 Xác định các chuẩn bình thường của sọ mặt theo từng lứa tuổi.
 Phân tích, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và tiên đoán kết quả điều
trị.
 Phân tích quá trình điều trị.
 Phân tích quá trình tăng trưởng.
 Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị.
Phim Cephalometric dùng để đánh giá tương quan chiều trước – sau; chiều
ngang giữa hàm trên và hàm dưới, giữa cung răng với nền hàm cho thấy sự
cân xứng hay bất cân xứng về tương quan cũng như về xương. Phim giúp
chẩn đoán nguyên nhân là do hàm trên hay hàm dưới.
1.4.2. Xác định các điểm chuẩn trên phim Cephalometric:
1.4.2.1. Phim sọ nghiêng:
 Ở xương sọ
 Nasion (Na): là điểm trước nhất, chỗ nối xương trán và xương chính
mũi.
 Điểm hố yên ( Sella Turcia: S ): Điểm giữa hố yên xương bướm mà ta









ước lượng.
Điểm basion ( Ba ): Điểm trước nhất của bờ trước ổ chẩm.
Porion ( Po): Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
Ở xương hàm trên:
Orbital (Or): là điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt.
Anterior Nasal Spine (ANS): điểm gai mũi trước.
Posterior Nasal Spine (PNS): điểm gai mũi sau.
Prothion (Pr): điểm trước nhất và thấp nhất của xương ổ răng hàm trên

giữa các răng cửa.
 Subspinal (Điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên
 Ptrygomaxillare ( Ptm): Khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới
hạn phía trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần
trước mõm chân bướm của xương bướm. Điểm thấp nhất của khe chân
bướm hàm là Ptm.
 Điểm răng cửa trên (Is): điểm trước nhất của thân răng cửa giữa hàm
trên.

 Ở xương hàm dưới:


22

 Điểm răng cửa dưới (If): điểm đầu của thân răng cửa giữa hàm dưới ở








phía trước nhất.
Submental (Điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới.
Pogonion (Pog hoặc Pg): điểm trước nhất của xương cằm hàm dưới.
Gnathion (Gn): điểm trước nhất của xương cằm hàm dưới.
Menton (Me): điểm thấp nhất của xương hàm dưới.
Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
Articular (Ar): Giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và

bờ dưới của nền sọ sau ( Phần xương chẩm).
 Điểm Condylion (Co): Điểm lồi cầu, là điểm trên và sau nhất của lồi
cầu xương hàm dưới.
1.4.2.2. Phim sọ thẳng:
 Điểm anterior nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước.
 Điểm Zygoma (Za): điểm ngoài nhất của cung Zygoma (điểm xương,
nên khi đo ở ngoài da trừ đi mổi bên 3-5 mm tùy người gầy hay béo).
 Điểm antegoinon ( Ag): điểm cao nhất trong vùng trước hình V xương
hàm dưới.
 Điểm Maxillare (Mx): là giao điểm của đường viề quanh xương hàm
trên và viền quanh xương gò má – hàm trên.
 Điểm maxillary molar ( Um): điểm nằm mặt ngoài răng hàm sữa thứ
hai hoặc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm trên.
 Điểm mandibular molar ( Lm): điểm nằm mặt ngoài răng hàm sữa thứ
hai hoặc răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới.
1.4.3. Chỉ số đánh giá mối tương quan giữa cung hàm- chiều rộng mặt
 Chỉ số IZARD [8]:
 Tỉ lệ liên quan giữa cung hàm trên và rộng mặt của Izard, dùng để so
sánh giữa chiều rộng cung răng với rộng đáy xương hàm. Rộng nhất

cung răng bằng ½ rộng giữa hai cung zygoma. Trên cung răng mặt
ngoài chỗ rộng nhất.
( ZA - ZA ) = 2 × ( A6 – A6)
Với:
ZA - ZA
: Độ rộng mặt
A6 – A6 : Độ rộng cung răng.
 Tỉ lệ giữa hai cung hàm trên và chiều sâu của mặt của Izard, dùng so
sánh giữa chiều dài cung răng với chiều dài đáy xương hàm. Dài nhất
cung răng bằng ½ chiều sâu mặt.


23

( Dài nhất cung răng: điểm rìa cắn giữa hai răng cửa giữa trên, đến
đường kính ngang rộng nhất cung răng. Sâu nhất: điểm rìa cắn giữa hai
răng 11-21 đến đường thẳng đi qua hai điểm tai ).

 Chỉ số của Ricketts [74]:

Hình 1.8: Các chỉ số tăng trưởng chiều rộng mặt ( Ricketts, 1966)
1.5.

Khí cụ nong nhanh xương hàm trên:


24

1.5.1. Lịch sử của phương pháp nong nhanh xương hàm trên:
Nong rộng xương hàm trên được sử dụng lần đầu tiên bởi Anglle vào năm

1860 gồm một ốc nong khẩu cái gắn ở vùng răng tiền hàm và bệnh nhân tự
tăng ốc hai lần mỗi ngày. Sau hai tuần hoạt động, ông thấy có sự mở rộng
xương hàm trên và ông kết luận rằng sự tách xương hàm trên đã diễn ra với
dấu hiệu tăng dần khe hở giữa hai răng cửa giữa hàm trên [16].
Ở cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20 phương pháp nong rộng xương hàm trên
chưa được sử dụng rộng rãi ở Mỹ, bởi vì quan niệm về sự phát triển chức
năng tự nhiên của xương còn ảnh hưởng rất lớn đến các nhà nắn chỉnh răng
thời bấy giờ. Người ta cho rằng, nong rộng xương hàm trên có thể được hoàn
thiện bằng phương pháp nắn chỉnh truyền thống và mỗi một răng có một chức
năng ở vị trí thích hợp, xương sẽ phát triển theo cho phù hợp với vị trí mới
của bộ răng. Quan điểm này còn phổ biến mãi cho đến năm 1938, Brodie cho
rằng sự phát triển chức năng tự nhiên chỉ làm thay đổi ở xương ổ răng khi
mọc răng, còn xương hàm trên không có sự thay đổi.
Đến năm 1960, khí cụ nong rộng xương hàm trên được Korkhaus sự dụng
trở lại và nó tiếp tục phát triển và phổ biến bởi các hoc trò của Haas.
1.5.2. Nguyên tắc nong nhanh xương hàm trên:
Nguyên tắc nong nhanh là để tách đường ráp khớp giữa vòm khẩu cái xương
hàm trên

Hình 1.9: Sự tách đôi hai khối xương hàm trên
theo dạng hình chóp có đỉnh ở khớp trán – mũi

Hình 1.10: Sự tách đường khớp giữa xương hàm trên
theo hình rẻ quạt


25

1.5.3. Chỉ định và chống chỉ định điều trị ốc nong nhanh:
1.5.3.1. Chỉ định:

Theo Haas (1980) [49]
 Hẹp xương hàm trên.
 Quá phát xương hàm dưới.
 Các bệnh nhân có chứng hẹp mũi.
 Thiếu hụt chiều dài cung răng.
 Các dạng sai khớp loại III.
 Bệnh nhân trưởng thành có khe hở vòm miệng.
1.5.3.2. Chống chỉ định:
Theo Timms (1981) [91]
 Bệnh nhận quá tuổi trưởng thành đường khớp đã liền xương phải cần
can thiệp phẫu thuật.
 Xu hướng cắn hở vì hàm dưới xoay.
 Độ chen chúc răng lớn ( > 10 mm).
 Không đủ yếu tố neo chặn và điểm tựa vững chắc cho khí cụ.

1.5.4. Các kiểu khí cụ nong xương hàm trên
1.5.4.1. Khí cụ tháo lắp
 Thành phần:
 Nền nhựa:
o Tiếp xúc với niêm mạc
vòm miệng
o Giữ vững khí cụ trong
miệng
o Nâng cao khớp cắn