Tổn thương tử cung sau sanh ngả âm đạo của sản phụ có vết mổ cũ mổ lấy thai: Báo cáo ca bệnh

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TỔN THƯƠNG TỬ CUNG SAU SANH NGẢ
ÂM ĐẠO CỦA SẢN PHỤ CÓ VẾT MỔ CŨ
MỔ LẤY THAI: BÁO CÁO CA BỆNH
TRƯƠNG THỊ THÙY DƯƠNG* VÕ MINH TUẤN**

TÓM TẮT
Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai là vấn đề gây tranh cãi trong thực hành lâm sàng
của bác sĩ sản phụ khoa. Sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai thành công sẽ giúp giảm
tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng liên quan đến việc mổ lặp lại. Tuy
nhiên, biến chứng nguy hiểm nhất của những trường hợp theo dõi nghiệm pháp sanh ngả
âm đạo là vỡ tử cung, gây tử vong mẹ và thai nhi nếu không phát hiện và xử trí kịp thời.
Nứt tử cung là một dạng tổn thương khác của cơ tử cung được định nghĩa là lớp cơ tử
cung mất liên tục nhưng còn được bao phủ bởi phúc mạc. Nứt tử cung ít gây biến chứng
nặng nề cho mẹ và thai nhi, thường được phát hiện tình cờ trong lúc mổ hoặc dựa vào
triệu chứng bất thường trong giai đoạn hậu sản. Vì vậy, chúng tôi giới thiệu một trường
hợp phát hiện nứt vết mổ cũ mổ lấy thai ở sản phụ có tiền căn sanh mổ. Triệu chứng lâm
sàng gợi ý tổn thương cơ tử cung ở ca này là triệu chứng đau đột ngột ở hố chậu phải
và huyết áp tụt. Siêu âm ghi nhận 1 khối echo từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải tử
cung có kích thước 125 x 46 mm và dịch ổ bụng. Chúng tôi đã phẫu thuật và điều trị
bảo tồn cho bệnh nhân, quá trình hậu phẫu ổn và không có triệu chứng bất thường khác.
UTERINE DEHISCENCE AFTER SUCCESSFUL VAGINAL BIRTH AFTER
CESAREAN DELIVERY: A CASE REPORT

ABSTRACT
Vaginal birth after cesarean (VBAC) is a controversial topic in clinical practice of obstetricians
and gynecologists. The medical and obstetric benefits of successful trial of labor after cesarean (TOLAC) derive from avoidance of the potential adverse outcomes associated with cesarean delivery,
especially multiple cesarean deliveries. Uterine rupture is a rare complication in women had a prior
cesarean section attempt TOLAC, it is a potentially life-threatening complication associated with
severe maternal and neonatal morbidity and mortality if we didn’t diagnosis early and treat promptly. Uterine dehiscence is defined as a clinically occult and incompleted disruption of myometrium

layer that does not lead to any serious maternal or neonatal consequences. It is often incidentally
discovered at the time of cesarean delivery; some have been detected during prenatal ultrasound
examination or postpartum period. Thus, we would like to present a case of uterine dehiscence after
successful vaginal birth in women had a prior cesarean delivery. Abnormal clinical symptoms occult
in 8th postpartum time, included suddenly abdominal pain and hypotension. Sonographic lower
uterine segment noted a 125 x 46 mm hematoma adjacent to the right hysterotomy scar and free
peritoneal fluid. We performed urgent surgery to repair the uterine defect and control hemorrhage
and patient had recovered rapidly in 5-day postoperative period.
* Khoa Y- Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh
** PGS TS, Bộ môn Phụ Sản, ĐHYD TPHCM. DĐ: 0907271999. Email:

47


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018

GIỚI THIỆU
Tổ chức Y tế Thế giới - WHO khuyến cáo
tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) tối ưu từ 10-15%
nhưng số ca MLT ngày càng tăng không
ngừng với tỷ lệ trung bình trong năm 2014
là 18,6% [1]. Để giảm tỷ lệ MLT cũng như
các biến chứng nguy hiểm của mổ lặp lại,
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và
Hiệp hội Sản phụ khoa Canada (SCOG) đã
khuyến khích bác sĩ lâm sàng nên thảo luận
và tư vấn cho sản phụ có vết mổ cũ MLT
theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm đạo
(Trial of Labor after Cesarean - TOLAC)
[3], [4].

Sanh ngả âm đạo sau MLT (Vaginal Birth
after Cesarean - VBAC) thành công có liên
quan đến giảm tỷ lệ mổ lấy thai, giảm tỷ lệ
tử vong mẹ, thời gian hồi phục nhanh và
giảm các nguy cơ cho biến chứng sản khoa
tương lai. Nguy cơ của mổ lặp lại bao gồm
các biến chứng phẫu thuật, biến chứng gây
mê, nhau cài răng lược, các nguy cơ liên
quan đến số lần mổ và tăng nguy cơ cắt bỏ
tử cung. Đối với trẻ sơ sinh, nguy cơ chết
sơ sinh của MLT cao gấp 3 lần sanh ngả âm
đạo, tăng nguy cơ mắc bệnh lý về hô hấp
và thần kinh, hội chứng chậm hấp thu dịch
phổi có thể gây tử vong trẻ và hệ miễn dịch
kém [2].
VBAC có ít biến chứng nguy hiểm hơn
MLT chủ động, nhưng khi thất bại TOLAC
có liên quan đến nhiều biến chứng hơn. Biến
chứng nguy hiểm nhất là vỡ tử cung có thể
gây tử vong mẹ và thai nhi, nguy cơ vỡ tử
cung ở sản phụ theo dõi TOLAC (0,47%) cao
hơn MLT chủ động (0,026%) nhưng tỷ lệ tử
vong mẹ của MLT chủ động cao gấp 3 lần
TOLAC, lần lượt là 0,013% với 0,004% [3].

BỆNH ÁN
Sản phụ 27 tuổi, PARA 1011 (1 lần phá
thai nội khoa vào năm 2015, 1 lần mổ lấy
thai vì thai suy trong chuyển dạ vào 9/2016
tại bệnh viện Nam Định, hậu phẫu ổn). Tiền

48

sử nội ngoại khoa chưa ghi nhận bệnh lý, sản
phụ có kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh nguyệt
đều, chu kì 30 ngày, không thống kinh. Theo
siêu âm ngày 02/11/2017 ghi nhận thai 13
tuần 4 ngày, dự sanh theo siêu âm là ngày
06/05/2018. Quá trình khám thai không ghi
nhận bất thường, xét nghiệm tầm soát dị tật
thai nhi nguy cơ thấp và siêu âm hình thái
học bình thường.
05/05/2018, sản phụ nhập khoa Sản A
với chẩn đoán con lần 2, thai 39 tuần 6
ngày, ngôi đầu, chưa chuyển dạ, vết mổ
cũ mổ lấy thai, tăng trở kháng động mạch
rốn (RI= 0,72). Tình trạng sản phụ lúc
nhập viện: sinh hiệu ổn, da niêm hồng,
tổng trạng tốt. Khám bụng mềm, ấn vết
mổ cũ không đau ngoài cơn gò, âm đạo
dịch nhầy, CTC đóng, ối còn. Hình ảnh
siêu âm Dopper mạch máu 3 tháng cuối
thai kì ngày 05/05/2018 ghi nhận: một thai
sống, ngôi đầu, ước lượng cân thai khoảng
3.220 gram, nhau bám mặt sau nhóm 1độ trưởng thành 3, lượng nước ối bình
thường, bất thường chỉ số RI của động
mạch rốn với RI=0,72, ngoài ra không ghi
nhận dấu hiệu bất thường khác trên siêu
âm. Xét nghiệm máu ghi nhận số lượng
hồng cầu 4,21 x 1012/L, hemoglobin 11,4
g/dL và hematocrit 35%, bạch cầu, tiểu cầu

và chức năng đông máu bình thường.
Sản phụ được nằm theo dõi và chăm
sóc tại khoa Sản A, gắn monitor đánh giá
sức khỏe thai nhi với kết quả Non-stresstest có đáp ứng. Sản phụ được tư vấn chấm
dứt thai kỳ vì thai 40 tuần - Thai tăng trở
kháng động mạch rốn. Sản phụ được tư
vấn và khuyến khích theo dõi nghiệm
pháp sanh ngả âm đạo, sản phụ và gia đình
chấp thuận.
06/05/2018, sản phụ được khởi phát
chuyển dạ bằng Foley tại khoa Sản A.
Khoảng 5 giờ sau, khởi phát chuyển dạ
thành công với cổ tử cung mở được 3cm
- xóa 70%, khám vết mổ cũ không đau
ngoài cơn gò, sản phụ được chuyển lên


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

khoa Sanh để tiếp tục theo dõi nghiệm
pháp sanh ngả âm đạo. Sản phụ đã được
sanh hỗ trợ bằng dụng cụ Forcep vì tim
thai chậm, sanh 1 bé gái cân nặng 2.900
gram, khóc to sau sanh Apgar 8/9 vào
ngày 07/05/2018. Sau sanh, tử cung co
hồi khá, kiểm tra lòng tử cung sạch, mặt
trước trơn láng, cổ tử cung viêm tưa và
đang rịn máu nên bác sĩ tiến hành thắt
động mạch cổ tử cung 2 bên và may phục
hồi tầng sinh môn với tổng lượng máu

mất sau sanh là 550 ml.

thường 0,9-1,3), co cục máu yếu và công
thức máu chưa ghi nhận sự thay đổi.
Mô tả của phẫu thuật viên chính trong
tường trình phẫu thuật mổ thám sát ghi
nhận ổ bụng có 100 ml dịch hồng đục, tử
cung co hồi khá. Đoạn dưới tử cung vùng vết
mổ cũ mổ lấy thai lệch phải có 1 khối tụ dịch
kích thước 8 x 8 x 10 cm, bao phủ bởi phúc
mạc bàng quang, lớp cơ rất mỏng. Tiến hành
xẻ khối tụ dịch thoát ra 100 ml dịch vàng lợn
cợn lẫn máu sậm, may phục hồi cơ tử cung
và thắt động mạch tử cung 2 bên, dẫn lưu ổ

[Hình 1] Hình ảnh siêu âm nghi ngờ tổn thương
cơ tử cung ở vết mổ cũ mổ lấy thai

[Hình 2] Tổn thương cơ tử cung vùng vết mổ cũ
mổ lấy thai phát hiện sau sanh 8 giờ

Hậu sản giờ thứ 8, sản phụ than đau
nhiều hố chậu phải, khám ghi nhận mạch
118 lần/ phút, huyết áp 90/50 mmHg, nhiệt
độ 37,50C, da niêm hồng nhạt, bụng mềm
ấn đau nhiều hố chậu phải, tử cung co hồi
tốt và sản dịch sậm ít. Sản phụ được siêu âm
bụng kiểm tra thì ghi nhận tử cung hướng
trung gian, đường kính trước sau 74 mm,
nội mạc tử cung 3,4 mm, mật độ không

đều. Từ vết mổ lấy thai dọc theo cạnh phải
tử cung có 1 khối echo kém kích thước 125
x 46 mm, hố chậu phải có dịch khoảng 20
mm, hố chậu trái có lượng dịch khoảng 16
mm và khoảng gan thận có lam dịch mỏng
5 mm [Hình 1]. Sản phụ được mổ thám sát
vì nghi ngờ nứt vết mổ cũ/ hậu sản sanh
giúp giờ thứ 9. Xét nghiệm chức năng đông
máu thời điểm phẫu thuật bất thường, thời
gian Prothrombin- PT giảm còn 57% (bình
thường 70-120%), INR tăng 1,46 (bình

bụng ra hố chậu phải và lượng máu mất sau
mổ thêm 100ml [Hình 2]. Chẩn đoán sau
mổ là tổn thương cơ tử cung/ hậu sản sanh
giúp giờ thứ 8 - vết mổ cũ MLT.
Hậu phẫu giờ thứ 8, sản phụ tỉnh, da
niêm hồng, bụng mềm không đau, tử cung
co hồi tốt và sản dịch sậm ít, ống dẫn lưu
ra 50 ml dịch vàng loãng. Chức năng đông
máu trở về bình thường, công thức máu
biến đổi nhẹ, số lượng hồng cầu 3,28 x
1012/L, hemoglobin giảm còn 9,1g/dL và
hematocrit 27,2%. Hậu phẫu ngày thứ 2,
sản phụ khỏe, tổng trạng tốt, bụng mềm
không đau, tử cung co hồi tốt, sản dịch sậm
ít và ống dẫn lưu không ra thêm dịch nên
rút ống dẫn lưu. Công thức máu ghi nhận
số lượng hồng cầu giảm còn 2,59 x 1012/L,
hemoglobin giảm xuống 7,4g/dL và hematocrit 22,1% nên sản phụ được truyền 3 túi

hồng cầu lắng từ 250 ml máu toàn phần
49


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 18, Số 2, Tháng 12 – 2018

nhóm máu A+. Hậu phẫu ngày thứ 4, công
thức máu kiểm tra có cải thiện, tổng trạng
sản phụ khỏe, vận động tốt, ăn uống bình
thường nên sản phụ và em bé đã được xuất
viện sau đó.

BÀN LUẬN
Bệnh viện Từ Dũ là một trong những
bệnh viện Sản Phụ khoa lớn của Việt
Nam có tổng số sanh hằng năm gần trên
50.000 ca. Báo cáo số liệu năm 2017 ghi
nhận tổng số ca sanh tại bệnh viện Từ Dũ
là 68.921 ca với tỷ lệ MLT 42,8% (tương
ứng 29.496 ca sanh mổ). Sanh ngả âm đạo
sau mổ lấy thai thành công giúp giảm tỷ
lệ mổ lấy thai lặp lại và tránh được các
biến chứng nguy hiểm khi phải mổ lặp lại
cũng như mang lại nhiều lợi ích cho sản
phụ và thai nhi. Tuy nhiên, nguy cơ vỡ tử
cung là biến chứng khiến các bác sĩ sản
khoa quan tâm nhất nên các trường hợp
sanh ngả âm đạo sau MLT phải có đáp
ứng điều kiện cần và đủ, quy trình theo
dõi và chăm sóc chặt chẽ để nhằm phát

hiện và xử trí kịp thời các bất thường nếu
có xảy ra.
Ở ca lâm sàng này, sản phụ có tiền căn
mổ lấy thai ngang đoạn dưới tử cung 1
lần hơn 18 tháng, lý do mổ lấy thai không
tồn tại và thời gian hậu phẫu không ghi
nhận bất thường. Sản phụ được theo dõi
nghiệm pháp sanh ngả âm đạo và đã sanh
thành công với sự hỗ trợ giúp sanh bằng
dụng cụ forcep vì tim thai chậm. Về phía
thai, bé khóc to sau sanh, cân nặng 2.900
gram và không có vấn đề bất thường sau
sanh. Về phía mẹ, lượng máu mất sau
sanh là 550 ml, chủ yếu chảy máu đường
sinh dục, tử cung co hồi khá và kiểm tra
mặt trước tử cung trơn láng. Hậu sản giờ
thứ 8, sản phụ đau nhiều hố chậu phải,
mạch nhanh và huyết áp giảm thấp, sản
phụ được siêu âm khẩn cấp ghi nhận tình
trạng tổn thương cơ tử cung nên đã được
mổ thám sát. Phẫu thuật đã được tiến
50

hành nhanh chóng sau đó, chẩn đoán sau
mổ là tổn thương cơ tử cung vùng vết
mổ cũ MLT/ hậu sản sanh giúp giờ thứ 8.
Phương pháp phẫu thuật là mổ bụng thám
sát, may phục hồi cơ tử cung, thắt động
mạch tử cung 2 bên và dẫn lưu ổ bụng.
Lượng máu mất tổng cộng là 650 ml nên

công thức máu sau mổ của sản phụ biến
đổi nhiều: số lượng hồng cầu giảm còn
2,59 x 1012/L, hemoglobin giảm xuống
7,4g/dl và hematocrit 22,1% nên sản phụ
được truyền 3 túi hồng cầu lắng từ 250
ml máu toàn phần cùng nhóm máu. Quá
trình hậu phẫu ổn, không có triệu chứng
bất thường khác nên sản phụ cùng bé
được xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 4.
Vỡ tử cung ở sản phụ có vết mổ cũ MLT
liên quan đến sự phá vỡ hoàn toàn của tất
cả các lớp tử cung bao gồm thanh mạc, dẫn
đến sự thay đổi nghiêm trọng tình trạng
của mẹ và thai nhi, là một biến chứng nguy
hiểm trong sản khoa có thể gây tử vong mẹ
và thai nhi. Nguy cơ vỡ tử cung ở sản phụ
theo dõi TOLAC (0,47%) cao hơn MLT chủ
động (0,026%) nhưng tỷ lệ tử vong mẹ của
MLT chủ động cao gấp 3 lần TOLAC, lần
lượt là 0,013% với 0,004%.
Nứt vết mổ cũ là một hình thái khác của
tổn thương cơ tử cung, được định nghĩa là
lớp cơ tử cung bị gián đoạn và không liên
tục nhưng vẫn còn được bao phủ bằng lớp
thanh mạc, vì vậy nứt vết mổ cũ thường ít
gây hậu quả nghiêm trọng cho mẹ và thai
nhi. Tình trạng nứt vết mổ thường được
phát hiện tình cờ khi mổ lấy thai hoặc siêu
âm ghi nhận tình trạng màng ối ở ngoài tử
cung. Hiện tại, chưa có phương pháp đáng

tin cậy để dự đoán nguy cơ vỡ tử cung ở
phụ nữ theo dõi nghiệm pháp sanh ngả âm
đạo. Một số mô hình dự đoán khả năng
sanh ngả âm đạo thành công ở sản phụ có
vết mổ cũ MLT đã được xây dựng nhằm
tiên đoán nguy cơ vỡ tử cung nhưng chưa
có mô hình nào chứng minh được tính
hữu ích trên lâm sàng.


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Trong quá trình chăm sóc sản phụ theo
dõi TOLAC, các triệu chứng lâm sàng có
thể giúp gợi ý vỡ tử cung như nhịp tim
thai cơ bản chậm một cách đột ngột hay
xuất hiện sau nhịp giảm bất định kéo dài,
triệu chứng đau đột ngột vùng vết mổ
cũ, xuất huyết âm đạo, tiểu máu, rối loạn
huyết động học hay rối loạn cơ co tử cung.
Trong thời gian hậu sản, nếu trường hợp
tổn thương cơ tử cung đã xảy ra thì triệu
chứng ở giai đoạn này được đặc trưng bởi
đau đột ngột hoặc chảy máu âm đạo kéo
dài mặc dù đã sử dụng tất cả các thuốc
co hồi tử cung. Tiểu máu có thể xảy ra
nếu tình trạng vỡ tử cung kèm theo tổn
thương bàng quang. Soát lòng tử cung sau
sanh ngả âm đạo thành công ở sản phụ
có tiền căn MLT không được khuyến cáo

thực hiện thường quy. Nếu triệu chứng
lâm sàng nghi ngờ tổn thương cơ tử cung
thì việc soát lòng tử cung cần được thực
hiện.
Nếu triệu chứng lâm sàng hướng tới khả
năng vỡ tử cung thì siêu âm kiểm tra không
cần thiết thực hiện vì vỡ tử cung là một cấp
cứu sản khoa, ảnh hưởng nghiêm trọng tới
tiên lượng mẹ và thai nhi. Siêu âm hữu ích
trong các trường hợp nghi ngờ tổn thương
cơ tử cung ở thời kì hậu sản. Siêu âm có thể
gợi ý tổn thương cơ tử cung vùng vết mổ
cũ khi tìm thấy một trong các hình ảnh sau
như sự gián đoạn của lớp cơ tử cung, khối
tụ dịch liền kề vết mổ cũ và dịch ổ bụng.

Tổn thương nứt hoặc vỡ tử cung nên
được cân nhắc phẫu thuật bảo tồn tử cung,
tùy thuộc vào nguyện vọng mong con của
sản phụ và gia đình, mức độ tổn thương
cơ tử cung, tình trạng huyết động học và
kỹ thuật của phẫu thuật viên. Mục tiêu của
phẫu thuật bảo tồn tử cung gồm may phục
hồi và sửa chữa tổn thương cơ tử cung,
kiểm soát được tình trạng xuất huyết, phát
hiện và sửa chữa các tổn thương khác kèm
theo nếu có (tổn thương bàng quang), giảm
tỷ lệ biến chứng sau mổ và giảm nguy cơ
biến chứng tổn thương ở thai kì sau.

KẾT LUẬN
Triệu chứng gợi ý tổn thương cơ tử cung
vùng vết mổ cũ MLT ở các sản phụ sanh
ngả âm đạo thành công được đặc trưng bởi
triệu chứng đau đột ngột hoặc chảy máu âm
đạo kéo dài mặc dù đã sử dụng tất cả các
thuốc co hồi tử cung. Siêu âm có giá trị hữu
ích trong trường hợp tổn thương cơ tử cung
ở thời kì hậu sản qua các hình ảnh như sự
gián đoạn của lớp cơ tử cung, khối tụ dịch
liền kề vết mổ cũ và dịch ổ bụng.
Thủ thuật soát lòng tử cung sau sanh ngả
âm đạo thành công ở sản phụ có tiền căn MLT
không được khuyến cáo thực hiện thường
quy, trừ khi có triệu chứng nghi ngờ tổn
thương vết mổ cũ. Phẫu thuật bảo tổn tử cung
cần được ưu tiên thực hiện nhưng các trường
hợp nguy hiểm đến tính mạng sản phụ thì cắt
tử cung là một lựa chọn cần cân nhắc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Betran, A.P. và cộng sự, The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and
National Estimates: 1990-2014. PLoS One, 2016. 11(2): p. e0148343.
2. Hammad, I.A. và cộng sự., Peripartum complications with cesarean delivery: a review of Maternal-Fetal Medicine Units Network publications. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014. 27(5): p. 463-74.
3. The American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal
birth after previous cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2010. 116(2 Pt 1): p. 450-63.
4. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Guidelines for vaginal birth after previous
caesarean birth. Int J Gynaecol Obstet, 2005. 89(3): p. 319-31.

51