HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH vảy PHẤN DẠNG LICHEN mạn TÍNH (PLC) BẰNG UỐNG AZITHROMYCIN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ

HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH V¶Y
PHÊN D¹NG LICHEN M¹N TÝNH
(PLC)
B»NG UèNG AZITHROMYCIN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội, 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------------------------------------

NGUYỄN THỊ NHẬT LỆ

HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH V¶Y
PHÊN D¹NG LICHEN M¹N TÝNH
(PLC)
B»NG UèNG AZITHROMYCIN
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 60720152

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người Hướng Dẫn Khoa Học:
PGS.TS. NGUYỄN DUY HƯNG


Hà Nội, 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc và cán bộ, nhân viên các khoa,
phòng Bệnh viện Da liễu Trung ương đã trực tiếp giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Duy Hưng, Bệnh
viện Da liễu Trung ương đã tận tình chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và
hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.
Xin gửi lời cảm ơn trân trọng đến các thầy, cô giáo Bộ môn Da liễu
Trường Đại học Y Hà Nội; các bác sỹ khoa khám bệnh, khoa xét nghiệm Bệnh
viện Da liễu Trung ương, đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Xin cảm ơn lãnh đạo bộ môn Da liễu, khoa Các chuyên khoa, ban
giám hiệu trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi
tham gia khóa học này.
Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân đã cộng tác cùng tôi trong quá trình
thực hiện và hoàn thành đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp
cùng tập thể anh, chị em lớp cao học Da liễu khóa 23 đã động viên, ủng hộ
tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, Ngày 06 tháng 12 năm 2016.

Nguyễn Thị Nhật Lệ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Nhật Lệ, học viên lớp Cao học khóa 23, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Da liễu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Duy Hưng.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2016
Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Nhật Lệ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
PL
PLC
PLEVA

EBV
HIV

: Pityriasis lichenoides
: Pityriasis lichenoides chronica

: Pityriasis lichenoides et
varioliformis acuta
: Febrile ulceronecrotic Mucha
Habermann disease
: Epstein-Barr virus
: Human immunodeficiency virus

CMV
PCR
CRP
UVA
UVB
PUVA
NB-UVB
Eq
MTX

: Cytomegalovirus
:Polymerase Chain Reaction
: C reactive protein
: Ultraviolet A
: Ultraviolet B
: Psoralen ultraviolet A
: Narrowband Ultraviolet B
: Equivocal evidence
: Methotrexat

FUMHD

Vảy phấn dạng lichen

Vảy phấn dạng lichen mạn tính
Thể loét hoại tử có sốt của
Mucha Habermann
Virus gây suy giảm miễn dịch ở
người
Protein phản ứng C

Bằng chứng chưa rõ ràng


MỤC LỤC



9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vảy phấn dạng lichen (Pityriasis lichenoides – PL) nằm trong nhóm các
bệnh viêm da ít gặp mà căn nguyên chưa rõ ràng. Bệnh hay gặp ở trẻ em và
thanh thiếu niên [1],[2]. Về phương diện lâm sàng, vảy phấn dạng lichen được
chia thành 2 nhóm chính với biểu hiện lâm sàng đặc trưng: cấp tính (Pityriasis
lichenoides et varioliformis acuta-PLEVA-vảy phấn dạng lichen và dạng đậu
mùa cấp tính), mạn tính (Pityriasis lichenoides chronica-PLC-vảy phấn dạng
lichen mạn tính). Trong PLEVA còn còn có một thể với tính chất rầm rộ và
tiên lượng nặng là thể loét hoại tử cấp tính của Mucha Habermann (Febrile
ulceronecrotic Mucha Habermann disease-FUMHD) [1],[2],[4],[5]. Nguyên
nhân gây bệnh đến nay chưa rõ, tuy nhiên có nhiều giả thuyết về phản ứng
viêm gây ra bởi các tác nhân nhiễm trùng, rối loạn đáp ứng của tế bào lympho
T hoặc là do lắng đọng phức hợp miễn dịch [3].
Vảy phấn dạng lichen mạn tính tuy lành tính và có thể tự thoái lui trong

một số trường hợp nhưng thông thường bệnh tiến triển mạn tính, có thể kéo dài
trong nhiều năm với tỷ lệ tái phát cao, ảnh hưởng lớn đến hoạt động, thẩm mỹ
và chất lượng sống của người bệnh. Hiện tại, các phương pháp điều trị vảy
phấn dạng lichen mạn tính còn đa dạng, chưa được thống nhất. Do căn
nguyên và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn chưa được sáng tỏ nên điều trị chủ
yếu là điều trị triệu chứng, không có điều trị đặc hiệu. Các biện pháp điều trị
bệnh căn cứ vào mức độ nặng của tổn thương lâm sàng, có thể kết hợp giữa điều
trị tại chỗ (corticoid, tacrolimus, kem dưỡng ẩm…) và điều trị toàn thân (kháng
sinh nhóm cyclin, macrolid, thuốc ức chế miễn dịch methotrexate, dapsone…)
hoặc quang liệu pháp [1],[6],[7],[8],[9].


10

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị bệnh PLC bằng
kháng sinh nhóm marcrolid, cyclin và gần đây nhất là dùng azithromycin
trong 2 tháng liên tục, do không chỉ có tác dụng kháng khuẩn mà còn có tác
dụng chống viêm, điều hòa miễn dịch [10]. Tuy nhiên, chưa có báo cáo nào với
số lượng lớn bệnh nhân, mà chủ yếu dựa vào các ca lâm sàng riêng biệt và ở Việt
Nam vẫn chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài: “Hiệu quả điều trị bệnh Vảy phấn dạng lichen mạn tính
(PLC) bằng uống azithromycin” với 2 mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình, các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng của bệnh vảy phấn dạng lichen mạn tính từ tháng 10/2015 đến
tháng 9/2016 tại Bệnh viện Da liễu trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn trong điều trị bệnh
vảy phấn dạng lichen mạn tính bằng uống azithromycin.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Lịch sử bệnh và các thuật ngữ
Bệnh vảy phấn dạng lichen lần đầu tiên được Neisser and Jadassohn mô
tả vào năm 1894 thông qua những ca lâm sàng riêng biệt mà ngày nay chúng
ta xác định được gồm hai thể cấp tính và mạn tính [2],[11].
Năm 1899 Juliusberg đưa ra thuật ngữ “vảy phấn dạng lichen mạn tính
– pityriasis lichenoides”[13].
Năm 1902, bác sĩ da liễu người Pháp Louis-Anne-Jean- Brocq coi vảy
phấn dạng lichen là một thể của á vảy nến do có biểu hiện lâm sàng giống với
vảy nến thể giọt với thuật ngữ “chronic guttates parapsoriasis (á vảy nến thể
giọt mạn tính) [12].
Victor Mucha lần đầu tiên phân biệt 2 thể cấp tính và mạn tính của vảy
phấn dạng lichen vào năm 1916 và sau này thể cấp tính được biết đến với tên
gọi vảy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính – PLEVA bởi một bác sĩ
người Đức là R. Habermann[14].
Năm 1966, Degos báo cáo một trường hợp bệnh nhân với triệu chứng
lâm sàng có loét, hoại tử và sốt, sau này được coi như một phân týp của vảy
phấn dạng lichen, có tên gọi là bệnh loét hoại tử có sốt của Mucha
Habermann (Febrile ulceronecrotic Mucha Habermann disease - FUMHD)
[5]. Nhưng theo quan điểm hiện nay, các tác giả vẫn cho rằng PLEVA (vảy
phấn dạng lichen và đậu mùa cấp tính) và PLC (vảy phấn dạng lichen mạn
tính) là 2 týp chính của vảy phấn dạng lichen, còn FUMHD chỉ là trường hợp
nặng của PLEVA chứ không được coi như một thể riêng biệt [3]. Năm 1981,


12

Lambert và Everett tách vảy phấn dạng lichen ra khỏi phân nhóm của bệnh á
vảy nến và coi đây là hai bệnh hoàn toàn riêng biệt.
1.2. Tình hình dịch tễ
Tỷ lệ lưu hành của vảy phấn dạng lichen vẫn chưa được biết rõ do bệnh
cũng hiếm gặp và không có những nghiên cứu lớn với thống kê đầy đủ. Chưa
có báo cáo nào cho thấy liên quan của bệnh với yếu tố chủng tộc, tất cả các
chủng tộc đều có khả năng bị bệnh như nhau.
Vảy phấn dạng lichen mạn tính hay gặp hơn PLEVA, bệnh có thể gặp ở
bất kỳ lứa tuổi nào. Một nghiên cứu của Wei, Mark Jean và cộng sự cho thấy
tuổi mắc bệnh trung bình ở người lớn là 42,2 tuổi (khoảng 17-91 tuổi) và 12,2
tuổi ở trẻ em (khoảng 8-16 tuổi) [16]. Một nghiên cứu so sánh khác từ Wahie
lại chỉ ra rằng tuổi trung bình ở người lớn là 40 tuổi còn ở trẻ em là 8 tuổi
[15]. Các nghiên cứu đều cho thấy vảy phấn dạng lichen ban đầu chiếm ưu
thế ở nam giới với tỉ lệ 6:4 ở người lớn, 3:2 ở trẻ nhỏ so với nữ giới [16].
Ngoài ra còn có một số báo cáo riêng biệt về tiến triển của PLEVA trong
mang thai [17],[18],[19], có trường hợp được mô tả ở trẻ sơ sinh. Và ở tất cả
các lứa tuổi thì nam giới có tần xuất mắc bệnh nhiều hơn.
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân của bệnh vảy phấn dạng lichen cho đến nay vẫn chưa rõ
ràng. Hiện tại có 3 giả thuyết chính về cơ chế bệnh sinh của bệnh bao gồm:
- Phản ứng viêm bị các kích hoạt bởi các tác nhân nhiễm khuẩn.
- Phản ứng viêm thứ phát do loạn sản tế bào T.
- Lắng đọng phức hợp miễn dịch.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến các giả thuyết về
nguyên nhân gây bệnh vảy phấn dạng lichen mạn tính như:
* Nhiễm khuẩn: Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất liên quan là vi rút
Epstein-Barr (EBV), Toxoplasma gondii, và HIV.

13

- Epstein-Barr virus:
Hiện vẫn chưa bằng chứng thuyết phục khẳng định nhiễm Epstein-Barr
virus (EBV) có thể kích hoạt PLEVA hay PLEVA dẫn đến rối loạn miễn dịch
làm tái hoạt tình trạng nhiễm EBV trước đó.
+ Năm 1978, Boss và cộng sự mô tả ca lâm sàng một bệnh nhân PLEVA
có tải lượng EBV rất cao và giảm nhanh sau khi các triệu chứng lâm sàng tổn
thương da không còn nữa [20]. Một nghiên cứu hồi cứu khác trên 9 bệnh nhân
PLEVA và nhóm đối chứng gồm 11 bệnh nhân da liễu khác (hồng ban đa
dạng và vảy nến thể giọt), cho thấy 4/10 bệnh nhân PLEVA có nồng độ IgG
với EBV cao trong khi tỷ lệ này là 1/11 bệnh nhân ở nhóm bệnh da khác.
+ Năm 1989, Edwards và cộng sự báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân nữ 12
tuổi tiền sử 3 tuần đau khớp, viêm khớp, viêm họng, viêm tai giữa, sốt cao và tổn
thương da hướng tới PLEVA. Kết quả monospot test dương tính, và xét nghiệm
virus huyết thanh cho kết quả phù hợp với tình trạng tái hoạt EBV [21].
+ Năm 2000, Almagro và cộng sự báo cáo ca lâm sàng bệnh nhân 43 tuổi
có tổn thương da và hình ảnh mô bệnh học phù hợp với PLEVA. Kết quả xét
nghiệm huyết thanh cho thấy bệnh nhân nhiễm EBV cấp tính. Sau điều trị 7
ngày bằng acyclovir, tổn thương da đã sạch [27].
- Toxoplasma gondii: đã được chứng minh ở một số bệnh nhân bị bệnh MuchaHabermann. Mặc dù trong các ca báo cáo và loạt bệnh không có dấu hiệu nhiễm
trùng trên lâm sàng, hơn 80% các ca nhiễm Toxoplasma thường không có triệu
chứng, và Toxoplasma vẫn được coi như là một tác nhân gây bệnh.
+ Năm 1969, Andreev và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra đề nghị
về mối liên quan giữa Toxoplasma và PLEVA ở bệnh nhân nhiễm Toxoplasma
hoạt tính [22]. Tổn thương ở da báo cáo đáp ứng tích cực với pyrimethamine.
+ Năm 1972, Zlatkov và Andreev báo cáo 11 bệnh nhân được chẩn đoán
PLC, trong đó có 6 bệnh nhân cho kết quả xét nghiệm dương tính với

14

Toxoplasma (55%) sử dụng test bổ sung, định hình, test da với toxoplasmin,
và nhuộm soi Sabin-Feldman [23]. Những bệnh nhân kết quả xét nghiệm
huyết thanh dương tính cho phản ứng tích cực với pyrimethamine, trong khi
không có cải thiện với các tổn thương da của 3 bệnh nhân có kết quả âm tính
với Toxoplasma.
+ Báo cáo ca lâm sàng của tác giả Rongioletti F (1999) trên bệnh nhân
vảy phấn dạng lichen có xét nghiệm Elisa (IgG và IgM) dương tính với
Toxoplasma, được điều trị bằng Spiramycin 3.000.000 UI 2 lần/ ngày trong 2
tháng, kết quả không xuất hiện tổn thương mới [24].
+ Năm 1997 Nassef và Hammam báo cáo 22 bệnh nhân được chẩn đoán
lâm sàng là PLC. Khám lâm sàng các dấu hiệu nhiễm toxoplasma chỉ phát
hiện 2 bệnh nhân có hạch nách 2 bên. Trong 22 bệnh nhân trên, phát hiện 8
trường hợp nhiễm Toxoplasma (chiếm 36,36%), 5 trong số 8 bệnh nhân này
đáp ứng tốt với điều trị bằng pyrimethamine và trisulfapyrimidine, xét nghiệm
huyết thanh âm tính sau 2 tháng. Không ai trong số các bệnh nhân âm tính với
Toxoplasma đáp ứng với điều trị [25].
+ Các tác giả Zlatkov NB, El-Gothamy Z cũng báo cáo các ca lâm sàng
đề cập đến Toxoplasma như một nguyên nhân gây ra vảy phấn dạng lichen
mạn tính [18],[19].
- HIV
+ Nhiễm HIV với đặc điểm gây suy giảm miễn dịch có thể dẫn đến vảy
phấn dạng lichen theo một trong hai cơ chế liên quan đến việc hình thành
phức hợp miễn dịch hoặc thông qua miễn dịch trung gian tế bào [26].
+ Mối liên hệ giữa vảy phấn dạng lichen và nhiễm HIV lần đầu tiên được
Ostlere và cộng sự báo cáo vào năm 1992. Bệnh nhân nam, 48 tuổi, 6 tháng
sau khi phát hiện nhiễm HIV, bệnh nhân xuất hiện tổn thương lâm sàng và mô
bệnh học phù hợp với PLEVA. Trong giai đoạn bệnh tiến triển số lượng tế bào
CD4 là 208 tế bào/µl [26].

15

+ Năm 1997, Smith và cộng sự báo cáo 5 trường hợp bệnh nhân nhiễm
HIV giai đoạn đầu và đều biểu hiện lâm sàng của PLEVA [28].
+ Năm 1998, Griffiths báo cáo một ca lâm sàng bệnh nhân HIV dương
tính và có triệu chứng PLC (lâm sàng và mô bệnh học), số lượng tế bào T
CD4 của bệnh nhân giảm từ 200 còn 20 tế bào/µl [29]. Trong trường hợp này,
điều trị bằng thuốc kháng histamin, ánh sáng liệu pháp và corticoid đều không
hiệu quả, tuy nhiên bệnh nhân có đáp ứng và các triệu chứng cải thiện đáng kể
khi dùng cyclosporin. Điều trị duy trì bằng cyclosporine giúp kiểm soát được
các triệu chứng của PLC. Ngoài ra, điều trị bằng thuốc kháng virus làm tăng
số lượng tế bào CD4 và cũng làm thuyên giảm các triệu chứng của PLC.
- Một số tác nhân khác:
Một số tác nhân khác cũng được cho là có liên quan tới nguyên nhân
sinh bệnh của bệnh vảy phấn dạng lichen. Cơ chế nhiễm virus dẫn đến vảy
phấn dạng lichen có thể khởi đầu bằng viêm mạch do nhiễm khuẩn dẫn đến
biểu hiện ngoài da sau đó hoặc phản ứng miễn dịch ở da đối với các tế bào
nhiễm virus [30].
+ Năm 2001, Tsai và cộng sự đã phát hiện kháng thể IgG với
cytomegalovirus (CMV) ở bệnh nhân bị bệnh sốt, hoại tử của MuchaHabermann. Sử dụng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch cho phép xác
định sự có mặt của kháng nguyên CMV trong nội mô tế bào và phương pháp
lai tại chỗ xác định gen CMV sớm. Ngoài ra sự có mặt của CMV tại tổn
thương da cũng được của khẳng định bằng PCR [30].
+ Năm 2003, Boralevi và cộng sự nghiên cứu phát hiện sự có mặt của
virus Varicella Zoster trên 2 nhóm đối tượng: nhóm 1 gồm 13 bệnh nhân vảy
phấn dạng lichen (chẩn đoán xác định dựa vào mô bệnh học) và nhóm 2 –
nhóm đối chứng gồm 22 người khỏe mạnh. Kết quả 12/13 bệnh nhân nhóm 1
và 19/22 bệnh nhân nhóm đối chứng có tiền sử bệnh thủy đậu. Sử dụng kỹ

16

thuật PCR xác định trình tự bộ gen của virus Varicella Zoster tại tổn thương
da, tỷ lệ phát hiện được ở nhóm 1 là 8/13 (61,5%) và không có trường hợp
nào trong nhóm chứng (0%) (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <
0,0001). Điều trị thuốc kháng virus cho 12 bệnh nhân vảy phấn dạng lichen
mạn tính, 8 bệnh nhân có cải thiện trên 50% [31].
+ Năm 1996, Sabarthe và cộng sự báo cáo ca lâm sàng một bệnh nhân
vảy phấn dạng lichen có tổn thương loét ở lưỡi, xét nghiệm huyết thanh
dương tính với parvovirus B19 [32].
+ Takahashi và Atsumi báo cáo trường hợp bệnh nhân PLC có viêm
amidan mạn tính. Tổn thương da thuyên giảm sau khi bệnh nhân được mổ cắt
amidan. Kết quả nuôi cấy tại amidan cắt bỏ, có tụ cầu vàng và liên cầu tan
huyết beta nhóm A mọc [33].
+ Năm 1992, Torinuki báo cáo trường hợp bệnh nhân trẻ em 2,5 tuổi
xuất hiện tổn thương PLEVA 5 ngày sau khi tiêm vacxin phòng sởi. Tuy
nhiên, đây là trường hợp duy nhất được báo cáo trong y văn cho thấy mối liên
quan của vảy phấn dạng lichen với việc tiêm phòng [34].
* Tăng sinh lympho
Nhiều tác giả cho rằng vảy phấn dạng lichen là khởi đầu của quá trình
tăng sinh lympho do có những điểm tương đồng giữa PLEVA và sẩn dạng
lympho (lymphomatoid papulosis).
Đặc điểm của tế bào T biến đổi ác tính có thể bao gồm các đặc điểm:
+ Sự mất một số kháng nguyên tế bào T (đặc biệt là CD5 và CD7);
+ Biểu hiện của CD30;
+ Sự hiện diện của các tế bào T lớn không điển hình;
+ Và sắp xếp lại các receptor của tế bào T (TCR).
Tác giả Wood năm 1994 và sau đó là Margo năm 2002 đã đưa ra những

quan điểm về tế bào lympho T ung thư có những đặc điểm của tế bào lympho


17

T CD8 gây độc [35],[36]. Magro và cộng sự nhận thấy sự chiếm ưu thế của
CD8 tế bào lympho ở biểu bì của các tổn thương u sùi dạng nấm (mycosis
fungoides – MF) giai đoạn sớm. Đồng thời tác giả cũng cho rằng phản ứng
độc tế bào chống lại các tế bào lympho bất thường có thể dẫn đến sự tự
thuyên giảm các tổn thương và phù hợp với đặc điểm lâm sàng của vảy phấn
dạng lichen [36]. Từ năm 1987, Wood và cộng sự đã cho rằng PLEVA và PLC
là biểu hiện của sự rối loạn tăng sinh tế bào lympho T, tùy thuộc vào đáp ứng
miễn dịch của cơ thể vật chủ mà bệnh có thể thoái lui hoặc tiến triển thành u
tế bào lympho thực sự [40]. Đây là một trong những tác giả đầu tiên đưa ra
giả thuyết về sự chiếm ưu thế của tế bào T CD8 là biểu hiện của đáp ứng miễn
dịch có hiệu quả ở cơ thể vật chủ và thực tế đã cho thấy sự giảm tế bào T CD8
trong bệnh sẩn dạng u lympho – bằng chứng của đáp ứng miễn dịch kém hiệu
quả, là biểu hiện của bệnh lý ác tính. Varga và cộng sự cho rằng tế bào T CD8
hoạt hóa giải phóng các cytokine là nguyên nhân gây ra tổn thương thượng bì
và thậm chí cả tế bào CD4 cũng đóng một vai trò nhất định trong gây độc tế
bào và sự biểu hiện HLA – DR của tế bào sừng thượng bì. Giả thuyết này
được củng cố bởi các bằng chứng cho thấy một số dưới nhóm của tế bào CD4
tiết ra yếu tố gây độc tương tự tế bào CD8 tiết ra bao gồm cả IFN γ - gây ra sự
biểu hiện HLA – DR của tế bào sừng thượng bì ở trong ống nghiệm [37].
- PLEVA
+ Weiss và cộng sự nghiên cứu 3 trường hợp bệnh nhân PLEVA cho thấy
việc sắp xếp lại các dòng của gen TCR. 2 trong số 3 trường hợp được sinh
thiết có sự sắp xếp giống nhau. Tuy nhiên, ở cả 3 bệnh nhân đều có sự thâm
nhiễm tế bào không điển hình và khi nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả là
tế bào lympho T [38].

+ Panhans và cộng sự báo cáo trường hợp bé trai 7 tuổi bị PLEVA trên
tiêu bản sinh thiết da có thâm nhiễm CD30. Xét nghiệm PCR phân tích gen


18

TCR cho thấy có sự sắp xếp lại các alen của gen. Mặc dù sẩn dạng u lympho
cũng là một chẩn đoán phân biệt được đưa ra ở bệnh nhân này (do có sự thâm
nhiễm của CD30). Tuy nhiên, do có mặt nhiều tế bào viêm nên các tác giả vẫn
hướng nhiều đến PLEVA, từ đó các tác giả đưa ra giả thuyết rằng liệu PLEVA
có phải là một rối loạn tăng sinh lympho CD30 dương tính hay không? [39].
+ Dereure và cộng sự công bố những phát hiện của họ vào năm 2000,
nghiên cứu 20 tiêu bản sinh thiết PLEVA cho thấy sự chiếm ưu thế của tế bào
T ở 13 tiêu bản sử dụng phương pháp PCR và phương pháp lai dị hợp trên
gen γ TCR [40]. Các tác giả này cho rằng PLEVA là một ví dụ điển hình cho
cơ chế gây độc tế bào chống lại các dòng tế bào T, do đó ngăn ngừa sự hình
thành các khối u lympho da.
+ Weinberg và cộng sự đã chứng minh trên 14 bệnh nhân PLEVA có sự
sắp xếp lại gen TCR, gợi ý rằng các tổn thương của vảy phấn dạng lichen là
biểu hiện của đáp ứng miễn dịch của cơ thể vật chủ với một loạt các yếu tố
gây bệnh. Biểu hiện của PLEVA hay PLC có thể chỉ là giai đoạn khác nhau
của cùng một phản ứng đáp ứng miễn dịch. Trên một bệnh nhân có thể có
biểu hiện của cả PLC và PLEVA [41].
*Lắng đọng phức hợp miễn dịch:
+ Black và Marks: nghiên cứu 6 bệnh nhân PL, chưa thấy lắng đọng Ig,
bổ thể.
+ Clayton và cộng sự:
* Miễn dịch huỳnh quang 16 bệnh nhân PL, phát hiện phức hợp
miễn dịch 15 tiêu bản/ 8 bệnh nhân.
* 71% IgM (+) ở thượng – trung bì hoặc mạch máu.

* 18% IgM (-) 2 vị trí [52].


19

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của PL vẫn chưa được biết rõ. Một vài nghiên cứu thấy
có hiện tượng giảm sự biểu lộ kháng nguyên CD1a ở các tế bào Langerhans
trong lớp biểu bì trung tâm tại vị trí tổn thương. Cũng như thấy biểu lộ gen
HLA-DR+ tại tế bào sừng và tế bào nội mô. Những điều này giải thích rằng
có thể các phản ứng tại da được kích hoạt bởi các cytokine của tế bào lympho
T khi đáp ứng với các tác nhân nhiễm khuẩn như: EBV, Toxoplasmo gondii,
Adeno virus….Trong PLC thì các tế bào TCD4+ chiếm ưu thế, trong khi ở
PLEVA thì chủ yếu là các tế bào TCD8+. Lắng đọng phức hợp miễn dịch
IgM, C3 hay fibrin trong hay xung quanh mạch máu ngoại vi hay gặp trong
các tổn thương da cấp tính. Một số nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa PL
với tăng sinh tế bào lympho lành tính ở da. Người ta thấy có sự hiện diện của
tế bào lympho TCD30+ lớn và một số tế bào bạch huyết không điển hình
(CD2, CD5, CD3) đặc trưng cho u lympho lành tính ở khoảng 60% các
trường hợp [42].

Bảng 1.2. Quần thể thâm nhiễm lympho bào trên mô bệnh học của PLC,
PLEVA, FUMHD
Nghiên cứu
Muhlbauer[43]
Wood [44]

Số
mẫu
11(4)

5(3)
3(3)

Thượng bì
Trung bì
PLC PLEVA FUMHD PLC PLEVA
FUMHD
CD8
CD8
CD8
Eq
CD4
CD4


20

Giannetti [45]
Varga [46]
Tsai [47]
Yanaba [48]
Yang [49]
Ito [50]
Cozzio [51]

5(5)
6(6)
6(6)
1
1

1
1
2(2)

CD8

CD4

CD4

CD4
CD4
CD8
CD8
Eq
Eq

CD4
CD8
Eq
CD8
CD8

1.4. Phân loại
Dựa vào đặc điểm lâm sàng, tiến triển của bệnh người ta chia ra làm 2
thể chính:
- Vảy phấn dạng lichen mạn tính - PLC (pityriasis lichenoides chronica).
- Vảy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính – PLEVA (Pityriasis
lichenoides et varioliformis acuta).
Thể loét hoại tử cấp tính của Mucha Habermann (FUMHD –

FebrileMucha Habermann ulceronecrotic disease) là một biến thể hiếm gặp
của PLEVA.
1.5. Lâm sàng
Vảy phấn dạng lichen gồm nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, tiến
triển theo thời gian và đặc trưng của từng thể bệnh.
1.5.1. Vảy phấn dạng lichen mạn tính
PLC là thể lâm sàng mạn tính nhẹ nhất trong các thể bệnh với đặc điểm
tổn thương nhiều lứa tuổi có thể có mặt ở cùng một thời điểm.
Ban đầu xuất hiện sẩn nhỏ màu đỏ nâu hình giọt, trung tâm có vảy dính
mica màu xám bẩn, cạo vảy theo phương pháp Brocq khó bong, hoặc bong cả
mảng nhưng còn dính một bên, gọi là dấu hiệu kẹp chì hay dấu hiệu “gắn xi”.
Khi vảy bong để lại bề mặt da màu nâu hồng bóng. Không có dấu hiệu của
bệnh Vảy nến.
Tổn thương có thể tự thoái triển trong vài tuần: Lớp vảy da bong đi một
cách tự nhiên khi khỏi không để lại sẹo, có thể có dát tăng, giảm sắc tố. Dát


21

này mất dần sau vài tháng.
Vị trí tổn thương hay gặp ở thân mình, mông, cánh tay và chân, nhưng
cũng có thể gặp ở bàn tay, bàn chân, mặt và da đầu [3].
Tùy theo phân bố vị trí tổn thương, chia làm 3 thể lâm sàng khác nhau:
+ Thể ngoại vi: tổn thương chỉ khu trú ở các chi (tay, chân).
+ Thể trung tâm: tổn thương khu trú ở mặt, thân mình và bẹn, không có
ở các chi.
+ Thể lan tỏa: tổn thương lan tỏa toàn bộ cơ thể, rải rác ở thân mình và
các chi.
Tổn thương không đau, thường ngứa ít hoặc không ngứa. Thông thường
bệnh nhân sẽ có những đợt tái phát khi có điều kiện (các yếu tố nguy cơ) và

kéo dài vài tuần, vài tháng có thể tới vài năm [52].
1.5.2. Vảy phấn dạng lichen và dạng đậu mùa cấp tính
- PLEVA là thể lâm sàng cấp tính nặng hơn so với PLC được đặc trưng
bởi các dát, sẩn, mụn nước xuất huyết hoại tử ở giữa.
Khởi đầu là các dát đỏ kích thước 2-3mm nhanh chóng phát triển thành
sẩn phủ vảy. Những sẩn này sau xuất hiện mụn nước, mụn mủ ở trung tâm
tiếp đến hoại tử xuất huyết, có thể bị loét, tổn thương khô để lại lớp vảy tiết
màu đỏ nâu. Tổn thương khi lành để lại sẹo lõm giữa giống dạng đậu mùa,
tăng hoặc giảm sắc tố có thể gặp [37]. PLEVA ở phụ nữ mang thai có nguy cơ
gây đẻ non nếu có thương tổn ở cổ tử cung [19].
Vị trí hay gặp nhất là ở thân mình, tứ chi, vùng quanh rốn, nhưng có thể
lan rộng ra toàn thân. Các tổn thương xuất hiện đa hình thái, đa lứa tuổi. Cuối
cùng bệnh sẽ thuyên giảm sau vài tuần, vài tháng hoặc vài năm. Ở mặt và
lòng bàn tay, bàn chân không có tổn thương. Niêm mạc hiếm khi bị.
Triệu chứng cơ năng: Có thể có cảm giác ngứa, bỏng rát tại tổn thương.
Triệu chứng toàn thân có thể có sốt nhẹ, hạch ngoại biên to, máu lắng tăng.
- Hình thái nặng, hiếm gặp: Vảy phấn dạng lichen và đậu mùa có sốt,
loét hoại tử của Mucha Habermann.
FUMHD là thể lâm sàng nặng nhất, khởi phát cấp tính với thương tổn da


22

là các sẩn hoại tử tiến triển nhanh chóng, tạo thành những ổ loét, hoại tử lớn
chứa đầy máu, mủ, nguy cơ bội nhiễm cao, tổn thương lan tỏa. Niêm mạc
miệng, sinh dục cũng có thể bị tổn thương. Hậu quả là để lại sẹo tăng, giảm
sắc tố, sẹo do loạn dưỡng.
Triệu chứng cơ năng: Đau nhiều
Triệu chứng toàn thân nặng nề, rầm rộ biểu hiện bao gồm sốt cao, đau
họng, đau bụng, các tổn thương thần kinh trung ương, viêm phổi kẽ, đau

khớp, nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu hồng cầu khổng lồ, loét kết mạc, nặng
nhất có thể dẫn tới tử vong [53].
Cho đến nay, chỉ có một vài trường hợp FUMHD được báo cáo và chủ
yếu ở lứa tuổi trưởng thành.
Cận lâm sàng bao gồm bạch cầu tăng, hematocrit tăng, máu lắng tăng,
CRP tăng, tăng men gan và LDH, thiếu máu.
Bệnh tiên lượng rất nặng, nguy cơ tử vong cao (có thể lên đến 25%).
Các đặc điểm tổn thương cấp và mạn tính có thể xảy ra đồng thời tại
cùng một thời điểm trên một bệnh nhân hoặc có thể diễn biến đơn lẻ.
1.6. Mô bệnh học
PLC và PLEVA là hai thể lâm sàng có liên hệ mật thiết, sự khác nhau là
ở mức độ tổn thương trên cả lâm sàng, diễn biến bệnh và mô bệnh học.
Bảng 1.2: Đặc điểm mô bệnh học trong PLC, PLEVA, FUMHD [3],[15],
[54],[55]
Vị trí

Thượng
bì

Trung
bì

PLC
Á sừng, xốp bào từng ổ,
tăng gai nhẹ đến trung
bình, một vài tế bào
sừng keratin hoại tử và
thoái hóa không bào lớp
đáy. Xâm nhập viêm của
tế bào lympho và hồng

cầu thành ổ nhỏ
Phù nề, thâm nhập viêm
lympho quanh mạch
máu nối trung bì –
thượng bì, đôi khi có

PLEVA
Á sừng từng ổ, xốp bào, dị
sừng, tăng gai nhẹ đến trung
bình, tế bào sừng keratin
hoại tử, thoái hóa không bào
lớp đáy, đôi khi mụn nước ở
thượng bì, hoại tử thượng bì
thành ổ, bụi nhân, thoát hồng
cầu.
Phù nề, thâm nhập viêm
nhiều lympho quanh mạch
máu nối trung bì lên sát
màng đáy, hồng cầu thoát

FUMHD

Tương tự PLEVA
nhưng hoại tử lan
rộng hơn

Thâm nhập viêm
dày đặc của
lympho quanh
mạch (không có

23

hiện tượng hồng cầu
thoát mạch. Giãn mạch
máu nông, không có
thâm nhập viêm vào
thành mạch.
Thay
đổi
mạch
máu
Viêm
mạch

Giãn mạch máu nông,
không có thâm nhập
viêm vào thành mạch.
Không

mạch và lympho nhập
thượng bì, giai đoạn muộn có
mụn nước dưới thượng bì, có
thế có xơ hóa ở tổn thương
cũ
Mạch máu nhú trung bì giãn,
căng, tăng sinh tế bào nội
mô, tắc mạch, xuất huyết,
thoát hồng cầu

Thâm nhập của tế bào viêm
vào thành mạch, hiếm có
lắng đọng fibrin, rất hiếm
leukocytoclasic.

lympho không
điển hình), các
đặc điểm khác
tương tự.
Tương tự PLEVA
Hoại tử fibrin
thành mạch, viêm
mạch
leukocytoclasic.

1.7. Chẩn đoán
1.7.1. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: Biểu hiện đặc trưng với sẩn nhỏ màu đỏ nâu, trung tâm có
vảy dính mica, cạo theo phương pháp Brocq khó bong tạo dấu hiệu “gắn xi”.
Tổn thương không đau, thường ngứa ít hoặc không ngứa, vị trí hay gặp: thân
mình, mông, cánh tay và chân.
Mô bệnh học: Sinh thiết da được coi là tiêu chuẩn để xác định PLC mặc
dù việc chẩn đoán chính xác là rất khó. Theo kinh điển thì mô bệnh học của
PLC có hiện tượng á sừng, xốp bào từng ổ, tăng gai mức độ nhẹ đến trung
bình. Một vài tế bào sừng keratin hoại tử và thoái hóa không bào lớp đáy.
Trung bì có hiện tượng phù nề, thâm nhập viêm lympho quanh mạch máu nối
trung bì – thượng bì, đôi khi có hiện tượng hồng cầu thoát mạch. Giãn mạch
máu nông, không có thâm nhập viêm vào thành mạch.
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt
- Á vảy nến mảng nhỏ: Tổn thương chủ yếu là những đám màu hồng nâu

hoặc đỏ, hình ovan, số lượng nhiều, giới hạn rõ phẳng với mặt da lành, trên có
vảy da mỏng, sắp xếp theo cùng một hướng ở mạng sườn, ngực hoặc mặt
trong các chi. Mô bệnh học: viêm da không đặc hiệu.
- Vảy nến thể giọt: Tổn thương da là những dát đỏ kích thước dưới 1


24

cm, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy dễ bong. Cạo vảy theo phương
pháp Brocq thấy hình ảnh: Màng bong – giọt sương máu. Sinh thiết da giúp
chẩn đoán xác định.
- Vảy phấn hồng Gibert: Thương tổn da thường khởi phát là một tổn thương
riêng lẻ gọi là tổn thương “mẹ”, có màu thịt cá hồi, màu đỏ, hình tròn hay hình
bầu dục, giới hạn khá rõ, trên có vảy da mỏng ở phía trong bờ rìa tổn thương.
- Lichen phẳng: Tổn thương da là các sẩn đa giác, dẹt, bóng, màu hồng
tím, vị trí hay gặp là ở mặt trước cổ tay, ít khi thấy thương tổn ở mặt, da đầu,
bàn tay.
- Giang mai 2: Sẩn chắc, ít vảy, hay gặp thương tổn ở lòng bàn tay, bàn
chân, xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính.
- Lymphomatoid papulosis: Về lâm sàng sẩn trong sẩn dạng lympho lành
tính là những mảng sẩn thoái triển chậm, kéo dài hơn PLC vài năm [3]. Cả
sẩn dạng lympho và PLC đều có sự tăng sinh tế bào dòng lympho. Tuy nhiên,
hình ảnh mô bệnh học và hóa mô miễn dịch có sự khác nhau giữa chúng. Trái
với PLC, sẩn lympho lành tính được đặc trưng bởi các tế bào không phải
lympho lớn, không điển hình giống như tế bào Reed-Sternberg, rất nhiều bạch
cầu đa nhân trung tính, một vài tế bào lympho, rất ít hoặc không có tế bào
sừng keratin hoại tử [56].
- Hội chứng Gianoti – Crosti: Ít có tổn thương sẩn, thường xảy ra ở
người viêm gan, liên quan đến tiêm chủng. Mô bệnh học xuất hiện không
đáng kể của hồng cầu thoát mạch hoặc hoại tử thượng bì.

1.8. Điều trị và tiên lượng
1.8.1. Điều trị
Bệnh Vảy phấn dạng lichen không có thuốc điều trị đặc hiệu, các
phương pháp điều trị hiệu quả không rõ ràng mà chủ yếu dựa vào các ca lâm


25

sàng đã báo cáo. Các biện pháp điều trị căn cứ vào mức độ nặng, nhẹ, diễn
biến của tổn thương, có thể kết hợp điều trị tại chỗ với điều trị toàn thân.
Theo khuyến cáo của M. Morren và cộng sự:
+ Lựa chọn thứ nhất:
Tại chỗ: corticoid, tacrolimus
Toàn thân:
* Kháng sinh: Macrolid
 Erythromycin (40-60 mg/kg/ngày x 3-6 tháng)
 Azithromycin
500mg ngày thứ 1; 250 mg ngày 2-5x 2 lần/ tháng hoặc
500mg x 3 ngày/tuần x 2 tháng
Tetracyclin : 2g/ ngày x 2 - 4 tuần
+ Lựa chọn thứ 2: UVB, UVA
+ Lựa chọn thứ 3: MTX trường hợp nặng FUMHD
Theo khuyến cáo của Lebwohl và cộng sự:
- Lựa chọn thứ 1: liệu pháp ánh sáng (UVB, PUVA, kết hợp UVB và UVA)
- Lựa chọn thứ 2: Tetracyclin, nhóm Marcolid.
- Lựa chọn thứ 3:
 Thuốc ức chế miễn dịch: methotrexat, cyclosporin,…
 Acitretin
 Acitretin kết hợp PUVA
 UVA1

 Thuốc bôi tại chỗ: tacrolimus.
 Quang động lực.
1.8.1.1. Tại chỗ
- Corticosteroids: Các thuốc corticosteroides bôi tại chỗ nếu sử dụng đơn
lẻ thường hiếm khi có hiệu quả trong điều trị PLC và không làm thay đổi tình
trạng bệnh, chỉ có tác dụng giảm triệu chứng ngứa [16], [58].