NHỮNG ĐIỂM MỚITrong TT.51 “Hướng dẫn Phòng, Chẩn đoán và Xử trí phản vệ”

NHỮNG ĐIỂM MỚI
Trong TT.51 “Hướng dẫn Phòng,
Chẩn đoán và Xử trí phản vệ”

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn


DỊCH TỄ PHẢN VỆ
- Khoảng 1-2% dân số TG ít nhất có 1 lần bị phản vệ
( Mỹ ≈ 1,6% - Wood và CS 2013)

- Tần suất PV ở một số quốc gia và lãnh thổ
▪
▪
▪
▪

Châu Âu: 4-5/100. 000 dân/năm
Anh: 8,4/100.000 dân/năm
Úc: 13/100.000 dân/năm
Mỹ: 49,8/100.000 dân/năm

- Tỉ lệ tử vong ước tính khoảng 1%
▪ PV do thuốc: 37/100.000 trường hợp dùng thuốc
▪ Tỉ lệ tử vong PV do thuốc tăng 3 lần trong thập kỷ qua


PV ở TT ADR QUỐC GIA
Năm

Tổng số BC

SỐ BC về PV

tử vong

2010

1807

136

2

2011

2407

230

4

2012

3024

265

6

2013

5463

494

13

2014

7787

544

32

PV ở Bệnh viện BM : 275 bệnh nhân (2009-2013)
1. PV gia tăng: 5 năm lần lượt là 0.056%, 0.06%, 0.061%, 0.069%, 0.07%.
2. Tỷ lệ dùng adrenaline: 65.2%. Tiêm bắp: adrenaline: 45.5%.
3.Tỉ lệ tử vong trung bình: 1,8%


1. Dùng từ “Phản vệ”
thay cho “Sốc phản vệ”


Định nghĩa anaphylaxis
1. Anaphylaxis “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn
thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp
xúc với chất gây dị ứng”
(Second Symposium, JACI 2006;117:391-397)

2. “Anaphylaxis là một phản ứng dị ứng nặng xảy ra đột ngột
và có thể gây tử vong”
(Simons, 2010)


Phản ứng phản vệ
Allergen

IgE antibody
Mast cell granules

Mast Cell

Immediate reaction
Khò khò
Mày đay
Hạ huyết áp
Đau bụng

Pha chậm
Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual


Anaphylatoid
Anaphylactoid reactions (dạng phản vệ): là phản ứng có biểu
hiện lâm sàng tương tự phản vệ những khác cơ chế với
phản vệ. Không qua trung gian IgE. Gây giải phóng trực tiếp
các hóa chất trung gian. Và có khác biệt trong điều trị kéo dài
và có thể̀ dự phòng bằng corticoid và kháng histamine

Anaphylactic shock
Anaphylactic shock: A sudden, life-threatening allergic
reaction, characterized by dilation of blood vessels with a
sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with
shortness of breath. Anaphylactic shock is caused by
exposure to a foreign substance, such as a drug or bee
venom. Emergency treatment, including epinephrine
injections, must be administered to prevent death.
The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company.


2. Có nhiều loại hình PV
1. Phản vệ một pha: Triệu chứng hồi phục trong vòng vài giờ
2. Phản vệ hai pha: 20% PV, Triệu chứng hồi phục và sau 1-72 h
xuất hiện PV pha hai (thường1-3 giờ)
3. Phản vệ kéo dài: Triệu chứng không hồi phục và kéo dài > 24h



Hai pha/phản ứng pha muộn
Cellular infiltrates: 3 to 6 giờ (LPR)
Eosinophil
Histamine

CysLTs, GM-CSF,
TNF-, IL-1, IL-3, PAF,
ECP, MBP

IL-4, IL-6

Allergen
3 to 6 hours
(CysLTs, PAF,
IL-5)

Basophil
Histamine,
CysLTs,
TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Monocyte
PGs

CysLTs
Proteases

Mast cell

(Early-Phase Reaction): 15’

Pha sớm

CysLTs, TNF-, PAF,
IL-1

Tái phát
triệu

chứng
(Return of
Symptoms)

Lymphocyte
IL-4, IL-13, IL-5,
IL-3, GM-CSF
GM-CSF:granulocyte/macrophage colony-stimulating factor
MBP:eosinophil major basic protein
ECP: eosinophil cationic protein


Phản vệ hai pha


Phản vệ hai pha
Thế giới
December 2009 on biphasic response using the keywords
anaphylaxis, biphasic, biphasic anaphylaxis, and late phase
reaction. Review articles identified also underwent a reference
search for other publications of relevance
Việt Nam
- Trung tâm Dị ứng-MDLS BV BM: 2011 Phản vệ 2 phase

- BV Thanh nhàn 2013: Phản vệ hai phase
- BV An Sinh TP HCM: 14 h sau PV phase hai
(18h.18/4-8h19/4): BV An Sinh suýt khen thưởng cho ca trực

3. Đưa văn bản:
phân loại phản vệ và cơ chế


Phân loại mức độ nặng phản vệ
1. Theo Ring và Messner: 1999; 17(4): 387-99
- Độ I: Biểu hiện da (< 60 phút)
- Độ II: Triệu chứng hô hấp nhẹ và ảnh hưởng đến CV (< 30 phút)
- Độ III: Ảnh hưởng nặng c/n nhiều cơ quan (< 20 ‘, riêng dị ứng thức ăn là < 30’)
Độ VI: Ngừng tuần hoàn và hô hấp
Grade
1=Nhẹ (skin and SC only)

Biểu hiện
Ban đỏ, mày đay
phù quanh mắt,
Phù mạch (Quincke)

2. Brown JACI
2004;114:371-376

2=Trung bình (Resp, CV, GI)

Khó thở, Stridor, khò khè
nôn, buồn nôn, chóng mặt,
vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng

3=Nặng (↓O2,↓BP, Neuro)

Tím tái, Sat <92%,

SBP <90mmHg ở người lớn
Rối loạn ý thức, ngất
Đại tiểu tiện mất tự chủ


Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ
1. NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ
ĐẶT NGƯỜI BỆNH NẰM ĐẦU THẤP
2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG
(Có thể chuyển độ nặng lên rất nhanh)

ĐỘ I
(nhẹ)

ĐỘ II
(nặng)

ĐỘ III
(nguy kịch)

3. ADRENALIN (ống 1mg/1ml)
Duy nhất cứu sống BN – ngay lập tức

•Báo bác sỹ và nhân
viên y tế khác
•Theo dõi sát mạch,
HA, ý thức...
•Thuốc: Corticosteroid
và kháng H1

TIÊM BẮP
•Liều adrenalin:
•Người lớn: 1/2 ống
•Trẻ em: 1/5-1/3 ống
•Nhắc lại sau mỗi 3-5 phút
cho đến khi hết các dấu
hiệu về hô hấp và tiêu
hóa, huyết động ổn định

ĐỘ IV
(Ngừng tuần hoàn)

Cấp cứu ngừng
tuần hoàn

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
Sau khi tiêm bắp adrenalin > 2 lần huyết áp không lên, các
dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên:
•Tiêm TM chậm adrenalin pha loãng 1/10 (0,1mg = 1ml),
tiêm nhắc lại khi cần nếu chưa có đường truyền TM
- Người lớn: 0,5-1ml (50-100µg).
- Trẻ em lớn 0,3ml, không khuyến cáo cho trẻ dưới 10kg.
•Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu
0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA.


Phân loại theo cơ chế
1.
2.
3.

4.

Trung gian IgE
Bổ thể/hoạt hóa phức hợp miễn dịch
Giải phóng histamin trực tiếp
Không rõ cơ chế:
• Phản vệ với progesterone
• Phản vệ do gắng sức
• Phản vệ vô căn




4. Chẩn đoán phản vệ:
dựa vào Tổ chức Dị ứng thế giới
(WAO)


Chẩn đoán PV
Chẩn đoán phản vệ chỉ cần 1 trong 3 kịch bản sau:
1.

2.

3.

Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc (ban
mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:
▪ Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor,
giảm PEF và giảm oxy máu)

▪ Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)
Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp
xúc với dị nguyên. (vài phút- vài giờ).
▪ Da/niêm mạc
▪ Biểu hiện hô hấp
▪ Giảm huyết áp
▪ Triệu chứng dạ dày ruột
Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài phút – vài
giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở
người lớn

Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010). " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12.



Chẩn đoán xác định phản vệ
1. Lâm sàng là chủ yếu
2. XN: Serum histamine và tryptase

Brockow K et al. Allergy 2005;60:150-8