Ung thư thận và phân loại theo TNM

UNG THƯ THẬN


1. đại cương:
Ung thư thận là một loại ung thư khởi phát từ các tế bào trong thận. Hai loại phổ biến nhất của ung
thư thận là ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) và ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) của bể
thận.


2. bệnh sinh
Nguyên nhân bệnh sinh chưa rõ. Thường gặp ở nam nhiều hơn nữ (2:1). Yếu tố thuận lợi:

 Hút thuốc lá
 Những bệnh nhân dùng nhiều thuốc lợi tiểu có tỉ lệ ung thư thận tăng gấp 3 lần người bình thường, hoặc
dùng nhiều thuốc giảm đau chứa phenacetin dường như cũng làm tăng nguy cơ hình thành ung thư thận. Béo
phì dường như cũng có mối liên hệ với ung thư thận.


2. bệnh sinh
 Thừa cân, béo phì
 Tiếp xúc với hóa chất: amian, thorium dioxide, Công nhân nghề in, hoặc tiếp xúc với xăng dầu nhiều có
nguy cơ ung thư thận cao hơn bình thường.

 Di truyền


3. Giải phẫu
Đại thể
 Phần lớn u xuất phát từ vùng vỏ thận. Thông
thường, u hình cầu có bao giả  chèn ép vào vùng
tuỷ. Màu sắc thay đổi từ xám trắng đến màu vàng

tuỳ vào  loại tế bào. Phần lớn u đồng chất với lốm
đốm có vùng hoại tử và chảy máu, có chỗ vôi hóa,
xơ và tạo thành nang. Có nhiều mạch máu đến
nuôi dưỡng.


3. Giải phẫu
Vi thể
 Ung thư thận thường là ung thư biểu mô tuyến và bao gồm
nhiều loại tế bào  khác nhau. Tế bào sáng chiếm  khoảng
75%, các tế bào này hình tròn, nhân  nhỏ, bào tương chứa
nhiều glycogen và lipit. Tế bào hạt ít gặp hơn, chứa nhiều
hạt trong bào tương, nhân lớn hơn nhân của tế bào sáng.

 Ngoài  ra có tế bào còn ở dạng tế  bào nhỏ và tế bào dạng
sarcom, các tế bào này có thể có dạng hình thoi, giống các
nguyên bào sợi, có nhân biến dạng và nhiều gián phân.


4. tiến triển
Thường tiến triển chậm, có thể dựa vào một số biểu hiện để tiên lượng:

 Tăng nhanh và rầm rộ khối u
 Độ lắng máu cao
 Sốt
 Phản ứng miễn dịch giảm
Ung thận thường khu trú vì vậy cho phép điều trị khỏi. Nếu có xâm lấn vào hạch, tĩnh mạch nguy cơ rất lớn. Có di
căn, tỷ lệ sống trong 5 năm chiếm 3%

5. Phân loại theo tnm
T (Khối u)

 Tx không xác định được u nguyên phát.
 T0 Không có bằng chứng u.
 T1 U có kích thước < 7cm,  khu trú trong thận.
 T2 U có kích thước >7cm, khu trú trong thận.
 T3 U lan ra đến tĩnh mạch lớn hoặc thâm  nhiễm tuyến thượng thận hoặc tổ chức  mỡ quanh thận, nhưng
chưa lan ra khỏi cân Gerota.

 T3a U xâm nhiễm  tuyến thượng thận hoặc bao mỡ quanh thận, nhưng chưa xâm lấn cân Gérota.
 T3b U xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ  dưới cơ hoành.
 T3c U xâm lấn vào tĩnh mạch chủ trên cơ hoành.
 T4 U xâm lấm ra ngoài cân Gerota.


5. Phân loại theo tnm


5. Phân loại theo tnm
N (hạch)

 Hạch lympho vùng là những hạch ở rốn thận, quanh động mạch và tĩnh mạch chủ bụng. Việc xâm lấn
phía đối diện không ảnh hưởng đến tiêu chuẩn phân loại của N.

 Nx không xác định được hạch di căn.
 N0 Không có hạch di căn.
 N1 Di căn 1 hạch vùng.
 N2 Di căn nhiều hơn 1 hạch vùng.
M (di căn xa)

 Mx không xác định được di căn xa.
 M0 Không có di căn xa.
 M1 Di căn xa.



6. chẩn đoán:
Lâm sàng
 Đái máu: Là triệu chứng thường gặp (80% trường hợp). Đái máu đại thể, toàn bãi, không đau, không sốt.
Đái máu một cách bất ngờ, bỗng nhiên dừng lại để  rồi tái phát không có nguyên nhân. Trong trường hợp
đái máu nhiều, có máu cục, cũng có thể có cơn đau quặn thận..

 Đau thắt lưng:: Đau âm ỉ, lan ra trước hay xuống dưới do u phát triển to ra làm căng bao thận hoặc có thể
có cơn đau quặn thận do máu cục di chuyển xuống bàng quang.

 Khối u vùng thắt lưng: Dễ sờ thấy nếu bệnh nhân đến khám muộn. Thăm khám phải nhẹ nhàng để tránh
gây di căn ung thư. Nhiều khi  khám thấy một khối u rắn chắc bờ đều hay gồ ghề, di động nhiều hay ít.
Đái máu, đau thắt lưng và khối u vùng thắt lưng được xem là 3 triệu chứng kinh điển của ung thư thận,
tuy nhiên một số bệnh nhân lại có biểu hiện bởi sự  kết hợp các hội chứng và các triệu chứng.


6. CHẩn đoán
Lâm sàng
Các triệu chứng khác:

 Nếu thăm khám kỹ, có thể phát hiện giãn tĩnh mạch thừng tinh cùng bên có bệnh lý.
 Chảy máu sau phúc mạc có thể gặp, kèm theo đau dữ dội, sốt và các triệu chứng chảy máu trong, khi ung thư đột ngột vỡ
ra khỏi bao.

 Hội chứng cận ung thư: Thường xuất hiện bên cạnh các triệu chứng tiết niệu kể trên.
 Sốt 39 – 400C trong nhiều tháng, sức khoẻ giảm sút. Hoại  tử trong thận hay các chất  sinh nhiệt của ung thư thận có thể là
nguyên nhân sốt của ung thư.

 Tình trạng toàn thân giảm sút nhanh chóng, chán ăn, suy nhược, thiếu máu, sốt nhẹ, tốc độ huyết trầm tăng.
 Đa hồng cầu, kèm theo đau đầu, mệt  mỏi, chóng mặt, ngứa tê các chi, rối loạn thị giác.


6. chẩn đoán
Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm cận lâm sàng có mục đích giúp cho chẩn đoán xác định,
đánh giá sự xâm lấn của ung thư và theo dõi sau mổ để phát hiện di căn hoặc tái
phát tại chỗ
Xét nghiệm máu:

 Các xét nghiệm sinh hoá như công thức máu, xét nghiệm tốc độ lắng máu,
calci máu, chức năng gan, các rối loạn nội tiết cho phép  phát hiện các dấu
hiệu trong các “hội chứng cận ung thư”


6. chẩn đoán

Cận lâm sàng
Chẩn đoán hình ảnh:

 Siêu âm: Đây là một phương pháp dễ sử dụng, không nguy hiểm, khả năng phát
hiện rất  tốt, ngay cả những u nhỏ chưa có biểu hiện lâm sàng và hiện nay được
phát triển tương đối đều khắp. Siêu âm cho phép chẩn đoán các ung thư đặc  của
thận và các di căn vào tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, các hạch ở cuống thận.
Thông thường ung thư thận là một khối đặc, không đồng nhất, bờ không đều, âm

vang khác với âm vang của thận bình thường. Chú ý là các u nhỏ thường kém âm
vang.

 X quang:Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cho thấy bóng thận không đều, to hơn
bình thường, có thể kèm theo hình ảnh  vôi hoá trong thận hay ở rìa thận.

 Chụp CT Scanner: Cho phép xác định tính chất của u và đánh giá sự xâm lấn của
u. Trước hết nên chụp mà không bơm thuốc để phát hiện những hình ảnh vôi hoá,
sau đó chụp với thuốc để phát hiện u.


6. chẩn đoán


6. chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt:

 Các nang thận không điển hình
 Nang đặc chứa máu, các chất  dịch...được chẩn đoán nhờ siêu âm, tỷ trọng cắt lớp và có khi chỉ cần chọc hút.
 U nang có ngăn: Phân biệt giữa nang thường với u nang ung thư có ngăn dày và u nang bào sáng.
 U nang vôi hoá: 2-5% các u nang có thể vôi hoá, nhưng chỉ ở phần ngoại vi và có dịch lỏng bên trong. Cần chọc hút dưới siêu âm.
 U nang bờ không đều được chẩn đoán bằng siêu âm và chụp tỉ trọng cắt lớp.
 Các u thận ác tính và lành tính
 U cơ mỡ thận có những vùng mờ  nhạt do mỡ trong u.
 Cần đặc biệt chú ý các thể xâm lấn của các u đường tiết niệu trên.
 Các khối viêm
 Như áp xe, viêm thận bể thận, u thận hạt vàng, hoặc bệnh viêm thận màng trắng.
 Các u tạng gần Gan.
 Thượng thận...

7. Điều trị
Nguyên tắc điều trị:

 Chữa khỏi cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm hoạc điều trị triệu chứng (đau, đái máu) ở giai đoạn muộn
 Trong trường hợp có di căn phải làm chậm quá trình phát triển của khối di căn
 Kéo dài đời sống cho bệnh nhân


7. ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp:
1.Cắt thận toàn bộ

 Phẫu thuật bao gồm cắt thận toàn bộ kèm bóc hạch, cắt bỏ tuyến thượng
thận, lấy bỏ tổ chức mỡ quanh thận, cắt mạch máu buồng trứng hoặc
mạch máu thừng tinh và cắt toàn bộ niệu quản sau khi lấy bỏ huyết khối
tĩnh mạch.

 Đây là phương pháp kinh điển. Đường mổ phải đủ rộng để có thể tiếp cận
cuống mạch được dễ dàng và lấy hết được toàn bộ khối u và tổ chức mỡ
quanh thận cũng như mạc thận. Đường mổ hay được  sử dụng là đường 
dưới sườn xuyên phúc mạc.


7. ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp:
2.Cắt thận không điển hình

 Cắt thận một phần: Trong trường hợp ung thư trên 1 thận hoặc u nhỏ.
 Tia xạ: Chỉ là phương pháp điều trị tạm thời, áp dụng trong trường hợp có di căn vào xương, nhằm mục đích giảm đau.

 Hoá chất trị liệu: Một số hoá chất chống ung thư đã được sử dụng, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có hiệu quả cao và cũng chỉ áp
dụng điều trị tạm thời.

 Miễn dịch trị liệu: đang sử dụng các Cytokin như Interferon, Interleukin để điều trị có hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng giá
thuốc còn rất đắt.

 Hormon trị liệu