GLYCOSID TIM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Đại học Quốc gia Hà Nội
Khoa Y Dược

GLYCOSID TIM VÀ THUỐC
ĐIỀU TRỊ SUY TIM

TS. Bùi Thanh Tùng
Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.

Kể tên và lựa chọn được các nhóm thuốc điều trị suy tim theo
khuyến cáo của Hội tim mạch quốc gia Việt Nam năm 2008.

2.

Trình bày được đặc điểm dược động học, tác dụng và cơ chế
tác dụng của digoxin.

3.

Trình bày được độc tính, các yếu tố làm tăng độc tính và biện
pháp xử trí đối với độc tính của digoxin.

4.

Trình bày được sự khác nhau về tác dụng, cơ chế tác dụng, chỉ
định của digoxin và các thuốc làm tăng AMPv

Định nghĩa suy tim
•Suy tim là một hội chứng lâm sàng
phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc
chức năng đổ đầy thất hoặc tống
máu.
• Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim
là mệt và khó thở.


Phân loại suy tim trên lâm sàng:
Dựa vào mức độ khó thở và mức độ gan to, áp dụng chủ yếu suy tim phải và suy tim
toàn bộ:
– Mức độ suy tim I:
Khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy trên lâm sàng
– Mức độ suy tim II:
Hiện tượng khó thở mức độ vừa, gan to dưới bờ sườn vài cm
-Mức độ suy tim III:
Khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi điều trị gan có thể nhỏ lại
– Mức độ suy tim IV:
Khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã được điều trị.
Phân loại suy tim theo cách khác:
– Phân loại theo vị trí:
Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.
– Phân loại theo sinh lý bệnh:
Suy tim do quá tải, suy tim do bệnh lý của tim và mạch, suy tim do bệnh ngoài tim mạch.
– Phân loại theo diễn biến:
Suy tim cấp và suy tim mãn.

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa suy tim?
Cung lượng tim 
 cung cấp oxy cho cơ thể < nhu cầu oxy của cơ thể
Hậu quả?
•  cung cấp oxy cho cơ thể  mệt mỏi, tím
• ứ đọng máu ở tiểu tuần hoàn  khó thở, ho
• ứ đọng máu ở đại tuần hoàn  gan to, phù
• ứ đọng máu ở tim, giãn t.thất, phì đại t.thất  tim to


1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa suy tim?
Cung lượng tim 
 cung cấp oxy cho cơ thể < nhu cầu oxy của cơ thể
Cách khắc phục?
•• 
cấpoxy
oxycho
chocơ
cơthể
thể= 
mệt
mỏi,
tím
 cung
cung cấp
 co
bóp
cơ tim

•• ứ
đọng
khómạch,
thở, ho
ứ
đọngmáu
máuởởtiểu
tiểutuần
tuần hoàn
hoàn 
= giãn
lợi tiểu
•• ứ
đọng
ganmạch,
to, phù
ứ
đọngmáu
máuởởđại
đạituần
tuần hoàn
hoàn 
= giãn
lợi tiểu
phì thất
đại t.thất
•• ứ
đọng
tim to
ứ

đọngmáu
máuởởtim,
tim,gi
ãn
phìt.thất,
dại tâm
= giãnmạch,
lợi tiểu, ƯCMC


Đại cương suy tim
• Hội chứng do tim không bơm đủ lượng máu để
đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
• Nguyên nhân:
– Bệnh mạnh vành
– Cao huyết áp

• Biểu hiện:
– Khó thở
– Mệt mỏi
– Ứ dịch
7


1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Suy tim = Cung lượng tim giảm
Cung lượng tim là gì?

Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu

1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Cung lượng tim phụ thuộc vào những yếu tố nào?
Sức co bóp cơ tim

Tiền gánh

Cung lượng tim = tần số tim × thể tích tâm thu

Hậu gánh


Tiền gánh: (Preload)
Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm
trương của tâm thất.
Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong
thời kỳ tâm trương, trước lúc tâm thất co bóp.
Tiền gánh phụ thuộc vào:
Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất.
Độ giãn của tâm thất, nhưng ở mức độ ít quan trọng hơn.


Sức co bóp của cơ tim (Theo luật Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, thì sẽ làm
tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên.
Nhưng đến một mức nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm
trương của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ
không tăng tương ứng mà thậm chí còn bị giảm đi.

Áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên
nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhưng sau một thời gian
sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích
nhát bóp sẽ giảm đi.
Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm.


Hậu gánh (Afterload)
Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của
tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải
lớn.
Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm
thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim
cũng như tăng mức tiêu thụ ôxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm
sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim.


Tần số tim
Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng
bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua
đó sẽ duy trì được cung lượng tim.
Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu ôxy của
cơ tim sẽ lại tăng lên, công của cơ tim cũng phải tăng
cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu đi một cách
nhanh chóng.


1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Cung lượng tim phụ thuộc vào những yếu tố nào?

Sức co bóp cơ tim

Tiền gánh

Cung lượng tim = tần số tim ×CUNG
thể tíchLƯỢNG
tâm thu TIM

Tần số tim

Hậu gánh


1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Làm thế nào để tăng cung lượng tim?
 sức co bóp cơ tim
Sức
co bóp cơ tim

 tiền gánh
Tiền
gánh

Cung lượng tim = tần số tim×CUNG
thể tíchLƯỢNG
tâm thu TIM

 tần
tim

Tần
sốsốtim

 hậu gánh
Hậu
gánh


1.3. Hoạt động bù trừ của cơ thể khi CLT giảm?
 cung lượng tim

SUY TIM

 dòng máu đến thận

 áp lực xoang cảnh
Hoạt động bù trừ của cơ thể

 giải phóng renin

 hoạt động giao cảm

Hoạt hoá hệ RAA
sức co
bóp cơ tim
 nhịp tim

 tiền gánh

 hậu gánh

Giãn tâm thất
Phì đại t. thất

 cung lượng tim

 tiết
aldosteron
Giữ Na+


1.4. Các nhóm thuốc điều trị suy tim
 cung lượng tim

SUY TIM

 dòng máu đến thận

 áp lực xoang cảnh
Hoạt động bù trừ của cơ thể

 giải phóng renin

 hoạt động giao cảm

Hoạt hoá hệ RAA
sức co
bóp cơ tim


-Glycosid tim

-Thuốc làm 
AMPv

 nhịp tim

 tiền gánh

 hậu gánh




-Chẹn beta

 tiết
aldosteron

-Giãn mạch
-Lợi tiểu
-UCMC
-UC AT1

Giãn tâm thất
Phì đại t. thất




-Kháng Aldosteron

1.5. Các mức độ suy tim
Phân độ suy tim theo NYHA
Độ I:
Không hạn chế vận động thể lực. Vân động thể lực thông thường
không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp.
Độ II:
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận
động thể lực thông thường dẫn đến mệt mỏi, hồi
hộp, khó thở hoặc
đau ngực.
Độ III:
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ
ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng.
Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ
năng của suy tim xảy ra khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng
cơ năng gia tăng.


Phân độ suy tim theo các yếu tố nguy cơ
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy
tim.
Không bệnh tim
thực thể
Không
triệu
chứng cơ năng
của suy tim

Yếu tố nguy cơ:
-Béo phì
-Đái tháo đường,
đề kháng Insulin
-Tăng huyết áp, xơ
vữa ĐM, RL lipid
máu
-Nghiện thuốc,
nghiện rượu,
nghiện ma túy

Giai đoạn B
Có bệnh tim thực
thể nhưng
không có triệu
chứng cơ năng
của suy tim

Tổn thương thực
thể:
-Bệnh van tim
-Bệnh ĐMV, tiền sử
NMCT
-PSTM<45% chưa rõ
NN
-Bệnh cơ tim giãn
nở vô căn
-Dầy thất trái do
THA

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia,
hoặc hiện tại có
triệu chứng cơ
năng của suy tim

Bệnh nhân có bệnh
tim thực thể kèm
khó thở, mệt mỏi
khi gắng sức.

Giai đoạn D
Suy tim kháng trị,
cần can thiệp đặc
biệt.

Bệnh nhân có TC cơ
năng rất nặng lúc
nghỉ mặc dù có điều
trị nội khoa tối đa.
Nhập viện nhiều
lần. Xuất viện cần
biện pháp điều trị
đặc biệt.


Điều trị suy tim theo khuyến cáo của Hội TMVN 2008
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy

tim.
Không bệnh tim
thực thể
Không
triệu
chứng cơ năng
của suy tim

-Điều trị THA
-Ngưng thuốc lá
-Điều trị RL lipid
-Vận động thể lực
-Ngưng uống rượu,
ma túy.
THUỐC:
-UCMC hoặc ức chế
AT1 đối với bn ĐTĐ
hoặc bệnh mạch
máu

Giai đoạn B
Có bệnh tim thực
thể nhưng
không có triệu
chứng cơ năng
của suy tim

-Tất cả các biện
pháp của gđ A
THUỐC:

-UCMC hoặc ức chế
AT1 phù hợp.
-Chẹn beta/bệnh
nhân thích hợp.
-Điều trị can thiệp
khác

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia,
hoặc hiện tại có
triệu chứng cơ
năng của suy tim

-Tất cả các biện pháp
của gi/đ A, B.
-Hạn chế muối ăn
THUỐC:
-Lợi tiểu
-UCMC
-Chẹn beta
TÙY BN:
-Kháng Aldosteron
-Chẹn AT1
-Digitalis
-Hydralazin, nitrat
-Điều trị khác

Giai đoạn D
Suy tim kháng trị,

cần can thiệp đặc
biệt.

-Các biện pháp giai
đoạn A,B,C.
-Quyết định điều trị
thích hợp.
LỰA CHỌN:
-Biện pháp chăm
sóc gi/đ cuối.
NGOẠI LỆ:
-Ghép tim
-Truyền thuốc co cơ
tim liên tục
-Trợ tim cơ học vĩnh
viễn.
-Thuốc hoặc phẫu
thuật thử nghiệm


Điều trị suy tim theo khuyến cáo của Hội TMVN 2008
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy
tim.
Không bệnh tim
thực thể
Không
triệu
chứng cơ năng
của suy tim

Giai đoạn B
Có bệnh tim thực
thể nhưng
không có triệu
chứng cơ năng
của suy tim

Vì sao?

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia,
hoặc hiện tại có
triệu chứng cơ
năng của suy tim

Giai đoạn D
Suy tim kháng trị,
cần can thiệp đặc
biệt.


THUC TR TIM
Thuốc trợ tim là những thuốc có tác dụng
làm tăng lực co bóp của cơ tim
Các thuốc được chia làm 2 nhóm:
- Thuốc loại glycosid được chỉ định trong suy
tim mạn.
- Thuốc không phải glycosid dùng trong suy

tim cấp tính.


1. GLYCOSID TIM
• Digitalis: danh từ chỉ chung các Glycosides có cấu
trúc hoá học và t/d trợ tim tương tự dù không cùng
nguồn gốc.
– Từ lá cây dương địa hoàng:
• Digitalis purpurea ( Digitoxin )
• Digitalis Laneta ( Digoxin )

– Từ cây Strophantus gratus (Ouabain )

• Về hoạt chất, các cây trên đều có Glycosid, bị thủy
phân, chia làm 2 phần:
– phần đường (glycon) không có tác dụng dược lý.
– phần không đường (aglycon hoặc genin) có tác dụng trợ
tim.


2.1. GLYCOSID TIM
• Nguồn gốc

Digitalis purpuria (Dương địa hoàng tía)
Digitoxin


Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông
lông))
Digoxin