THUỐC CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC

Đại học Quốc gia Hà Nội
Khoa Y Dược

THUỐC CHỐNG ĐAU THẮT
NGỰC

TS. Bùi Thanh Tùng
Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng


MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Kể tên các nhóm thuốc điều trị cơn đau
thắt ngực
2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác
dụng KMM của nitroglycerin, thuốc chẹn
beta, thuốc chẹn kênh calci trong điều trị
cơn đau thắt ngực
2


CA LÂM SÀNG
Một người đàn ông 74 tuổi có biểu hiện
đau trước ngực bất cứ khi nào ông đi bộ.
Sau khi ăn, ông càng cảm thấy đau khi ông
đi, nhưng cảm thấy nhẹ nhõm trong vòng
5-10 phút khi dừng đi. Chẩn đoán ông bị
đau thắt ngực ổn định, cần điều trị như thế
nào để làm giảm cơn đau cấp tính và ngừa
các đợt tấn công trong tương lai?

ĐAU THẮT NGỰC
Cơn đau thắt ngực là triệu chứng
thường có trong hai tình trạng của bệnh
tim thiếu máu cục bộ:
•đau thắt ngực ổn định
•đau thắt ngực không ổn định.
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành.


Phân độ đau thắt ngực theo CCS.
Canadian Cardiovascular Society -CCS)

Độ

I

II

Đặc diểm

Chú thích

Những hoạt động thể lực
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt
bình thường không gây đau
động thể lực rất mạnh.
thắt ngực.
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1
Hạn chế nhẹ hoạt động thể

tầng gác thông thường bằng cầu
lực bình thường.
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III

Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 dãy
thể lực thông thường.
nhà hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV

Các hoạt động thể lực bình
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi
thường đều gây đau thắt
gắng sức nhẹ.
ngực.


Bảng. Phân loại đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald.
Độ Đặc điểm

I

II

III

Đau ngực khi gắng sức:
·

Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh
·
Đau ngực mới trong vòng 2 tháng
·
Đau ngực với tần số dày hơn
·
Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ
·
Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng
Đau ngực khi nghỉ, bán cấp:
·
Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng
nhưng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ
Đau ngực khi nghỉ, cấp:
·
Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ


ĐẠI CƯƠNG
Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là gì?

Cung cấp oxy
Cung cấp oxy
-Hiệu suất oxy mạch vành
-Tưới máu mạch vành
•Lưu lượng mạch vành
•Sức cản mạch vành

Nhu cầu oxy
-Nhịp tim

-Co bóp cơ tim
-Sức căng thành tt
•Áp lực trong thất
•Độ dày thành tt
7


Các yếu tố ảnh hưởng đến sự cung cấp O2 và nhu
cầu O2 của cơ tim

8


 Các nhóm thuốc phòng và điều trị CĐTN?
• Nitrate và nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate
• Chẹn - adrenergic: propranolol, atenolol
• Chẹn kênh calci: verapamil, diltiazem

9


CAÙC NITRAT HÖÕU CÔ
H2C
HC  O  NO2
CH

O

H2C  O  NO2
HC  O  NO2

H2C  O  NO2
H3C
CHCH2CH2ON
H3C O
Amyl nitrit

HC  O  NO2

O

HC
O2N  O  CH
CH

H2C  O  NO2
Nitroglycerin

HC  O  NO2
H2C  O  NO2

2

Isosorbid dinitrat

Erythrityl tetranitrat

10
10

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA
NITRATES

Nitrates tạo ra NO, chất này
kích hoạt guanylate cyclase
dẫn đến dãn mạch

TL : Opie LH. Drugs for the Heart.
WB Saunders 2005, 6th ed, p.35

11

11


NITRATE HỮU CƠ


Cơ chế tác dụng

Tế bào nội mô
NO
NO
NO

+

cGMP
cGMP

cGMP

PDE
PDE
(+)

-

Sildenafil

GMP

Myosin-LC
Myosin-LC

co
*From Basic & Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183

Giãn
Giãn
12



DƯC ĐỘNG HỌC CỦA NTRAT HỮU
CƠ
 Tác động chuyển hóa lần đầu cao → Sinh khả dụng
thấp (<10%)
 T ½ ngắn, Vd lớn, độ thành thải cao
 Nồng độ thuốc trong máu thay đổi lớn giữa bệnh

nhân

14
14


NITRATE HỮU CƠ


Dược động học

 Uống  sinh khả dụng thấp
 Ngậm dưới lưỡi  tác dụng nhanh, ngắn
 Chất chuyển hóa còn hoạt tính
 Nitroglycerin  glycerin dinitrat
 Isosorbid dinitrat  isosorbid 2- mononitrat
& isosorbid 5- mononitrat

15


PHÂN LOẠI

16


NITRATE HỮU CƠ


Tác dụng

• Mạch?
 Giãn mạch
  tiền gánh & hậu gánh   công năng &  sử
dụng O2 cơ tim
 Giãn mạch toàn thân   sức cản ngoại vi   HA
 Giãn mạch vành   cung cấp oxy cho cơ tim
 Phân bố lại máu cho vùng dưới nội tâm mạc
• Cơ trơn?
 Giãn tất cả các cơ trơn
• Khác?
 Chống kết tập tiểu cầu

17


NITRATE HỮU CƠ
 Tác dụng không mong muốn

•
•
•
•

Giãn mạch:………. Hạ HA, ngất, nhịp tim nhanh
Met - Hb*
Quen thuốc
Kích ứng tại chỗ: dạng mỡ bôi, dán qua da
Dự trữ cystein

Nitroglycerin

Nitrat

Cystein cạn kiệt
Nitrosothiol
Nitric oxyd (NO)

GMPv

18


NITRATE HỮU CƠ
 Tác dụng không mong muốn

•
•
•
•

Giãn mạch:………. Hạ HA, ngất, nhịp tim nhanh
Met - Hb*
Quen thuốc
Kích ứng tại chỗ: dạng mỡ bôi, dán qua da

 Chỉ định

• Đau thắt ngực:
 Cắt cơn ĐTN
 ĐTN ổn định, không ổn định, prinzmetal

 Nhồi máu cơ tim
• Suy tim
• Kiểm soát huyết áp trong phẫu thuật

19


NITRATE HỮU CƠ
 Chống chỉ định

• Giảm HA nghiêm trọng, giảm thể tích tuần hoàn
• Thiếu máu
• Tăng áp lực nội sọ (do c.thg sọ não hoặc chảy máu não)
• Glaucoma góc đóng: chưa có bằng chứng lâm sàng
 Thận trọng

• Suy thận
• Suy gan nặng
• Suy tuyến giáp
• Suy dinh dưỡng
• Giảm nhiệt độ

20


BLOCKER TRONG TN

TT : thaỏt traựi
TMCB : Thieỏu maựu cuùc boọ

TL : Opie LH. Drugs for the
Heart. WB Saunders 2005, 6th
ed, p.9
21


22


THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC
Phân loại các thuốc chẹn - adrenergic?
Không có hoạt tính
Có hoạt tính
cường giao cảm cường giao cảm
nội tại
nội tại
Ức chế chọn
lọc trên 1

Ức chế không
chọn lọc

Acebutolol,

Atenolol, metoprolol,
betaxolol, esmolol

Pindolol

Propranolol,

nadolol, sotalol,
timolol
23
Labetolol, carvedilol


THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC
Vì sao thuốc chẹn  được CĐ điều trị CĐTN?

• Tăng cung?
• Giảm cầu?
• Phân phối lại máu cho vùng dưới nội mạc?
Thuốc chẹn  được chỉ định trong những
trường hợp ĐTN nào?

• ĐTN ổn định và không ổn định
• ĐTN không đáp ứng với nitrate
• Trong và sau nhồi máu cơ tim
• Không dùng trong ĐTN Prinzmetal

24


BA THẾ HỆ THUỐC β -BLOCKER
 Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol
 Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD :
acebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol
 Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
- Qua phóng thích nitric oxid (NO). TD :
nebivolol, carvedilol

- Qua tác dụng chẹn alpha. TD : labetalol,
carvedilol
25

25