Nhận xét bước đầu về hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật chụp và can thiệp mạch não tại Bệnh viện Quân y 175

TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015

NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN
CỦA THỦ THUẬT CHỤP VÀ CAN THIỆP MẠCH NÃO
TẠI BỆNH VIỆN QN Y 175
Tạ Vương Khoa(1); Bùi Anh Tuấn(1); Bạch Thanh Thủy(1)
Trương Cơng Hoa(1); Nguyễn Minh Tuấn(1); Hồng Tiến Trọng Nghĩa(1)

TĨM TẮT
Nghiên cứu tiến cứu trên 88 bệnh nhân, bao gồm 67 nam (tỉ lệ 76.13%) và 21 nữ (tỉ
lệ 23.87%), tuổi trung bình 43.12, được chụp và can thiệp mạch não tại Bệnh viện Qn
y 175 từ tháng 3/2013 đến tháng 10/2014 nhằm đánh giá hiệu quả và tính an tồn của
thủ thuật.
Kết quả: thực hiện tổng số 114 lượt thủ thuật, bao gồm 90 lượt chụp mạch não và
24 lượt can thiệp mạch não. Bước đầu cho thấy chụp và can thiệp mạch não đạt hiệu quả
chẩn đốn và điều trị rất cao. Biến chứng thần kinh xảy ra ở 2/90 lượt chụp mạch não
(tỉ lệ 2.22%), 1 lượt nong và đặt stent hẹp động mạch cảnh trong ngồi sọ. Khơng có
trường hợp nào tử vong.
*Từ khóa: Chụp mạch não; Can thiệp mạch não; Hiệu quả; Tính an tồn.
INITIAL EVALUATIONS OF THE EFFICACY AND SAFETY OF
CEREBRAL ANGIOGRAPHY AND ENDOVASCULAR TREATMENT
AT 175 MILITARY HOSPITAL
SUMMARY
Prospective study of 88 patients, consisting of 67 men (76.13%) and 21 women
(23.87%), mean age was 43.12, underwent cerebral angiography and endovascular
treatment at 175 Military Hospital from March 2013 to October 2014, aiming to evaluate
the efficacy and safety of this method.
Results: There were totally 114 times of manipulation, consisting of 90 times of
angiography and 24 times of endovascular treatment. The initial evaluation showed that
Bệnh viện Qn y 175
Người phản hồi (Corresponding): Tạ Vương Khoa ()

(1)

85


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015

cerebral angiography and endovascular treatment achieved very high diagnostic and
treated efficacy. The neurologic complications occurred on 2/90 times of angiography
(2.22%), 1 time of angioplasty and stenting to extracranial internal carotid artery
stenosis. The overall mortality rate is 0 %.
*Key words: Cerebral angiography; Cerebral endovascular treatment; Efficacy;
Safety.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chụp và can thiệp mạch não bằng máy
chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA:
digital subtraction angiography) đã được
thừa nhận là các kỹ thuật chẩn đốn và điều
trị có nhiều ưu việc ứng dụng trong nhiều
bệnh lý mạch máu não. Tại Việt Nam, hiện
tại chưa có nhiều cơ sở y tế triển khai các
kỹ thuật này.
Bệnh viện Qn y 175 triển khai đồng
bộ chụp và can thiệp mạch não từ tháng
3/2013. Chúng tơi thực hiện nghiên cứu
này nhằm mục tiêu: Nhận xét bước đầu
về hiệu quả và tính an tồn của thủ thuật
chụp và can thiệp mạch não tại Bệnh viện
Qn y 175.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
88 bệnh nhân (BN) điều trị nội trú tại
Bệnh viện Qn y 175 được chụp và/hoặc
can thiệp mạch não từ tháng 3/2013 đến
tháng 10/2014.
2. Phương pháp nghiên cứu:
2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu
tiến cứu, mơ tả cắt ngang.
2.2. Phương thức tiến hành:
- Khám lâm sàng, hồn tất các xét
nghiệm và thiết lập chẩn đốn bệnh.
- Lựa chọn BN có chỉ định chụp mạch
não. Chúng tơi chia BN thành 7 nhóm:
Nhóm 1: Xuất huyết dưới nhện
86

(XHDN) khơng do chấn thương
100% trường hợp có chỉ định. Thời
điểm chụp căn cứ theo bảng phân độ
XHDN của Hunt-Hess: độ I-III: chụp
ngay; độ IV: cân nhắc; độ V: chụp trì hỗn.
Nhóm 2: Xuất huyết não (XHN), gồm
xuất huyết nhu mơ não và xuất huyết não
thất
XHN ở người trẻ hoặc một số trường
hợp ở người lớn tuổi chưa loại trừ do vỡ
phình mạch hoặc dị dạng mạch máu trong
sọ.
Nhóm 3: Cơn thiếu máu não thống

qua (TIA), nhồi máu não (NMN)
TIA hoặc NMN nhẹ sau giai đoạn cấp
(mRS ≤2), với điều kiện ĐM gây triệu
chứng là các ĐM lớn hẹp ≥50% trên các
xét nghiệm CĐHA khơng xâm lấn.
Nhóm 4: Gợi ý trên các xét nghiệm
chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) khơng xâm
lấn
Nhóm 5: Khối chốn chỗ nội sọ
Đánh giá tình trạng mạch máu của các
khối u nội sọ lớn nhằm phục vụ điều trị.
Nhóm 6: Chụp kiểm tra kết quả điều
trị bệnh mạch máu não
Nhóm 7: Ngun nhân khác
Chỉ định chụp mạch não có tính chất
tương đối, cân nhắc tùy từng trường hợp
cụ thể như liệt dây thần kinh sọ, động kinh,
đau đầu...
- Tiến hành chụp mạch não bằng máy


TAẽP CH Y DệễẽC THệẽC HAỉNH 175-SO 1/2015

DSA, ghi nhn v phõn tớch sang thng.
- Theo dừi, x lý bin chng th thut;
ghi nhn bin chng thi im ngy th
30.
- La chn BN cú ch nh can thip
mch nóo: ch nh cú th l tuyt i (u
th rừ rng so vi cỏc phng phỏp khỏc)

hay tng i (u th khụng rừ rng so vi
cỏc phng phỏp khỏc). Tiờu chun chn
bnh nh sau, xp theo cỏc nhúm sang
thng:
Nhúm 1: Phỡnh ng mch (M) nóo:
La chn tuyt i.
Nhúm 2: D dng mch mỏu trong s
D dng ng tnh mch nóo (BAVM:
Brain Arteriovenous Malformation),
dũ ng tnh mch nóo (BAVF: Brain
Arteriovenous Fistula): La chn tng
i.
Dũ ng tnh mch mng cng (DAVF:
Dural Arteriovenous Fistula) trong s:
La chn tng i trong dũ lnh tớnh.
La chn tuyt i trong dũ ỏc tớnh.
Nhúm 3: U trong s: La chn tng
i vi u giu mch mỏu v cú cỏc M
nuụi ln.
Nhúm 4: Hp M ngoi s v trong
s khụng do va x (viờm, búc tỏch, MoyaMoya): La chn tng i khi lõm sng
tin trin dự iu tr ni khoa tớch cc.
Nhúm 5: Hp M ngoi s v trong
s do va x
Hp M ngoi s: La chn tuyt
i khi hp 70-99% cú triu chng vi
mRS2. La chn tng i khi hp 5069% cú triu chng vi mRS2, hoc hp

80-99% khụng cú triu chng.
Hp M trong s: La chn tuyt i

khi hp 70-99% cú triu chng dự iu tr
ni khoa tớch cc vi mRS2.
Nhúm 6: Chn thng mch mỏu
ngoi s v trong s
Hp M do búc tỏch: La chn tng
i.
Phỡnh hoc gi phỡnh M: La chn
tuyt i.
Dũ ng mch cnh xoang hang trc
tip: La chn tuyt i.
- Tin hnh can thip mch nóo bng
mỏy DSA.
- Theo dừi, x lý bin chng th thut;
ghi nhn bin chng thi im ngy th
30.
- Hn tỏi khỏm nh k, chp mch nóo
kim tra sau 1-3 thỏng (cỏc sang thng
can thip cha trit ) v sau 3-6 thỏng
(cỏc sang thng ó can thip trit ).
- Tiờu chun loi tr khi nghiờn cu:
BN ln tui, nhiu bnh lý nng phi hp;
ang mang thai; ri lon ụng mỏu nng;
suy thn hoc suy gan giai on cui; d
ng thuc cn quang; BN khụng ng ý
lm th thut.
2.3. X lý s liu: Thu thp s liu, x
lý s liu bng phn mm SPSS 16.0.
KT QU
1. c im i tng nghiờn cu:
Tng s 88 BN, bao gm 67 nam

(76.13%) v 21 n (23.87%), t l nam/n
= 3.2/1. Tui trung bỡnh l 43.12, thp nht
17 tui, cao nht 69 tui.

87


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015

Bảng 1: Cơ cấu bệnh tật được lựa chọn tham gia nghiên cứu
Bệnh lý

Số BN

Tỉ lệ (%)

XHDN khơng do chấn thương

14

15.9

XHN (xuất huyết nhu mơ não, xuất huyết não thất)

23

26.13

TIA, NMN

10

11.36

Gợi ý trên các xét nghiệm CĐHA khơng xâm lấn

9

10.22

Khối chốn chỗ nội sọ

8

9.09

Chụp kiểm tra kết quả điều trị bệnh mạch máu não

16

18.18

1

1.13

3

3.4

Ngun nhân khác

Liệt dây TK sọ
Động kinh
Đau đầu

4
4.54
TỔNG
100
88
Xuất huyết trong sọ gặp nhiều nhất. Có 89 lượt (98.89%) vào đường ĐM đùi; 1
Trong nhóm BN có gợi ý trên các xét lượt (1.11%) vào đường ĐM quay. Thành
nghiệm CĐHA khơng xâm lấn, phổ biến cơng ở 89 lượt (98.89%); thất bại 1 lượt
nhất là BAVM với 5/9 trường hợp.
(1.11%).
2. Kết quả chụp mạch não:
Phát hiện tổng số 43 sang thương mạch
não,
gồm 15 phình ĐM não, 11 BAVM, 1
2.1. Kết quả chẩn đốn sang thương
DAVF trong sọ, 12 hẹp ĐM ngồi sọ và
mạch não:
trong sọ, 4 u nội sọ tăng sinh mạch máu.
2.1.1. Kết quả chung:
2.1.2. Đặc tính chi tiết từng loại sang
Tổng số 90 lượt thủ thuật thực hiện
trên 88 BN do có 2 BN được chụp 2 lần. thương:
Phình ĐM não (n=15):
Bảng 2: Đặc tính chi tiết của phình ĐM não

Vị trí
Tổng
Hình thái
(SL, %)
Hình túi
H ì n h
Nhỏ
Trung bình
thoi
Cổ rộng
Cổ hẹp
Cổ rộng Cổ hẹp
(SL, %)
(SL, %)
(SL, %) (SL, %) (SL, %)
4 (26.67)
3 (20)
ĐM cảnh trong 1(6.67)
8 (53.33)
ĐM thơng trước
2 (13.34)
1 (6.67)
3 (20)
ĐM thơng sau
1 (6.67)
1 (6.67)
ĐM não trước
1 (6.67)
1 (6.67)
ĐM đốt sống

1 (6.67)
2 (13.34)
1 (6.67)
3 (20)
5 (33.33)
6 (40)
1 (6.67)
15 (100)
Tổng
Phát hiện 15 phình mạch trên tổng số 11 BN: 9 BN (81.81%) có 1 phình mạch và
2 BN (18.19%) có 3 phình mạch. Vị trí gặp nhiều nhất là ĐM cảnh trong với 8 phình
88


TAẽP CH Y DệễẽC THệẽC HAỉNH 175-SO 1/2015

mch (53.33%). Phỡnh mch hỡnh tỳi ỏp o vi 14 tỳi phỡnh (93.33%); cũn li l 1
phỡnh mch (6.67%) hỡnh thoi; khụng gp dng búc tỏch. i vi phỡnh mch hỡnh tỳi,
gp nhiu nht l tỳi phỡnh kớch thc nh v trung bỡnh, c hp.
D dng ng tnh mch nóo (n=11):
Bng 3: c tớnh chi tit ca BAVM
Phõn Spetzler - Martin
I
II
III
IV
V

S lng
1

5
3
0
2

T l (%)
9.09
45.45
27.27
0
18.18

Phỏt hin 11 sang thng BAVM 10 BN vỡ cú 1 BN cú 2 sang thng.
Dũ ng tnh mch mng cng trong s (n=1):
Chỳng tụi gp 1 trng hp DAVF trong s, phõn Borden týp II.
Hp M ngoi s v trong s (n=12):
Bng 4: c tớnh chi tit ca hp M ngoi s v trong s
Hỡnh thỏi
V trớ

Ngoi s

Trong s

Tng

hp(*)

Va x

Búc tỏch

Viờm

(SL, %)

(SL, %)

(SL, %)

Tr u n g
1 (8.33)
bỡnh
1 (8.33)
Nng
1 (8.33)
Tc
Tr u n g
1 (8.33)
bỡnh
1 (8.33)
Nng
Tc

5 (41.66)

(SL, %)

1 (8.33)
1 (8.33)

2 (16.67)
3 (25)

2 (16.67)

1 (8.33)
2 (16.67)
2 (16.67)

hp M o theo phng phỏp
NASCET
Phỏt hin 12 sang thng hp M
trờn tng s 11 BN do cú 1 BN hp c M
ngoi s v trong s. Hp nng v tc hon
ton l cỏc mc tn thng gp nhiu
nht. Va x M l hỡnh thỏi tn thng
gp nhiu nht.
Tng sinh mch mỏu trong u ni s:
(*)

M o y a - Tng
Moya
(SL, %)

3 (25)

2 (16.67)
2 (16.67)

3 (25)

2 (16.67)
12 (100)

Ghi nhn 4 trng hp u nóo v u
mng nóo tng sinh mnh mch mỏu v
u dng mao mch, khụng cú cỏc M
nuụi khu kớnh ln.
2.2. Bin chng thn kinh hoc t
vong ti thi im ngy th 30:
Bin chng thn kinh gp 2 trng
hp (2.22%), bao gm 1 trng hp TIA
(1.11%) v 1 trng hp NMN khụng
phc hi (1.11%). Khụng cú t vong.
89


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015

3. Kết quả can thiệp mạch não:
Tổng cộng thực hiện 24 lượt thủ thuật
can thiệp mạch, bao gồm 10 lượt nút phình
ĐM não, 9 lượt nút BAVM, 1 lượt nút
DAVF trong sọ, 4 lượt nong và đặt stent hẹp
ĐM ngồi sọ (3 lượt) và trong sọ (1 lượt).
3.1. Hiệu quả xử lý sang thương trong
thủ thuật:
Phình ĐM não (n=10): Can thiệp
thành cơng 9 lượt (90%), trong đó 8 lượt

(80%) nút hồn tồn túi phình và khơng
thừa cổ túi, 1 lượt (10%) nút gần hồn tồn
túi phình và khơng thừa cổ túi. Can thiệp
thất bại 1 lượt (10%).
BAVM (n=9): Tất cả can thiệp thành
cơng, có 2 lượt (22.22%) nút tồn phần và
7 lượt (77.78%) nút bán phần sang thương.
DAVF (n=1): Can thiệp thành cơng theo
đường ĐM chuyển sang thương DAVF trong
sọ từ Borden týp II thành týp I.
Hẹp ĐM (n=4): Thực hiện nong và đặt
stent cho 3 trường hợp hẹp ĐM cảnh trong
ngồi sọ và 1 trường hợp hẹp ĐM trong sọ.
Mức độ hẹp còn lại trên phim chụp mạch
kiểm tra sau thủ thuật là 0-10% đối với 3
trường hợp hẹp ĐM cảnh trong ngồi sọ và
15% đối với trường hợp hẹp ĐM trong sọ.
3.2. Biến chứng thần kinh hoặc tử
vong tại thời điểm 30 ngày:
Xảy ra biến chứng thần kinh ở 1 trường
hợp nong và đặt stent hẹp ĐM cảnh trong
ngồi sọ. BN bị XHN sau khi kết thúc can
thiệp 12 giờ, ngun nhân được xác định
là hội chứng tăng tái tưới máu sau điều trị
tái thơng. BN được phẫu thuật cấp cứu lấy
máu tụ, đánh giá sau 6 tháng tình trạng
phục hồi tốt, mRS=1. Khơng có tử vong.
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Xuất huyết trong sọ, bao gồm XHN

và XHDN, là nhóm bệnh lý được lựa chọn
nhiều nhất, phù hợp với hầu hết các nghiên
90

cứu khác về lĩnh vực này.
2. Kết quả chụp mạch não:
2.1. Kết quả chẩn đốn sang thương
mạch não:
Có 1 trường hợp thất bại với đường
vào ĐM đùi do BN bị hẹp khít ĐM chủ
bụng nên khơng thể luồn catheter, buộc
phải chuyển sang đường vào ĐM quay.
Tỉ lệ thành cơng rất cao (98.89%) của thủ
thuật phù hợp với nhiều nghiên cứu đã báo
cáo cũng như trong y văn. Đặc tính mỗi
loại sang thương như mơ tả cung cấp đầy
đủ thơng tin chi tiết có giá trị để chẩn đốn
xác định cũng như lập kế hoạch điều trị.
2.2. Biến chứng thần kinh hoặc tử
vong tại thời điểm 30 ngày:
Willinsky nghiên cứu trên 2.899 BN
chụp mạch não ghi nhận biến chứng thần
kinh ở 39 trường hợp (1.3%), khơng có tử
vong. Kaufmann nghiên cứu trên 19.826
lượt chụp mạch não ghi nhận biến chứng
thần kinh ở 522 trường hợp (2.63%), tử
vong ở 0.05% trường hợp. Qua so sánh
cho thấy thủ thuật của chúng tơi đảm bảo
an tồn. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên
cứu với một cỡ mẫu lớn hơn mới đủ giá trị

thuyết phục.
3. Kết quả can thiệp mạch não:
3.1. Hiệu quả xử lý sang thương trong
thủ thuật:
Phình ĐM não: Tỉ lệ nút kín hồn
tồn phình mạch kèm khơng thừa cổ túi
trong nghiên cứu của chúng tơi là 80%,
cao hơn so với 67.3% trong nghiên cứu
của Phạm Đình Đài và 61.5% trong nghiên
cứu của Pierot, có lẽ do phình mạch trong
nghiên cứu của chúng tơi thuận lợi hơn
cho kỹ thuật. Thất bại duy nhất ở 1 trường
hợp (10%) BN có 3 túi phình nhỏ cổ tương
đối rộng nằm cạnh nhau tại ĐM cảnh trong
bên phải. Can thiệp nút cấp cứu túi phình
vỡ bằng coil thất bại, sau đó 2 tuần chúng
tơi can thiệp lần 2 thành cơng bằng kỹ


TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175-SỐ 1/2015

thuật đặt stent chuyển dòng giải quyết cả 3
túi phình.
BAVM: 9 lượt thủ thuật đều ưu tiên
nút các cuống ĐM ni chủ chốt và phần
có phình hay giả phình mạch, làm giảm
kích thước nidus lý tưởng nhất có thể,
theo đúng khuyến cáo.Tỉ lệ nút tồn phần
BAVM là 8.6% trong nghiên cứu trên 61
BN của Trần Chí Cường, 5.55% trong

nghiên cứu trên 54 BN của Debrun, thấp
hơn so với tỉ lệ 22.22% trong nghiên cứu
của chúng tơi. Tuy nhiên, do số lượng BN
của chúng tơi còn khiêm tốn nên so sánh
như vậy là khập khiễng, cần nghiên cứu
với cỡ mẫu lớn hơn.
DAVF: Nếu khơng thể điều trị triệt để,
chuyển từ dò Borden týp II sang týp I như
trường hợp trong nghiên cứu cũng đã tn
thủ ngun tắc điều trị theo y văn.
Hẹp ĐM: Nong rộng lòng mạch lên
tối thiểu 20% và đảm bảo mức độ hẹp còn
lại của lòng mạch sau can thiệp đạt <50%
là tiêu chuẩn kỹ thuật quy định. Cả 4 lượt
can thiệp trong nghiên cứu của chúng tơi
đều đạt tiêu chuẩn này.
3.2. Biến chứng thần kinh hoặc tử
vong tại thời điểm 30 ngày:
Đã có nhiều nghiên cứu đề cập đến tính
an tồn của thủ thuật can thiệp mạch não cho
tất cả các nhóm bệnh lý. Trong số 24 lượt
can thiệp, chúng tơi gặp 1 trường hợp bị
biến chứng thần kinh trong thủ thuật nong
và đặt stent ĐM cảnh trong ngồi sọ, khơng
có trường hợp nào tử vong. Nhìn chung, do
số ca can thiệp của chúng tơi còn khiêm tốn
nên chưa thể rút ra kết luận gì, cần tiếp tục
nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tơi từ tháng

3/2013 đến tháng 10/2014 cho thấy chụp
mạch não cung cấp nhiều thơng tin có giá
trị, xứng đáng được xem là “tiêu chuẩn
vàng” trong chẩn đốn nhiều bệnh lý mạch

máu não. Thành cơng kỹ thuật ở 89/90
lượt thực hiện, tỉ lệ 98.89%; thất bại ở duy
nhất 1/90 lượt thực hiện, tỉ lệ 1.11%. Biến
chứng thần kinh tại thời điểm ngày thứ 30
sau thủ thuật gặp ở 2/90 lượt, tỉ lệ 2.22%,
khơng có trường hợp nào tử vong.
Cũng trong khoảng thời gian này,
chúng tơi đã thực hiện được 24 lượt can
thiệp mạch điều trị 4 nhóm bệnh lý là
phình ĐM não, BAVM, DAVF trong sọ,
hẹp ĐM ngồi sọ và trong sọ. Hiệu quả
xử lý sang thương trong thủ thuật thành
cơng ở 23/24 lượt, tỉ lệ 95.83%; thất bại ở
1/24 lượt, tỉ lệ 4.17%. Tính an tồn của thủ
thuật xét trên tiêu chí khơng có biến chứng
thần kinh hay tử vong tại thời điểm ngày
thứ 30 sau thủ thuật đạt ở 23/24 lượt; có 1
lượt nong và đặt stent hẹp ĐM cảnh trong
ngồi sọ bị biến chứng xuất huyết não do
hội chứng tăng tái tưới máu sau điều trị tái
thơng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài,
Đỗ Đức Thuần, Đặng Phúc Đức. Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh, kết quả điều trị

can thiệp nội mạch phình động mạch não vỡ
ở Bệnh viện Qn y 103. Hội nghị tồn quốc
Hội Thần kinh Việt Nam. 12/2013.
2. Phạm Minh Thơng, Vũ Đăng Lưu.
Kết quả và kinh nghiệm điều trị phình động
mạch não bằng can thiệp nội mạch tại Bệnh
viện Bạch Mai. Tạp chí Y học Việt Nam.
2008, số 349, tr.165-172.
3. AHA/ASA Guideline. Guidelines for
the Primary Prevention of Stroke. Stroke.
2011, 42, pp.517-584.
4. AHA/ASA Guideline. Guidelines for
the Prevention of Stroke in Patients With
Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke.
2011, 42, pp.227-276.
5. Debrun GM, Aletich V. Embolization
of the nidus of brain arteriovenous
malformations with n-butyl cyanoacrylate.
Neurosurgery. 1997, 40(1), pp.112-120.
91