Hạ na+ máu

Hạ Natri máu

55

Rajesh Chawla, Subhash Todi,
and Devendra Kumar Agarwal

Một BN nam 67 tuổi tiền sử hút thuốc kéo dài và ung thư biểu mô tế bào nhỏ,
được đưa vào viện với thay đổi nhận thức, buồn nôn và chóng mặt. Sinh hiệu
ổn định. Xét nghiệm chức năng gan, urê và creatinine bình thường. Natri máu
là 118 mEq / L và kali máu là 3,0 mEq / L.

Hạ natri máu là một tình trạng rất phổ biến trong ICU có thể đơn độc hoặc là một
biến chứng của bệnh nội khoa tiềm ẩn. Hạ natri máu được định nghĩa là natri máu
dưới 135 mEq / L. Nó được coi là nghiêm trọng nếu natri máu dưới 125 mEq / L.
Điều chỉnh quá nhanh có thể dẫn đến các biến chứng thần kinh.
Step 1: Hồi sức ban đầu (Xem Chap. 78)
¥ Đánh giá và bảo đảm đường thở ở bệnh nhân bị hạ natri máu nặng không thể
duy trì đường thở.
¥ Bệnh nhân có thể cần được hỗ trợ thở máy.
¥ Đặt một đường truyền ngoại vi và hồi sức với dịch phù hợp khi thấy cần thiết.
¥ Ở bệnh nhân hạ natri máu, hồi sức dịch ban đầu nên được thực hiện thận trọng.

R. Chawla, M.D., F.C.C.M., F.C.C.P. ( )
Department of Respiratory, Critical Care & Sleep Medicine, Indraprastha Apollo Hospitals,
New Delhi, India
e-mail:
S. Todi, M.D., M.R.C.P.
Critical Care & Emergency, A.M.R.I. Hospital, Kolkata,
India e-mail:
D.K. Agarwal, M.D., D.M.

Department of Nephrology, Indraprastha Apollo Hospitals, New Delhi, India
R. Chawla and S. Todi (eds.), ICU Protocols: A stepwise approach,
DOI 10.1007/978-81-322-0535-7_55, © Springer India 2012

433


434

R. Chawla et al.
Hạ Na+ máu

Nồng độ thẩm thấu máu bình
thường/cao

Sự dịch chuyển

Glucose, mannitol,
glycine, maltose

Nồng độ thẩm thấu máu
thấp

Giả hạ Na+ máu

Protein, lipids

Fig. 55.1 Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu

Step 2: Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

¥ Điều này nên được thực hiện để đánh giá mức độ nghiêm trọng của hạ natri
máu và mức độ khẩn cấp của việc điều chỉnh.
¥ Chú ý ngay đến các triệu chứng thần kinh như mất định hướng, ngủ gà, suy
giảm nhận thức hoặc co giật bất kể thời gian hạ natri máu.
¥ Các triệu chứng khác của hạ natri máu là chán ăn, buồn nôn, chóng mặt và mất
cân bằng.
¥ Kiểm tra hồ sơ trước đây của natri máu để đánh giá tình trạng mạn tính.
¥ Tiền sử dùng thuốc, đặc biệt đối với thuốc lợi tiểu thiazide.
¥ Hỏi về tiền sử gợi ý mất dịch như nôn, tiêu chảy hoặc uống quá nhiều nước.
¥ Tìm kiếm các đặc điểm của quá tải dịch như phù chân, cổ trướng và tràn dịch
màng phổi.
Step 3: Xác định nguyên nhân
¥ Đánh giá tình trạng thể tích, đo nồng độ thẩm thấu huyết thanh, nồng độ thẩm
thấu nước tiểu, và nồng độ natri niệu (xem Table 55.1 và Fig. 55.2).
¥ Tính khoảng trống thẩm thấu huyết thanh:
2 × [Na] + [glucose mg/dL]/18 + [BUN mg/dL]/2.8.
¥ Bình thường: 275-290 mOsm/kg.
¥ Nồng độ thẩm thấu huyết thanh nên được đo hơn là tính toán để phân biệt hạ tăng – đẳng thẩm thấu của hạ natri máu (Fig. 55.1).
¥ Một BN hạ natri máu thật sẽ có nống độ thẩm thấu huyết thanh thấp.
¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu < 100 mOsm/kg: kèm nồng độ thẩm thấu huyết
thanh thấp: gợi ý lượng nước nhập vào thừa quá mức.
¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu > 100 mOsm/kg: thận suy giảm khả năng bài tiết
nước (ví dụ CCF, xơ gan, suy thận trước thận) hoặc muối (ví dụ bệnh thận mất
muối).
¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu có thể được tính bằng 2 số cuối của tỉ trọng nước
tiểu × 30.


55 Hyponatremia

435
Bệnh nhân hạ natri máu
+

Đo nồng độ Na niệu
+

Na niệu < 20

Na+ niệu > 20

Tình trạng thể tích

Tăng thê tích

Giảm thể tích

Nguyên nhân ngoài thận




 Nôn
 Tiêu chảy
 Bòng
 Viêm tụy
 Chấn thương
 Mất dịch vào khoang 
thứ ba

- Xơ gan
- Hội chứng thận hư
- Suy tim

Tình trạng thể tích

Không đổi

Giảm







Mất qua thận
Lợi tiểu quá mức
Thiếu hụt mineralocorticoid 
Mất muối, mất bicarbonate qu
nước tiểu vì toan ống thận (RTA
renal tubal acidosis) và nhiễm
kiềm chuyển hóa
Ceton niệu
Lợi niệu thẩm thấu
Hội chứng CSW




 Hội chứng SIADH
 Hội chứng đặt lại
điểm đẳng thẩm
thấu máu (Reset
osmostat)
Hội chứng khát do tâm lý
 Suy giáp, suy thượng
thận
Thiếu hụt glucocorticoid 

Tăng

- Suy thận cấp/mạn



Fig. 55.2 Tiếp cận chẩn đoán hạ natri máu – đo nồng độ natri niệu và đánh giá tình trạng

thể tích

¥ Đo nồng độ natri niệu: < 20 mEq/L hay > 20 mEq/L.
¥ Đo nồng độ natri niệu và đánh giá tình trạng thể tích có thể giúp ta biết được
nguyên nhân (Fig. 55.2).
Step 4: Đánh giá mức độ nặng của hạ natri máu
¥ Nhẹ 130-135 mmol/L
¥ Trung bình 125-130 mmol/L
¥ Nặng < 125 mmol/L
Step 5: Các xét nghiệm
Ngoài nồng độ thẩm thấu máu, nồng độ thẩm thấu nước tiểu, và natri niệu, còn
một số xét nghiệm giúp xác định nguyên nhân và mức độ nặng của hạ natri máu.

436

¥
¥
¥
¥
¥
¥

R. Chawla et al.

K, Cl, bicarbonate máu
glucose, urea, creatinine, total proteins, triglycerides, uric acid
Khí máu
TSH, cortisol
Urine, creatinine, uric acid
Phân suất bài tiết natri FE Na = (U Na × P Cr)/(P Na × U Cr) × 100

Step 6: Điều chỉnh natri máu
¥ Điều trị hạ natri máu phải được cá thể hóa.
¥ Các yêu tố cần được xem xét bao gồm:
- Mức độ nặng
- Thời gian
- Triệu chứng
¥ Những nguy cơ của việc điều trị (osmotic demyelination: hội chứng hủy myelin
do thẩm thấu) nên được cân bằng với lợi ích (xem Table 55.1). Điều chỉnh natri
máu quá nhanh là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến hội chứng hủy
myelin do thẩm thấu.

Table 55.1 Các nguy cơ biến chứng thần kinh trong hạ natri máu
Phù não cấp
Hội chứng hủy myelin do thẩm thấu
Những bệnh nhân sau phẫu thuật và nữ trẻ
Điều chỉnh natri máu quá nhanh
Trẻ em
Bệnh nhân suy dinh dưỡng
Những bệnh nhân mắc hội chứng khát nhiều
Nghiện rượu
do tâm lý
Bỏng
Bệnh nhân nữ lớn tuổi có dùng thiazides

Step 7: Xác định tốc độ điều chỉnh natri
¥ Ở những bệnh nhân không có triệu chứng, tốc độ điều chỉnh không được vượt
quá 0,5-1 meq / L / h và dưới 12 meq trong 24 giờ đầu tiên.
¥ Tránh điều chỉnh quá mức nồng độ natri huyết thanh.
¥ Ở những bệnh nhân có triệu chứng, natri có thể được điều chỉnh ở tốc độ 1-2
mEq / L trong vài giờ đầu hoặc cho đến khi giảm co giật.
Step 8: Tính lượng natri thiếu hụt và tốc độ tăng natri
¥ Natri thiếu hụt = Tổng lượng nước cơ thể (TBW: total body water) × (Na cần
đạt – Na đo được)
¥ TBW = cân nặng (kg) × Y.
Y=

Trẻ em
0.6

Adult men
0.6

Adult women
0.5

Elderly men
0.5

Elderly women
0.45

¥ Công dụng chính của công thức này là để ước tính tốc độ bù dịch ban đầu ở
trạng thái suy giảm thể tích và trong SIADH.
Ví dụ: ở một phụ nữ nặng 60 kg có natri huyết thanh 115 mEq / L với
mục tiêu tăng natri lên 8 mEq / L trong 24 giờ đầu,


55 Hyponatremia

437

Natri thiếu hụt = (60 × 0.5) × (123−115) = 240 mEq.
¥ NaCl 3% chứa khoảng 500 mEq natri mỗi lít hoặc 1 mEq/2 mL. Vì vậy, 480
ml (240 meq natri) dung dịch muối ưu trương NaCl 3% được cung cấp trong
24 giờ hoặc 20 ml/giờ sẽ tăng natri huyết thanh thêm 8 mEq (từ 115 meq / L
lên 123 meq / L trong 24 giờ hoặc 0,25 mEq / giờ).
¥ Điều này nên được xác định bằng các xét nghiệm nối tiếp nhau của natri huyết
thanh.
¥ Tăng natri huyết thanh bằng bất kỳ dịch nào = (natri truyền - natri huyết
thanh)/TBW + 1.
¥ Trong trường hợp khi thêm kali vào dịch truyền tĩnh mạch, sẽ tăng natri huyết

thanh = [(natri + kali truyền) - (natri huyết thanh)]/TBW + 1.
Ví dụ, ở một phụ nữ nặng 60 kg với natri huyết thanh 110 mEq/L, nếu 1L
nước muối đẳng trương (chứa 154 mEq/L natri) được dùng, ước tính tăng natri
huyết thanh sẽ là:
(154 − 110)/(30 + 1) = 1.4 mEq/L.
Nghĩa là natri huyết thanh sẽ là 111.4 mEq/L sau khi bù 1L normal saline.
¥ Quy tắc ngón cái (Rule of thumb)
- Cho natri ưu trương 3%
- Tốc độ truyền = cân nặng (kg) × tốc độ điều chỉnh mong muốn
Ví dụ: điều chỉnh 1 mEq/L/h ở một bệnh nhân 50 kg
- Tốc độ truyền = 50 × 1 = 50 mL/h.
Điều chỉnh 0,5 mEq/L/h ở một bệnh nhân 70 kg
- Tốc độ truyền = 70 × 0.5 = 35 mL/h.
¥ Cho NaCl 0.9%:
0.9 NaCl điều chỉnh được 1-2 mEq/L với mỗi 1L NaCl.
¥ Hãy nhớ rằng các công thức này chỉ là xấp xỉ vì chúng không tính đến sự dịch
chuyển của nước, điều trị nguyên nhân cơ bản hoặc mất nước đang diễn tiến.
¥ Sự gia tăng của natri phải luôn được kiểm chứng bằng xét nghiệm natri lặp đi
lặp lại.
Step 9: Đẳng thể tích, Giảm áp lực thẩm thấu, hạ natri máu
Cân nhắc SIADH
¥ Lâm sàng đẳng thể tích
¥ Nồng độ thẩm thấu nước tiểu > 300 mOsm/kg H2O
¥ Nồng độ natri niệu > 40 mmol/L
¥ Chức năng thận, gan, thượng thận và tuyến giáp bình thường
¥ Nồng độ thẩm thấu máu < 275 mOsm/kg H2O
¥ Natri máu < 134 mEq/L
¥ Ở những BN có triệu chứng nặng:
- Cho natri ưu trương 3% hypertonic saline
- Kiểm tra natri máu thường xuyên

¥ Ở những bệnh nhân không triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ:
- Hạn chế tổng lượng nước nhập khoảng 600-1,000 mL/ngày (nhập = 50%
xuất).


438

R. Chawla et al.

- Thêm muối vào chế độ ăn.
- Có thể cho lợi tiểu quai nếu lượng nước tiểu quá ít.
- Cân nhắc vasopressin antagonist (vaptans), nếu có sẵn.
- Dùng demeclocycline 600-1,200 mg/ngày.
- Trong tất cả trường hợp SIADH, điều trị bệnh nền và cai bất kỳ loại thuốc
nào gây bệnh.
¥ Các nguyên nhân khác của đẳng thể tích, hạ natri máu, giảm áp lực thẩm thấu như
suy giáp, suy thượng thận, bệnh thận và chứng khát nhiều do tâm lý nên được điều
trị bằng cách hạn chế nước, hormone thay thế và điều trị bệnh nền.
Step 10: Tăng thể tích, giảm áp lực thẩm thấu và hạ natri máu
¥ Xem xét các tình trạng phù như xơ gan, hội chứng thận hư, suy tim và suy
thận.
¥ Chúng nên được điều trị như sau:
- Hạn chế dịch
- Thuốc lợi tiểu quai
- Điều trị bệnh nền
- Tránh thêm natri
Step 11: Giảm thể tích, giảm áp lực thẩm thấu và hạ natri máu
¥ Cân nhắc tình trạng mất dịch (thận hay ngoài thận).
¥ Những tình trạng này nên được điều trị như sau:
- Bù dịch

- Điều trị bệnh lý nền
Hạ natri máu do thuốc lợi tiểu
¥ Trường hợp này có thể bắt chước SIADH, vì lâm sàng có thể có đẳng thể tích.
¥ Phần lớn xảy ra với lợi tiểu thiazide.
¥ Có thể xảy ra trong vòng vài ngày sau khi bắt đầu dùng lợi tiểu.
¥ Những người lớn tuổi với chỉ số khối cơ thể thấp dễ bị hơn.
¥ Có thể liên quan đến việc tăng lượng nước nhập vào.
¥ Điều trị bằng cách ngừng dùng lợi tiểu, truyền NaCl đẳng trương hoặc ưu
trương ở những bệnh nhân không triệu chứng.
¥ Bệnh nhân dễ bị nguy cơ cao của việc điều chỉnh quá nhanh natri máu sau khi
ngừng lợi tiểu.
¥ Theo dõi cẩn thận để tránh tình trạng hủy myelin do thẩm thấu.
Hội chứng mất muối não(CSW: Cerebral Salt Wasting)
¥ Có thể bắt chước SIADH vì các kết quả xét nghiệm tương tự nhau.
¥ Hạ natri máu với nồng độ thẩm thấu huyết tương thấp.
¥ Có một tình trạng tăng nồng độ thẩm thấu nước tiểu không phù hợp (> 100
mOsm/kg và thường >300 mOsm/kg).
¥ Nồng độ natri niệu > 40 mEq/L.
¥ Ít phổ biến hơn nhiều so với SIADH.
¥ Xảy ra với bệnh thần kinh trung ương cấp tính, chủ yếu là xuất huyết dưới
nhện.
¥ Lâm sàng có giảm thể tích.


55 Hyponatremia

439

Table 55.2 Phân biệt SIADH với CSW
CSW

Thể tích huyêt tương
Giảm
Cân bằng muối (salt balance)
Âm
Cân bằng H2O
Các dấu hiệu mất nước
Cân nặng
PCWP và CVP
Hematocrit
Tỉ số BUN/creatinine
Nồng độ protein máu
Nồng độ Kali máu
Nồng độ acid uric máu

Âm
Có
Giảm
Giảm
Tăng
Tăng
Tăng
Tăng hoặc không đổi
Bình thường

SIADH
Bình thường hoặc tăng
Bình thường
Tăng hoặc không đổi
Không
Tăng hoặc không đổi

Tăng hoặc bình thường
Tăng hoặc bình thường
Bình thường
Bình thường
Giảm hoặc không đổi
Giảm

PCWP pulmonary capillary wedge pressure, CVP central venous pressure, BUN blood urea nitrogen

¥ Acid uric máu bình thường.
¥ Tăng phân suất bài tiết urat.
¥ Có thể phân biệt với SIADH như đã ghi trên Table 55.2.
Điều trị
¥ Điều trị bệnh lý nền gây ra CSW như xuất huyết dưới nhện.
¥ Lập đường truyền trung tâm để đánh giá tình trạng thể tích.
¥ Bù dịch phù hợp với lượng nước tiểu mất đi.
¥ Lượng natri cần bù = lượng natri thiếu hụt × tổng lượng nước của cơ thể (Xem
step 8).
¥ Truyền chế phẩm máu nếu có thiếu máu.
Step 12: Hạ natri máu với tăng nồng độ thẩm thấu
Xem xét nguyên nhân: mannitol ưu trương hoặc các tác nhân thẩm thấu khác
(other osmotic agents) và tăng đường huyết.
¥ Ngừng truyền.
¥ Tăng đường huyết- Ngừng hoặc giảm sử dụng glucose.
¥ Cho insulin và dịch.
¥ Mục tiêu là giảm glucose 75-100 mg/dL/h.
Step 13: Hạ natri máu với đẳng thẩm thấu
Cân nhắc giả hạ natri máu: mẫu máu được lấy từ đường truyền nhỏ giọt ở cánh tay
(drip arm sample), tăng lipid máu,tăng protein máu như paraproteinemia; thường
không có triệu chứng và không cần điều trị.

Suggested Reading
1. Ferguson-Myrthil N. Novel agents for the treatment of hyponatremia: a review of conivaptan
and tolvaptan cardiology in review. Cardiol Rev. 2010;18(6):313Ð21.
The article describes the role of conivaptan and tolvaptan in the treatment of hyponatremia.
2. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment
guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med. 2007;120(11A):S1ÐS21.
A comprehensive guideline-based approach for the management of hyponatremia.


440

R. Chawla et al.

3. Irwin RS, Rippe JM. Irwin and RippeÕs intensive care medicine. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 898Ð912.
4. Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581Ð9.
Pictorial description of extracellular fluid and intracellular fluid compartments under normal
conditions and during states of hyponatremia.

BS. Phạm Hoàng Thiên
“ICU Protocols: A stepwise approach”
Group “Cập nhật kiến thức y khoa”