BỆNH LAO và BỆNH PHỔI với NHIỄM HIV AIDS

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS

Mục tiêu:
1. Nhận biết được các triệu chứng lâm sàng hô hấp, toàn thân của bệnh lao, các loại
bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người nhiễm HIV/AIDS.
2. Chẩn đoán được bệnh lao phổi, các loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người
nhiễm HIV/AIDS.
3. Nêu các nguyên tắc chung của điều trị lao ở người nhiễm HIV/AIDS.
4. Nêu các mục đích và nguyên tắc điều trị ARV.
1. Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn
1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV.
Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần
xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng
và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế).
1.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV
1.2.1. Phân giai đoạn lâm sàng:

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu
chứng bệnh liên quan đến HIV (Bảng 1).
Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
Không có triệu chứng
Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

1


- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)

- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm
trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 9/L), và/hoặc giảm tiểu cầu
mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài
trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo
dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.

- Bệnh não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
2


-

Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).
Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
Bệnh lý thận do HIV.
Viêm cơ tim do HIV.
1.2.2. Phân giai đoạn miễn dịch:
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế
bào CD4. Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của
bệnh nhân và hỗ trợ cho phân loại lâm sàng.
Bảng 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức đô
Số tế bào CD4/mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
> 500
Suy giảm nhẹ
350 – 499
Suy giảm tiến triển

200 – 349
Suy giảm nặng
< 200
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS):
- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác
định) và/hoặc
- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4
(chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm3
2. Bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm HIV/AIDS
Viêm phổi nhiễm trùng là bệnh lý phổi do các tác nhân vi trùng, ký sinh trùng, vi
nấm, siêu vi gây nên. Đây là những bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân lớn gây tử
vong trên người nhiễm HIV/AIDS.
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh là công việc khó khăn, phụ thuộc nhiều vào kỹ
thuật lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập tác nhân gây bệnh. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
hô hấp qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy tốt hơn hẳn so với phương pháp khạc
đàm sâu, khạc đàm kích thích (induced sputum) nhưng khó thực hiện. Có thể phân lập
được nhiều tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hô hấp của một người bệnh.
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
gây nên. Mycobacterium tuberculosis, là vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn này phân chia
mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn
khác. Mycobacterium tuberculosis không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì
3


chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan.
Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả.
Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu
và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ
có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để

lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm). Trực
khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ
màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là " trực
khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông
thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực
khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép
nhuộm auramine-rhodamine.
Bệnh lao tồn tại cùng loài người hơn sáu ngàn năm. Trên thế giới, không một
quốc gia nào, một dân tộc nào mà không có người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh
lao và chết vì lao. Bác sĩ Robert Kock đã tìm ra vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
từ ngày 24/3/1882 và thuốc lao đầu tiên là Streptomycine cũng được tìm ra từ 1944.
Nhưng sau 129 năm tìm ra vi khuẫn lao và 67 năm tìm ra thuốc trị lao, lao vẫn là bệnh
gây chết người nhiều nhất hằng năm tại các nước đang phát triển. Năm 2009, trên toàn
thế giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay
tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 57%) và khoảng 1,3 triệu người
chết vì bệnh lao. Tại Việt Nam, trong năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người
mắc lao, 95.036 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm
dương là 73%) và khoảng 32.000 người chết vì bệnh lao. Người nhiễm HIV có nguy
cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm. Bệnh lao là “sát thủ” hàng
đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV. Năm 2009, tần suất HIV (+) trong số những
người mắc lao trên toàn thế giới là 12%, tại Việt Nam là 4,2%. Bệnh lao có thể gặp ở
50% người nhiễm HIV. Ở một vài nơi tại Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV
và từ 1990, HIV được xem là nguyên nhân chính làm gia tăng số người mắc lao tại lục
địa này. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể
lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Nhiễm HIV làm thay
đổi tần suất các cơ quan trong cơ thể bị tổn thương lao (bảng 3, biểu đồ 1), triệu
chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao (bảng 4, biểu đồ 2).
Bảng 3: Vị trí tổn thương lao và tình trạng HIV

4

Bảng 4: Tác động của nhiễm HIV trên triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh lao

Số lượng tế bào CD4
Biểu đồ 1: Biểu hiện ngoài phổi (%) và độ nặng của suy giảm miễn dịch

5


Phết đàm
Biểu đồ 2: Phết đàm và tình trạng HIV
Theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Phổi Trung ương Hà Nội cho thấy lao
ngoài phổi chiếm tỷ lệ từ 16% (2004) lên 18% (2009). Theo số liệu của chương trình
chống lao thành phố Hồ Chí Minh, từ 2000 – 2010, tỷ lệ lao ngoài phổi/dân số chung
tại thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng gia tăng với tốc độ 1% mỗi năm. Nguyên
nhân do (1) Tăng lao ngoài phổi ở nam giới nhóm bệnh nhân < 35 tuổi mà nguyên
nhân là do đồng nhiễm HIV, (2) Tăng lao ngoài phổi ở độ tuổi 55 trở lên ở cả 2 giới.
HIV hầu như không tác động lên nhóm tuổi này. Vị trí lao ngoài phổi phổ biến ở nam
giới là lao màng phổi và màng não, trong khi ở nữ giới lao hạch chiếm ưu thế hơn.
HIV không thấy có ảnh hưởng đến sự phát triển lao ở vị trí khác nhau giữa nam và nữ
thể hiện tỷ lệ phẩn bố lao ngoài phổi theo vị trí không thay đổi từ 2000 – 2010 mặc dù
tỷ lệ HIV có thay đổi ở người mắc lao ngoài phổi phân tích theo giới tính.
Theo “Báo cáo kiểm soát lao toàn cầu năm 2010” của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), tỷ lệ nhiễm lao đa kháng thuốc hiện nay ở mức cao chưa từng có. Năm 2008,
có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc. Báo cáo này cũng đề cập đến tình
hình lao siêu kháng thuốc, một dạng lao gần như không chữa lành được. Trong năm
2010 có 58 quốc gia và vùng lãnh thổ có báo cáo ít nhất một trường hợp lao siêu
kháng thuốc. Lao siêu kháng thuốc là nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng có thể trầm
trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS.

Hiện trạng này đòi hỏi các nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp các cơ sở y tế,
tăng cường các phòng thí nghiệm và cơ sở chẩn đoán nhanh, điều trị sớm bệnh lao.
6


2.1. Các tác nhân gây bệnh được phân lập
a. Theo các nghiên cứu đã báo cáo trên thế giới:
- Vi trùng:
Mycobacterium tuberculosis
M. avium – intracellulate
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Nocardia asteroids
Staphylococcus aureus…
- Ký sinh trùng: Pneumocystis jiroveci
- Nấm:

Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Candida albicans.
Penicilium marneffei

- Siêu vi:

Cytomegalovirus, HIV…

b. Theo nghiên cứu tại BV.Bệnh Nhiệt Đới ( thực hiện trên 100 bệnh nhân):
- Vi trùng:
Acinetobacter spp

Pseudomanas:
Pseudomonas spp
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas mendoceria
Pseudomonas putida.
Staphylococcus aureus
Klebsiella spp
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus parainfluenzae
Chryseomonas luteola
Burkholderia cepacia
7


Haemophilus ducreyi
Pneumocystis jiroveci
Trực trùng kháng acid – alcool
Vi nấm
Candida albicans
Penicilium marneffei
Cryptococcus neoformans

8


2.2. Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp
Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp
X-quang phổi bình thường hoặc thâm nhiễm lan toả hoặc tràn khí màng phổi
Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole (e)
BN khó thở nhẹ hoặc trung bình

Bệnh tiến triển từ từ, BN suy giảm miễn dịch nặng

Hô hấp (a, b)
-

Hỏi bệnh và đánh giá lâm sàng (c)

Xét nghiệm cơ bản
Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d)
Các xét nghiệm và thăm dò khác

XQ phổi nghi lao
Diến biến mạn tính hoặc bán cấp
Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc không

Các bước chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo Hướng dẫn quốc gia (d)

AFB (-)
Khởi phát cấp tính
Sốt, ho có đờm, đau ngực ()
X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ

AFB (+)
Điều trị lao

Điều trị căn nguyên nếu xác định được (e)

Tiền sử tiêm chích ma tuý
Sốt, khó thở
X-quang phổi: nốt mờ lan toả, tổn thương áp xe

Cân nhắc viêm phổi do phế cầu. Điều trị kháng sinh (e)

Cân nhắc viêm phổi do tụ cầu viêm nội tâm mạc, điều trị kháng sinh (e)

Tình trạng BN không tiến triển:
Đánh giá lại lâm sàng
Làm lại các xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch, v.v..)
Điều trị theo hướng lao nếu trước đó chưa điều trị
Xem xét các căn nguyên khác (nấm, CMV), điều trị thích hợp

(a). Các biểu hiện hô hấp: ho, khó thở; thường đi kèm với sốt
(b). Nguyên nhân:
- Nguyên nhân hay gặp: Lao phổi-màng phổi, viêm phổi PCP, MAC, viêm phổi do vi khuẩn.
- Nguyên nhân khác: bệnh do nấm Penicillium, Cryptococcus, Histoplasma (gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn
thân); bệnh do Cytomegalovirus; các nguyên nhân không nhiễm trùng: u lympho, sarcoma Kaposi.
(c). Những điểm lưu ý khi hỏi và khám bệnh:
Hỏi bệnh:
Lâm sàng:
- Khởi phát cấp tính, bán cấp
- Tình trạng suy hô hấp: khó thở, tím tái
- Tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức
- Các biểu hiện toàn thân: sốt, sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v..
- Tính chất đờm
- Khám hô hấp: rale, rung thanh,…
- Dấu hiệu đi kèm: sốt, đau ngực…
- Dấu hiệu khác biểu hiện suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt…
- Tiền sử tiêm chích ma tuý
9

-

Tiền sử lao của bản thân và trong gia đình

10


(d). Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử
- Xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4,
- X-quang phổi, soi đờm tìm AFB; soi cấy đờm tìm các vi khuẩn khác.
- Cấy máu nếu BN có sốt
- Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc hạch to; xét
nghiệm dịch màng phổi và dịch từ hạch
- Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp lồng ngực
(e). Xem phần Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội
2.3. Lao phổi trên người nhiễm HIV/AIDS
2.3.1. Chẩn đoán lao:
2.3.1.1. Sàng lọc lao:
Người nhiễm HIV phải được hỏi về các triệu chứng nghi lao trong tất cả các lần
đến khám tại các cơ sở y tế:
Ho khạc đờm, có thể có ho ra máu
Sốt kéo dài
Ra mồ hôi ban đêm
Đau ngực, khó thở
Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi không rõ nguyên nhân
Xuất hiện hạch ngoại vi
Người nhiễm HIV khi mắc lao thường không biểu hiện triệu chứng điển hình.
Do vậy cần nghĩ đến lao khi người nhiễm HIV có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
sốt, ho, gầy sút, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần.

Người nghi lao cần được khám lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm
tìm AFB để chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi.
2.3.1.2. Chẩn đoán lao phổi
2.3.1.2.1. Chẩn đoán lao phổi AFB (+)
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là
lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt (quy trình phát
hiện).
2.3.1.2.2. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán và
thoả mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi
lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định.
Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV được trình bày trong sơ đồ 2,
sơ đồ 3.
11


Sơ đồ 2: Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV

12


13


Chú thích:
a
b
c
d
e

f
g

h
i

Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao,
mạch dưới 120/phút).
Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần xét nghiệm AFB đờm dương tính,
AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-).
CPT: Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol.
Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị
HIV/AIDS (bao gồm cả điều trị ARV).
Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy.
Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước
đây để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để
chẩn đoán xác định hoặc loại trừ.
Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone)
Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.

14


Sơ đồ 3: Quy trình chẩn đoán lao phổi với người bệnh nặng có nhiễm HIV

15


Chăm sóc, điều trị lao/HIV

16


Chú thích:
a

Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút,
sốt >39oC, mạch >120/phút và không tự đi lại được.

b

Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon.

c

Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.

d

AFB dương tính được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính khi có 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.

e

Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.

2.3.2. Điều trị lao
2.3.2.1. Nguyên tắc chung:
- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn
đoán lao.
- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như bệnh

nhân lao không nhiễm HIV
- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng
Cotrimoxazole. Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV
và rifampicin, INH.
2.3.2.2. Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1):
Chương trình chống lao Quốc gia quy định 5 loại thuốc chống lao thiết yếu:
Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E).
2.3.2.3. Chỉ định phác đồ điều trị lao:
Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm
soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì): Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại
thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2
loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng
ngày.
Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3:
17


Giai đoạn tấn cơng kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống
lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng
hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một
tuần.
Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại
sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR:
Giai đoạn tấn cơng kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc
(HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4
tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có

thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
Trên cơ sở cơng văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngày 19 tháng 6 năm
2013 về việc đề nghò thành phố Hồ Chí Minh triển khai
quản lí bệnh Lao theo tài liệu hướng dẫn mới của CTCLQG.
Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - CTCLTPHCM thông báo đến
TTYTDP/khoa Lao của 24 quận huyện một số nội dung như
sau:
1. Chỉ đònh phát đồ điều trò bệnh nhân Lao, theo dõi và
đánh giá điều trò được thực hiện theo hướng dẫn mới
của CTCLQG và các hướng dẫn của đợt tập huấn ngày
26/6/2013 do BV. Phạm Ngọc Thạch tổ chức.
2. Thời gian thực hiện và đối tượng bệnh nhân phục vụ: kể
từ ngày 1/7/2013 cho tất cả các bệnh nhân được thu dung
ngày 1/5/2013 trở về sau. Các trường hợp bệnh nhân từ
các bệnh viện thành phố hoặc nơi khác chuyển đến sẽ
được điều chỉnh chỉ đònh phác đồ theo hướng dẫn mới
(nếu cơ sở y tế nơi chuyển đi còn sử dụng phát đồ cũ
năm 2009). Các trường hợp bệnh được chỉ đònh phát đồ
đặc biệt không thuộc trong phạm vi điều chỉnh này và
nếu cần sẽ được hội chẩn với tuyến thành phố.
3. Cơ sở y tế các tuyến quận huyện,phường xã thực hiện
chức năng quản lý điều trò, tổ chức giám sát điều trò tất
cả những trường hợp được chỉ đònh phát đồ có thành
phần thuốc là Rifampicin trên cơ sở:
18


3.1.
3.2.

4.

5.

6.

Giai đoạn điều trò tấn công: bệnh nhân được giám sát
từng liều bởi nhân viên phụ trách Lao tại cơ sở y tế.
Giai đoạn điều trò duy trì: thuốc được cấp mỗi đợt 15 ngày
điều trò, bệnh nhân được giám sát từng liều bởi giám sát
viên 2 là thân nhân, người nhà của bệnh nhân tai nhà.
Cán bộ phụ trách Lao tuyến phường xã thực hiện vãng
gia hàng tháng tối thiểu 1 lần/tháng/bệnh nhân. Ngoài
việc giám sát sự tuân thủ điều trò của người bệnh còn
giám sát và hướng dẫn nhiệm vụ giám sát điều trò của
người nhà, thân nhân bệnh nhân (GSV2).
Nhằm mục đích tăng cường nhiệm vụ của giám sát viên
2, khoa Lao cần tổ chức giáo dục truyền thông cho mỗi
giám sát viên 2 ít nhất 3 lượt vào cuối tháng thứ 2, cuối
tháng thứ 3 và cuối tháng thứ 5 trong quá trình điều trò.
Khoa Lao tuyến quận huyện phối hợp với tram y tế phường
xã xây dựng lực lượng giám sát viên 2 cho mỗi một bệnh
nhân, thực hiện sự cam kết giám sát điều trò giữa các
GSV2 và GSV1. Các nội dung thực hiện qui trình kỹ thuật,
biểu mẫu về giám sát điều trò được áp dụng trên tinh
thần tập huấn đã thống nhất.
Lưu ý: trường hợp ca bệnh sử dụng phác đồ không có
Rifampicin trong giai đoạn điều trò duy trì (ví dụ: EH,…) không
nhất thiết vận dụng nội dung mục 3.2 và mục 4 của hướng
dẫn này.việc cấp phát thuốc và vãng gia thực hiện theo

quy đònh cũ bệnh nhân lãnh thuốc mỗi tháng và vãng gia
tối thiểu mỗi tháng 1 lần.
Khoa lao trung tâm y tế dự phòng quận huyện thực hiện
giám sát tuyến phường xã, vãng gia bệnh nhân theo quy
đònh của chương trình
Theo kế hoạch đăng ký của từng đơn vò, từ 1/7/2013 có
23/24 quận huyện được triển khai quy trình điều trò mới này.
Riêng quận 12 do chưa chuẩn bò kòp kế hoạch nên dự kiến
sẽ triển khai bắt đầu từ 1/8/2013 (lứa bệnh thu dung
1/6/2013).
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO theo cơng văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngày 19
tháng 6 năm 2013
1. Chỉ đònh và phác đồ điều trò
a. Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1)
19


Chương trình Chống lao Việt Nam quy đònh 5 thuốc
chống lao thiết yếu là : Isoniazid (H), Rifamplcln (R),
Pyrazinamind (Z) , Streptomycin (S) và Ethabutol (E) .
Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát,
tránh ẩm. Chương trình Chống lao chòu trách nhiệm
cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất
lượng.
b. Chỉ đònh và phác đồ điều trò lao
Phác đồ 1A : 2RHEZ/4RHE
− Hướng dẫn:
• Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại
thuốc dùng hằng ngày
• Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại

thuốc là R, H va E dùng hàng ngày
− Chỉ đònh : cho các trường hợp bệnh lao mới
người lớn (chưa điều trò lao bao giờ hoặc đã
từng điều trò lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ 1B: 2RHEZ/4RH
− Hướng dẫn:
• Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4
loại thuốc dùng hàng ngày.
• Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại
thuốc là R va H dùng hàng ngày.
− Chỉ đònh: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ
em (chưa điều trò lao bao giờ hoặc đã từng điều
trò lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE
− Hướng dẫn: giai đoạn tấn công kéo dài 3
tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc
chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1
tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng
hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với
3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày
− Chỉ đònh: cho các trường hợp bệnh lao tái phát,
lao điều trò lại và các trường bệnh lao được
phân loại là “ khác” mà không có điều kiện
làm xét nghiệm chuẩn đoán lao đa kháng
nhanh.
20


2. Theo dõi điều trò

Trong quá trình điều trò, người bệnh cần được kiểm
soát dùng thuốc, đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang
và tác dụng phụ của thuốc, và cần phải được xét
nghiệm đờm theo dõi:
−
Đối với thể lao phổi AFB(+): cần phải xét
nghiệm đờm 3 lần
• Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối
tháng thứ 2, 5 và 6
• Phác đồ 8 tháng : xét nghiệm đờm vào cuối
thang thứ 3, 5, 7 (hoặc 8).
− Đối với thể lao phổi AFB (-) : xét nghiệm đờm hai
lần ở cuối tháng thứ 2 và 5.
3. Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi
 Với PĐ I đờm còn AFB(+) cuối tháng thứ 2, chuyển
điều trò duy trì, làm xét nghiệm soi trực tiếp cuối
tháng thứ 3. Nếu cuối tháng thứ 3 còn AFB(+) ,
cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi
cấy và KSĐ)
 Với PĐ II, nếu AFB(+) cuối tháng thứ 3 thì chuyển
đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi cấy và KSĐ).
 Cả PĐ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn
công thì vẫn chuyển điều trò duy trì mà không kéo
dài tấn công thêm 1 tháng như trước đây
 Lưu ý: ở bất kì thời điểm điều trò nào với thuốc
chồng lao hàng 1 , khi xác đònh được chuẩn vi
khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần được
chỉ đònh PĐ IV
4. Đánh giá kết quả điều trò đối với lao phổi AFB(+)
 Khỏi: người bệnh điều trò đủ thời gian và có kết

quả xét nghiệm đờm âm tính tháng cuối cùng
và ít nhất 1 lần trước đó.
 Hoàn thành điều trò: người bệnh điều trò đủ
thuốc, đủ thời gian nhưng không xét nghiệm đờm
hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần âm tính từ
tháng thứ 2.
 Thất bai: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+)
hoặc AFB(+) trở lại từ tháng thứ năm trở đi,

21








hoặc có kết quả xác đònh chủng vi khuẩn kháng
lao thuốc bất kì thời điểm nào.
Bỏ điều trò: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục
trên hai tháng trong quá trình điều trò
Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác
điều trò và có phản hồi. Nếu không có phản
hồi coi như người bệnh bỏ trò.
Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì
trong quá trình điều trò lao
Không đánh giá: những người bệnh đã đăng kí
điều trò lao nhưng vì lý do nào đó không tiếp tục
điều trò cho đến khi kết thúc phác đồ điều trò(ví

dụ: thay đoiå chẩn đoán khác)

Đối với người bệnh lao AFB(-) hoặc lao ngoài phổi,
kết quả điều trò sẽ được đánh giá như trên nhưng
không có kết quả khỏi.

2.3.3. Dự phòng lao
Người nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao và mắc lao cao hơn rất nhiều, do vậy dự
phòng lao cho người nhiễm HIV rất quan trọng, bao gồm giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn
lao và giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao. Các cơ sở y tế cần thực hiện
tốt quy chế chống nhiễm khuẩn của Bộ Y tế.
2.3.3.1. Dự phòng nhiễm lao
2.3.3.1.1.Kiểm sốt vệ sinh mơi trường
- Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong khơng khí bằng thơng gió tốt:
+ Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho
thơng gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm lỗng các hạt nhiễm khuẩn
và đẩy vi khuẩn ra ngồi, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt.
+ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió: Khơng để khơng khí đi từ
người bệnh đến cán bộ y tế.
- Thay đổi hành vi của người bệnh nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra mơi
trường:
22


+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với
người khác, khi hắt hơi, ho.
+ Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng
thường xuyên.
+ Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông
thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của những người khác.

Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh.
2.3.3.1.2. Giảm tiếp xúc nguồn lây
- Cách ly: Nên có phòng riêng để chăm sóc điều trị cho người bệnh lao phổi
AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc.
- Cần phát hiện sớm người bệnh lao để điều trị kịp thời trong khu vực dành
riêng, đặc biệt là trong các cơ sở như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục và lao
động xã hội (Trung tâm 05/06)...
- Nhân viên y tế cần đảm bảo thực hienẹ tốt quy trình dự phòng phổ cập để tránh
lây nhiễm lao
- Dự phòng nhiễm vi khuẩn lao nói chung và đặc biệt cho người nhiễm HIV đến
khám thông qua 5 bước thực hiện như sau:
Bảng 5: Dự phòng lây truyền lao ở các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV
Bước
1

Hoạt
đông
Sàng lọc

Mô tả
- Sàng lọc người bệnh có triệu chứng nghi lao ngay khi họ tới các cơ sở
khám chữa bệnh.
- Người bệnh lao, người ho khạc nghi lao nên được quản lý theo các

2

Tuyên

bước tiếp theo.
- Hướng dẫn và yêu cầu người bệnh lao hoặc người nghi lao (đã sàng

truyền

lọc ở bước 1) sử dụng khẩu trang hoặc khăn che mũi, miệng khi ho, hắt

Giáo dục hơi trong suốt thời gian tại cơ sở khám chữa bệnh.
3

Cách ly

- Cung cấp khẩu trang, khăn giấy (nếu có thể)
- Đưa người nghi lao và người bệnh lao đến khu vực chờ riêng có thông
gió tốt.
23


4

5

Ưu

tiên - Ưu tiên khám cho những người nghi lao và người bệnh lao để giảm

khám

thiểu thời gian mà những người khác bị phơi nhiễm từ họ và ngược lại.

trước

- Đây là bước đặc biệt cần thiết nếu không có khu chờ riêng biệt cho

người bệnh này.
Khám lao - Những xét nghiệm chẩn đoán lao cần được tiến hành tại chỗ, nếu
/ chuyển

không có, cần thiết lập mối liên hệ với cơ sở chống lao để có thể sẵn
sàng giới thiệu người bệnh có HIV nghi lao đến khám chẩn đoán.

2.3.3.2. Dự phòng mắc lao (chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao) bằng INH
- Đối tượng: Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng
lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển.
- Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (liều tối đa ở người lớn: 300
mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg
hàng ngày.
- Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1
tháng/lần. Tiếp tục điều trị sau bỏ trị: Nếu người bệnh bỏ điều trị số liều ít hơn 50%
tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ, nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu
điều trị từ đầu.
- Tác dụng phụ:
+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày.
+ Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). Xử trí: Dừng
INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị. Không được uống rượu, bia trong thời
gian dùng thuốc.
2.3. Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị môt số bệnh viêm phổi nhiễm trùng
(không do lao) trên người nhiễm HIV/AIDS:
Tác nhân nhiễm trùng trên phổi người nhiễm HIV/AIDS nằm viện rất đa dạng và
thường có nhiều tác nhân trên cùng một bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân đã vào giai đoạn
AIDS nên có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội đi kèm, một trường hợp đã dùng kháng
sinh, kháng nấm trước khi đến bệnh viện. Những điều này làm cho biểu hiện lâm sàng,

cận lâm sàng của các bệnh phổi do các tác nhân khác nhau trên người nhiễm HIV/AIDS
giảm đi tính đặc thù, gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị bệnh.
2.3.1. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
24


Là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều vùng trên
thế giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%). Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài 20 – 28 ngày. Đặc điểm
lâm sàng là dấu hiệu hô hấp xuất hiện từ từ, khi bệnh diễn tiến lâu bệnh nhân rơi vào
suy hô hấp với khó thở khi hoạt động sau đó nặng dần khó thở ngay cả khi nằm nghỉ.
X quang phổi thường có hình ảnh viêm phổi mô kẻ nhưng 5% có thể bình thường.
Rửa phế nang qua nội soi phế quản, lấy bệnh phẩm làm miễn dịch huỳnh quang
giúp chẩn đoán PCP.
Điều trị
TMP 15 mg/kg/ngày + SMX 75 mg/kg/ngày
Hoặc
Clindamycin 600 mg tiêm mạch 3 lần/ngày
Hoặc
Clindamycin 300 – 450 mg uống 4 lần/ngày + Primaquine (base) 30 mg/ngày.
Thời gian điều trị 21 ngày. Duy trì TMP-SMX 960 mg/ngày liên tục đến cuối đời,
có thể dừng khi BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3 tháng.
Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40 mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày. Sau
đó giảm còn 1 lần trong ngày trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những ngày còn lại tới khi
hoàn tất điều trị. Nếu dùng Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75% liều của
prednisone.
Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt
Nam nên việc sử dụng Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự phòng là cần thiết.
2.3.2. Viêm phổi do vi trùng
Viêm phổi do vi trùng trên người nhiễm HIV Là bệnh phổ biến trên người HIV
(+)/100 ca/1000 năm, cao hơn người không nhiễm HIV 7-8 lần. Đối với một vài người

HIV (+) là dấu hiệu của AIDS
Bệnh nhân HIV/AIDS có thể mắc nhiễm phế cầu nặng mặc dù số lượng TCD4 vẫn
tương đối bình thường.
Tần xuất viêm phổi do vi trùng cũng như nhiễm vi trùng đường hô hấp là kết quả
của nhiều yếu tố từ giảm khả năng tiết Ig đặc biệt của lympho B, sai lạc chức năng của
bạch cầu đa nhân và giảm số lượng và những yếu tố không liên quan đến HIV như hút
thuốc lá, dùng dẫn xuất cocaine, uống rượu hay mắc bệnh gan.
Dấu hiệu báo trước hằng định nhất là số lượng TCD4 thấp.
25