Hiệu quả của thuốc kháng đông trong đièu trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối

HIỆU QUẢ CỦA THUỐC KHÁNG ĐƠNG TRONG
ĐIÈU TRỊ DỰ PHỊNG THUN TẮC HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH SAU MỔ THAY KHỚP HÁNG HOẶC
KHỚP GỐI
Lê Văn Chung*,
Lê Chí Dũng**,
Nguyễn Thành Chơn*,
Nguyễn Thị Thanh***
BVSÀI GỊN – ITO,
TP. Hồ Chí Minh
E.mail:
lechung_07@yahoo.
com.vn

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Từ 6/2011- 6/2013, Bệnh viện Sài Gòn – ITO, TP HCM nghiên cứu
tiêm dưới da Lovenox hoặc uống Xarelto để dự phòng thuyên tắc huyết khối tónh
mạch (VTE) sau mổ thay khớp háng hoặc khớp gối với mục tiêu xác đònh hiệu quả và
độ an toàn của hai thuốc nêu trên.
Phương pháp: Tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên. Mỗi bệnh nhân (BN) của
nhóm X, uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, uống mỗi ngày 10 mg trong 8,5±7,2 ngày
(250 BN) và mỗi BN của nhóm L, tiêm dưới da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, mỗi
ngày dùng 40 mg trong 7,5±8,2 ngày ( 258 BN).
Kết quả: Lâm sàng không có VTE ( trên 95%- 97% của cả 2 nhóm), siêu âm mạch
máu cả 2 nhóm không ghi nhận VTE. Nhóm L có tỷ lệ chảy máu tiêu hoá nặng (0,38%)
so với 0% của nhóm X; chảy máu tiêu hoá nhẹ (1,16%) so với 0,8% ở nhóm X; đái ra
máu gặp 0,38% so với 0,8% của nhóm X. Không gặp suy gan, thận của cả 2 nhóm.
Kết luận: Xarelto và Lovenox có hiệu quả gần như nhau trong dự phòng VTE sau
mổ thay khớp háng hoặc khớp gối, ít biến chứng chảy máu, không gặp biến chứng suy
gan, suy thận sau dùng thuốc.
Kết luận: Xarelto và Lovenox có hiệu quả gần như nhau trong dự phòng VTE sau mổ

thay khớp háng hoặc khớp gối, ít biến chứng chảy máu, không gặp biến chứng suy
gan, suy thận sau dùng thuốc.

THE EFFICACY OF ANTICOAGULANT REGIMENS FOR THE
PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER HIP OR
KNEE REPLACEMENT SURGERY
Lê Văn Chung*,
Lê Chí Dũng**,
Nguyễn Thành Chơn*,
Nguyễn Thị Thanh***

ABSTRACT
Background: From June 2011 to June 2013, the SAIGON –ITO Hospital study compared
Xarelto oral drinking and Lovenox subcutaneous injection for prevention of venous
thromboembolism (VTE) as an elective after hip or knee replacement surgery.
Purpose: The effect of Xarelto and Lovenox are on symptomatic VTE and all cause
mortality and bleeding events.
Methods: Prospective randomized study. Group X ( 250 patients): each patient, taking
10 mg postoperation 6hours, then 10 mg per day in 8.5±7.5 days. Group L ( 258 patients):
each patient, subcutaneously injected 40 mg postoperation 4hours, then 40 mg per day
in 7.5 ± 7.2 days.
Phần 3. Phần chấn thương chung
203


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

Result: Reduction of the composite of symptomatic VTE elective after hip or knee
arthroplasty (>95% for two groups). Major internal bleeding occurred 1 (0.38%) patient,
any bleeding in 3 (1.16%) patients and haematuria in 1( 0.38%) patient of group L

versus 0(0%) patient, 2 (0.8%) patients and 2 (0.8) patients of group X (in order) .
Conclusion: Xarelto regimens is efficiently equal to Lovenox, reduction of the composite
of symptomatic VTE after elective hip or knee arthroplasty with a small increase in
bleeding, and no signs of compromised liver safety and fewer serious adverse events.
Key word: AR (anticoagulant regimens), PE (pulmonary embolism), CSE (combined
spinal-epidural)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
là một trong những nguy cơ gây tử vong cao nhất
và chỉ đứng sau bệnh lý nhồi máu cơ tim và tai biến
mạch máu não. Hàng năm tại Châu Âu có khoảng
500.000 bệnh nhân tử vong liên quan đến VTE. Tại
Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đầy
đủ và cho ra khuyên cáo trong vấn đề dự phòng điều
trị bệnh lý nguy hiểm này. Chúng tôi nghiên cứu từ
tháng 6/2011 đến 6/2013 với mục tiêu xác định hiệu
quả và độ an toàn trong dự phòng VTE của thuốc
Xarelto so với Lovenox sau mổ thay khớp háng hoặc
khớp gối..

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Tại Bệnh viện Sài Gòn – ITO,TP. HCM từ tháng
6/2011 đến 6/2013 nghiên cứu được thực hiện sau
khi thông qua Hội đồng Khoa học, Hội đồng Y Đức
của Bệnh viện và được sự đồng ý của BN mổ thay
khớp háng hoặc khớp gối. Bệnh nhân nhập viện
được khám trước gây mê, khám nội khoa và đánh giá
tình trạng chung, làm các xét nghiệm trước mổ và các

xét nghiệm chuyên sâu, cho sử dụng Lovenox 40 mg
tiêm dưới da mỗi ngày và ngưng trước mổ 12 giờ.
Loại khỏi nghiên cứu các BN rối loạn đông máu
và chảy máu tiêu hóa nặng, bệnh lý tim mạch nặng,
suy gan, thận nặng chưa điều trị, phản ứng với các
thành phần của thuốc. Nghiên cứu theo phương pháp
tiến cứu mô tả phân nhóm ngẫu nhiên. Nhóm L(258
BN) tiêm dưới da 40 mg Lovenox sau mổ 4 giờ, dùng
mỗi ngày 40 mg trong 7,5 ± 7,2 ngày, nhóm X (250
BN) uống 10 mg Xarelto sau mổ 6 giờ, mỗi ngày 10
mg trong 8.5±7,5 ngày.

204

Xử lý số liệu bằng thuật toán T-test, tính biến định
lượng bằng thuật toán trung bình và độ lệch chuẩn,
biến định tính bằng tần suất tỷ lệ %.

KẾT QUẢ NGHI ÊN CỨU
Tổng số 508 BN, từ 24 - 97 tuổi, trung bình
79,4 ±14,3; 72,8% từ 70 tuổi trở lên. BN nữ chiếm
67,3%, bệnh tăng huyết áp là 29,3%, đái tháo đường
là 18,6%, bệnh mạch vành có 27,4%.
Nhóm L có 258 trường hợp (TH) gồm 185 TH
mổ thay khớp háng và 73 TH mổ thay khớp gối.
Nhóm X có 250 TH gồm 195 TH mổ thay khớp
háng và 55 TH mổ thay khớp gối.
Các phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ.
Phần lớn là gây tê tuỷ sống và ngoài màng cứng
phối hợp (CSE), giảm đau sau mổ với ống thông ở

khoang (NMC): 440 bệnh nhân(86,6%).
Giảm đau bằng ống thông đặt trong khoang thần
kinh đùi: 68 BN (13.4%).
Thời gian dùng thuốc và hiệu quả điều trị của
Xarelto và Lovenox
Nhóm L: trung bình 7,5± 8,2 ngày và nhóm X là:
8,5±7,2 ngày.
Trên siêu âm mạch máu sau 7 ngày sử dụng
thuốc: không ghi nhân trường hợp nào có tắc mạch
chi dưới.
Trên lâm sàng: sưng phù 2 chân có 8 trường hợp
(3,1%) với nhóm L, và 6 trường hợp (2,4%) với
nhóm X.
Tác dụng không mong muốn trong điều trị.


Bảng1: Biến chứng của sử dụng thuốc kháng đơng
Tác dụng không mong muốn

Nhóm L
( số lượng và tỷ lệ %)

Nhóm X
( số lượng và tỷ lệ %)

Xuất huyết tiêu hoá nhẹ, và vừa

3(1,16)

2(0,8)

Xuất huyết tiêu hoá nặng

1(0,38)

0

Xuất huyết nhẹ chỗ tiêm

18(6,9)

0

Phù nề, chảy máu vết mổ

1(0,38)

0

Đái ra máu

1(0,38)

2(0,8)

BÀN LUẬN
Thời gian và hiệu quả của thuốc kháng đơng trong
điều trị VTE.
Trong nghiên cứu này cho thấy kết quả trên lâm sàng
của 2 nhóm sử dụng Lovenox trung bình 7,5+ 8,2 ngày và

nhóm sử dụng Xarelto trung bình 8,5+ 7,2 ngày là tương
đương nhau với tỷ lệ trên 95% ( với nhóm X) và 97% (
với nhóm L), trên siêu âm cả 2 nhóm khơng ghi nhận có
thun tắc tĩnh mạch sau mổ 7 ngày.
Theo O’meara và cộng sự[12,14,15,16], tỷ lệ thun
tắc mạch sau mổ thay khớp háng là 50-60%, thay khớp
gối chiếm tỷ lệ 84%.. Theo Alexander G và cộng sự (năm
2011) nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân thay khớp háng và
khớp gối có sử dụng thuốc kháng đơng dự phòng VTE,
trung bình 12± 2 ngày gặp 0,39% VTE của nhóm dùng
Rivaroxaban so với 0,84% của nhóm dùng Enoxaparin, tỷ
lệ tắc mạch phổi của nhóm dùng Rivaroxaban là 0,11% so
với 0,26% ở nhóm sử dụng Enoxaparin và tỷ lệ tử vong
của nhóm sử dụng Rivaroxaban là 0,1% thấp hơn so với
nhóm sử dụng Enoxaparin (0,16%)[1,2,3,9].
Với thời gian sử dụng thuốc kháng đơng trong nghiên
cứu của chúng tơi dường như có hiệu quả rất đáng kể trong
điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp háng và hoặc
khớp gối. Tuy nhiên với cỡ mẫu nghiên cứu của các tác
giả nêu trên lớn hơn nhiều so với nghiên cứu này.
Sự an tồn khi sử dụng thuốc kháng đơng.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có gặp tỷ lệ nhỏ xuất
huyết tại chỗ tiếm thuốc gặp 6,9% của nhóm sử dụng
Lovenox. Xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ sau điều trị
ngày thứ 3 gặp 0,8% của nhóm xử dụng Xarelto, và 1,16%
của nhóm sử dụng Lovenox. Có 1 bệnh nhân (0,38%) của
nhóm L bị xuất huyết dạ dày mức độ nặng biểu hiện có
nơn ra máu và đại tiện phân đen. Cũng trong nghiên cứu
ghi nhân biến chứng đái ra máu sau sử dụng thuốc kháng
đơng có 1 trên 258 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,38% ( nhóm

L), và 2 trên 250 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,8% ( nhóm X),

khơng ghi nhận trường hợp nào suy gan hoặc suy thận sau
thời gian dùng thuốc.
Alexantder G [4] báo cáo của 2 nhóm sử dụng thuốc
kháng đơng trong điều trị dự phòng VTE sau mổ thay khớp
háng hoặc khớp gối có chảy máu lớn vùng mổ phải mổ lại
là 0,2% ở nhóm dùng Rivaroxaban so với 0,1% ở nhóm sử
dụng Enoxaparin, tác giả cũng ghi nhận những TH chảy
máu qua dẫn lưu, thấm băng của cả 2 nhóm là tương đương
với tỷ lệ 1,6-1,7%, có 9 TH xuất huyết dạ dày trong hơn
12.000 TH, ngồi ra còn có tăng men gan gấp 3 lần ( 3,7%
) ở nhóm Xarelto, và 4,6% ở nhóm Enoxaparin, cũng như
tăng bilirubin gấp 2 lần với tỷ lệ 0,1% ở cả 2 nhóm [5].
Biến chứng trong nghiên cứu của chúng tơi dường như rất
thấp, có lẽ do số liệu còn ít hơn các tác giả.
Bàn luận khác.
Trong nghiên cứu gặp lứa tuổi từ 24 tuổi đến 97( trung
bình 79,4±14,3), tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao(72,8%),
bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn BN nam (trên 67,3%)
của cả 2 nhóm. Số liệu này cũng phù hợp với các tác
giả, ở lứa tuổi này mật đơ xương thối hố theo quy luật
[1,9]. Hầu hết các BN ở nhóm trên 70 đều có bệnh lý nội
khoa kèm theo, như tăng huyết áp (29,3 %), bệnh mạch
vành ( 27,4%), đái tháo đường ((18,6%) cho cả 2 nhóm.
Theo y văn, BN trên 60 tuổi thì có ít nhất một bệnh lý nội
khoa[1,6,7,8, 13].
Số lượng BN mổ thay khớp háng 380 trên tổng số
508 TH ( 75,3% của cả 2 nhóm ) cao hơn mổ thay khớp
gối( 24%). Bệnh nhân đều được giảm đau sau mổ với ống

thơng đặt trong khoang ngồi màng cứng (NMC), chiếm
tỷ lệ 86,6% ( 440/508 TH) hoặc khoang thần kinh đ với
68 TH chiếm tỷ lệ 13,4% (cho các TH mổ thay khớp gối).
Sau mổ BN khơng đau nên được vận động và tập đi sớm,
góp phần đáng kể trong việc điều trị dự phòng VTE sau
mổ [1,10,11,12].
Theo Waewick và nhiều tác giả khác [5,11,14,15] chỉ
vận động sớm sau mổ thay khớp háng và khớp gối thì tỷ lệ
Phần 3. Phần chấn thương chung
205


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

tắc mạch giảm từ 50% xuống chỉ còn 18%, nên cho
BN vận động sớm, thở sâu, ngồi dậy và tập đi sớm.

Không gặp các biến chứng suy gan, thận cũng như các
tác dụng không mong muốn khác trong nghiên cứu.

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

Trên lâm sàng cũng như siêu âm mạch máu ghi
nhận hiệu quả dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch của 2 nhóm là như nhau và đạt kết quả trên
95-97%, nhóm thuốc Xarelto sử dụng thuận lợi hơn.

Cần sử dụng điều trị dự phòng VTE sau phẫu

thuật rộng rãi ở các cơ sở phẫu thuật nhất là phẫu
thuật Chỉnh hình.

Tài liệu tham khảo
1.

Lê Chí Dũng, Bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: phòng ngừa
và điều trị , tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam,
Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI hội Chấn
thương Chỉnh hình Việt Nam. 2012; tr: 223-226.

9.

1.

Phạm Quang Minh, Nguyễn Hữu Tú, Tắc tĩnh mạch
sâu,Y học thực hành- Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam.
2012; số 835, 836/2012; tr: 37-42.

10.

2.

3.

Alexander G, Turpie1 AG, et al, Rivaroxaban for the
prevention of venous thromboembolism after hip or
knee arthroplasty.Chest. 2011: 1-12.

4.

Cohen AT et al, Venous thromboembolism (VTE) in
Europe. The number of VTE events and associated
morbidity and mortality, Thromb and Haem. 2008;
(98): 756-764.

5.

Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, et al, Reduction
in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis
by perioperative administration of subcutaneous
heparin. Overview of results of randomized trials in
general, orthopedic, and urologic surgery, Engl J
Med, 2008; 318: 1162–1173.

6.

206

Nguyễn Vĩnh Thống, Thuyên tắc huyết khối tĩnh
mạch, Thời sự Y Dược học. 2011; (62): 3-5.

Eriksson BI, Kakkar AK, Turpie AG, et al, Oral
rivaroxaban for the prevention of symptomatic
venous thromboembolism after elective hip and knee
replacement surgery. J Bone Joint Surg Br. 2009; 91:
636–644.

7.

Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al, Prevention
of venous thromboembolism: American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice
guidelines (8th Edition), Chest. 2008; 133: 381S-453S.

8.

Gordon H. Guyatt F, Elie A. et al. For the American
College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy
and Prevention of Thrombosis Panel. CHEST. 2012;
141(2)(Suppl): 7S–47S.

Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al, Extended
duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin
for the prevention of venous thromboembolism after
total hip arthroplasty: a double-blind, randomised
controlled trial. Lancet. 2008 ; 372: 31–39.
Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al, Rivaroxaban
versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total
knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008; 358: 2776–
2786.

11.

Lassen MR, Raskob GE, Gallus A, et al, Apixaban
or enoxaparin for thromboprophylaxis after knee
replacement surgery. N Engl J Med. 2009 ; 361: 594–
604.

12. Mueck W, Eriksson BI, Bauer KA, et al, Population
pharmacokinetics
and
pharmacodynamics
of
rivaroxaban-an oral, direct Factor Xa inhibitor-in
patients undergoing major orthpaedic surgery. 2008;
47(3): 203-216.
13. O’Meara
et
al,
Prophylaxis
for
Venous
Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty: A review.
Orthopaedics. 1990;13:173-178.
14. Preventing venous thromboembolic disease in
patients undergoing elective hip and knee arthroplasty.
Journal of the AAOS. 2011;19 (12): 768-776.
15. The New AAOS Clinical Practice Guidelines on
Venous Thromboembolic Prophylaxis: How to
adapt them to your practice. in Journal of the AAOS.
2011;19(12): 717-721.
16. Warwick D, Friedman RJ, Agnelli G, et al, Insufficient
duration of venous thromboembolism prophylaxis
after total hip or knee replacement surgery when
compared with the time course of thromboembolic
events: findings from the Global Orthopaedic Registry.
J Bone Joint Surg Br. 2007; 89: 799–807.