Nhân một trường hợp mổ lại hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP MỔ LẠI HOẠI TỬ VÔ
KHUẨN CHỎM XƯƠNG ĐÙI
Lê Trọng Sanh
Trương Văn Linh
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Ninh Thuận

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (HTVKCXĐ) hay
còn gọi là hoại tử vô mạch (Avascular Necrosis) chỏm
xương đùi là bệnh có tổn thương hoại tử tế bào xương
và tủy xương do thiếu máu nuôi trên chỏm xương đùi. ,
về sau dẫn đến gãy xương dưới sụn, cuối cùng gây xẹp
chỏm xương đùi, thoái hóa bề mặt ổ chảo.gây đau nhức
nhiều dẫn đến làm giảm hoặc mất chức năng của khớp
háng, nếu nặng dẫn đến tàn phế.

khoảng vài năm và không ảnh hưởng nhiều đến tuổi
và giới.
• Không do chấn thương: Lạm dụng rượu bia, thuốc
lá, dùng corticoid liều cao (thuốc chống viêm), bệnh
khí ép (thợ lặn, công nhân hầm mỏ), bệnh hồng cầu
lưỡi liềm, bệnh tự miễn (lupus ban đỏ, viêm khớp
dạng thấp), ghép tạng, viêm ruột, bệnh lý tăng đông
và bệnh tắc mạch tự phát, đái tháo đường, rối loạn
chuyển hóa mỡ, thai nghén…trong đó rượu và
corticoid chiếm khoảng 2/3 nguyên nhân gây hoại tử
chỏm xương đùi không do chấn thương.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Thương tổn có thể ở một hoặc hai bên khớp háng,
khoảng 70% các trường hợp tổn thương xuất hiện một bên.

Giai đoạn sớm:
Thường bệnh nhân không có triệu chứng gì đặc biệt.
Vận động khớp háng không hạn chế

Giai đoạn muộn:
Hoại tử chỏm xương đùi và thoái hóa mặt ổ cối
Thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên (20-50 tuổi).
Ngoài ra HTVKCXĐ còn xuất hiện thứ phát sau chấn
thương và một số nguyên nhân khác và phụ thuộc vào
tuổi, mắc các bệnh lý nền.

II. TỔNG QUAN:
Nguyên nhân:

Triệu chứng chính đau khớp háng bên tổn thương.
Đau từ từ, tăng dần, đau tăng khi đi lại chịu lực lâu.
Ít có biểu hiện toàn thân trừ các triệu chứng của bệnh
khác (lupus ban đỏ…). Khám có biểu hiện hạn chế biên
độ vận động khớp háng như không ngồi được, không
xoay. Hạn chế vận động tất cả các động tác.
Chân đau ngắn hơn chân lành.

IV. CẬN LÂM SÀNG:
• Trên phim Xquang thường qui:
Thường chỉ phát hiện được khi bệnh ở giai đoạn

2.1. Nguyên nhân tự phát. Thường gặp chiếm

muộn. Các hình ảnh thường thấy là xẹp chỏm từ mức độ
khoảng 50% các trường hợp.
nhẹ đến nặng, nặng nhất chỏm bị tiêu một phần, hẹp khe
khớp, thoái hóa mặt ố cối.
2.2. Nguyên nhân thứ phát.
• Do chấn thương: Do trật khớp hoặc gãy cổ xương
đùi. Thông thường hoại tử xuất hiện sau chấn thương
94

• Trên phim CT-scanner:
Hình ảnh thoái hóa biến dạng chỏm , ổ cối...


• Trên phim cộng hưởng từ (MRI):
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có khả năng phát
hiện sớm, nhạy nhất HTVKCXĐ. Tổn thương trên MRI
gồm hình ảnh vùng giảm tín hiệu ở chỏm xương đùi
phía ngoài và tăng tín hiệu phía trong.
Khi khớp háng nhân tạo bắt đầu gây phiền toái cho
bệnh nhân, thì lúc đó có thể phải cân nhắc đến việc thay
lại khớp nhân tạo. Các nguyên nhân phổ biến nhất dẫn
đến việc phải thay lại khớp nhân tạo là:
- Khớp nhân tạo bị lỏng.
- Nhiễm trùng khớp nhân tạo: Thường xảy ra sớm
- Gãy cấu trúc xương quanh khớp nhân tạo: có thể do
chấn thương hoặc do loãng xương như gãy phần thân
xương đùi hay xương chậu vùng quanh khớp nhân tạo
- Trật khớp nhân tạo thường xuyên
- Mòn khớp do quá trình sử dụng

- Gãy các thành phần của khớp nhân tạo

Trường hợp báo cáo:
Bệnh nhân nữ 52 tuổi. Chẩn đoán: Hoại tử chỏm
xương đùi trái

Phương pháp phẫu thuật
- Gây tê tủy sống.
- Đường mổ sau. ( Tùy thói quen PTV )

Quá trình diễn biến bệnh.
Hậu phẫu ngày 1 Bệnh tỉnh. Dùng thuốc: Ceftizocime
4g , Tobramycin 160mg , Diclofenac 1,5mg./ 24h.
Hậu phẫu ngày 2 BN mê.
XN: Ure , Creatin tăng, CĐ: Mê do suy thận cấp.
Chuyển HSTC lọc máu liên tục.
Nằm điều trị 15 ngày BN xuất viện từ Khoa nội

Sau mổ: sau mổ 22 ngày (7 ngày sau xuất viện)
Trong thời gian nằm tại khoa nội và trong lúc di
chuyển để cấp cứu các ĐD không phải chuyên khoa
nên dễ làm trật lại khớp háng trong lúc vận chuyển mà

không phát hiện. (Không chụp lại khớp háng trước khi
cho xuất viện)

Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
95

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

Mổ lại lần 2 Nắn buộc chỉ thép ( sử dụng lại khớp háng cũ)
Trong lúc mổ lại phát hiện :
- Gãy mấu chuyển nhỏ.
- Gãy mẫu chuyển lớn đến 1/3 trên ngoài thân xương đùi.
Thời gian này nằm điều trị tại khoa CTCH . 15 ngày
sử dụng kháng sinh khác nhóm trước đặc biệt kết hợp
với thuốc chống loãng xương.
Có tăng cường bột chữ A , cắt bột theo dõi trước khi
xuất viện 1 tuần.
Về nhà BN di chuyển bằng xe lăn . Đi không chống

Hình kiểm tra trước xuất viện.
96

chân đau được 1 tháng BN ngồi xoay người nghe tiếng
kêu và BN tự phát hiện trật khớp háng trở lại BV, khám
phát hiện trật khớp khớp háng và cho BN nhập viện .
- 3 ngày sau quyết định nắn lại: Tê tủy sống, nắn lại
kiểm soát dưới C-ARM. Khớp vào dễ dàng. Cho
bó bột chữ A kiểm tra lại C-ARM khớp không trật,
chuyển về khoa theo dõi tiếp. Thời gian nằm điều trị
tại khoa 2 tuần mang bột chữ A liên tục. Sau 2 tuần
cắt bột cho BN xuất viện

Tái khám sau 2 tuần (Cuối tháng 8)


Tái khám cuối tháng 10 (Đi nạng 1 tháng không chống chân đau, tập đi nhẹ chống chân đau bỏ nạng)

Tái khám tháng 3/2016 (sinh hoạt gần như bình thường)

IV. BÀN LUẬN:
Tuổi trẻ, giới nữ, chẩn đoán và điều trị đúng.
Kỹ thuật mổ đặt chén đúng, đặt chuôi nhỏ so với lòng tủy.

(hình minh họa)
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
97


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016

Dẫn đến lỏng chuôi, do khi mài khoan lòng tủy
xương không kỷ nên chọn kích thước chuôi nhỏ hơn
đường kính lòng tủy, nên kinh nghiệm đóng khoan thử
các dụng cụ trước là cần thiết và rất quan trọng.
Mức độ loãng xương nhanh (gãy mấu chuyển nhỏ
và mấu chuyển lớn) do chuôi lỏng tạo điểm tì chịu lực
không đều.
Ở BV tuyến Tỉnh không có các dụng cụ nẹp vít
chuyên dùng, nên phải dùng chỉ thép thay thế ,trong kết
hợp xương gãy vở nhiều mảnh. Khi cố định bằng chỉ thép
cần phải tăng cường cố định thêm bằng bột và hạn chế
vận động nhất là trong thời gian nằm điều trị trong BV.
Cố định xương đúng thời gian .
Điều trị phối hợp với thuốc chống loãng xương trong
giai đoạn điều trị.

98

Thời gian hậu phẫu cần theo dõi các cơ quan liên quan
chịu tác động đến dùng thuốc như gan, thận, phổi, mạch
máu... mặc dù trước mổ các cơ quan này bình thường.
Phương pháp tập luyện tại BV và sinh hoạt ở nhà.

V. KẾT LUẬN:
Khi đặt chuôi phải đúng kích thước với lòng tủy.
Nên điều trị phối hợp thuốc chống loãng xương.
Thời gian cố định bột tăng cường phải đúng.
Tập luyện sinh hoạt ở tại nhà nên có tờ hướng dẫn.
Khi điều trị kháng sinh phối hợp cần theo dõi chức
năng gan thận.